CBb, 29-04-2005, nr. AWB 05/183

Bij tariefbeschikking van 20 december 2004, nr. 6200-1900-05-1, en bij tariefbeschikking van 28 januari 2005, nr. 6200-1900-05-2, heeft verweerder de tarieven respectievelijk maximumtarieven voor verzoekster met ingang van 1 januari 2005 respectievelijk 1 februari 2005 vastgesteld op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg).

Hiertegen heeft verzoekster bij brief van 21 januari 2005 bezwaar gemaakt.

Bij verzoekschrift van 2 maart 2005 heeft verzoekster zich tot de voorzieningenrechter van de rechtbank Utrecht gewend met het verzoek een voorlopige voorziening te treffen, ertoe strekkende het tarief voor dieetadvisering door vrijgestelde diëtisten gelijk te stellen met het tarief van € 63,40 voor diëtisten werkzaam bij een instelling.

Bij brief van 9 maart 2005 heeft de griffier van de rechtbank Utrecht het verzoekschrift op grond van artikel 6:15 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) doorgezonden aan de voorzieningenrechter van het College. Dit verzoek is bij het College geregistreerd onder procedurenummer AWB 05/183.

Op 5 april 2005 heeft verweerder een schriftelijke reactie op het verzoek om voorlopige voorziening ingediend, onder overlegging van op de zaak betrekking hebbende stukken.

De voorzieningenrechter van het College heeft het verzoek behandeld ter zitting van 21 april 2005, waar verzoekster in persoon en verweerder bij gemachtigde zijn verschenen. Aan de zijde van verweerder zijn tevens verschenen J.H. van Dijk en M.G. Horzen, beiden werkzaam bij verweerder. Aan de zijde van verzoekster zijn tevens verschenen haar echtgenoot en het echtpaar C, waarvan mevrouw C, evenals verzoekster, werkzaam is als diëtiste.

Bij tariefbeschikking van 20 december 2004, nr. 6200-1900-05-1, heeft verweerder besloten dat door de vrijgevestigde diëtisten per reguliere behandeling per kwartier een tarief van € 11,60 in rekening kan worden gebracht. Het tarief per reguliere behandeling mag worden verhoogd met een toeslag van € 19, 30 indien de diëtist de patiënt thuis bezoekt.

Bij tariefbeschikking van 28 januari 2005, nr. 6200-1900-05-2, heeft verweerder besloten dat de hiervoor genoemde bedragen als maximum tarieven gelden.

In de schriftelijke reactie op het verzoek om voorlopige voorziening en ter zitting is vanwege verweerder nog het volgende opgemerkt.

Voorop staat dat verzoekster geen spoedeisend belang heeft bij haar verzoek nu er uitsluitend een financieel belang is aangevoerd, waarvan niet is aangetoond dat dit zodanig nijpende problemen met zich brengt dat behandeling van het bezwaarschrift niet zou kunnen worden afgewacht.

Bij de behandeling van het voorliggende verzoek dient voorts het volgende in aanmerking te worden genomen. Medio november 2004 werd verweerder geconfronteerd met een nieuw orgaan voor gezondheidszorg waarvoor per 1 januari 2005 een passend tarief moest zijn vastgesteld. Een verzoek om goedkeuring van een door partijen overeengekomen tarief ontbrak, zodat verweerder ambtshalve een tarief moest vaststellen. Zou verweerder geen tarief hebben vastgesteld, dan zou verzoekster (en met haar alle andere diëtisten die dieetadvisering bieden) met ingang van 1 januari 2005 geen tarieven in rekening kunnen brengen.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat niet reeds op voorhand vast staat dat de berekening van het tarief voor dieetadvisering door een vrijgevestigde diëtist onrechtmatig is. Een benchmarkonderzoek of een door de diëtisten zelf aangereikte onderbouwing van het tarief voor dieetadvisering door de vrijgevestigde diëtisten ontbrak op het moment dat de vrijgevestigde diëtiste als orgaan voor gezondheidszorg werd aangemerkt. Desondanks moest toch een (maximum)tarief worden vastgesteld. De berekening van dit (maximum)tarief is gebaseerd op vergelijking met andere paramedische beroepen. Voor de inkomenscomponent is gekeken naar de fysiotherapeuten. De fysiotherapeut in dienst van een ziekenhuis en de diëtist in dienst van een ziekenhuis vallen in dezelfde salarisschaal en zijn wat betreft jaarinkomen vergelijkbaar. Dat inkomen —€ 52.600 — is gekozen als de inkomenscomponent. Voor de component praktijkkosten is aangenomen dat deze niet veel zal verschillen van die van de ergotherapeuten (verhouding 72/28). Dit komt neer op een bedrag van € 20.400. Dit bedrag ligt tussen de € 16.000 (voor oefentherapeuten Caesar en Mensendieck) en de € 27.000 (voor fysiotherapeuten). Gelet op hetgeen diëtisten hebben aangegeven nodig te hebben in hun praktijk, zal dit bedrag eerder te hoog dan te laag zijn. De derde component is het aantal werkbare uren per jaar. Ook daarvoor is aansluiting gezocht bij hetgeen voor andere paramedici wordt gehanteerd: 1575 werkbare uren per jaar. Inkomen + praktijkkosten gedeeld door het aantal werkbare uren per jaar levert het uurtarief van € 46,40 op.

