Rb. Breda, 20-08-2002, nr. 104187/HAZA02-83

V O N N I S

in de zaak van:

1. [eiser],

2. [eiser],

in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarige [kleinzoon],

allen wonende te Tilburg,

e i s e r s bij dagvaarding van 28 december 2001,

procureur: mr. R.A.H. Post,

advocaat: mr. M.J. de Witte,

t e g e n :

de stichting STICHTING TWEESTEDEN ZIEKENHUIS,

gevestigd te Tilburg,

g e d a a g d e,

procureur: mr. N.Th. ter Haar Romeny,

advocaat: mr. M.J.J. de Ridder.

1. Het verloop van het geding.

Dit blijkt uit de volgende processtukken:

- de dagvaarding, met acht producties;

- de conclusie van eis, tevens houdende akte overlegging producties, met acht producties;

- de conclusie van antwoord, met zes producties;

- de conclusie van repliek, met drie producties;

- de conclusie van dupliek.

Partijen worden ook aangeduid als de [eisers] en het ziekenhuis.

2. Het geschil.

De [eisers] vorderen, bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

1. te verklaren voor recht dat het ziekenhuis toerekenbaar tekort is geschoten in de uitvoering van de met [de moeder] bestaande behandelingsovereenkomst, althans onrechtmatig heeft gehandeld, en jegens de [eisers] aansprakelijk is voor de schadelijke gevolgen van het overlijden van [overledene] op 20 juli 2000;

2. het ziekenhuis te veroordelen aan de [eisers] te betalen de door [kleinzoon] geleden schaden, kosten en interesten, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de regelen der wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der opeisbaarheid van de schadeposten tot die der algehele voldoening;

3. het ziekenhuis te veroordelen tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan de grootouders te betalen de begrafeniskosten van f. 11.567,05 + f. 545,00, alsmede de kosten van de geplaatste advertenties ad f. 710,64 en f. 959,98, totaal f. 13.782,67 (€ 6.254,30);

4. het ziekenhuis te veroordelen tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan de grootouders te betalen f. 8.925,00 inclusief BTW (€ 4.057) en f. 479,60 (€ 217,63) (factuur Westerweel Intermediair) ter zake de buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot die der algehele voldoening;

5. het ziekenhuis te veroordelen in de kosten van het geding.

Het ziekenhuis weerspreekt de vordering.

3. De beoordeling.

3.1 Tussen partijen staat als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende weersproken en/of op grond van de onbestreden inhoud van overgelegde pro-ducties het volgende vast:

a. Op 14 april 2000 is [de moeder] (hierna: de moeder) bevallen van haar zoontje [zoon].

b. Op 6 mei 2000 is de moeder vrijwillig opgenomen op de PAAZ-afdeling van het ziekenhuis. Er was, zo blijkt uit een brief van 16 mei 2001 van de behandelend psychiater (productie 3 bij conclusie van eis), sprake van een zeer ernstige depressie met psychotische belevingen. De aanleiding tot de opname was een suïcidepoging.

c. In verband met de duidelijke suïcidaliteit en de ernstige depressie is op vrijwillige basis een beschermende maatregel afgesproken, aangeduid als "rode stip", inhoudende dat de moeder niet de vrijheid had om zonder begeleiding de afdeling te verlaten.

d. Gedurende de gehele opname heeft de moeder zich nooit verzet tegen deelname aan activiteiten, therapieën of tegen het slikken van psychofarmaca.

e. Tijdens een weekendverblijf bij haar ouders (de [eisers]) heeft de moeder geprobeerd om weg te lopen, waarbij ze toegaf dat ze van plan was om zich te suïcideren.

f. Op 20 juli 2000 nam de moeder deel aan bewegingstherapie. Zij vroeg en verkreeg toestemming om naar het toilet te mogen gaan. De moeder heeft het gebouw verlaten en is nadien van een flatgebouw gesprongen, als gevolg waarvan zij is overleden.

g. Bij beschikking van 9 oktober 2000 van de kantonrechter te Tilburg zijn de [eisers] benoemd tot voogden van [kleinzoon].

h. De [eisers] hebben een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Een brief van 12 december 2000 van de voorzitter van de klachtencommissie vermeldt onder meer (productie 5 bij conclusie van eis):

"Als eerste merkt u op dat [overledene] een "patiënt met stip" was. Als familie hebt u aangegeven dat [overledene] suïcidaal gedrag vertoonde. Uw vraag is of een "patiënt met stip" überhaupt mee naar buiten zou mogen.

