Rb. Midden-Nederland, 09-07-2014, nr. C-16-297675 - HA ZA 10-2581

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C. Sauer te Utrecht,

2. [gedaagde 2],

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C.J. Coumou te Apeldoorn.

Partijen zullen hierna Achmea, MCR, [gedaagde 1] en [gedaagde 2] genoemd worden.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

in de zaak 10-2581 in conventie

In het tussenvonnis van 1 mei 2013 heeft de rechtbank geoordeeld dat de declaraties voor de in dit geding beoordeelde laboratoriumonderzoeken onverschuldigd zijn betaald door Achmea aan MCR. In verband daarmee heeft de rechtbank MCR bevolen om alle aanvragen over de periode 2007-2010 van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, in het geding te brengen. Achmea heeft vervolgens een analyse gemaakt van de door MCR overgelegde kopieën van de aanvraagformulieren en de resultaten daarvan toegelicht in haar akte van 8 januari 2014, waarbij zij haar eis heeft verminderd tot € 1.313.402,35. Dit bedrag is als volgt opgebouwd:

MCR heeft vervolgens in haar akte van 5 maart 2014 verweer gevoerd. Naar aanleiding van de stellingen van Achmea en MCR overweegt de rechtbank het volgende.

Met betrekking tot (i)

MCR betwist niet dat het bedrag van € 997.119,83 het totaal is van de bedragen die zij (via Mediparc) aan Achmea in rekening heeft gebracht voor laboratoriumonderzoeken die zijn uitgevoerd op aanvraag van zorgverleners die geen huisarts, bedrijfsarts, verloskundige of medisch specialist zijn. Wel voert zij aan dat in de polisvoorwaarden van Achmea niet staat dat een laboratoriumonderzoek kan worden aangevraagd door een huisarts of medisch specialist. Ook stelt zij dat volgens de NZA-richtlijnen uit 2012 en later, elke eerstelijns BIG-arts bevoegd is eerstelijns diagnostiek aan te vragen en dat het aan de verzekeraar is om hierover nadere afspraken te maken met zorgverleners, maar dat Achmea dat nooit heeft gedaan. Deze argumenten hebben betrekking op het oordeel van de rechtbank dat Achmea de declaraties onverschuldigd heeft betaald. Kennelijk bedoelt MCR de rechtbank te verzoeken dit oordeel te heroverwegen, maar dat verzoek wordt afgewezen. Het eerste argument van MCR is een herhaling van wat zij eerder heeft betoogd en wordt daarom nu door de rechtbank buiten beschouwing gelaten. Met betrekking tot het tweede argument van MCR ziet de rechtbank niet in dat het ontbreken van een dergelijke afspraak tussen Achmea en MCR in 2012 of later ertoe kan leiden dat de verzekerden van Achmea in de periode van 2007 tot en met 2010 een aanspraak hebben gekregen op (vergoeding van) zorg, bestaande uit de laboratoriumonderzoeken.

Met betrekking tot (ii) tot en met (iv)

MCR weerspreekt de door Achmea genoemde bedragen niet. Ook betwist zij niet dat zij voor een aanzienlijk aantal laboratoriumonderzoeken (waarvoor € 256.370,85 is gedeclareerd) geen kopieën van de aanvraagformulieren (door Achmea verwijsbrieven genoemd) aan Achmea heeft verstrekt. Wel voert zij aan dat Achmea de aanvraagformulieren alsnog had kunnen vragen en dat het kan zijn dat door de hoeveelheid en personele bezetting bij MCR aanvraagformulieren ontbreken. Ten aanzien van aanvraagformulieren met een onleesbaar stempel stelt MCR dat veel stempels blauw zijn wat moeilijk te kopiëren is, dat het origineel dan vaak wel leesbaar is en dat Achmea deze alsnog had kunnen vragen. Met betrekking tot de namen van aanvragers die Achmea niet heeft kunnen vinden in het BIG-register (waarin alle artsen zijn opgenomen), het Vektisregister (waarin artsen en andere zorgverleners zijn vermeld met hun AGB-code) en op internet via Google voert MCR aan dat dit een probleem is waar zij ook regelmatig tegenaan loopt. De rechtbank overweegt hierover als volgt.

Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van burgerlijke rechtsvordering (Rv) rust op Achmea de bewijslast van haar stelling dat zij € 1.313.402,35 onverschuldigd aan MCR heeft betaald. Gelet op de rechtsverhouding tussen partijen, in het kader waarvan MCR alle aanvraagformulieren voor laboratoriumonderzoeken heeft ontvangen en bewaard, MCR de aangevraagde onderzoeken heeft laten uitvoeren en daarvoor heeft gedeclareerd bij Achmea, en Achmea het hier genoemde bewijs alleen kan leveren met behulp van die aanvraagformulieren, rust op MCR echter een verzwaarde stelplicht ten aanzien van de aanvragen. Dat betekent in dit geval dat MCR, gelet op het haar in het tussenvonnis van 1 mei 2013 gegeven bevel, niet alleen alle aanvraagformulieren waarover zij beschikt in het geding had moeten brengen maar ook dat Achmea daardoor in staat zou worden gesteld om alle benodigde gegevens te kunnen achterhalen. Aan deze verzwaarde stelplicht heeft MCR niet voldaan voor zover het gaat om de in (ii) tot en met (iv) genoemde aanvraagformulieren. Hieruit volgt dat MCR de stelling van Achmea dat de hoogte van het onverschuldigde bedrag € 1.313.402,35 is, onvoldoende gemotiveerd heeft betwist, zodat dit bedrag vast staat.

Bij brief van 6 augustus 2010 is MCR door Achmea gesommeerd om uiterlijk 23 augustus 2010 een bedrag van € 2.060.066,48 terug te betalen. Aan die sommatie is niet voldaan. De gevorderde wettelijke rente met als ingangsdatum 24 augustus 2010 is dus toewijsbaar.

Kosten ter vaststelling van de schade

Achmea vordert veroordeling van MCR tot betaling van € 5.445,- ten titel van buitengerechtelijke kosten, onder verwijzing naar het rapport voorwerk II. Deze kosten specificeert zij door te verwijzen naar de werkzaamheden die zij heeft moeten verrichten in het kader van de uitgebreide analyse van de verwijsbrieven. De rechtbank overweegt hierover het volgende.

De door Achmea genoemde kosten kunnen worden beschouwd als kosten ter vaststelling van schade en vallen onder artikel 6:96 lid 2 onderdeel b BW. Zij kunnen niet worden beschouwd als buitengerechtelijke incassokosten in de zin van het rapport Voorwerk II, respectievelijk als kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte, zoals bedoeld in artikel 6:96 lid 2 onderdeel c BW. Voor toepassing van onderdeel b (en overigens ook van onderdeel c) van genoemde bepaling is een wettelijke verplichting tot schadevergoeding vereist. Aangezien de grond voor toewijzing van de vordering van Achmea tot betaling van € 1.313.402,35 is gelegen in onverschuldigde betaling is een wettelijke verplichting tot schadevergoeding van MCR niet komen vast te staan. Het voorgaande brengt mee dat de kosten verband houdend met de analyse van de verwijsbrieven moeten worden beschouwd als kosten ter instructie van de zaak in de zin van artikel 241 Rv. Andere werkzaamheden die zouden kunnen worden gekwalificeerd als kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte (de buitengerechtelijke incassokosten) zijn niet door Achmea gesteld. De vordering tot betaling van € 5.445,- moet dan ook worden afgewezen.

Beslag- en proceskosten

Achmea vordert MCR te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is gelet op het bepaalde in art. 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden begroot op € 3.831.50: € 517,50 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00).

