Hof 's-Hertogenbosch, 23-09-2021, nr. 200.287.043/01

Het gaat om het volgende.

Het hof stelt vast dat met PRISMA-onderzoek I wordt gedoeld op een onderzoek naar een eerder (voorafgaand aan het overlijden van [zoon] ) incident in de instelling van [stichting] met betrekking tot een derde.

Blijkens het in onderhavige procedure beschikbare gedeelte van de calamiteitenrapportage van [stichting] inzake het overlijden van [zoon] (productie 4 bij verweerschrift in eerste aanleg) is naar aanleiding van dit PRISMA-onderzoek I een pilot in gang is gezet waarin de doucheruimten verhoogd beveiligd worden, waarbij in de doucheruimte de mogelijkheid wordt beperkt om materiaal te bevestigen gericht op strangulatie/verhangen.

PRISMA-onderzoek II is het PRISMA-onderzoek naar aanleiding van het overlijden van [zoon] .

[appellant] heeft in eerste aanleg de rechtbank verzocht om [stichting] op te dragen het PRISMA-onderzoek en andere (PRISMA-)onderzoeken inzake de ruimten van de instelling te overleggen, dit in relatie tot het verblijf aldaar van [zoon] in de breedste zin des woords, dan wel daartoe inzage te geven met veroordeling van [stichting] in de proceskosten.

[appellant] heeft in zijn beroepschrift – zakelijk weergegeven – het navolgende aangevoerd. [appellant] acht zowel het PRISMA-onderzoek I als II relevant voor de vaststelling of door [stichting] fouten zijn gemaakt tijdens het verblijf van [zoon] aldaar. [appellant] heeft derhalve een zwaarwegend belang om te weten wat er in [stichting] met [zoon] is gebeurd, hun zoon is immers overleden in de doucheruimtes aldaar. Uit de onderzoekrapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat er met die doucheruimtes iets niet goed is of was. Wat er dan niet deugde of deugt, volgt uit de PRISMA-onderzoeken I en II. Thans blijft onduidelijk of de doucheruimtes ten tijde van het incident waarbij [zoon] is overleden veilig waren. Niet valt in te zien waarom de indeling van de doucheruimtes en de documentatie daarover in de PRISMA-onderzoeken I en II medisch beroepsgeheim zouden zijn. De door de rechtbank bedoelde uitzondering van lid 4 van artikel 843a Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) (gewichtige reden) is volgens [appellant] niet aan de orde. Het belang van [stichting] bij het geheim houden van de informatie over de doucheruimten in de PRISMA-onderzoeken I en II mag in elk geval niet zwaarder wegen dan het belang van [appellant] om te weten wat er fout ging met [zoon] in die ruimtes.

Daarnaast is er ook geen algemeen belang dat beschermd moet worden in geval van verstrekking of inzageverlening van de PRISMA-onderzoeken aan de ouders.

Verder stelt [appellant] dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat er door [stichting] op een andere wijze al voldoende inzicht zou zijn gegeven. [appellant] heeft dat inzicht allerminst en blijft met veel vragen zitten waartegen nu een medisch beroepsgeheim wordt opgeworpen. Opmerkelijk nu door [stichting] wel de gehele medicatielijst op verzoek van [appellant] direct na het overlijden is overgelegd. [appellant] doet daarom een nadrukkelijk beroep op artikel 843a Rv.

Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft [appellant] hierop nog het navolgende aangevoerd. [appellant] vult punt 55 van zijn beroepschrift aan met een tweetal uitspraken (Rechtbank Zwolle-Lelystad van 20 december 2007, LJN BC1286, en Gerechtshof Leeuwarden van 9 december 2008, NJ 2009/200) waarbij een belangenafweging in het voordeel van de patiënt gemaakt is. Voorts stelt [appellant] in een reactie op het verweerschrift van [stichting] het navolgende:

t.a.v. punt 3.2.: [appellant] verzoekt om een (eventueel gedeeltelijk) afschrift van zowel PRISMA I als II;

t.a.v. punt 4.8.: Er is wel degelijk sprake van een rechtsbetrekking tussen [appellant] en [stichting] , in casu op grond van de onrechtmatige daad;

t.a.v. punt 4.10, 4.11 en 4.12: In het rapport op pagina 162 staat dat verbetering van de situatie snel nodig was. Daar is nu geen duidelijkheid over omdat [stichting] niet transparant is. Wat er gebeurd is zou in PRISMA I en/of II moeten staan;

t.a.v. punt 4.23: [appellant] betwist de stelling dat [stichting] transparantie rondom de zorgverlening “hoog in het vaandel” zou hebben staan met klem. Het gebrek aan transparantie houdt partijen nu juist verdeeld.