Uw tweede opmerking richt zich op de vraag of een "patiënt met stip" die mee gaat sporten, alléén naar het toilet mag. Het feit dat er maar één begeleider bij was hield bovendien in dat er geen sprake kon zijn van 100% waakzaamheid.

Uw derde opmerking richt zich op de bouwkundige situatie van sportzaal en toilet. U bent van mening dat de minimale veiligheidseisen niet zijn getroffen, terwijl die bouwkundig eenvoudig zouden zijn te verwezenlijken. U gaf daarbij aan dat deze plek bij patiënten bekend staat als een plek waar men eenvoudig kan wegkomen.

De klachtencommissie heeft geconstateerd dat in de afdeling PAAZ van het TweeSteden ziekenhuis onder een "patiënt met stip" wordt verstaan een patiënt die niet zonder begeleiding van de afdeling mag. Het beleid van de afdeling voorziet wel in de mogelijkheid om te gaan sporten, zoals is geschied. In het gesprek van 7 november 2000 heeft ook de heer Van Laarhoven, psychiater bij het St. Elisabeth ziekenhuis, aangegeven dat dit een gebruikelijke gang van zaken is, dus ook van toepassing bij andere psychiatrische afdelingen.

Ten aanzien van uw tweede opmerking kan worden opgemerkt dat de afdeling PAAZ van het TweeSteden ziekenhuis als uitgangspunt heeft, dat bij activiteiten buiten de afdeling twee begeleiders aanwezig dienen te zijn. In de middag van 20 juli 2000 is door omstandigheden bij deze sportactiviteit alleen de bewegingstherapeute als begeleider aanwezig geweest. Het verzoek van [de overledene] om naar het toilet te mogen is door haar gehonoreerd en niet ingeschat als een poging om weg te komen. [overledene] vertoonde de dagen voor 20 juli verbetering in activiteit en in contact, en zij had op de ochtend van 20 juli gefungeerd als voorzitter van de patiëntstafbijeenkomst.

De begeleiding van de groep, met daarbij [de overledene] door slechts één persoon was niet conform de richtlijnen van de PAAZ. Als patiënt met stip had [de overledene] ook niet alleen naar het toilet gemogen. De klachtencommissie zal via de raad van bestuur het belang benadrukken van het naleven van de richtlijnen in de PAAZ.

Met betrekking tot de bouwkundige situatie van de sportzaal en het toilet kan worden geconcludeerd dat deze onvoldoende beveiligd zijn om weglopen te verhinderen. De afdeling PAAZ is gastgebruiker van deze sportzaal. De klachtencommissie zal de afdeling PAAZ dringend adviseren de noodzakelijke bouwkundige aanpassingen te bepleiten bij de eigenaar van het gebouw."

i. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft naar aanleiding van de suïcide van de moeder een onderzoek ingesteld naar de kwaliteit van zorg op de PAAZ van het ziekenhuis. De onderzoeksrapportage van 30 oktober 2001 vermeldt onder het kopje "Conclusies" (productie 2 bij conclusie van repliek):

"Het behandelbeleid ten opzichte van [de overledene] was adequaat en op haar behoefte afgestemd. Het vrijhedenbeleid berustte enerzijds op de in het behandelplan gemaakte afspraken, maar anderzijds op een niet schriftelijk vastgelegd afdelingsbeleid, te weten het 'rode stip' beleid.

Het reeds lang bestaande en mondelinge beleid was weliswaar bij de medewerkers bekend en waarneembaar op het planbord. In de praktijk is gebleken, dat dit beleid soms soepeler werd gehanteerd dan oorspronkelijk is bedoeld.

De bewegingstherapeute was als lid van het behandelteam bevoegd om patiënten naar en tijdens de therapie te begeleiden. Haar opmerking dat "er nooit een verpleegkundige meeging naar de ontspanningsoefening" kan worden gezien als een resultante van het in de dagelijkse praktijk omgaan met het mondelinge 'rode stip' beleid. De dienstdoende verpleegkundige was op de hoogte van het 'rode stip' beleid, maar heeft zich bij de concrete praktische uitwerking laten leiden door het antwoord van de bewegingstherapeute. Mede gelet op haar nog korte dienstverband én de praktische beperkingen om de groep op dat moment te begeleiden kan haar handelwijze haar niet euvel worden geduid.