MCR zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- dagvaarding € 87,93

- griffierecht 3.387,00

- salaris advocaat 19.266,00 (6 punten × tarief € 3.211,00)

Totaal € 22.740,93

Niet uitvoerbaarheid bij voorraad

Op verzoek van MCR zal dit vonnis niet uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard. Gedaagde is een stichting zonder winstoogmerk en kan maar een heel beperkt vermogen opbouwen. Bij executie van dit vonnis is de kans groot dat MCR in financiële problemen geraakt en mogelijk zelfs failliet gaat, zodat zij een eventueel hoger beroep niet zal kunnen bekostigen.

in de zaak 10-2581 in reconventie

In haar akte van 2 oktober 2013 heeft MCR haar vordering onder 2 (zie 5.7 in het tussenvonnis van 1 mei 2013) impliciet verminderd tot nihil. Met betrekking tot haar vorderingen onder 1 en 3 tot en met 7 heeft de rechtbank al in dat tussenvonnis geoordeeld dat deze zullen worden afgewezen. Dit brengt mee dat ook haar vordering onder 8 (de proceskosten) moet worden afgewezen.

MCR zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld, te berekenen op basis van de hoogte van vordering 2, voordat die vordering werd verminderd tot nihil (aanvankelijk € 109.761,34). De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op € 3.907,75 (salaris advocaat: 5,5 punten x factor 0,5 x € 1.421,-).

in de zaak 10-2580

Achmea neemt het standpunt in dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld. Primair betoogt Achmea in verband hiermee het volgende. MCR heeft ten opzichte van haar fraude gepleegd door in het declaratieverkeer voor te wenden dat de aanvragen voor laboratoriumonderzoeken afkomstig waren van huisartsen, terwijl dit in het overgrote deel van de gevallen niet zo was. MCR heeft daarbij bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer/aanvrager verstrekte. Hieruit volgt dat MCR en, zo begrijpt de rechtbank het betoog van Achmea, [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zich ervan bewust zijn geweest dat het overgrote gedeelte van de door haar verleende zorg niet onder de dekking van de verzekering viel. Ook wanneer [gedaagde 1] en [gedaagde 2] niet van deze fraude op de hoogte waren valt hen daarvan volgens Achmea een ernstig verwijt te maken. Het op de juiste wijze declareren bij zorgverzekeraars is een kerntaak van het bestuur van een zorginstelling aangezien dit (verreweg) de grootste bron van inkomsten vormt. Een dergelijke kerntaak mag niet worden uitbesteed aan derden (in dit geval Mediparc) zonder dat er deugdelijk toezicht op wordt uitgeoefend. Gelet op het feit dat MCR relatief weinig personeel had mocht worden verwacht dat dit toezicht door [gedaagde 1] en [gedaagde 2] persoonlijk zou worden uitgeoefend. Dit toezicht moet inhouden a) dat de bestuurders weten welke gegevens de hulppersoon invoert en welke afspraken hieraan ten grondslag liggen, b) dat zij tot op zekere hoogte weten hoe het declaratiesysteem en het gebruikte declaratieprogramma werken en c) dat zij met enige regelmaat bij de hulppersoon of bij de zorgverzekeraar controleren hoe dit werkt. Door zich hierin niet te verdiepen heeft [gedaagde 1] willens en wetens het risico genomen dat er gegevens werden ingevoerd die niet strookten met de werkelijkheid. Gelet op de rest van het betoog van Achmea gaat de rechtbank ervan uit dat Achmea ook [gedaagde 2] van dit laatste een verwijt maakt. De schade bestaat volgens Achmea uit het bedrag dat zij (via Mediparc) onverschuldigd aan MCR heeft betaald (€ 1.313.402,35).

Bij pleidooi is namens Achmea meegedeeld dat zij in zou gaan op specifieke jurisprudentie op het gebied van fraude (wat zij ook heeft gedaan), in aanvulling op wat in de dagvaarding en de conclusie van repliek is geschreven over de persoonlijke aansprakelijkheid van de bestuurders. Hieruit leidt de rechtbank af dat Achmea haar stellingen over de bestuurdersaansprakelijkheid, ingenomen voorafgaand aan het pleidooi, heeft gehandhaafd. Dit brengt mee dat Achmea kennelijk als subsidiair standpunt inneemt dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ook jegens haar aansprakelijk zijn wanneer niet komt vast te staan dat MCR bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc heeft gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele aanvrager verstrekte.

[gedaagde 1] neemt het standpunt in dat hem geen ernstig verwijt kan worden gemaakt en hij (dus) niet onrechtmatig jegens Achmea heeft gehandeld. [gedaagde 1] betoogt, samengevat, dat:

Ook [gedaagde 2] neemt het standpunt in dat hem geen ernstig verwijt kan worden gemaakt en hij (dus) niet onrechtmatig jegens Achmea heeft gehandeld. [gedaagde 2] betoogt, samengevat, dat:

De rechtbank zal hierna, in aanvulling op de in het tussenvonnis van 1 mei 2013 vermelde feiten (zie 4.1 tot en met 4.11 van dat vonnis), eerst een aantal overige vaststaande feiten weergeven. Vervolgens zal de rechtbank de stellingen van partijen, voor zover zij die van belang vindt, bespreken.

MCR maakte voor het aanleveren van de declaratiegegevens aan Mediparc gebruik van een computerprogramma afkomstig van Mediparc. Dat computerprogramma week af van het computerprogramma dat door Mediparc werd gebruikt voor het indienen van haar declaraties bij Achmea. Laatstgenoemd computerprogramma was ingericht conform het document externe integratie declaratie DBC/Ziekenhuiszorg ZH308 van Vektis (de Vektisstandaard, zie 4.5 van het tussenvonnis van 1 mei 2013).

In de Vektisstandaard is vermeld dat in veld 0417 de unieke individuele code van een zorgaanbieder kan worden ingevuld (de AGB-code). Als veld 0417 niet wordt ingevuld móet veld 0418 worden ingevuld, waarin met een code de soort verwijzer wordt aangegeven. Die codes zijn vermeld in de Vektis Codetabel Zorgverlenerspecificatie (hierna: de Vektis codetabel). In de Vektis codetabel zijn onder meer de volgende codes opgenomen:

“[…]

0100 Huisartsen, niet nader gespecificeerd

0101 Huisartsen, niet apotheek houdend

[…]

0300 Medisch specialisten, niet nader gespecificeerd

0301 Medisch specialisten, oogheelkunde

[…]

8400 Overige artsen, niet nader gespecificeerd

[…]

8405 Overige artsen, homeopathie

8406 Overige artsen, natuurgeneeskunde

[…]

8414 Overige artsen, orthomoleculaire geneeskunde

[…]”

In “BIJLAGE 1 Declaratieprotocol 2007 geneeskundige zorg” behorend bij de overeenkomst 2007 tussen Achmea en MCR is in artikel 6 voorzien in de mogelijkheid dat de zorgaanbieder (in dit geval MCR) de gehele declaratieprocedure uitbesteedt aan een derde. Het zevende lid van die bepaling luidt als volgt:

“De zorgaanbieder is en blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor de aangeleverde declaraties door een eventueel ingeschakelde derde partij, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen.”

De declaratieprotocollen bij de overeenkomsten 2008 tot en met 2010 bevatten soortgelijke bepalingen.