Verweerder ziet niet in wat onredelijk dan wel onzorgvuldig zou zijn aan deze wijze van berekenen. Verzoekster heeft ook op geen enkele manier aangetoond dat de bestanddelen van de berekening onjuist zouden zijn, dan wel welke onderdelen bijstelling zouden behoeven. Of reden is voor aanpassing van het tarief zal moeten blijken uit de inventarisatie om tot een onderbouwd tarief voor de vrijgevestigde diëtisten te komen. Inmiddels wordt daaraan met voortvarendheid gewerkt. Daarop moet niet in een individueel geval vooruit worden gelopen, temeer nu het voorliggende verzoek niet is onderbouwd.

Verweerder deelt niet het standpunt van verzoekster dat verweerder de periode tussen 1 januari 2005 en het moment waarop de tariefsonderbouwing beschikbaar is het oude instellingentarief had moeten hanteren. Een uurtarief van € 63,40 voor een vrijgevestigd diëtist zou aanzienlijk hoger zijn in vergelijking tot andere vrijgevestigde paramedici, zoals bijvoorbeeld logopedisten en oefentherapeuten, van wie de tarieven variëren van € 40 tot € 51 per uur. De tarieven van de andere vrijgevestigde paramedische beroepen zijn onderbouwd. Aan te nemen valt dat als de onderbouwing van de kant van de diëtisten voorhanden is, de tarieven voor de dieetadvisering niet enorm zullen afwijken van die van de andere vrijgevestigden. Dit zou betekenen dat als het instellingstarief als overgangstarief zou gelden, er op enig moment een aanzienlijke neerwaartse aanpassing zou moeten plaatsvinden. Dat is een situatie die verweerder bij voorkeur wilde vermijden. Het kan immers later beter mee- dan tegenvallen.

Verweerder betwist de bewering van verzoekster dat het verschil in tarieven een omzetdaling van 27% veroorzaakt. De enkele stelling onder verwijzing naar het verschil tussen het oude en het nieuwe tarief overtuigt niet. Verzoekster ziet immers over het hoofd dat het tarief dat tot 2005 voor dieetadvisering gold een instellingstarief was. Omdat instellingstarieven een andere opbouw kennen, zijn die tarieven niet 1 op 1 vergelijkbaar met tarieven voor vrijgevestigden. Het instellingstarief gaat uit van een veel lager aantal patiëntgebonden uren (48% tegenover 87%). Bovendien kent het instellingstarief een fors percentage voor kosten van overhead (33%). Als alleen al de kosten van overhead — waarvan aangenomen moet worden dat de vrijgevestigde dietiste die niet kent — afgetrokken worden van het instellingsuurtarief, laat dit zien dat het uurtarief uiteindelijk praktisch hetzelfde is: 63,40 —/— 17,90 = 45,50.

Verzoekster heeft met betrekking tot haar verzoek om een voorlopige voorziening —zakelijk weergegeven— het volgende naar voren gebracht.