De begeleiding bij het rode stip beleid is verder ook niet uitgewerkt naar de praktische consequenties. Verschillend gedacht werd bijvoorbeeld over het al dan niet meegaan naar het toilet bij een patiënt met een rode stip. Dit is in dit geval relevant omdat ook in het geval van het meegaan door een verpleegkundige de vraag is of deze met patiënte meegelopen zou zijn naar het toilet. In dat geval zou de situatie zich op dezelfde wijze kunnen voltrekken.

Verder is ook niet uitgewerkt hoe om te gaan met de verantwoordelijkheid voor de achterblijvende groep wanneer de begeleiding zich onverwacht moet bezighouden met een patiënt met rode stip.

Gebouwtechnisch betreft het een situatie die voldoet aan normale eisen van (brand)veiligheid, maar niet voorziet in een sterk bewakende functie. De doelgroep van de PAAZ, waaronder [de overledene] vraagt onder normale omstandigheden ook niet om een dergelijke bouwtechnische bewaking.

Een zorgvuldige uitvoering van een goed uitgewerkt 'rode stip' beleid voorziet in een adequaat afgestemd zorgaanbod voor deze doelgroep en kan voldoende veiligheid bieden.

Samengevat kan worden geconcludeerd, dat [de overledene] door de gebruikelijke 'mazen van het net' is geglipt, hetgeen voor haar, haar zoontje en haar familie uiteindelijk desastreuze gevolgen heeft gekregen.

De Raad van Bestuur heeft naar aanleiding van het incident en vervolgens naar aanleiding van de klachtuitspraak haar verantwoordelijkheid genomen en adequate maatregelen getroffen.

Het algemeen behandelbeleid en de daarbij behorende begeleiding zijn nog onvoldoende vastgelegd en geprotocolleerd. Op dit moment vindt dan ook nog geen systematische kwaliteitstoetsing plaats van, onder andere het 'rode stip' beleid.

De bekendheid met en invloed van de landelijke richtlijnen en protocollen op het terrein van de verpleegkundige beroepsuitoefening zijn nog te gering aanwezig."

j. Bij beschikking van 10 december 2001 van de kantonrechter te Tilburg zijn de [eisers] gemachtigd in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers voor [kleinzoon] in rechte op te treden tegen het ziekenhuis.

3.2 De [eisers] gronden hun vordering op toerekenbaar tekortschieten van het ziekenhuis in haar verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst. Zij stellen dat er onvoldoende toezicht op de moeder is gehouden. Uit het tekortschieten van het ziekenhuis vloeit in de visie van de [eisers] voort dat het ziekenhuis verplicht is tot vergoeding van de door [kleinzoon] geleden, bij staat op te maken, schade, bestaande uit het derven van levensonderhoud.

3.3 Het ziekenhuis stelt dat de betrokken hulpverleners de redelijkerwijs te nemen maatregelen hebben genomen die van hen, gelet op de omstandigheden van het geval, als redelijk handelende en redelijk bekwame beroepsgenoten hadden mogen worden verwacht.

3.4 Tussen het ziekenhuis en de moeder bestond een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en dient daarbij in overeenstemming te handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

3.5 Het ten tijde van de suïcide binnen het ziekenhuis vigerende "rode stip" beleid betrof volgens de onderzoeksrapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet schriftelijk vastgelegd afdelingsbeleid waarvan in de praktijk is gebleken, dat dit beleid soms soepeler werd gehanteerd dan oorspronkelijk is bedoeld. Voorts betrof het beleid waarbij de begeleiding niet verder was uitgewerkt naar de praktische consequenties. Het inspectierapport noemt als voorbeeld dat door betrokken verpleegkundigen verschillend gedacht werd over het al dan meegaan naar het toilet bij een patiënt met een rode stip.

3.6 Naar aanleiding van de klachtuitspraak zijn door de Raad van Bestuur maatregelen getroffen. Een van die maatregelen is dat de afspraken omtrent de begeleiding naar de therapieafdelingen buiten de afdeling psychiatrie zijn verscherpt. In de visie van de Inspectie is sprake van adequate maatregelen. Het inspectierapport vermeldt omtrent de aanscherping van de begeleidingsafspraken:

"Indien de afgesproken begeleiding niet kan worden geboden zullen patiënten met vrijheidsbeperking (stip) op de afdeling blijven."