In een e-mail van CZ aan [gedaagde 1] van 20 augustus 2007 staat het volgende:

“[…] Ik zou graag terug willen komen op mijn vraag wanneer het mogelijk is om de naam van de zorgverlener en agb-codering te vermelden op de nota van CN-factoring? Als u vermeldt dat de aanvrager een huisarts is, terwijl er sprake is van een alternatief arts, is dat onjuist. Daarom is het zeer wenselijk dat u de zorgverlener met naam en agb-codering noemt. Cz kan vervolgens bepalen of de aanvrager een 1elijns aanvrager is of niet. […]”

Op 27 augustus 2007 heeft CZ per e-mail aan [gedaagde 1] geschreven:

“[…] Ondertussen ben ik meer nota’s tegengekomen waaruit blijkt dat de aanvrager GEEN huisarts is. Daarom zal de interne controle worden aangescherpt. Wij zullen geen nota’s accepteren met vermelding “huisarts” en bij steekproef contact opnemen met onze verzekerden. […]”

In reactie op deze e-mail heeft [gedaagde 1] op 31 augustus 2007 onder meer het volgende geschreven:

“[…] Nu wil CZ bij een aantal verzekerden helemaal niets meer betalen terwijl het normale eerstelijnszorg betreft. Dit laatste hebben wij al in 2005 uitgezocht toen wij bij de introductie van de basisverzekering contact hadden met het ministerie over welke zorgverleners er al dan niet onder de eerste lijn vallen. Welnu al de artsen waarbij CZ weigert te betalen vallen normaal onder de eerste lijn. […]”

In het antwoord van CZ van 3 september 2007 staat het volgende:

“[…] Ik begrijp dat u van mening bent dat elke aanvrager vermeldt als HUISARTS wel een 1e lijns zorgverlener is en cz is van mening dat dit niet het geval is. Als wij uitgaan van de informatie die op de nota staat, geef ik u gelijk: daar staat huisarts en dat is een 1e lijns zorgverlener. De meeste verzekeraars zullen met deze vermelding overgaan tot betalen. Wij hebben dat ook gedaan, tot wij er achter kwamen dat de aanvrager geen huisarts was, maar een dbc-plichtig specialist of een alternatief arts. Dat zijn geen 1e lijns zorgverleners die voor vergoeding in aanmerking komen. Vandaar onze afwijzingen. […]”

Op zijn website heeft [gedaagde 2] met betrekking tot laboratoriumonderzoeken op enig moment de volgende tekst geplaatst:

“[…] Indien u een polis heeft bij CZ, Delta-Lloyd of Ohra dient de aanvrager van het onderzoek een huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, verpleeghuisarts of bedrijfsarts te zijn. […]”

In een brief van [A] (hierna: [A]), financieel directeur van Mediparc, aan Achmea van 6 december 2013 staat het volgende:

“[…] De declaraties worden door Rhijnauwen elektronisch aangeleverd in de vorm van een XML standaard. Deze declaraties worden door ons systeem verwerkt in ZH-308 bestanden.

[…]

Bij de aanlevering van vorderingen moet óf rubriek 0417 óf rubriek 0418 worden ingevuld, conform voorschriften van Vektis. In beginsel dient de verwijzende arts met zijn/haar AGB-code te worden vermeld. Indien de AGB-code van de verwijzer niet bij de declarerende specialist bekend is, dan wordt op instructie van Rhijnauwen rubriek 0418 gevuld met “0100 huisarts”.

[…]

Op verzoek van de Rhijnauwen vullen wij code “0100 huisarts” in bij rubriek 0418 wanneer zij niet expliciet aangeven wie heeft verwezen. […]”

Op 24 december 2013 heeft de advocaat van [gedaagde 1] aan [A] geschreven:

“[…] Staat in de handleiding van het softwaresysteem dat MCR vanaf 2006 gebruikte, welk softwaresysteem afkomstig was van DFA Mediparc, dat DFA Mediparc in rubriek 0418 code “0100 huisarts” invult als een gebruiker / klant de rubriek 0417 niet invult?

[…]

Tevens verzoek ik u mij uiterlijk op 6 januari 2014:

1. De handleiding te sturen van het softwaresysteem dat MCR vanaf 2006 gebruikte, welk softwaresysteem afkomstig was van DFA Mediparc, en daarbij aan te geven waar in deze handleiding staat dat, als een gebruiker / klant 0417 niet invult, DFA Mediparc in rubriek 0418 code “0100 huisarts” invult;

2. Bewijsstukken te sturen uit 2006 waaruit ondubbelzinnig blijkt dat Rhijnauwen DFA Mediparc geïnstrueerd heeft rubriek 0418 te vullen met code “0100 huisarts” indien de AGB-code van de verwijzer niet bij de declarerende specialist bekend is;

3. Bewijsstukken te sturen uit 2006 waaruit ondubbelzinnig blijkt dat MCR aan DFA Mediparc heeft verzocht code “0100 huisarts” in te vullen bij rubriek 0418 wanneer Rhijnauwen niet expliciet aangeeft wie heeft verwezen; […]”

In een brief van [A] aan de advocaat van [gedaagde 1] van 6 januari 2014 staat het volgende:

“[…] In de handleidingen van de door uw cliënten gebruikte software Specifak en MP Basis staat het uitdrukkelijke en dringende advies gebruik te maken van AGB codes, om ieder misverstand ten aanzien van verwijzende zorgverleners te voorkomen. Uw cliënten hebben er echter consequent voor gekozen niet de in de markt gebruikelijke AGB codes voor veldcode 0417 te gebruiken, maar de minder gebruikelijke veldcode 0418. Die veldcode, zo is uw cliënten genoegzaam bekend, staat in de computerprogrammatuur als “default” op huisarts. Dat is ook logisch en gebruikelijk in de markt, omdat verwijzingen vrijwel altijd gedaan worden door een huisarts. Zo vermeldt de handleiding (relevante pagina bijgevoegd) bij de computerprogrammater van MP Basis bijvoorbeeld:

“MP basis stelde voor dat de huisarts van de patiënt de verwijzer is. U kunt dit uiteraard aanpassen” […]”

Bij brief van 19 februari 2014 heeft de advocaat van [gedaagde 1] [A] meegedeeld geen stukken te hebben ontvangen waaruit de in de brief van [A] van 6 december 2013 genoemde instructie blijkt en heeft hij [A] gevraagd wat hij bedoelt met “instructie” en “op verzoek van”. Daarop heeft [A] bij brief van 20 februari 2014 geantwoord:

“[…] In veldcode 0418 staat in de software standaard als verwijzende zorgverlener “huisarts” opgenomen, omdat in de praktijk de huisarts vrijwel altijd de verwijzer zal zijn. Als de verwijzende zorgverlener geen huisarts is, dan dient dat in veldcode 0418 dus te worden aangegeven c.q. aangepast. Gebruikers van de software worden daar in de gebruikershandleidingen ook uitdrukkelijk op gewezen.

In het geval van Rhijnauwen is er consequent voor gekozen om geen gebruik te maken van de door DFA Mediparc geadviseerde veldcode 0417 met de AGB-code. Die veldcode 0417 is door Rhijnauwen steeds leeg gelaten, althans met enkel nullen ingevuld. In plaats daarvan heeft Rhijnauwen steeds gebruik gemaakt van veldcode 0418, waarbij Rhijnauwen steeds zelf dient aan te geven wie de verwijzende zorgverlener is.

[…]

Ook DFA Mediparc heeft bij herhaling bij Rhijnauwen aan de orde gesteld en geadviseerd c.q. verzocht uitsluitend veldcode 0417 met AGB code te gebruiken. Zoals u genoegzaam bekend, heeft Rhijnauwen (in de persoon van de heer [gedaagde 1]) geen gehoor gegeven aan dat verzoek en is de voorkeur blijven geven aan veldcode 0418 met als ‘default” verwijzer: huisarts.

