Rb. Middelburg, 22-08-2001, nr. AWB01/139

ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE MIDDELBURG

ENKELVOUDIGE KAMER BESTUURSRECHT

Reg.nr.: Awb 01/139

Uitspraak inzake:

A e/v B, wonende te C, eiseres,

gemachtigde: mr. H. Mink, advocaat te Oost-Souburg,

tegen

CZ Groep Zorgverzekeringen, verweerder.

1. Procesverloop.

Eiseres heeft met een op 20 maart 2000 ondertekend aanvraagformulier verweerder om toestemming verzocht voor een operatie tot plaatsing van een discusprothese in de Alpha Klinik te München, Duitsland.

Bij besluit van 4 april 2000 heeft verweerder deze aanvraag afgewezen.

Daartegen heeft de echtgenoot van eiseres een bezwaarschrift ingediend.

Bij besluit van 22 januari 2001 heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard.

Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.

Het beroep is op 30 juli 2001 behandeld ter zitting. Eiseres is daar niet verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mr. N.J.H. Dams-van der Heijden.

2. Overwegingen.

Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen, waartoe onder meer behoren

a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende een etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp

c. medisch-specialistische zorg, anders dan bedoeld onder a.

Ingevolge artikel 12, eerste lid en artikel 13, eerste lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a respectievelijk c van de Zfw: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

Verweerder stelt zich primair op het standpunt dat de in geding zijnde operatie niet als een verstrekking in de zin van het besluit kan worden beschouwd omdat deze niet in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

Subsidair meent verweerder dat er geen noodzaak is voor de gevraagde behandeling in Duitsland. Verweerder wijst er daartoe op dat op grond van artikel 9, eerste lid van de Zfw voor een behandeling door een niet door verweerder gecontracteerde zorgaanbieder zoals de Alphaklinik voorafgaand toestemming van verweerder nodig is. Deze toestemming kan slechts worden verleend als de hulp niet of niet op een redelijke termijn door een gecontracteerde zorgaanbieder kan worden verleend. Aan die voorwaarde is niet voldaan nu adequate medische hulp in de vorm van een andere orthopedische behandeling, zoals een spondylodese, kan worden geboden.

Eiseres voert aan dat in Nederland de in geding zijnde discusprothese-operatie niet als experimenteel is te beschouwen nu deze al vele malen werd uitgevoerd en vergoed werd door ziektekostenverzekeraars. Zij stelt dat de operatie meerdere voordelen heeft boven een spondylodese zowel wat betreft het kortere genezingsproces als de na de operatie blijvende flexibiliteit. Eiseres meent dat verweerder in strijd met het gelijkheidsbeginsel handelt, nu deze haar vergoeding weigert.

Volgens eiseres was zij gedwongen zich in het buitenland te laten opereren, nu zij op de wachtlijst stond voor een door dr. Zeegers in het Maaslandziekenhuis te Sittard uit te voeren discusprothese-operatie maar deze niet door kon gaan wegens diens vertrek uit dat ziekenhuis naar de Alpha Klinik in München.

Voorts wijst eiseres op het EG-recht; enerzijds op artikel 22, eerste lid onder c van de EEG-verordening nr. 1408.71, anderzijds op een te verwachten uitspraak van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen met betrekking tot het uit de Zfw voortvloeiende toestemmings-vereiste voor behandeling in het buitenland.

De rechtbank overweegt als volgt.

Verweerder heeft zich gebaseerd op het advies van zijn medisch adviseur en het advies als bedoeld in artikel 74 Zfw van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) van 18 januari 2001. Daarnaast verwijst verweerder naar een tweede advies van het CVZ en een brief van het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

Aan die adviezen ontleent de rechtbank dat de in geding zijnde operatie gedurende enige tijd door de orthopedisch chirurg Zeegers in het Maaslandziekenhuis te Sittard onder de persoonlijke verantwoordelijkheid van die specialist werd uitgevoerd. De NOV heeft die ingreep als strikt experimenteel enkele jaren gedoogd onder de afspraak dat een zorgvuldige evaluatie van de onderwijl verkregen resultaten ter beschikking zou komen in weten-schappelijke literatuur of -voordrachten. Een dergelijke evaluatie en de bekendmaking daarvan heeft niet plaatsgevonden. Bij gebreke hiervan is de operatie niet geaccepteerd als algemeen gebruikelijk binnen de Nederlandse beroepsgroep. Op basis van de genoemde adviezen is tevens aannemelijk dat ook internationaal de behandeling nog niet voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden.

In de door eiseres overgelegde brief van orthopedisch chirurg Zeegers ziet de rechtbank geen aanleiding om voornoemde opvatting voor onjuist te houden, nu deze arts meedeelt dat hij nooit aan een wetenschappelijke evaluatie is toegekomen en een in Amerika in april 2000 gestart zuiver wetenschappelijk onderzoek naar de meerwaarde van de discusprothese nog gaande is.

Gelet op het vorenstaande kan worden gesteld dat de in geding zijnde discusprothese-operatie ten tijde van het bestreden besluit naar gangbare medische maatstaven nog als experimenteel wordt aangemerkt. Hierin is voldoende grond gelegen om de weigering om de reden dat de operatie geen verstrekking is in de zin van de Zfw in stand te laten.

Het beroep van eiseres op het gelijkheidsbeginsel gaat niet op omdat, zoals uit het voren-overwogene blijkt, de door orthopeed Zeegers in het Maaslandziekenhuis verrichte ingrepen niet werden bekostigd door de ziekenfondsverzekering.

Ook het beroep op art. 22 onder c van de EEG verordening treft geen doel. Gelet op de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen mag de daar bedoelde toestemming niet worden geweigerd indien de desbetreffende behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte of aandoening. Daarvan kan gelet op het experimentele karakter van de behandeling niet worden gesproken.

De rechtbank constateert voorts op grond van de stukken dat een andere behandeling in de vorm van een spondylodese binnen Nederland bij gecontracteerde instellingen kan worden gekregen. Binnen de beroepsgroep wordt die behandeling naar de stand van de huidige wetenschap als adequaat beschouwd.

Inmiddels heeft het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen zich recent, op 12 juli 2001, uitgesproken over de vraag of het toestemmingsvereiste voor behandeling in het buitenland, bedoeld in art. 9, vierde lid Zfw jo. art. 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering al dan niet in strijd is met de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag. Het Hof stelt allereerst vast dat de Nederlandse regeling die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, te weten 1e: dat de beoogde behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is en 2e: dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is. Het Hof oordeelt dat de artikelen 59 en 60 zich daar niet tegen verzetten mits het vereiste van gebruikelijkheid aldus wordt uitgelegd dat de betrokken behandeling door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden èn de toestemming slechts wegens ontbreken van een medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een door het ziekenfonds gecontracteerde instelling tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

Ook hierin bestaat derhalve geen aanleiding om de in geding zijnde weigering voor onjuist te houden.

Het beroep is daarom ongegrond.

3. Uitspraak.

De Arrondissementsrechtbank te Middelburg,

verklaart het beroep ongegrond.

Aldus gewezen en in het openbaar uitgesproken op 22 augustus 2001

door mr. T. Damsteegt, in tegenwoordigheid van mr. J.M. Bins-Scheffer, griffier.

Afschrift verzonden op:

Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen. Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.