3.7 De rechtbank is van oordeel dat uit de inhoud van het, door het ziekenhuis niet gemotiveerd weersproken, inspectierapport voortvloeit dat het ziekenhuis jegens de moeder is tekortgeschoten bij het goed uitwerken en zorgvuldig uitvoeren van het rode stip beleid. Met betrekking tot de moeder hield het rode stip beleid ten tijde van de suïcide in dat zij de afdeling louter mocht verlaten onder begeleiding van een medewerker van de PAAZ of een familielid. De stellingen van het ziekenhuis dat het geen (eigen) beleid was dat er bij de bewegingstherapie steeds twee personeelsleden aanwezig behoorden te zijn en dat dit bovendien niet relevant zou zijn omdat de moeder ook in geval van de aanwezigheid van twee personeelsleden niet zou zijn vergezeld bij haar "bezoek" aan het naast de therapieruimte gelegen toilet (conclusie van dupliek onder 2.7) illustreert naar het oordeel van de rechtbank slechts dat er, zoals de Inspectie heeft geconstateerd, tot het moment van de suïcide binnen het ziekenhuis geen sprake was van een goed uitgewerkt en zorgvuldig uitgevoerd rode stip beleid. Het ziekenhuis kan zich er niet op beroepen dat zij geen naar praktische consequenties uitgewerkte veiligheidsnormen heeft geschonden, nu zij zelf in gebreke is geweest de bestaande veiligheidsnormen naar praktische consequenties uit te werken en op handhaving daarvan toe te zien.

3.8 Dat ook in geval van een zorgvuldige uitvoering van een goed uitgewerkt 'rode stip' beleid geen garantie bestaat dat een patiënt zich niet aan begeleiding zal kunnen onttrekken is niet van belang. Waar het om gaat is dat het beleid zodanig diende te zijn uitgewerkt en zodanig zorgvuldig diende te worden uitgevoerd dat een redelijke mate van veiligheid zou zijn bereikt en de vrijheid van de patiënt derhalve daadwerkelijk op een zinvolle manier zou worden beperkt. In het geval van de moeder brengt dat mee dat, nu zij volgens het op haar van toepassing zijnde rode stip beleid (een veiligheidsnorm) buiten de afdeling begeleid had moeten zijn, zij derhalve ook bij toiletbezoek buiten de afdeling, waarbij de mogelijkheid bestond eenvoudigweg het betreffende gebouw uit te wandelen, begeleid had moeten zijn. Dat betreft een logische praktische consequentie van de geformuleerde veiligheidsnorm, welke consequentie niet alleen door de klachtencommissie is onderkend (zie 3.2 onder h), maar, zoals blijkt uit het inspectierapport, inmiddels ook door de Raad van Bestuur van het ziekenhuis wordt onderkend. Het beleid is daaraan immers aangepast. Dat blijkt ook uit door de Inspectie met de betrokken verpleegkundigen gevoerde gesprekken. Het inspectierapport vermeldt daaromtrent (productie 2 bij conclusie van repliek, pagina 3):

"Tijdens de ontspanningsoefeningen heeft [de overledene] verzocht om naar het toilet te mogen. Dit is haar toegestaan en zij heeft daarop de groep verlaten. De betrokken verpleegkundigen geven aan, dat zij in die situatie zeer waarschijnlijk niet met mevrouw mee naar het toilet zouden zijn gegaan. Nu zijn zij ervan overtuigd dit voortaan wel te doen, hoewel men daar ethisch moeite mee heeft. Zij geven verder aan, dat het beleid nu zo sterk is aangetrokken dat patiënten met een rode stip niet mee kunnen naar de bewegingstherapie, wanneer er vanuit de verpleging niemand beschikbaar is."

3.9 Door de moeder in strijd met het rode stip beleid van het ziekenhuis zonder begeleiding buiten de afdeling te laten heeft het ziekenhuis een veiligheidsnorm geschonden. Daardoor heeft de suïcide kunnen plaatsvinden zoals en op het moment waarop deze heeft plaatsgevonden. Het ziekenhuis is daarvoor jegens de moeder aansprakelijk en is derhalve krachtens artikel 6:108 lid 1 aan-hef en onder a BW verplicht tot vergoeding van schade door het derven van levensonderhoud aan [zoon], het minderjarige kind van de overledene.