Vermoedelijk is daar ook het misverstand rond ‘op verzoek van’ ontstaan en is die formulering ongelukkig geweest. Strikt genomen is geen sprake geweest van een verzoek van Rhijnauwen om steeds ‘huisarts’ als verwijzende zorgverlener op te nemen, maar andersom het verzoek van DFA veldcode 0417 te gebruiken of althans correct om te gaan met vermelding verwijzende zorgverleners. […]”

Klachtplicht

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] nemen het standpunt in dat Achmea niet tijdig heeft geklaagd over de onjuistheid van de declaraties en dat als gevolg daarvan al haar rechten jegens [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zijn vervallen. De rechtbank overweegt hierover als volgt.

De klachtplicht van artikel 6:89 BW geldt voor iedere rechtsvordering van een schuldeiser die is gegrond op een gebrek in de prestatie, waarmee niet alleen is bedoeld een rechtsvordering gebaseerd op een tekortkoming maar ook een, op het gebrek gebaseerde, actie uit onrechtmatige daad.

Het opstellen en toezenden van een factuur kan in beginsel niet gelden als een prestatie zoals bedoeld in artikel 6:89 BW (Hoge Raad 11 mei 2001, NJ 2001, 410). Ook voor zover uit de aard van de rechtsverhouding tussen Achmea en MCR voortvloeit dat het (via Mediparc) declareren door MCR aan Achmea als een hoofdverplichting van MCR moet worden aangemerkt, en het declareren wel een prestatie is als bedoeld in artikel 6:89 BW, slaagt het klachtverweer niet. Dit wordt hierna toegelicht.

[gedaagde 1] heeft onweersproken aangevoerd dat op Achmea de wettelijke plicht rust om declaraties te controleren op wetmatigheid en doelmatigheid. Niet gesteld of gebleken is echter dat een dergelijk controle aan het licht had moeten brengen dat wanneer op een declaratie voor laboratoriumonderzoek is vermeld dat de aanvraag voor het onderzoek afkomstig is van een huisarts, die aanvraag in werkelijkheid niet afkomstig is van een huisarts. Aangezien de aanvraagformulieren niet (in kopie) door MCR aan Achmea werden verstrekt kon Achmea immers niet zien dat die aanvragen vaak afkomstig waren van bijvoorbeeld natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten.

In 2009 heeft een verzekerde een klacht bij Achmea ingediend over het niet vergoeden van laboratoriumonderzoek dat door MCR was gedeclareerd. Eind 2009 is Achmea naar aanleiding van die klacht een onderzoek gestart naar de declaraties van MCR waarbij zij bij wijze van steekproef 51, door een computer willekeurig geselecteerde, verzekerden heeft geënquêteerd ten aanzien van laboratoriumonderzoeken die MCR in de periode van 2007 tot en met 2009 op hun naam had gedeclareerd. Uit dit onderzoek is gebleken dat in slechts 4% van de gevallen waarin laboratoriumonderzoek was gedeclareerd sprake is van een aanvraag van een huisarts of medisch specialist. Bij brief van 7 mei 2010 heeft Achmea MCR meegedeeld dat zij onlangs een controle had uitgevoerd met betrekking tot haar declaraties van laboratoriumonderzoeken, dat uit deze controle een aantal onduidelijkheden naar voren was gekomen en dat Achmea daarover met [gedaagde 1] een persoonlijk gesprek wilde voeren. Dat gesprek heeft vervolgens plaatsgevonden op 13 juli 2010. Naar aanleiding van dat gesprek heeft Achmea begin augustus 2010 de vergoedingen voor declaraties van MCR met betrekking tot laboratoriumonderzoeken gestaakt. In een brief van 6 augustus 2010 heeft Achmea, onder verwijzing naar het gesprek van 13 juli 2010, de uitkomst van haar controle bevestigd en een bedrag van ruim € 2.000.000 teruggevorderd. Gelet op deze omstandigheden heeft Achmea tijdig geklaagd.

Procedure niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar

[gedaagde 2] betoogt dat Achmea deze procedure als afschrikwekkend voorbeeld wil stellen en dat een louter handelen uit een dergelijk motief in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Dit verweer slaagt niet. De vordering van Achmea is in de eerste plaats gericht op het verkrijgen van schadevergoeding. Het belang van Achmea bij deze procedure is daarmee gegeven. Een eventueel bijkomend motief, zoals het willen stellen van een voorbeeld voor andere zorgaanbieders, kan er dan ook niet toe leiden dat Achmea haar recht heeft verspeeld om deze rechtsvordering in te stellen.

Onrechtmatige daad / ernstig verwijt

De stelling van Achmea dat MCR bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc heeft gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer verstrekte, slaagt niet. [A] is in zijn brief van 20 februari 2014 (zie 4.12) immers teruggekomen op zijn eerdere opmerking dat Mediparc op verzoek/instructie van MCR de code 0100 huisarts heeft ingevuld bij rubriek 0418 in de gevallen waarin MCR niet expliciet heeft aangegeven wie heeft verwezen (zie 4.9).

Alle declaraties voor de door MCR uitgevoerde laboratoriumonderzoeken in de periode die in dit geding van belang is (2007 tot en met begin augustus 2010) zijn op grond van een overeenkomst van factoring tussen MCR en Mediparc door laatstgenoemde ingediend bij Achmea. Naar aanleiding van een verweer van MCR heeft de rechtbank in het tussenvonnis van 1 mei 2013 geoordeeld dat van een rechtsgeldige cessie door MCR aan Mediparc van de vorderingen van MCR op Achmea geen sprake is. Gelet op de contractuele bepaling op grond waarvan MCR altijd aansprakelijk blijft voor de declaraties die door een derde worden aangeleverd (zie 4.3) is de vraag of sprake is van een rechtsgeldige cessie echter niet van belang. Wel volgt uit die contractuele aansprakelijkheidsbepaling de verantwoordelijkheid van MCR om alle gegevens die Mediparc voor de declaraties nodig heeft juist en volledig aan te leveren.

Erop toezien dat het declaratieproces correct en voldoende zorgvuldig verloopt is een belangrijke taak voor het bestuur van een zorgaanbieder zoals MCR. De bedragen die ermee gemoeid zijn groot, zoals ook blijkt uit de omstandigheid dat MCR in de periode van 2007 tot en met 2010 via Mediparc ruim € 1,3 miljoen bij Achmea heeft gedeclareerd voor laboratoriumonderzoeken. Bovendien moet een zorgverzekeraar zoals Achmea in beginsel kunnen vertrouwen op de juistheid van de declaraties. Bij geneeskundige zorg gaat het immers, anders dan in het zakelijk verkeer en bij consumententransacties gebruikelijk is, niet om diensten die rechtstreeks worden verleend aan degene die de declaratie betaalt. De declaraties waar het in dit geding om gaat hebben betrekking op laboratoriumonderzoeken, uitgevoerd door MCR ten behoeve van verzekerden van Achmea, op aanvraag van een derde bij wie die verzekerden in behandeling zijn geweest. Achmea ontving de aanvraagformulieren zelf niet en is zelf ook niet de ontvanger van de prestatie (het laboratoriumonderzoek).

