Rb. Zwolle, 25-08-1999, nr. AWB98/4284OVS

Ongedateerd besluit van verweerder.

Datum: 28 juli 1999. Eiseres is in persoon verschenen en werd bijgestaan door haar zoon X. Verweerder is verschenen bij gemachtigde W.W. Meijer.

Op 2 december 1997 heeft eiseres verweerder verzocht haar in aanmerking te brengen voor zorg in de vorm van duurzaam verblijf en verzorging in een verzorgingshuis, gedurende de dag en de nacht.

Op 21 januari 1998 is eiseres thuis bezocht door mw M. Aalpol, zorgadviseur bij Bureau Zorg van de Gemeente Almere. Deze heeft voorts op 26 januari 1998 telefonisch inlichtingen ingewonnen bij de huisarts van eiseres en gerapporteerd en geadviseerd aan verweerder. Verweerder heeft op 3 februari 1998 negatief op de aanvraag van eiseres besloten, overwegende dat eiseres met ondersteuning bij het huishoudelijke werk door de Thuiszorg en met hulpmiddelen, nog zelfredzaam is in de thuissituatie.

Eiseres heeft verweerder bij schrijven van 23 februari 1998 medegedeeld zich niet met voornoemd besluit te kunnen verenigen. Verweerder heeft dit schrijven aangemerkt als een bezwaarschrift tegen voornoemd besluit en deze voor advies in handen gesteld van de Commissie voor de bezwaar- en beroepschriften. Eiseres is in de gelegenheid gesteld haar bezwaarschrift nader toe te lichten tijdens een hoorzitting op 13 mei 1998. Op 10 juli 1998 heeft de Commissie voor de bezwaar- en beroep schriften verweerder geadviseerd het bezwaar ongegrond te verklaren. De Commissie voor de bezwaar- en beroepschriften heeft daarbij overwogen, dat eiseres met uitbreiding van hulp in de thuissituatie zelfredzaam kan blijven in die thuissituatie.

Bij ongedateerd besluit heeft verweerder het advies van de Commissie voor de bezwaar- en beroepschriften geheel overgeno men en het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.

Eiseres heeft tegen dit besluit op 14 augustus 1998 beroep ingesteld.

Verweerder heeft op 15 september 1998 een verweerschrift ingediend.

In dit geding dient de rechtbank de vraag te beantwoorden of de weigering door verweerder om eiseres in aanmerking te laten komen voor zorg in de vorm van duurzaam verblijf en verzorging in een verzorgingshuis, gedurende de dag en de nacht, de rechterlijke toetsing kan doorstaan.

De rechtbank overweegt het volgende.

Op grond van artikel 6 van de Algemene Wet Bijzonder Ziekte kosten (AWBZ) hebben verzekerden volgens deze wet aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. De zie kenfondsen en de ziektekostenverzekeraars dragen, volgens dit artikel, zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.

Op grond van artikel 9a, eerste lid van de AWBZ dienen Burge meester en Wethouders er in te voorzien dat ten behoeve van de inwoners van hun gemeente er in hun gemeente een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos beoordeelt of een inwoner in aanmerking komt voor een van de bij algemene maat regel van bestuur aangewezen vormen van zorg. De bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg zijn genoemd in artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit (besluit van 2 oktober 1997, Stb. 1997, 447).

Artikel 9a, tweede lid van de AWBZ geeft aan dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels kunnen worden gesteld met betrekking tot de samenstelling en werkwijze van het orgaan, waaronder de heroverweging van beoordelingen als bedoeld in het eerste lid. De in dit lid genoemde algemene maatregel van bestuur betreft eveneens het hiervoor genoemde Zorgindicatiebesluit.

In artikel 9b, eerste lid van de AWBZ wordt aangegeven dat verzekerden hun aanspraken op vormen van zorg, bedoeld in artikel 9a, eerste lid, eerst tot gelding kunnen brengen, indien zij een advies hebben overgelegd van het in dat artikel bedoelde orgaan, waaruit blijkt dat zij op die zorg zijn aangewezen.

