Regeling risicoverevening 2020:artikel 9

Regeling risicoverevening 2020

Artikel 9

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

1.

Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.

2.

In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

a.

In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I met hypertensie’, ‘Diabetes type I zonder hypertensie’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

b.

Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;

c.

Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;

d.

In geval van samenloop bij de klassen ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’ en ‘Astma’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

e.

Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;

f.

Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;

g.

In geval van samenloop bij de klassen ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Kanker’ en ‘Hormoongevoelige tumoren’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

h.

Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’, ‘Hartaandoeningen’ of ‘Pulmonale arteriële hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische antistolling’.

3.

Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van het gebruik van geneesmiddelen die in een van de twee aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren zijn opgehouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn.

4.

Voor de indeling van een verzekerde bij het vereveningscriterium AVI geldt dat:

a.

het Zorginstituut een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in afwijking van het eerste lid, indeelt op basis van de volgorde in de volgende trechtering:

1.

duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);

2.

arbeidsongeschikten;

3.

bijstandsgerechtigden;

4.

studenten van 18 tot en met 34 jaar;

5.

werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;

6.

zelfstandigen;

7.

hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;

8.

alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7. Zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep.

b.

het Zorginstituut een verzekerde van 0 tot en met 17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres. Indien er meerdere volwassenen op hetzelfde adres wonen, deelt het Zorginstituut de verzekerde, bedoeld in de eerste volzin van dit onderdeel, in de relevante AVI-klasse in die het eerst voorkomt in de trechtering onder a.

c.

het Zorginstituut een verzekerde van 65 tot en met 69 jaar indeelt op basis van de laatst bekende AVI-indeling.

5.

In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.

6.

Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV verzekerden in een Wlz-instelling van 18 jaar of ouder in de klasse ‘Geen MVV’.

7.

Het Zorginstituut deelt verzekerden in de DKG’s psychische aandoeningen 15 tot en met 18 bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in.

8.

Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.

9.

Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

10.

Indien een percentielgrens als bedoeld in het negende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het negende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.

11.

Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, SES, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.