MCR heeft voor haar declaraties Mediparc ingeschakeld, een professioneel factoringbedrijf. Ten behoeve van dit declaratieproces heeft Mediparc aan MCR een computerprogramma ter beschikking gesteld. Vast staat dat MCR bij de gegevens die zij ten behoeve van de declaraties voor laboratoriumonderzoeken doorstuurde aan Mediparc niet de AGB-code of het type aanvrager heeft doorgegeven. Niet gesteld of gebleken is dat het door Mediparc aan MCR ter beschikking gestelde softwaresysteem verlangde dat als de AGB-code niet werd ingevuld, in ieder geval het type aanvrager moest worden ingevuld en ook niet dat MCR naar aanleiding van het niet vermelden van die gegevens een foutmelding ontving. MCR werd door het computerprogramma dus niet gedwongen om een van beide gegevens in te vullen. Ook is niet gesteld of gebleken dat Mediparc MCR uitdrukkelijk heeft gevraagd om in ieder geval het type aanvrager van de laboratoriumonderzoeken aan haar door te geven. Onder deze omstandigheden mochten [gedaagde 1] en [gedaagde 2] er aanvankelijk op vertrouwen dat het declaratieproces naar behoren verliep. Vanaf begin september 2007 was dat vertrouwen echter niet meer gerechtvaardigd. De rechtbank licht dit als volgt toe.

Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. In het tussenvonnis van 1 mei 2013 heeft de rechtbank geciteerd uit de parlementaire toelichting op de Zorgverzekeringswet en op het Besluit zorgverzekering (zie 6.3 van dat tussenvonnis). Uit die citaten volgt dat een verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet niet voor elke aanvraag voor een laboratoriumonderzoek van een zorgverlener die geacht kan worden in de eerste lijn actief te zijn (arts of andere zorgverlener) aanspraak kan maken op een vergoeding voor dat onderzoek. De wetgever heeft het aan de zorgverzekeraars en de verzekerden overgelaten om af te spreken onder welke voorwaarden aanspraak kan worden gemaakt op (vergoeding van) geneeskundige zorg, waaronder laboratoriumonderzoeken, en dat die afspraken moeten worden vastgelegd in de ziektekostenpolis. Daaronder valt de afspraak over wie de zorg mag verlenen en onder welke voorwaarden (bijvoorbeeld verwijzing). [gedaagde 1] en [gedaagde 2] behoorden dit - uiterlijk begin 2006 - te weten.

Eind augustus/begin september 2007 heeft [gedaagde 1] met CZ gecorrespondeerd (zie 4.4-4.7). Uit die e-mailwisseling blijkt dat CZ had geconstateerd dat op de declaraties die zij ontving van een factoringbedrijf (CN-factoring), betrekking hebbend op zorg die was verleend door MCR, in strijd met de werkelijkheid vermeld stond dat de aanvrager een huisarts was. In die gevallen ging het volgens CZ om DBC-plichtige specialisten of alternatieve artsen en niet om eerstelijns zorgverleners wiens aanvragen voor vergoeding in aanmerking komen. CZ heeft [gedaagde 1] hiermee dus duidelijk gemaakt dat zij van mening is dat niet voor elk laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een eerstelijns arts een aanspraak op vergoeding bestaat. Naar aanleiding hiervan heeft [gedaagde 1] afspraken met CZ gemaakt voor het declaratieproces. Gelet op het grote belang hiervan voor de bedrijfsvoering van MCR - CZ is immers een grote zorgverzekeraar, zodat een substantieel deel van de laboratoriumonderzoeken van MCR betrekking zullen hebben gehad op verzekerden van CZ en haar dochtermaatschappijen - gaat de rechtbank er vanuit dat [gedaagde 1] zijn (enige) medebestuurder [gedaagde 2] in september 2007 op de hoogte heeft gesteld van het standpunt van CZ. Dit blijkt ook uit de tekst die [gedaagde 2] in verband met laboratoriumonderzoeken op zijn website heeft geplaatst (zie 4.8) en uit hetgeen [gedaagde 2] naar aanleiding hiervan aanvoert. Volgens [gedaagde 2] heeft hij deze tekst op zijn website gezet omdat hem bekend is dat CZ en de daaraan gelieerde verzekeraars geen overeenkomst hebben gesloten met MCR, maar wel bepaalde voorwaarden stellen aan het rechtstreeks declareren van verleende zorg in de vorm van laboratoriumonderzoeken.

Achmea heeft haar akte onderbouwing onverschuldigd door Achmea betaalde bedragen tevens houdende vermindering van eis in conventie van 8 januari 2014, waarin de resultaten zijn vermeld van haar analyse van de door MCR overgelegde kopieën van de aanvraagformulieren voor de laboratoriumonderzoeken, in deze zaak overgelegd als productie I. [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hebben niet weersproken dat in de declaraties van Mediparc met betrekking tot 99,99% van de onderzochte aanvraagformulieren in veld 0418 de code voor huisarts (0100) is ingevuld (zie de antwoordakte bestuurdersaansprakelijkheid tevens houdende vermindering van eis van Achmea van 8 januari 2014, randnummer 28). Zij hebben ook niet weersproken dat aan tenminste twee derde van de door MCR verrichte en (via Mediparc) gedeclareerde laboratoriumonderzoeken geen verwijzing van een huisarts ten grondslag ligt (zie de antwoordakte bestuurdersaansprakelijkheid tevens houdende vermindering van eis van Achmea van 8 januari 2014, randnummer 36). Vast staat dus dat in een zeer groot deel van de declaraties ten onrechte is vermeld dat de laboratoriumonderzoeken zijn aangevraagd door een huisarts.

Het standpunt van CZ had [gedaagde 1] en [gedaagde 2] aanleiding moeten geven om nader onderzoek te doen naar de declaraties van MCR, bestemd voor andere zorgverzekeraars dan CZ, zoals Achmea. In het kader van dit onderzoek hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zo spoedig mogelijk bij Mediparc informatie over de gang van zaken bij het declareren moeten inwinnen. Als zij dat hadden gedaan zouden zij hebben moeten constateren dat Mediparc in een groot deel van de aan Achmea gestuurde declaraties in strijd met de werkelijkheid doorgaf dat de aanvragen voor laboratoriumonderzoeken waren gedaan door huisartsen. Zij hadden dan ook vernomen dat het, anders dan tot het moment waarop MCR is begonnen met elektronisch declareren, niet meer mogelijk was om te vermelden dat de aanvraag voor een laboratoriumonderzoek afkomstig was van een eerstelijns zorgverlener. Ook hadden zij dan begrepen dat zorgverzekeraars eisen dat hetzij de AGB-code wordt vermeld, hetzij een code voor de soort verwijzer/aanvrager, en dat daarvoor een keuze moet worden gemaakt uit de zeer gedetailleerde Vektis codetabel (zie 4.2).

Ook als wordt aangenomen dat het vaste praktijk is (zoals [gedaagde 1] stelt) dan wel niet ongebruikelijk is (zoals [gedaagde 2] stelt) dat zorgaanbieders zoals apotheken en tandartsen bij de zorgverzekeraars declareren, ook als de verzekerde geen recht op vergoeding heeft, hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] er niet op mogen vertrouwen dat Achmea er mee akkoord was dat MCR dat ook deed. Niet gesteld of gebleken is immers dat (vrijwel) alle zorgverzekeraars toestaan dat apotheken en tandartsen declaraties indienen voor zorg waarop geen aanspraak op vergoeding bestaat, laat staan dat dit het geval is bij laboratoriumonderzoeken.