In de op grond van artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit vastge stelde protocollen is ondermeer vastgelegd volgens welke procedure en volgens welke zorginhoudelijke criteria de beoordeling van een aanvraag om een indicatiebesluit plaatsvindt. Artikel 12 van het Zorgindicatiebesluit geeft aan dat het indicatieorgaan binnen 6 weken na de aanvraag een indicatiebesluit vaststelt. Indien een indicatieorgaan een indicatiebesluit neemt waaruit blijkt dat de zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit dan geeft het niet alleen de omvang van de zorg aan, zo mogelijk in termen van bandbreedtes, maar tevens de urgentie waarmee die zorg verleend moet worden en indien de zorgvrager voor meer dan één vorm van zorg in aanmerking komt, wordt voorts zo mogelijk aangegeven welke vorm van zorg het meest in aanmerking komt. Indien het indicatieorgaan andere professionele zorg of hulp noodzakelijk acht danwel mede noodzakelijk acht, dan geeft het indicatieorgaan zo mogelijk aan vanuit welke categorie van personen of organisaties die zorg of hulp verleend kan worden (artikel 13 Zorg-indicatiebesluit).

Uit het hiervoor aangehaalde samenstel van bepalingen blijkt, naar het oordeel van de rechtbank, dat een verzekerde slechts zorg ten laste van de AWBZ kan ontvangen indien allereerst uit een beslissing van het indicatieorgaan volgt dat hij aangewezen is op die zorg en vervolgens het ziekenfonds danwel de ziektekostenverzekeraar, na deze positieve indicatiebeslissing, deze aangewezen zorg tot gelding brengt. Bij deze laatste beslissing van de zorgverzekeraar bestaat, naar het oordeel van de rechtbank, gelet op de hiervoor aangehaalde artikelen uit de AWBZ in combinatie met de artikelen 11 en 13 van het Zorgindicatiebesluit, geen ruimte meer voor een eigen beoordeling door het ziekenfonds danwel de ziektekosten verzekeraar met betrekking tot de indicatiestelling van het indica tieorgaan. De zorgverzekeraar zal alleen nog dienen te beslissen over het tot gelding brengen van de aangewezen zorg dat wil zeggen moeten vaststellen of de aangewezen zorg overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden is.

Indien een verzekerde zich niet met het besluit van het indicatieor gaan kan verenigen staat daartegen ingevolge de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de mogelijkheid open van bezwaar en beroep omdat volgens de rechtbank sprake is van een besluit in de zin van artikel 1:3 van de Awb. Weliswaar wordt in artikel 9b, eerste lid AWBZ gesproken over een advies van het indicatieorgaan maar hiervoor is gebleken dat een positief advies van het indicatieorgaan onontbeerlijk is voor het tot gelding kunnen brengen van de aangewezen zorg. Derhalve dient het advies van het indicatie orgaan aangemerkt te worden als een besluit omdat het gericht is op rechtsgevolg.

In onderhavig beroep is de rechtbank gebleken dat bij besluit van 18 december 1997 van de gemeenteraad van de gemeente Almere uitvoering is gegeven aan artikel 9a AWBZ en een be stuurscommissie is ingesteld als bedoeld in artikel 82 van de Gemeentewet, genoemd "lokaal indicatieorgaan Almere". Dit lokaal indicatieorgaan (=verweerder) heeft naar aanleiding van de aanvraag van eiseres het indicatiebesluit genomen en negatief besloten op deze aanvraag. In de bestreden beslissing heeft verweerder dit besluit gehandhaafd en het daartegen door eiseres ingestelde bezwaar ongegrond verklaard.