Door de tariefbeschikkingen heeft verzoekster als diëtiste vanaf januari 2005 te maken met een zeer forse inkomensachteruitgang, die bij langer voortduren tot betalingsproblemen —zakelijk en privé— zal leiden. Hierop heeft verzoekster zich niet kunnen voorbereiden. De verwachting is dat verweerder niet eerder dan 1 juli 2005 een nieuw tarief zal vaststellen, waarbij het de vraag is of dat tarief met terugwerkende kracht ingaat. Mocht dat zo zijn dan is het praktisch niet mogelijk om particuliere patiënten alsnog een nota te sturen wegens een tariefsverhoging. De schade voor de diëtisten is dan groot.

Verzoekster heeft desgevraagd ter zitting de feitelijke financiële gevolgen van de tariefbeslissing voor haar praktijk toegelicht. Zij schat haar inkomensachteruitgang op één derde (ongeveer € 1000 tot € 1200 per maand). Aangezien zij gehuwd is en haar echtgenoot eveneens een inkomen verwerft, treft de maatregel haar weliswaar hard, maar niet valt te verwachten dat deze, wanneer de uitkomst van haar bezwaarschrift moet worden afgewacht, voor haar of haar praktijkuitoefening onomkeerbare gevolgen zal hebben.

Verzoekster vindt het onrechtvaardig dat diëtisten van een instelling onverkort het tarief van 2004 mogen hanteren en de vrijgevestigde diëtisten niet, omdat het verschil niet wordt verklaard door het aan de patiënt geleverde product en de kwaliteit ervan. Zij bestrijdt dat dit verschil zou kunnen worden gegrond op de overheadkosten van de instelling. Naar zij heeft gesteld zou zij slechts 5% van het in 2004 geldende tarief van € 63,90 aan STN voor overhead hebben moeten afdragen.

Bovendien dient, bij gebreke van een deugdelijke onderbouwing van het vastgestelde tarief, onverkort het tarief van 2004 te worden gehanteerd omdat daar wel een onderbouwing voor bestaat. Voorts trekt verzoekster de deugdelijkheid van de berekening van het tarief van 2005 in twijfel omdat het aantal uren van een kleine zelfstandige te laag is ingeschat, waardoor het aantal uren beschikbaar voor behandelingen geflatteerd is.

De tarieven zijn vastgesteld zonder dat sprake is van een specifieke onderbouwing. Het onder druk zetten van de beroepsgroep door middel van het vaststellen van een zeer laag tarief opdat deze snel met een onderbouwing komt, grenst aan misbruik van de bevoegdheid ambtshalve tarieven op te leggen. Voor het verkrijgen van de benodigde informatie heeft verweerder op grond van de Wtg voldoende andere bevoegdheden dan voorlopig een zeer laag tarief vast te stellen.

Voor een forse tariefsverlaging als hier aan de orde bestaat geen grond. De gevolgen voor de vrijgevestigde diëtisten lijken ondergeschikt te zijn gemaakt aan de wens van verweerder om snel tot een specifieke tariefsonderbouwing te komen. Door een zeer laag tarief vast te stellen komt de belangenvereniging onder onfatsoenlijke tijdsdruk te staan, waardoor een zorgvuldige voorbereiding van de tariefsbesprekingen in gevaar wordt gebracht. De nu afgegeven tariefsbeschikking is derhalve op korte en lange termijn onzorgvuldig.

Verzoekster voert tevens aan dat zij als diëtist wordt geconfronteerd met een wijziging in de regelgeving die een ingrijpende invloed heeft op haar bedrijfsvoering. Als verweerder van mening is dat een tarief van € 46,35 redelijk is dan had verweerder een redelijke termijn in acht moeten nemen om het tarief van € 63,40 af te bouwen naar € 46,35. De Wtg biedt verweerder deze mogelijkheid.

Ingevolge het bepaalde bij artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) juncto artikel 19, eerste lid van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie kan, hangende de beslissing op bezwaar en indien van die beslissing beroep bij het College openstaat, de voorzieningenrechter van het College op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.

