CRvB (vzr.), 28-10-2009, nr. 09/4232 AWBZ-VV

Namens verzoekster heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Rechtshulp te Utrecht, hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak en een verzoek om voorlopige voorziening gedaan.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 oktober 2009. Voor verzoekster zijn verschenen, haar wettelijk vertegenwoordiger, en mr. De Bruin. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Heuvelman-Koedood en E.J.M. van Tol, beiden werkzaam bij CIZ.

Ingevolge artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en artikel 21 van de Beroepswet kan, indien tegen een uitspraak van de rechtbank of van de voorzieningenrechter van de rechtbank als bedoeld in artikel 18, eerste lid, van de Beroepswet hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Raad op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed dat, gelet op de betrokken belangen, vereist. Voor zover de toetsing meebrengt dat het geschil in de bodemprocedure wordt beoordeeld, heeft het oordeel van de voorzieningenrechter een voorlopig karakter en is het niet bindend in de bodemprocedure.

De voorzieningenrechter gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Verzoekster, geboren [in] 1995, is ernstig verstandelijk gehandicapt. Er is tevens sprake van een psychiatrische aandoening, gedragsstoornissen en frequent optredende epileptische aanvallen.

Tot de zomer van het jaar 2008 werd verzoekster door haar ouders thuis verzorgd. Er was een indicatie voor ondersteunende begeleiding voor 11,9 uur per week. Omdat de zorg voor hen te zwaar werd, zijn de ouders op zoek gegaan naar een voorziening voor passend begeleid wonen. Zij hebben die gevonden bij Het Kronendak, een particuliere instelling op antroposofische grondslag. Het was de bedoeling dat verzoekster daar per 1 juli 2008 zou gaan wonen.

Met het oog op de bekostiging ervan is CIZ bij brief van 28 maart 2008 om herindicatie verzocht. Gevraagd is om een indicatie voor zorgzwaartepakket (hierna: ZZP) VG07 inclusief dagdelen dagbesteding en vervoer en een aanvulling met betrekking tot persoonlijke verzorging tot klasse 8, omdat ZZP VG07 slechts voorziet in persoonlijke verzorging klasse 3.

CIZ heeft verzoekster bij brief van 14 augustus 2008 kennis gegeven van haar besluit om de indicatie met ingang van 12 augustus 2008 vast te stellen op ZZP VG06, klasse 7 (zeven etmalen per week). Daarbij is overwogen dat de benodigde zorg voor het daarbij passende cliëntprofiel gemiddeld 18 uur per week is en de benodigde dagbesteding gemiddeld 6 uur per week. Tevens is overwogen dat de zorginstelling samen met verzoekster een plan zal maken waarin staat hoeveel uren zorg zij precies zal krijgen.

Namens verzoekster is tegen het besluit van 14 augustus 2008 bezwaar gemaakt, omdat de gestelde indicatie te laag is om haar opvang in Het Kronendak te kunnen realiseren. Het op basis van de indicatie toegekende persoonsgebonden budget is slechts toereikend voor vier dagen in de week. Verzoekster woont daarom nog drie dagen in de week bij haar ouders.

Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft CIZ bij brief van 12 februari 2009 geadviseerd om ZZP VG05 toe te kennen. Het heeft overwogen dat, hoewel recente testgegevens ontbreken, de conclusie gerechtvaardigd lijkt dat de verstandelijke handicap van verzoekster de dominante grondslag vormt en dat de beperkingen tengevolge van de epilepsie en de gedragsstoornissen tengevolge van de autistische stoornis op de achtergrond staan. Wanneer de verschillende cliëntprofielen worden vergeleken, is naar het oordeel van Cvz ZZP VG05 het meest passend.

CIZ heeft het bezwaar van verzoekster in de beslissing op bezwaar van 24 februari 2009 ongegrond verklaard. CIZ heeft overwogen dat, om vast te stellen welk ZZP passend is, het cliëntprofiel van het ZZP wordt vergeleken met de situatie van de belanghebbende. Daarvan uitgaande is het gevraagde ZZP VG07 niet van toepassing, omdat in het profiel van dat pakket sprake is van sterk gedragsgestoorde licht en ernstig verstandelijk gehandicapten, terwijl verzoekster een matige verstandelijke handicap heeft en geen ernstige gedragsstoornissen vertoont. Van gedragsregulering is geen sprake. ZZP VG06 is niet van toepassing, omdat verzoekster aangewezen is op intensieve persoonlijke verzorging en dit pakket voor haar situatie in te weinig persoonlijke verzorging voorziet. Ook biedt dit pakket te weinig ondersteuning voor de mobiliteitsbehoefte. CIZ heeft de toepasselijkheid van de pakketten VG04 en VG05 onderzocht en geconcludeerd dat, waar het zwaartepunt van de benodigde zorg voor verzoekster binnen pakket VG05 valt, dit pakket voor haar aangewezen is. Omdat zij een ontheffing heeft voor de leerplicht wordt tevens vervangende dagbesteding en vervoer geïndiceerd. Niettemin blijft de in het primaire besluit vastgestelde indicatie voor VG06 gehandhaafd, omdat het maken van bezwaar er niet toe mag leiden dat verzoekster in een nadeliger situatie komt te verkeren.