3.10 Het verweer van het ziekenhuis dat het de suïcide niet had kunnen voorkomen, omdat de moeder, zo zij op 20 juli 2000 niet de mogelijkheid tot suïcide zou hebben gehad, hoe dan ook op enigerlei moment in de toekomst tot het plegen van suïcide had kunnen overgaan, wordt verworpen. Dat de kans bestaat dat de moeder op enig moment in de toekomst van de mogelijkheid om suïcide te plegen gebruik zou hebben gemaakt brengt niet mee dat het causaal verband wordt doorbroken tussen het tekortschieten van het ziekenhuis, waardoor de suïcide op 20 juli 2000 feitelijk heeft kunnen plaatsvinden, en de uit het derven van levensonderhoud bestaande schade van [kleinzoon].

3.11 De rechtbank acht (voldoende) aannemelijk dat [kleinzoon] door het overlijden van de moeder schade wegens het derven van levensonderhoud heeft geleden. De [eisers] hebben in dit verband onweersproken gesteld dat de moeder ten tijde van het ongeval een jaarinkomen van bruto f. 78.210,00 had, waarvan de moeder en [zoon] leefden. Indien de precieze omvang van de toewijsbare overlijdensschade in rechte dient te worden vastgesteld zullen velerlei aanvullende financiële gegevens in het geding dienen te worden gebracht. Voorts is aannemelijk dat de rechtbank zich, met betrekking tot de verwerking van die gegevens in een berekening, zal dienen te laten voorlichten door een actuarieel deskundige. Het komt de rechtbank praktisch voor de schade niet reeds in het kader van deze procedure vast te stellen. De rechtbank zal derhalve het ziekenhuis veroordelen tot het vergoeden van schade, op te maken bij staat. De te vergoeden schade betreft de door [kleinzoon] geleden (en te lijden) schade wegens het derven van levensonderhoud.

3.12 Ook de voor vergoeding in aanmerking komende buitengerechtelijke kosten kunnen in de schadestaatprocedure worden vastgesteld. Vaststelling in deze procedure is niet mogelijk, nu onvoldoende duidelijkheid bestaat omtrent het financiële belang van de procedure. In de schadestaatprocedure dienen de buitengerechtelijke kosten (alsnog) zodanig naar verrichtingen, tijdsbesteding en toepasselijk tarief te worden gespecificeerd dat de rechtbank daaruit kan afleiden in hoeverre sprake is van andere verrichtingen dan die waarvoor de in de artikelen 56 en 57 (oud) Rv bedoelde kosten een vergoeding plegen in te sluiten, zoals die ter voorbereiding van gedingstukken en ter instructie van de zaak.

3.13 De kosten van lijkbezorging zijn niet ten laste van [kleinzoon] gekomen (conclusie van antwoord onder 6.4). [kleinzoon] kan daarvan derhalve ook geen vergoeding vorderen. Voor zover die kosten ten laste van de [eisers] zijn gekomen kunnen zij daar in deze procedure geen vergoeding van vorderen, nu zij in deze procedure slechts procespartij zijn in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van [kleinzoon]. Deze vordering zal worden afgewezen.

3.14 Ook de vordering te verklaren voor recht, onder meer, dat het ziekenhuis toerekenbaar tekort is geschoten, zal worden afgewezen. Gesteld noch gebleken is dat [kleinzoon] bij de gevorderde verklaring voor recht een zelfstandig belang heeft, naast de veroordeling van het ziekenhuis tot vergoeding van de bij staat op te maken schade.

3.15 Het ziekenhuis zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding.

4. De beslissing.

De rechtbank:

veroordeelt het ziekenhuis om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan eisers, in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarige [kleinzoon], te betalen de door [kleinzoon] geleden schade wegens het derven van levensonderhoud, daaronder begrepen de buitengerechtelijke kosten, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der opeisbaarheid van de schadeposten tot die der algehele voldoening;

veroordeelt het ziekenhuis in de kosten van het geding, deze voor zover aan de zijde van eisers, in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarige [kleinzoon], gevallen tot op heden begroot op € 1.074,27, waaronder begrepen een bedrag van € 780,50 aan procureurssalaris;

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af het anders of meer gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mrs. Van Andel, Bouwman en Scheffers en uitgesproken ter openbare terechtzitting van dinsdag 20 augustus 2002.