Voor zover verzoekster ter onderbouwing van het spoedeisend belang voor het treffen van een voorlopige voorziening heeft gewezen op de belangen van andere diëtisten, welke mogelijk in verdergaande mate dan zijzelf worden getroffen door onderhavige maatregel, moet daaraan in de onderhavige procedure worden voorbijgegaan. Weliswaar zijn de beroepsgroepen NVD en DCN niet door de Minister als representatieve organisaties van een orgaan voor gezondheidszorg als bedoeld in artikel 3 Wtg aangewezen, hetgeen mogelijk een factor kan vormen bij de beoordeling van de rechtmatigheid van de bestreden besluiten, maar deze omstandigheid kan er op zich niet toe leiden dat verzoekster, zonder machtiging daartoe, kan spreken namens collega-diëtisten. Dit betekent dat alleen de belangen van verzoekster bij de beoordeling van de spoedeisendheid kunnen worden betrokken.

Met betrekking tot het gestelde spoedeisend belang van verzoekster zelf overweegt de voorzieningenrechter dat de vermindering van haar inkomen een financieel belang vertegenwoordigt. Een zodanig belang vormt volgens vaste jurisprudentie op zichzelf geen reden om een voorlopige voorziening te treffen. Bij de beslissing op bezwaar kunnen immers maatregelen worden getroffen die een financiële compensatie bieden voor het geval dat geoordeeld moet worden dat de eerdere tarifering op een te laag niveau is vastgesteld, terwijl het verzoekster voorts vrijstaat schadevergoeding van verweerder te vorderen indien het besluit in bezwaar zou worden gehandhaafd en dit besluit door het College zou worden vernietigd. Het treffen van een voorlopige voorziening zal echter wel in beeld kunnen komen indien het financiële belang, gelet op bijvoorbeeld de activiteiten en/of de vermogenspositie van verzoekster, zodanig zwaarwegend is, dat de continuïteit van haar bedrijfsuitoefening wordt bedreigd. In dat geval dient op basis van een verdere toetsing en belangenafweging te worden beoordeeld of het treffen van een voorziening geboden is.

De door verzoekster gestelde omzetachteruitgang van één derde (ongeveer € 1000 tot € 1200 per maand) ten gevolge van de door verweerder genomen tariefbeschikkingen is ontegenzeggelijk ernstig te noemen. Verzoekster heeft ter zitting van het College evenwel verklaard dat zij (thans nog) niet in financiële problemen zal geraken omdat haar echtgenoot eveneens een inkomen geniet. Van een zwaarwegend financieel belang als hiervoor bedoeld is naar het oordeel van de voorzieningenrechter dan ook geen sprake. Het verzoek om een voorlopige voorziening dient, hiervan uitgaande, in beginsel te worden afgewezen.

Onder deze omstandigheden kan slechts aanleiding zijn voor het niettemin toch treffen van een voorlopige voorziening indien —ook zonder diepgaand onderzoek naar de relevante feiten en/of het recht— zeer ernstig dient te worden betwijfeld of het door verweerder ingenomen standpunt juist is en, indien het besluit in bezwaar wordt gehandhaafd, dit besluit in de bodemprocedure in stand zal blijven. Een dergelijke situatie doet zich naar het oordeel van de voorzieningenrechter, gezien de thans beschikbare gegevens en de door partijen over en weer ingenomen standpunten, niet voor. Hiertoe wordt als volgt overwogen.

Naar voorlopig oordeel zijn de bestreden besluiten in overeenstemming met de vastgestelde beleidsregels, waaraan zij uitvoering beogen te geven. De bestreden besluiten zijn derhalve naar voorlopig oordeel niet onrechtmatig, tenzij geoordeeld moet worden dat de beleidsregels zelf in rechte geen stand kunnen houden. Dienaangaande overweegt de voorzieningenrechter het volgende.

Vooropgesteld moet worden dat een maatregel, welke inhoudt dat een tarief dat door een orgaan voor gezondheidszorg (i.c. diëtisten) wordt gehanteerd ter verwerving van inkomen met ongeveer één derde wordt verminderd, zodanige ernstige gevolgen voor de omzet en het inkomen van de desbetreffende beroepsbeoefenaar kan hebben dat —ook al is die maatregel een voorlopige, in afwachting van een nieuw, onderbouwd tarief— het zonder overgangsmaatregel van kracht laten worden van die maatregel op de wijze zoals hier is geschied, in strijd komt met de eisen van rechtszekerheid. Laatstbedoelde eisen kunnen vorderen dat door middel van een overgangsregeling aan gevestigde belangen wordt tegemoetgekomen, wanneer de betrokkenen onvoldoende tijd is gegund in te kunnen spelen op de gevolgen van de maatregel, of dat in individuele gevallen een aanpassingsperiode moet worden gegund.