[appellant] verwijt de kliniek nalatigheid. Er is te weinig toezicht op [zoon] geweest. Zeker tien keer heeft de heer [appellant] [stichting] gewaarschuwd voor de neiging van [zoon] op (tegel)vloeren te slapen. Ook had [zoon] de beschikking over een TV-kabel van drie meter lang. Dat was, gelet op zijn psychische aandoening, onverantwoord. Ook dit heeft de heer [appellant] meermaals aan [stichting] doorgegeven. Er is ook nooit een autopsie geweest omdat [stichting] dat niet wilde.

De heer [appellant] heeft zelf de betreffende doucheruimte gezien. Er hing daar een plastic stang die het gewicht van een volwassen persoon naar zijn idee niet zou kunnen dragen. Ook liep de afdruk van de kabel niet helemaal rond de hals van [zoon] en was er geen sprake van ander letsel. Indien [zoon] vanaf de stang gevallen zou zijn moest hij wondjes of blauwe plekken gehad hebben, maar die had hij niet. [zoon] was niet veilig in de doucheruimte. Wat was er dan mis? Is dit bij een eerder incident onderzocht, het raakt immers de kwaliteit van de zorg. [appellant] wil dit door inzage in PRISMA I te weten komen. Wat is er gebeurd? Waarom was er geen toezicht? [stichting] volstaat met het antwoord dat de tijd hiervoor ontbrak. [appellant] begrijpt ook niet dat [stichting] dit niet heeft zien aankomen, uit het bestaan van de PRISMA-rapportages blijkt immers dat er eerder dergelijke voorvallen geweest zijn.

[dochter] geeft aan dat haar familie duidelijkheid wil met betrekking tot de vraag hoe zoiets in een gesloten inrichting heeft kunnen gebeuren. Er was helemaal geen toezicht. Pas toen [zoon] niet voor het avondeten kwam opdagen is men hem gaan zoeken en heeft men hem uiteindelijk in de doucheruimte gevonden.

[stichting] heeft in haar verweerschrift – zakelijk weergegeven – het navolgende aangevoerd. [appellant] is geen partij bij de rechtsbetrekking -in elk geval niet in de rechtsbetrekking tussen [stichting] en de derde in PRISMA-onderzoek I-, [appellant] heeft geen rechtmatig belang en [stichting] mag haar medisch beroepsgeheim niet doorbreken.

Daarbij komt dat een PRISMA-analyse primair voor intern gebruik bestemd is met het oog op kwaliteitsonderzoek, -evaluatie en -borging. De verplichting van artikel 10 lid 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) om cliënten over de aard en toedracht te informeren brengt niet met zich mee dat ook informatie over eventuele eerdere incidenten moet worden verstrekt.

Zelfs indien wel zou zijn voldaan aan de vereisten van artikel 843a lid 1 Rv geldt dat het verzoek moet worden afgewezen op grond van lid 3 van dat artikel. PRISMA-onderzoek I betreft een andere cliënt en bevat tot die betreffende cliënt herleidbare, deels gevoelige medische gegevens. Het medisch beroepsgeheim kan slechts in een limitatief aantal gevallen worden doorbroken. In dit geval is door de betreffende cliënt geen toestemming gegeven. Daarnaast is artikel 7:458a Burgerlijk Wetboek hier niet van toepassing, omdat de ouders geen nabestaanden zijn van deze cliënt. [stichting] heeft een gewichtige reden voor de niet-verstrekking (oftewel geheimhouding) van zowel PRISMA-onderzoek I als PRISMA-onderzoek II en in het verlengde daarvan noodzaakt het algemeen belang tot geheimhouding. Volgens [stichting] weegt dit belang zwaarder dan het belang van [appellant] bij de verstrekking (van delen) van PRISMA-onderzoek (I en) II.