Namens verzoekster is beroep ingesteld tegen het besluit van 24 februari 2009. Tevens is recente (medische) informatie ingezonden, inhoudende dat verzoekster ernstig verstandelijk gehandicapt is en dat gedragsregulering wel degelijk gewenst is. Er is veel sturing en toezicht nodig.

CIZ heeft de nieuwe medische informatie voorgelegd aan haar medisch adviseur dr. H.M. Laane. Deze komt tot de conclusie dat de nieuw overgelegde medische informatie geen onderscheid maakt tussen het functioneren van verzoekster voor en na haar nieuwe medicatie, terwijl er na de nieuwe medicatie verbetering is opgetreden. Hij acht ZZP VG06 het meest passende profiel, omdat geen sprake is van extreme gedragsproblematiek als bedoeld in ZZP VG07. CIZ heeft zich in beroep achter dit standpunt van deze medisch adviseur geschaard. Erkend wordt echter dat ZZP VG06 op het gebied van persoonlijke verzorging en mobiliteit niet geheel aansluit bij de beperkingen van verzoekster.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank, voor zover hier van belang, het beroep van verzoekster tegen het besluit van 24 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand zullen blijven. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft het verzoek om voorlopige voorziening afgewezen. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten op de grond dat het cliëntprofiel van ZZP VG06 het meest past bij de situatie van verzoekster.

De voorzieningenrechter komt tot de volgende beoordeling.

Volgens vaste rechtspraak van de Raad (bijvoorbeeld de uitspraak van 2 december 2003, gepubliceerd in AB 2004, nr. 186) is de mogelijkheid om hangende (hoger) beroep een verzoek om voorlopige voorziening te doen, niet bedoeld om door middel van een zogenoemde ‘kortsluiting’ de behandeling van de hoofdzaak te bespoedigen. Indien van enig spoedeisend belang bij een voorlopige voorziening voorafgaand aan de uitspraak in de hoofdzaak geen sprake is, is daarin een grond gelegen om geen gebruik te maken van de in artikel 8:86, eerste lid, van de Awb neergelegde bevoegdheid onmiddellijk uitspraak te doen in de hoofdzaak, en het verzoek om voorlopige voorziening af te wijzen.

Verzoekster heeft gemotiveerd aangevoerd dat het spoedeisend belang hierin is gelegen, dat de ouders van verzoekster de zorg voor haar niet meer kunnen dragen. In het gezin doen zich daardoor problemen voor van psychische en relationele aard. Verzoekster verblijft sinds juli 2009 gedurende vier dagen per week in een kleinschalig particulier gezinsvervangend tehuis. De andere dagen is zij thuis, maar ook deze zorg is voor de ouders te zwaar. Namens verzoekster is voorts aangevoerd dat de indicatiestelling onzorgvuldig is geweest, omdat zij niet is geobserveerd door de medisch adviseur en omdat er — ondanks de medicatie — geen verbetering is opgetreden in haar gezondheidssituatie. Verzoekster is verder ten onrechte vergeleken met cliëntprofielen voor volwassenen. Voor een minderjarig meisje bestaan er geen cliëntprofielen.

Ten slotte is aangevoerd dat ZZP VG05 voor verzoekster gunstiger is dan ZZP VG06, zowel uit een oogpunt van zorguren als uit een oogpunt van zorgfinanciering in de vorm van een persoonsgebonden budget.

CIZ heeft zich in hoger beroep achter het standpunt van haar medisch adviseur dr. Laane gesteld dat ZZP VG06 — gemeten naar zorgzwaarte — het voor verzoekster meest passende pakket is. Hieraan doet niet af dat ZZP VG05 meer zorguren kent en dat daaraan een hoger persoonsgebonden budget verbonden is. CIZ stelt zich voorts op het standpunt dat het spoedeisend belang bij een voorlopige voorziening ontbreekt, omdat de ouders van verzoekster voor zorg in natura kunnen opteren. Dat het persoonsgebonden budget op grond van de indicatie ZZP VG06 niet tereikend is om het door hen gekozen gezinsvervangend tehuis te bekostigen, vloeit voort uit hun eigen keuze om geen gebruik te maken van de mogelijkheid van zorg in natura.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat verzoekster voldoende spoedeisend belang heeft bij het treffen van een voorlopige voorziening. Hij heeft daarbij de uit de gedingstukken blijkende overbelaste gezinssituatie en zijn voorlopig oordeel over de rechtmatigheid van de in geding zijnde indicatie in aanmerking genomen.