Gelet op de hiervoor, in 5.11-5.15, genoemde omstandigheden hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ervoor moeten zorgen dat uiterlijk begin september 2007 de werknemers van MCR die zich bezighielden met het declaratieverkeer richting Mediparc werden geïnstrueerd om het type aanvrager vanaf dat moment altijd door te geven aan Mediparc. Ook hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ervoor moeten zorgen dat Mediparc van die instructie op de hoogte werd gesteld. Daarnaast hadden zij contact moeten opnemen met Achmea om mee te delen dat vanaf begin 2007 een groot deel van de declaraties voor laboratoriumonderzoek de onjuiste vermelding “huisarts” bevat en met Achmea in overleg moeten treden hoe dit probleem kon worden opgelost, zoals [gedaagde 1] ook in overleg met CZ heeft gedaan. Dit hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] echter nagelaten. Door dit niet te doen hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] de situatie in stand gelaten dat Mediparc voor door MCR uitgevoerde laboratoriumonderzoeken vanaf begin 2007 tot begin augustus 2010 declaraties met onjuiste gegevens aan Achmea heeft gestuurd, als gevolg waarvan Achmea, vertrouwend op de juistheid van de declaraties, betalingen heeft verricht aan Mediparc waarvan een groot deel aan MCR ten goede is gekomen, terwijl de desbetreffende verzekerden geen aanspraak konden maken op vergoeding van die laboratoriumonderzoeken. Daarvan valt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] een ernstig verwijt te maken. De conclusie luidt dan ook dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR vanaf medio september 2007 onrechtmatig jegens Achmea hebben gehandeld en aansprakelijk zijn voor de schade die Achmea daardoor heeft geleden.

Schade

Achmea neemt het standpunt in dat haar schade overeenkomt met het bedrag dat zij, via Mediparc, onverschuldigd aan MCR heeft betaald (€ 1.313.402,35) en dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] voor deze schade hoofdelijk aansprakelijk zijn. Volgens [gedaagde 1] heeft Achmea geen schade geleden. In verband daarmee betoogt hij dat in zijn algemeenheid door MCR laboratoriumonderzoeken worden gedaan van patiënten met langdurige klachten die de huisartsen of medisch specialisten niet (geheel) kunnen oplossen. Na onderzoek bij MCR en de daaropvolgende zorg verminderen de klachten en kan het traject bij de medisch specialist worden beëindigd of verminderd, wat een forse besparing voor de zorgverzekeraar oplevert. Dit blijkt volgens MCR uit wetenschappelijk onderzoek. Daarom moet Achmea volgens [gedaagde 1] specificeren welke kosten aan de betreffende verzekerden zijn betaald die betrekking hebben op een laboratoriumonderzoek en welke kosten anders zouden zijn gemaakt.

Het argument van [gedaagde 1], verband houdend met de besparing van kosten door Achmea, slaagt niet. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft [gedaagde 1] een artikel overgelegd van [X] en [Y] gepubliceerd op [link] op 22 juni 2011. In dit artikel, met de titel “Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer”, concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts (‘general practitioner’) aanvullende training heeft op het gebied van complementaire en alternatieve geneeskunde (‘complementary and alternative medicine’) 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben, afhankelijk van de leeftijdsgroep en het type complementaire en alternatieve geneeskunde. De drie voornaamste stromingen hierin zijn volgens de auteurs antroposofische geneeskunde, acupunctuur en homeopathie. Een eerste punt dat opvalt is dat de onderzoekers zich hebben beperkt tot huisartsen met aanvullende training op een van deze drie terreinen. Vaststaat dat alle laboratoriumonderzoeken waarover het in dit geding gaat afkomstig zijn van niet-huisartsen. Al op grond hiervan faalt het besparingsargument van [gedaagde 1]. Verder concluderen de auteurs dat de resultaten van hun onderzoek niet kunnen worden gegeneraliseerd omdat het onderzoek zich heeft beperkt tot één zorgverzekeraar, actief in een beperkt gebied in Nederland, en tot een klein aantal huisartsen met de hiervoor genoemde aanvullende training. Ook merken de onderzoekers op dat zij niet alle gegevens hebben gebruikt die nodig zijn om een optimale vergelijking te maken van de kosteneffectiviteit en dat een groot aantal onderwerpen nader moet worden onderzocht. Andere resultaten van soortgelijke onderzoeken zijn door [gedaagde 1] niet overgelegd. Dat Achmea kosten heeft bespaard op de wijze zoals [gedaagde 1] betoogt kan dus niet worden aangenomen.

De conclusie luidt dat de schade van Achmea € 1.313.402,35 bedraagt.

Beroep op eigen schuld

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] betogen dat Achmea de op haar rustende schadebeperkingsplicht niet is nagekomen doordat zij de declaraties niet heeft gecontroleerd. Dit verweer wordt verworpen. In verband hiermee verwijst de rechtbank naar wat zij in 5.4-5.5 heeft overwogen ten aanzien van de klachtplicht.

[gedaagde 2] voert ook aan dat niet vaststaat dat Achmea het door haar betaalde niet al geheel of gedeeltelijk heeft doorberekend aan haar verzekerden en dat Achmea nog steeds in staat kan worden geacht de betaalde bedragen door te berekenen aan haar verzekerden, voor zover zij dat niet al heeft gedaan. Gelet op haar schadebeperkingsplicht dient Achmea hiertoe actie te ondernemen en voor zover zij dit nalaat is dit een omstandigheid die haar krachtens artikel 6:101 BW is toe te rekenen. Dit verweer van [gedaagde 2] komt erop neer dat hij meent dat zijn vergoedingsplicht op nihil moet worden gesteld omdat Achmea haar schadebeperkingsplicht heeft geschonden door de kosten niet bij haar verzekerden in rekening te brengen. Volgens Achmea is het haar niet toegestaan die kosten bij haar verzekerden in rekening te brengen. De rechtbank overweegt hierover het volgende.

Ook als het Achmea is toegestaan om deze kosten alsnog in rekening te brengen bij haar verzekerden en als dat juridisch mogelijk was/is volgt de rechtbank [gedaagde 2] niet in zijn standpunt. In een situatie als de onderhavige staat het Achmea vrij om [gedaagde 1] en [gedaagde 2] als de veroorzakers van haar schade tot vergoeding aan te spreken en is van een plicht om de kosten te verhalen op haar verzekerden geen sprake, nog daargelaten dat de uitvoering daarvan zeer arbeidsintensief en kostbaar zou zijn.

Kosten ter vaststelling van de schade

Achmea vordert hoofdelijke veroordeling van [gedaagde 1] en [gedaagde 2] tot vergoeding van schade, bestaande uit de kosten verband houdend met de uitgebreide analyse van de verwijsbrieven. [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hebben deze vordering niet weersproken, terwijl zij op grond van artikel 6:96 lid 2 onderdeel b BW toewijsbaar is. Deze vordering zal dan ook worden toegewezen.

Veroordeling tot betaling

Op grond van het voorgaande zullen [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ieder hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling aan Achmea van een bedrag ter hoogte van € 1.318.847,35

(€ 1.313.402,35 + € 5.445,-). De wettelijke rente is toewijsbaar zoals gevorderd.

Beslagkosten

Achmea vordert [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is, met uitzondering van de hoofdelijkheid, gelet op het bepaalde in art. 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden ten aanzien van [gedaagde 1] begroot op

€ 4.625,83: € 1.311,83 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00). Ten aanzien van [gedaagde 2] worden zij begroot op € 4.092,08: € 778,08 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00).

Proceskosten

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] zullen als de in het ongelijk gestelde partijen hoofdelijk in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- dagvaardingen € 168,82

- griffierecht 3.284,00

- salaris advocaat 17.660,50 (5,5 punten × tarief € 3.211,00)

Totaal € 21.113,32

in de zaak 10-2581 en in de zaak 2580

Mr. G.A. Bos, die het tussenvonnis van 1 mei 2013 mede heeft gewezen, heeft dit vonnis niet mede kunnen wijzen omdat zij inmiddels werkzaam is bij de afdeling strafrecht van deze rechtbank.