Daarbij komt dat ook zonder verstrekking van de PRISMA-onderzoeken een behoorlijke rechtsbedeling gewaarborgd is. [stichting] heeft immers conform wet- en regelgeving voldoende inzicht gegeven in de aard en toedracht van de suïcide van [zoon] . Tot slot merkt [stichting] op dat de doorbreking van het medisch beroepsgeheim bij het destijds verstrekken van de medicatielijst aan [appellant] gebaseerd was op de grond “veronderstelde toestemming”, nog los van het feit dat de inhoud van een medicatielijst niet te vergelijken is met een PRISMA-onderzoek.

Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft [stichting] hierop nog het navolgende aangevoerd. Een incident is niet hetzelfde als een calamiteit. Dit onderscheid is van groot belang, onderzoeksgegevens over een incident mogen in een rechtszaak niet als bewijs gebruikt worden, bij een calamiteit wel. Uit de parlementaire geschiedenis blijkt voorts dat werknemers bij een onderzoek naar aanleiding van een incident vrijuit moeten kunnen spreken waarbij hun anonimiteit gewaarborgd is. Het doel van een dergelijk onderzoek is ook niet het vergaren van bewijs voor een eventuele aansprakelijkstelling, maar louter het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Het onderscheid tussen een incident en een calamiteit wordt door de Inspectie en/of de instelling zelf gemaakt aldus [stichting] . Ook de inrichting van bepaalde ruimtes valt onder kwaliteit van de zorg. [stichting] weet niet of de Inspectie op de hoogte is van de inhoud van PRISMA I. Waarschijnlijk wel, anders zou de Inspectie hierom wel gevraagd hebben. In PRISMA I staan verbetermaatregelen, maar niet gebaseerd op enige norm.

Indien een patiënt overlijdt, gelden er bepaalde regels, ook als er geen sprake is van een calamiteit. De Inspectie bekijkt de zaak dan. PRISMA I gaat niet over [zoon] . Er zal dus een belangenafweging gemaakt moeten worden tussen de informatiebehoefte van [appellant] en de privacyregels met betrekking tot kwaliteitsverbetering. Er zijn overigens geen aanwijzingen dat er met de doucheruimte iets niet in orde zou zijn geweest, althans dat concludeert [stichting] uit de tekst van PRISMA I.

[stichting] is ook door de gebeurtenissen verrast, zij hadden geen indicatie dat iets dergelijks zou kunnen gebeuren. Bij suïcideneigingen is het toezicht een stuk strenger, maar deze neigingen kwamen niet uit de risicotaxatie naar voren. De doucheruimte voldeed voor patiënten met een risicotaxatie als die van [zoon] .

Het hof komt tot de volgende beoordeling.

Het hof overweegt allereerst het volgende. De rechtbank heeft in de bestreden beschikking het verzoek van [appellant] als volgt weergegeven:

“3.1. (…)

- [stichting] op te dragen het PRISMA-onderzoek en andere onderzoeken inzake de ruimte van de instelling te overleggen, dit in relatie tot het verblijf van de zoon van [appellant] c.s., in de breedste zin van het woord, dan wel daartoe inzage te geven.”

[appellant] heeft geen grief gericht tegen de afwijzing door de rechtbank van de afgifte van het beweerde ARBO-onderzoek. In zijn beroepschrift geeft [appellant] aan dat het hem gaat om twee PRISMA-onderzoeken. PRISMA I met betrekking tot een eerder voorval met een andere patiënt en PRISMA II dat betrekking heeft op het onderzoek rond het overlijden van zijn zoon. Het hof zal daarom beoordelen of het inzageverzoek ten aanzien van PRISMA I en II voor toewijzing in aanmerking komt ingevolge artikel 843a Rv.

