CRvB, 26-01-2011, nr. 10/1389 ZVW

CAK heeft hoger beroep ingesteld.

Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 december 2010. CAK heeft zich na voorafgaand bericht niet laten vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen.

De Raad gaat uit van de volgende feiten.

Betrokkene heeft bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Bij besluit van 24 december 2008 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.

Bij besluit van 16 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 16 februari 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 24 december 2008 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 16 februari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.

CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.

Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering staat vermeld: diabetes II.

Vertrouwensbeginsel.

De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd treft doel. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd (zie hiervoor rechtsoverweging 4.1). De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. Datzelfde geldt voor het aanvraagformulier Compensatie eigen risico. Dit formulier vermeldt slechts dat de aanvraag in behandeling wordt genomen, indien de aanvrager in 2006 en 2007 180 dagen per jaar een medicijn in verband met een van de daar genoemde aandoeningen gebruikt.

Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.

Beoordeling beroep.

Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stellingen van betrokkene, die erop neerkomen dat betrokkene niet alleen in 2007, maar ook in 2006 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met de sinds 2004 voorgeschreven medicijnen en dat CAK ten onrechte heeft afgezien van een hoorzitting, alsnog beoordelen.

Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.

Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.

Volgens vaste jurisprudentie van de Raad — bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 — dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welk medicijn hij sinds 2004 dagelijks gebruikte en daarbij een afleverlijst van de apotheek over de jaren 2007 en 2008 had gevoegd, op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.

Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 16 februari 2009 voor vernietiging in aanmerking.

In stand laten rechtsgevolgen.

De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.

De Raad leidt uit het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel, dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar méér dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p 53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: ‘Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG's. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de ‘daily defined dosis’ (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG's.’ De Raad heeft reeds eerder — in rechtsoverweging 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 — overwogen, dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt. De omstandigheid dat in 2005 medicijnen zijn afgeleverd voor gebruik in 2006 kan dan ook niet bijdragen aan indeling in een FKG in 2006.

Uit de door betrokkene overgelegde afleverlijst blijkt dat aan hem in 2006 720 stuks Metformine HCL CF van 500 mg afgeleverd zijn. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij is vastgesteld dat sprake is van 180 standaarddagdoseringen. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat hij in 2006 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dit betekent dat betrokkene niet voldoet aan het criterium dat in beide refertejaren — 2006 en 2007 — sprake is geweest van indeling in een FKG. Betrokkene heeft dan ook geen recht op compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008.

De Raad ziet in hetgeen onder 4.4.3 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 16 februari 2009 in stand te laten.

De Centrale Raad van Beroep;

Vernietigt de aangevallen uitspraak met uitzondering van de bepaling over het griffierecht;

Verklaart het beroep gegrond;

Vernietigt het besluit van 16 februari 2009;

Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;

Veroordeelt CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 200,33.

Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.

(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.

(get.) J. de Jong.