De rechtbank

in de zaak 10-2581 in conventie

veroordeelt MCR om aan Achmea te betalen een bedrag van € 1.313.402,35 (één miljoen driehonderddertienduizend vierhonderdtwee euro en vijfendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt MCR in de beslagkosten, tot op heden begroot op € 3.831,50,

veroordeelt MCR in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 22.740,93,

wijst het meer of anders gevorderde af,

in de zaak 10-2581 in reconventie

wijst de vorderingen af,

veroordeelt MCR in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 3.907,75,

verklaart dit vonnis, wat betreft de kostenveroordeling (6.6) uitvoerbaar bij voorraad.

in de zaak 10-2580

veroordeelt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, om aan Achmea te betalen een bedrag van

€ 1.313.402,35 (één miljoen driehonderddertienduizend vierhonderdtwee euro en vijfendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 21.113,32,

veroordeelt [gedaagde 1] in de op hem betrekking hebbende beslagkosten, tot op heden begroot op € 4.625,83,

veroordeelt [gedaagde 2] in de op hem betrekking hebbende beslagkosten, tot op heden begroot op € 4.092,08,

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Eelkema, mr. J.K.J. van den Boom en mr. S.H. Gaertman en in het openbaar uitgesproken op 9 juli 2014.1.

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Afdeling Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

Vonnis van 1 mei 2013

in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/16/297675 / HA ZA 10-2581 van

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,

tegen

de stichting

[stichting],

gevestigd te [woonplaats],

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. H.C. Sauer te Utrecht,

en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/16/297669 / HA ZA 10-2580 van

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Noordwijk,

eiseres,

advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,

tegen

1. [gedaagde sub 1],

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C. Sauer te Utrecht,

2. [gedaagde sub 2],

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C.J. Coumou te Apeldoorn.

Eiseres in beide procedures zal hierna Achmea worden genoemd. Gedaagde in de zaak 10-2581 en gedaagden in de zaak 10-2580 zullen gezamenlijk worden aangeduid als [gedaagde] c.s. en afzonderlijk als [stichting] respectievelijk [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2].

1. De procedure in de zaak 10-2581

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 4 mei 2011

- het proces-verbaal van comparitie van 6 oktober 2011 en de ter gelegenheid daarvan overgelegde stukken, waaronder de akte houdende wijziging van eis in reconventie

- de conclusie van repliek in conventie en van antwoord in reconventie

- de conclusie van dupliek in conventie en van repliek in reconventie

- de conclusie van dupliek in reconventie

- de pleidooien en de ter gelegenheid daarvan overgelegde producties.

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De procedure in de zaak 10-2580

2.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 27 juni 2012

- de ter comparitie gehouden pleidooien en de ter gelegenheid daarvan overgelegde producties.

2.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

3. Inleiding

3.1. Eerstelijnszorg is alle zorg die direct toegankelijk is voor de patiënt, bijvoorbeeld huisartsen en fysiotherapeuten. Tweedelijnszorg is de zorg waar de patiënt een verwijzing voor nodig heeft.

3.2. Laboratoriumonderzoeken verricht op aanvraag van eerstelijns zorgverleners vallen in de regelgeving met betrekking tot de gezondheidszorg onder de categorie Overige Producten (hierna: OVP’s).

Laboratoriumonderzoeken, die deel uitmaken van een zogenaamde Diagnose Behandel Combinatie (hierna: DBC), zijn nog steeds OVP’s maar omdat de onderzoeken deel uitmaken van een DBC worden zij niet separaat in rekening gebracht door de zorgverlener, maar als onderdeel van een DBC.

3.3. Bij de in deze gedingen aan de orde zijnde laboratoriumonderzoeken, verricht door het Europees Laboratorium van Nutriënten B.V. (hierna: ELN) in opdracht van [gedaag[stichting], gaat het om “losse” OVP’s, te weten laboratoriumonderzoeken aangevraagd door eerstelijns zorgverleners, niet zijnde een huisarts of andere in de polisvoorwaarden van Achmea als bevoegd aanvrager/verwijzer aangeduide zorgverlener. Vanwege het ontbreken van een aanvraag/verwijzing van een in de polisvoorwaarden als bevoegd aanvrager/verwijzer aangeduide zorgverlener hebben de verzekerden van Achmea, althans in de optiek van Achmea, geen recht op vergoeding van deze onderzoeken.

4. De feiten

4.1. [gedaag[stichting] is een zogenaamd zelfstandig behandelcentrum (hierna: ZBC) en is opgericht bij notariële akte van 5 september 2003. [stichting] heeft ten doel (artikel 2 statuten):

"Het naast het verlenen van normale medische specialistische hulp geven van aanvullende aandacht met betrekking tot de meest optimale voeding in relatie tot de kwaal van de patiënten welke aanvullende aandacht onder begeleiding van specialisten in de klinische voeding in samenwerking met het Europees Laboratorium van Nutriënten zal staan. Door de samenwerking met het bovenstaande Laboratorium kunnen adequate aanvullende voedingsadviezen worden gegeven ter ondersteuning van een genezingsproces en/of verbetering van de kwaliteit van het leven waardoor een bijdrage wordt geleverd aan het afbouwen van de wachtlijsten.”

4.2. [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] vormen samen het bestuur van [stichting].

4.3. Verder is [gedaagde sub 1] indirect (via [bedrijf]) enig aandeelhouder en bestuurder van [bedrijf]. (hierna: "bedrijfsnaam"). De activiteiten van [bedrijf] bestaan met name uit het doen van laboratoriumonderzoeken in het kader van geneeskundige zorg en de verkoop van voedingssupplementen onder de handelsnaam [naam]

4.4. Op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), in werking getreden op 1 januari 2006, bestaat voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om ten behoeve van hun verzekerden te contracteren met zorginstellingen, waaronder ZBC’s zoals [stichting]. Op basis van een dergelijke overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kan de zorgaanbieder de overeengekomen zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren, al dan niet via een derde.

4.5. Voor het jaar 2007 heeft Achmea voor het eerst met [stichting] gecontracteerd. Tot 2011 zijn partijen ieder jaar een nieuwe overeenkomst aangegaan voor de duur van een jaar (hierna te noemen: de overeenkomsten 2007, 2008, 2009 en 2010). [stichting] heeft voor het indienen van haar declaraties bij Achmea gebruik gemaakt van de diensten van het bedrijf Mediparc B.V. (hierna: “Mediparc”). Het declareren gebeurde elektronisch. Mediparc voerde de door [stichting] aangeleverde gegevens in conform de Vektis-standaard, een elektronische declaratiestandaard ontwikkeld door het bedrijf Vektis, dat onderdeel uitmaakt van Zorgverzekeraars Nederland. In deze standaard kan in veld 0417 de unieke individuele code van een zorgaanbieder worden ingevuld (de zogenaamde AGB-code). In veld 0418 kan worden aangegeven van welke beroepsgroep de verwijzer in kwestie is (bijvoorbeeld huisarts of medisch specialist).

4.6. Van de overeenkomsten 2007-2009 maken deel uit een algemene overeenkomst en een specifieke deelovereenkomst. In de algemene overeenkomsten 2007-2009 is in artikel 2 bepaald:

“Artikel 2 Inhoud van de overeenkomst

2.1 De zorgaanbieder zal de geneeskundige zorg verlenen conform het bepaalde in deze algemene overeenkomst geneeskundige zorg.

2.2 Zorgaanbieder en zorgverzekeraar zullen in de specifieke deelovereenkomsten nader omschrijven welke geneeskundige zorg de zorgaanbieder en/of de medisch specialist/zorgverlener aan verzekerden zal verlenen en onder welke specifieke voorwaarden.