Artikel 843a Rv

Het hof stelt bij de beoordeling van het verzoek van [appellant] voorop dat op grond van artikel 843a lid 1 Rv degene die daarbij rechtmatig belang heeft op zijn kosten inzage, afschrift of uittreksel kan vorderen van bepaalde bescheiden aangaande een rechtsbetrekking – daaronder valt onrechtmatige daad – waarin hij of zijn rechtsvoorganger partij is, van degene die de bescheiden te zijner beschikking of onder zijn berusting heeft. Is aan deze voorwaarden voldaan, dan is het verzoek toewijsbaar, tenzij een geslaagd beroep op een van de drie in de leden 3 en 4 vervatte uitzonderingen is gedaan. Artikel 843a Rv ziet dus niet op een algemeen inzagerecht (exhibitieplicht).

Aangenomen wordt dat er in ieder geval een rechtmatig belang aanwezig is als het materieel recht een basis biedt voor inzage. Ook bij aanwezigheid van een belang aan de zijde van verzoeker is er soms geen recht op inzage op grond van artikel 843a Rv als dat tot gevolg zou hebben dat een andere specifieke wettelijke bepaling daardoor wordt doorkruist, zoals artikel 9 lid 6 Wkkgz. Die situatie doet zich naar het oordeel van het hof in deze zaak voor. Het hof is dan ook van oordeel dat het verzoek ex artikel 843a Rv tot afgifte van de twee PRISMA-onderzoeken moet worden afgewezen. Het hof licht dit toe.

Artikel 7 en 9 Wkkgz: het interne incidentenregister

Op grond van artikel 7 lid 1 Wkkgz is de zorgaanbieder verplicht zorg te dragen voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Deze verplichting houdt blijkens artikel 7 lid 2 Wkkgz in dat de zorgaanbieder een register bijhoudt van feiten over het zorgproces en eventuele daarop gebaseerde analyserapporten om de kwaliteit van de zorg te waarborgen (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 107). De zorgaanbieder is dus verplicht, voor zover dit noodzakelijk is voor de kwaliteit van de zorg, een intern incidentenregister bij te houden van gemelde incidenten. Een incident is volgens artikel 1.1 Uitvoeringsbesluit Wkkgz “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt”. Een calamiteit is volgens de begripsbepaling van artikel 1 lid 1 Wkkgz een incident die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Niet iedere gebeurtenis is dus een incident of een calamiteit, maar de gebeurtenis moet betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg; bij een incident of een calamiteit is er iets niet goed gegaan.

Gegevens in het interne incidentenregister - zoals bedoeld in artikel 7 lid 2 Wkkgz – kunnen volgens artikel 9 lid 6 Wkkgz niet in een civielrechtelijke, strafrechtelijke, bestuursrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure als bewijs worden gebruikt, behoudens die met betrekking tot een calamiteit of geweld in de zorgrelatie, en volgens artikel 9 lid 7 Wkkgz zijn de gegevens in het interne incidentenregister niet openbaar. De reden hiervan is dat de kwaliteit van de zorg wordt bewaakt, beheerst en verbeterd door opname van intern gemelde incidenten in een register. Volgens de Memorie van Toelichting (MvT) zijn gegevens over de verleende zorg, waaronder ook de meldingen over incidenten of bijna-incidenten, onmisbaar voor een goed werkend kwaliteitssysteem en heeft de wetgever er grote waarde aan gehecht de melder of degene over wie wordt gemeld te beschermen, zodat de meldingsbereidheid toeneemt en dus ook het aantal meldingen (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 110). Met het oog op de kwaliteit en veiligheid van zorg heeft de wetgever het daarom maatschappelijk van groot belang gevonden dat zorgverleners veilig intern incidenten en fouten kunnen melden en dat de zorgverleners erop kunnen vertrouwen dat die gegevens in beginsel niet worden gebruikt voor andere doelen (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 45). De gegevens in het interne incidentenregister zijn enkel bedoeld voor kwaliteitsdoeleinden en zijn daarom niet openbaar (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 46). Blijkens de MvT weegt het belang van de melding (waarbij kennelijk in het midden kan worden gelaten of het om een incident dan wel om een calamiteit gaat) als kwaliteitsinstrument namelijk zwaarder dan het belang van de individuele rechtzoekende, waarbij de wetgever heeft verwezen naar de uitspraak van het Gerechtshof Leeuwarden van 9 december 2008, ECLI:NL:GHLEE:2008:BG6616.