Vastgesteld wordt dat CIZ zich in de beslissing op bezwaar van 24 februari 2009 op het standpunt heeft gesteld dat verzoekster geïndiceerd moet worden voor ZZP VG05. Aan dat standpunt heeft CIZ in die beslissing enkel geen gevolg verbonden, omdat dit voor verzoekster nadeliger zou zijn dan ZZP VG06. De voorzieningenrechter moet echter op grond van het verhandelde ter zitting vaststellen dat partijen het erover eens zijn dat ZZP VG05 — gemeten naar aantallen zorguren en het daaraan verbonden persoonsgebonden budget — voor verzoekster gunstiger is dan ZZP VG06. Dit betekent, dat CIZ het primaire besluit om verzoekster te indiceren voor ZZP VG06 in de beslissing op bezwaar niet had mogen handhaven op de daartoe aangevoerde grond.

De voorzieningenrechter overweegt voorts nog het volgende.

De volgende wettelijke bepalingen zijn van toepassing.

Artikel 9a van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) luidt als volgt:

Artikel 9b van de AWBZ luidt:

Artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt:

Artikel 1 van het Zorgindicatiebesluit luidt:

Artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit luidt:

Artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit luidt:

Artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit luidt:

Artikel 13 van het Indicatiebesluit luidt:

De voorzieningenrechter stelt vast dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gebruik heeft gemaakt van de in artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit bedoelde bevoegdheid om beleidsregels vast te stellen. In deze Beleidsregels indicatiestelling AWBZ wordt verwezen naar bijlagen (protocollen) die CIZ heeft opgesteld. Ingevolge deze protocollen wordt het beleid gevoerd om op grond van de vastgestelde beperkingen van de zorgvrager en zijn daaruit voortvloeiende behoefte aan AWBZ-zorg, een daarbij passend ZZP aan te wijzen. Hierbij zijn de cliëntprofielen van de zorgzwaartepakketten leidend en niet de financiële (on)mogelijkheden van persoonsgebonden budgetten en de tarieven van particuliere zorgaanbieders.

De voorzieningenrechter stelt verder vast dat in het geval van verzoekster niet per zorgvorm (functie) de objectieve zorgbehoefte als bedoeld in artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit is geïnventariseerd, maar dat ermee is volstaan te onderzoeken met welk cliëntprofiel van de in beginsel in aanmerking komende zorgzwaartepakketten de situatie van verzoekster het meest overeenkomt. Deze werkwijze kan ertoe leiden dat een ZZP wordt aangewezen dat niet overeenkomt met de objectieve, per zorgvorm (functie) bepaalde, zorgbehoefte van de individuele verzekerde. In het geval van verzoekster is dat, naar CIZ erkend heeft, het geval voor de functie persoonlijke verzorging. De voorzieningenrechter is van oordeel dat een dergelijke werkwijze zich, in weerwil van de beleidsregels, niet verdraagt met het bepaalde in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, omdat in die werkwijze ten onrechte wordt geabstraheerd van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm/zorgfunctie van de individuele verzekerde. De omstandigheid dat in artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit is bepaald dat, indien de verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, de hoeveelheid zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen wordt uitgedrukt, maakt dit niet anders, omdat de bewoordingen van deze bepaling, in samenhang met de overige bepalingen van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, veronderstellen dat per individuele verzekerde eerst de hoeveelheid benodigde tijd per zorgfunctie in kaart wordt gebracht. De voorzieningenrechter heeft daarbij voorts nog in aanmerking genomen dat zorgzwaartepakketten zijn ingevoerd als bekostigingsinstrument. Dit betekent, dat zij zien op de verzilvering van aanspraken op AWBZ-zorg en blijkens andere artikelen van het Besluit zorgaanspraken en het Zorgindicatiebesluit dan artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit niet op de indicatie van die zorg.

Door de bij de indicatiestelling van verzoekster gevolgde werkwijze kan thans niet worden vastgesteld of de objectieve zorgbehoefte van verzoekster per zorgvorm (functie) groter is dan het totaal van de in ZZP VG05 geïmpliceerde zorgfuncties tezamen.

Het vorenstaande leidt de voorzieningenrechter tot de conclusie dat het verzoek om voorlopige voorziening wordt toegewezen in die zin dat CIZ verzoekster met ingang van 11 augustus 2008 moet behandelen als ware zij geïndiceerd overeenkomstig de in ZZP VG05 geïmpliceerde zorgvormen (functies). Tevens wordt de voorlopige voorziening getroffen dat CIZ verzoekster binnen zes weken dient te indiceren per zorgvorm (functie) in plaats van per ZZP.

De voorzieningenrechter ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van verzoekster. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand.

De voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Wijst het verzoek om toepassing van artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht toe;

CIZ dient verzoekster met ingang van 11 augustus 2008 te behandelen als ware zij geïndiceerd overeenkomstig de in ZZP VG05 geïmpliceerde zorgvormen (functies);

CIZ dient verzoekster voorts binnen zes weken na dagtekening van deze uitspraak te indiceren per zorgvorm (functie) in plaats van per ZZP met ingang van 11 augustus 2008;

Veroordeelt CIZ in de proceskosten van verzoekster tot een bedrag van € 644,--, te betalen door CIZ;

Bepaalt dat CIZ aan verzoekster het door haar betaalde griffierecht van € 146,-- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2009.

(get.) R.M. van Male.

(get.) J. Waasdorp.