Het niet in acht nemen van deze eisen van rechtszekerheid kan leiden tot de conclusie dat de beleidsregels in zoverre onverbindend zijn. Voor het oordeel dat het nagenoeg geen twijfel lijdt dat het College, oordelend in een bodemprocedure, tot die onverbindendheid zal concluderen, ziet de voorzieningenrechter evenwel geen plaats. Daartoe wordt als volgt overwogen. Verweerder werd eerst medio november 2004 geconfronteerd met een nieuw orgaan voor gezondheidszorg waarvoor per 1 januari 2005 —dus op zeer korte termijn— een passend tarief moest zijn vastgesteld, dat verzoekster —en met haar alle andere diëtisten die dieetadvisering bieden— met ingang van die datum in rekening kon brengen. Het door de vrijgevestigde diëtisten in 2004 gehanteerde tarief van € 63, 90 was naar het oordeel van verweerder te hoog ten opzichte van het tarief dat door de andere paramedische beroepsgroepen in rekening wordt gebracht. Een deugdelijke onderbouwing voor dit (hoge) tarief ontbrak. Verweerder heeft mede daarom geen toepassing gegeven aan zijn op grond van artikel 43, eerste lid, Wtg toekomende bevoegdheid eerstgenoemd tarief gelijk te stellen met een tarief dat ingevolge de Wtg is goedgekeurd. Bij de tarifering van de vrijgevestigde diëtisten heeft verweerder vervolgens —op de in rubriek 3 van deze uitspraak weergegeven wijze— aansluiting gezocht bij dìe van de andere paramedische beroepen, hetgeen uit een oogpunt van een evenwichtige tariefopbouw op zichzelf niet onredelijk te achten is. Dat, anderzijds, de diëtisten mochten verwachten dat de —in een andersoortig wettelijk kader— in 2004 afgesproken tarieven in beginsel ongewijzigd zouden blijven acht de voorzieningenrechter op grond van de door verzoekster aangevoerde feiten en omstandigheden, voorshands onvoldoende aannemelijk. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat, naar is gesteld door partijen, eerst sedert 2003 voor de vrijgevestigde diëtisten de mogelijkheid is gecreëerd —in het AWBZ-kader— diensten te verrichten tegen het oude tarief door zich bij een thuiszorginstelling aan te sluiten.

Bij een tariefsverlaging als hier aan de orde moet weliswaar rekening worden gehouden met het gegeven dat de betrokkenen zich in de loop der jaren naar bestedingspatroon op hebben ingesteld dat zij voor hun werkzaamheden als vrijgevestigde diëtisten een bepaald tarief in rekening mochten brengen, maar of één en ander ten algemene voor de betrokken beroepsbeoefenaren onaanvaardbare gevolgen heeft hangt in sterke mate af van de omvang van het gedeelte van de praktijk dat door de diëtist tegen onderhavig tarief pleegt te worden uitgeoefend. Daarbij komt dat in individuele gevallen een diëtist als orgaan voor gezondheidszorg aan verweerder kan verzoeken een afwijkend tarief vast te stellen, waarbij geldt dat verweerder tot een zodanig andersluidend tarief dient over te gaan indien hij niet in redelijkheid onverkort kan vasthouden aan het algemeen geldende tarief.

Uit het vorenoverwogene volgt dat, hoewel bij de rechtsgeldigheid van de onderhavige tariefbeslissingen de nodige vraagtekens zijn te plaatsen, het verzoek om een voorlopige voorziening niet voor toewijzing in aanmerking komt. Het daartoe strekkende verzoek zal dan ook worden afgewezen.

De voorzieningenrechter acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Awb.

De voorzieningenrechter wijst het verzoek af.

Aldus gewezen door mr. B. Verwayen in tegenwoordigheid van mr. A. Venekamp, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 april 2005.

w.g. B. Verwayen

w.g. A. Venekamp