Tussen partijen staat niet ter discussie dat de PRISMA-onderzoeken worden opgemaakt naar aanleiding van een incident (hier mede omvattend calamiteiten) in het kader van de kwaliteit van de zorg. Naar het oordeel van het hof moeten de PRISMA-onderzoeken (zowel in geval van een incident als in geval van een calamiteit) dan ook worden aangemerkt als een onderzoek in het kader van het kwaliteitssysteem en vallen de PRISMA-onderzoeken en de daarin gelegen gegevens, die voortvloeien uit het interne incidentenregister, onder artikel 7 Wkkgz. Gezien hetgeen is overwogen onder 3.7.4. en 3.7.5. leidt dit tot de conclusie dat [appellant] geen inzage ex artikel 843a Rv kan vorderen van de PRISMA-onderzoeken vanwege artikel 7 en 9 Wkkgz.

Artikel 10 Wkkgz: het recht op informatie ziet niet op het interne incidentenregister

Op grond van artikel 10 lid 3 Wkkgz heeft een nabestaande van de overleden cliënt recht op informatie over de aard en toedracht van incidenten – daaronder begrepen calamiteiten – bij de zorgverlening aan de cliënt die voor de cliënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben. Uit de MvT volgt echter dat dit eigen recht op informatie van de nabestaande niet ziet op de gegevens uit het interne incidentenregister in het kader van het kwaliteitssysteem. In de MvT staat namelijk (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 123):

“Het gaat hierbij om informatie over de aard en toedracht van een incident betreffende de verleende zorg. Aan de cliënt moet ter toelichting van een incident dus worden verteld dat

er in zijn geval bijvoorbeeld onvoldoende overdracht van informatie heeft plaatsgevonden. De analyse naar de diepere oorzaken van het gebrek aan communicatie, de analyse van bijna-incidenten (gebeurtenissen waarvan de gevolgen voor cliënten zijn voorkomen) en de vraag of het gaat om een gebrek dat ook bij andere cliënten heeft plaatsgehad en of er een breder patroon achter incidenten te ontdekken is, zijn aan de orde bij de kwaliteitsbewaking, besproken in de toelichting bij artikel 10. Op de desbetreffende gegevens richt zich het recht van de cliënt op informatie niet; die gegevens behoren juist tot het eigene en de meerwaarde van het kwaliteitsregister van het «veilig-melden-systeem».”

Naar het oordeel van het hof heeft [appellant] in juli 2019 al alle informatie ontvangen waar hij ingevolge artikel 10 lid 3 Wkkgz recht op heeft. Op basis van voormeld artikel heeft [appellant] geen recht op inzage of afschrift van beide volledige PRISMA-onderzoeken. Op het PRISMA-onderzoek I heeft [appellant] overigens zonder meer al geen recht, omdat dit PRISMA-onderzoek I over een andere patiënt dan [zoon] gaat; [appellant] is geen nabestaande van deze andere patiënt. Bovendien bevat het PRISMA-onderzoek I, volgens opgave van [stichting] , ook medische gegevens van die andere patiënt.

Slotsom

Omdat de twee PRISMA-onderzoeken onder het interne incidentenregister van artikel 7 lid 2 Wkkgz vallen en artikel 9 lid 6 Wkkgz bepaalt dat de gegevens in voormeld register niet in een civielrechtelijke procedure als bewijs kunnen worden gebruikt en omdat het recht op informatie van de nabestaande ex artikel 10 lid 3 Wkkgz zich niet uitstrekt tot de gegevens uit het interne incidentenregister, levert dit gewichtige redenen tot weigering op als bedoeld in artikel 843a lid 4 Rv. De conclusie is dan ook dat het hof van oordeel is dat het verzoek ex artikel 843a Rv tot afgifte van de twee PRISMA-onderzoeken moet worden afgewezen.

Het hof realiseert zich dat deze beslissing voor [appellant] onbevredigend zal zijn, maar met de verstrekking van alle informatie in juli 2019 (zie hiervoor onder r.o. 3.1. en 3.6.8) heeft [stichting] aan haar wettelijke verplichting voldaan.

De beschikking waarvan beroep, waaronder begrepen de proceskostenveroordeling, zal worden bekrachtigd.

Het hof ziet geen aanleiding om een beslissing over de proceskosten in hoger beroep te nemen.