CRvB, 09-11-2010, nr. 09/6544 ZVW

Namens appellant heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Vakcentrale te Utrecht, hoger beroep ingesteld.

CAK heeft een verweerschrift ingediend.

Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op 9 juni 2010. Voor appellant is verschenen mr. De Bruin. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK.

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Appellant heeft op 30 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

CAK heeft bij besluit van 18 december 2008 de aanvraag van appellant afgewezen. Zij heeft daartoe overwogen dat appellant niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.

Bij besluit van 17 juni 2009 heeft CAK het bezwaar van appellant tegen het besluit van 18 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van appellant is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van appellant heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of appellant in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. CAK heeft vervolgens vastgesteld dat appellant wel in 2006, maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft daarop geconcludeerd dat appellant niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van appellant kennelijk ongegrond is.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 17 juni 2009 ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de door CAK gehanteerde werkwijze berust op een juist interpretatie van het wettelijk kader en de aan CAK daarin toebedeelde taak. Naar het oordeel van de rechtbank dient CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. Uit het systeem van de regelgeving volgt dat CAK geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat CAK dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens. Voorts heeft de rechtbank nog overwogen dat op basis van de in beroep door CAK met toestemming van appellant opgevraagde en overgelegde gegevens betreffende het medicijngebruik van appellant niet gebleken is dat de door Vektis aangeleverde gegevens onjuist waren. Het feit dat appellant dagelijks medicijnen gebruikt brengt niet mee dat aan het wettelijk criterium om in aanmerking te komen voor compensatie van het eigen risico is voldaan. Bepalend bij de vraag of een verzekerde kan worden ingedeeld in een FKG is naar het oordeel van de rechtbank de hoeveelheid afgeleverde medicijnen.

Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.

Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat CAK het bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard. Appellant heeft namelijk in de bezwaarfase gegevens overgelegd aan de hand waarvan kan worden beoordeeld of indeling in een FKG had dienen plaats te vinden. Naar de mening van appellant had CAK deze gegevens in bezwaar dienen te onderzoeken.

Voorts heeft appellant aangevoerd dat de rechtbank uitgaat van een onjuist criterium bij de beoordeling van de vraag of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico. Blijkens een door CAK gebruikte informatiefolder heeft ene verzekerde recht op compensatie eigen risico als voldaan is aan de volgende voorwaarde: ‘U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor een … psychische aandoening’. Nu deze folder geen enkel voorbehoud bevat ten aanzien van deze voorwaarde en appellant onweersproken heeft gesteld dat hij in 2006 en in 2007 meer dan 180 dagen medicijnen heeft gebruikt voor een psychische aandoening, dient naar de mening van appellant zijn aanvraag om compensatie eigen risico met een beroep op het vertrouwensbeginsel gehonoreerd te worden.

CAK heeft gemotiveerd verweer gevoerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico gekozen heeft voor het criterium personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG's maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars, op wie een acceptatieplicht rust, te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico's hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en 8.3 van de Regeling zorgverzekering en op het opschrift van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: ‘Gewichten voor het criterium FKG's (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)’. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.

Voorts heeft CAK erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Voor de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet, wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan CAK, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat zij in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. CAK heeft daarbij gewezen op een verklaring van de accountant, die de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens heeft onderzocht en — onder meer — heeft geconcludeerd dat Vektis de FKG-criteria juist heeft toegepast.

Bij de beoordeling van de vraag of appellant in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de — op basis van een hercontrole — in bezwaar ingebrachte verklaring van Vektis dat betrokkene wel in 2006, maar niet in 2007 is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat appellant in 2007 180 dagdoseringen van een werkzame stof, die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Uit deze afleverhistorie blijkt dat aan appellant in 2006 en 2007 het medicijn Fluvoxamine is afgeleverd. Dit medicijn bevat de werkzame stof fluvoxamine. Op basis van de door CAK toegelichte berekening, leidt de hoeveelheid van deze afgeleverde werkzame stof tot de conclusie dat appellant in 2006 in totaal 180,5 standaarddagdoseringen afgeleverd heeft gekregen en in 2007 in totaal 180 standaarddagdoseringen. Daarbij is nog opgemerkt dat de overige op de afleverhistorie vermelde medicijnen geen werkzame stof bevatten, die aanleiding geven tot indeling in een FKG.

Waar het betreft het door appellant gedane beroep op het vertrouwensbeginsel heeft CAK zich op het standpunt gesteld dat de folder slechts algemene informatie geeft. De folder bevat geen op de situatie van appellant toegespitste informatie, noch concrete aan appellant gedane toezeggingen.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De Centrale Raad van Beroep;

Vernietigt de aangevallen uitspraak;

Verklaart het beroep tegen het besluit van 17 juni 2009 gegrond;

Vernietigt het besluit van 17 juni 2009 en bepaalt dat de rechtsgevolgen van dat besluit in stand blijven.

Veroordeelt het CAK in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.518,--;

Bepaalt dat het CAK aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 146,-- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 november 2010.

(get.) R.M. van Male.

(get.) J. Waasdorp.