De rechtbank heeft vastgesteld dat verweerder bij de bezwaren procedure niet het advies heeft ingewonnen van de Ziekenfonds raad zoals is genoemd in artikel 58 van de AWBZ. In artikel 58 van de AWBZ wordt aangegeven dat een beslissing op een bezwaar inzake een aanspraak op zorg of een daarmee overeenkomende uitkering ingevolge de AWBZ, niet wordt genomen dan nadat daaromtrent door de Ziekenfondsraad op verzoek van het be stuursorgaan advies is uitgebracht. Ter zitting heeft de gemachtigde van verweerder aangegeven dat dit advies niet is ingewonnen omdat er bij het indicatiebesluit van verweerder nog geen aanspraak op zorg is vastgesteld en de aanspraak op zorg wordt ingevuld door de zorgverstrekker. Eerst bij een bezwaarprocedure tegen de vaststel ling/invulling van de aanspraak op zorg zal, volgens verweerders gemachtigde, de Ziekenfondsraad om advies moeten worden gevraagd. De rechtbank kan zich met dit standpunt van verweerder niet verenigen. In artikel 58 van de AWBZ wordt niet expliciet aangegeven dat het advies van de Ziekenfondsraad slechts moet worden ingewonnen indien het, zoals verweerders gemachtigde heeft gesteld, om de vaststelling van de aanspraak op zorg gaat danwel het de invulling van deze aanspraak door de zorgverstrek ker betreft. Volgens artikel 58 van de AWBZ dient er advies te worden ingewonnen zodra het om een beslissing op bezwaar gaat inzake een aanspraak op zorg. Daarvan maakt naar het oordeel van de rechtbank onderdeel uit de beslissing van een indica tieorgaan omtrent de indicatie van een verzekerde omdat deze beslissing een centrale rol vervult in de uiteindelijke beslissing van de zorgverzekeraar of aanspraak bestaat op zorg. Een negatieve indicatie door het indicatieorgaan brengt immers volgens artikel 9b, eerste lid van de AWBZ met zich mee dat de zorgverstrekker de aangewezen zorg niet tot gelding zal brengen. Het inwinnen van een advies van de Ziekenfondsraad tijdens de procedure tegen de zorgverzekeraar zal dan ook alleen betrekking kunnen hebben op dit tot gelding brengen van de aangewezen zorg en niet op de indicatiebeslissing van het indicatieorgaan. De rechtbank is evenwel uit de kamerstukken (II, 1996, 25188, nr. 3 t/m 6) behorende bij artikel 58 AWBZ gebleken dat het advies van de Ziekenfondsraad ondermeer bedoeld is om een eenduidige interpretatie te verkrijgen van de aanspraken op zorg in relatie tot het medische aspect. De rechtbank is derhalve van oordeel dat de Ziekenfondsraad reeds in de procedure zal moeten worden betrokken indien een bezwaar schrift is ingediend tegen een beslissing van het indicatieorgaan omdat dat het enige beslissingsmoment is op de centrale vraag of de zorg (medisch) is aangewezen.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verweerder ten onrechte tijdens de bezwaarprocedure niet overeenkomstig artikel 58 AWBZ het advies van de Ziekenfondsraad heeft ingewonnen. Het beroep van eiseres dient om deze reden gegrond te worden verklaard en het bestreden besluit dient te worden vernietigd. Verweerder zal, nadat advies is gevraagd aan de Ziekenfondsraad, opnieuw op het bezwaarschrift van eiseres dienen te beslissen.

De rechtbank acht geen termen aanwezig een der partijen te veroordelen in de kosten die een andere partij in verband met de behandeling van het beroep redelijkerwijs heeft moeten maken.

Beslist wordt als volgt.

De rechtbank

verklaart het beroep gegrond; vernietigt de bestreden beslissing; draagt aan verweerder op, nadat advies is ingewonnen bij de Zie kenfondsraad, een nieuw besluit te nemen op het bezwaarschrift van eiseres; gelast dat verweerder aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ad f 55,- vergoedt.

Gewezen door mw mr J.M. van Wegen en in het openbaar uitgesproken op 25 augustus 1999 in tegenwoordigheid van mw W. Veldman als griffier.

Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.

afschrift verzonden op

© Justex