2.3 De zorgaanbieder en/of medisch specialist/zorgverlener verleent de geneeskundige zorg aan verzekerden alleen indien de verzekerde is doorverwezen door een daartoe bevoegde verwijzer. De zorgaanbieder en/of medisch specialist/zorgverlener zal de afgegeven verwijzing opnemen in het medisch dossier van betreffende verzekerde.”

In de specifieke deelovereenkomsten 2007-2009 is afgesproken welke DBC’s onder de overeenkomsten vallen en welke tarieven daarvoor gelden.

Voorts maakt van de overeenkomsten 2007-2009 deel uit een declaratieprotocol.

Artikel 3.2 van het declaratieprotocol behorend bij de overeenkomst 2007 luidt:

“De zorgaanbieder kan de in het kader van deze overeenkomst verleende zorg uitsluitend rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) elektronisch bij de zorgverzekeraar declareren. Alleen zorg die buiten de reikwijdte van deze overeenkomst valt, kan aan de verzekerde gefactureerd worden.”

Artikel 3.2 van het declaratieprotocol behorend bij de overeenkomst 2008 luidt:

“De zorgaanbieder kan de in het kader van deze overeenkomst verleende zorg uitsluitend rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) digitaal bij de zorgverzekeraar declareren. Alleen zorg die buiten de reikwijdte van deze overeenkomst valt, kan aan de verzekerde gefactureerd worden.”

Artikel 3.3 van het declaratieprotocol behorend bij de overeenkomst 2009 luidt:

“U kunt uitsluitend de in het kader van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar declareren; zorg die buiten de reikwijdte van deze overeenkomst valt kunt u aan de verzekerde factureren.”

De declaratieprotocollen 2007-2009 (evenals de hierna te bespreken overeenkomst 2010) bevatten voorts een bepaling op grond waarvan Achmea gerechtigd is om ten onrechte betaalde declaraties terug te vorderen.

4.7. Bij brief van 27 september 2007 heeft Achmea aan haar relaties, waaronder [stichting], bericht, voor zover van belang:

“(…)

Met ingang van 1 januari 2008 is het verplicht om al uw declaraties in te dienen via VECOZO [hiermee wordt gedoeld op het elektronisch declareren via de Vektis-standaard, toevoeging rechtbank].

(…)”

4.8. In 2010 is de tekst van de overeenkomst herzien. Artikel 2 van het algemene deel van de overeenkomst 2010 luidt:

“Artikel 2 Zorgverlening en kwaliteit

1. Partijen maken nadere afspraken over welke DBC’s gecontracteerd zijn, inhoud van het DBC-zorgprofiel, prijs en kwaliteit. De afspraken worden schriftelijk vastgelegd in Deel 3 bij deze overeenkomst. De zorgaanbieder zal voor de DBC’s genoemd in Deel 3 geen bedragen in rekening brengen bij de betreffende verzekerde.

2. (…)

3. De verzekerde kan uitsluitend schriftelijk of elektronisch naar de zorgaanbieder worden verwezen. Deze verwijzing kan plaatsvinden door een huisarts, een bedrijfsarts, medisch specialist of een verloskundige. (…)”

In “Deel 3: Algemene kwaliteitsafspraken en afspraken per DBC” zijn onder het kopje “Afspraken per DBC” afspraken neergelegd omtrent tarieven voor (bepaalde) DBC’s in het A- en het B-segment, waarna onder het kopje “Overige of ondersteunende producten” vermeld staat “N.V.T.”.

In het van de overeenkomst 2010 deel uitmakende “Declaratieprotocol” is bepaald, voor zover van belang:

“De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder komen overeen, dat het declaratieprotocol het rechtstreeks betalingsverkeer tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars regelt. Het declaratieprotocol geldt voor declaraties betrekking hebbende op geneeskundige zorg zoals omschreven in de overeenkomst en verleend aan de verzekerden van de zorgverzekeraar.

(…)

6. Declaraties en herdeclaraties die meer dan 12 maanden na sluitingsdatum van de DBC of behandeldatum van de OVP/verrichting worden ingediend, komen niet meer voor vergoeding in aanmerking. (…)”

4.9. In 2009 heeft Achmea een klacht ontvangen van een verzekerde over de weigering van Achmea om de kosten te vergoeden van het ten behoeve van deze verzekerde verrichte laboratoriumonderzoek door [stichting]. De reden voor deze weigering was dat het laboratoriumonderzoek niet was aangevraagd door een huisarts of medisch specialist (omdat Achmea steeds deze twee soorten zorgverleners noemt als zijnde bevoegd verwijzers, doet de rechtbank dat ook, hoewel uit de stukken valt af te leiden dat er kennelijk ook andere, in de polisvoorwaarden als zodanig aangeduide, bevoegd verwijzers zijn (de verloskundige en de bedrijfsarts). Naar aanleiding van die klacht heeft Achmea bij wijze van steekproef 51, door een computer willekeurig geselecteerde, verzekerden door Achmea geënquêteerd ten aanzien van laboratoriumonderzoeken die [stichting] in de periode 2007-2009 op hun naam had gedeclareerd. De uitkomst van de enquête was dat slechts in 4% van de gevallen waarin een laboratoriumonderzoek was gedeclareerd, sprake was van een verwijzing door een huisarts of een medisch specialist. In 96% van de gevallen was sprake van een verwijzing/aanvraag door een andere eerstelijns zorgverlener, zoals een orthomoleculair arts of diëtist (hierna: “overige eerstelijns zorgverleners”, waarmee dus wordt gedoeld op eerstelijns zorgverleners die in de polisvoorwaarden niet zijn aangewezen als bevoegd verwijzer/aanvrager).

Een en ander is bij Achmea onopgemerkt gebleven omdat uit de elektronisch door Mediparc namens [stichting] ingediende declaraties, zoals die uiteindelijk uit het systeem van Achmea tevoorschijn kwamen, volgde dat de bewuste laboratoriumonderzoeken waren aangevraagd door een huisarts (ter comparitie heeft Achmea haar eerder ingenomen standpunt dat [stichting] ook de code voor medisch specialist ten onrechte heeft ingevuld verlaten, althans aangegeven dat zij niet weet of dat het geval is en gesteld dat de focus ligt op de declaraties waar de code voor huisarts is ingevuld).

4.10. Naar aanleiding van de uitkomst van de enquête heeft Achmea [stichting] erop gewezen dat de door Achmea betaalde declaraties voor laboratoriumonderzoeken, waaraan geen aanvraag van een huisarts of medisch specialist ten grondslag ligt, op grond van de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komen. Achmea heeft daarbij aanspraak gemaakt op terugbetaling van deze declaraties. [stichting] heeft hieraan geen gevolg gegeven. Voor 2011 en 2012 heeft Achmea [stichting] geen nieuwe overeenkomst aangeboden.

4.11. Achmea heeft diverse conservatoire beslagen gelegd ten laste van [stichting], [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2].

5. Het geschil

in de zaak 10-2581 in conventie en in de zaak 10-2580

5.1. Achmea vordert - samengevat - veroordeling van [gedaagde c.s]. tot terugbetaling van declaraties betrekking hebbend op in de periode 2007-2010 verrichte laboratoriumonderzoeken tot een bedrag van € 1.375.595,58, vermeerderd met rente en proceskosten, waaronder beslagkosten.

5.2. Achmea legt aan haar vordering ten grondslag de stelling - samengevat -, dat [stichting] de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (die op verzoek van overige eerstelijns zorgverleners) niet bij Achmea had mogen declareren, omdat het gaat om zorg waarop haar verzekerden geen aanspraak hebben. Op grond van de polisvoorwaarden hebben de verzekerden van Achmea namelijk alleen recht op vergoeding van laboratoriumonderzoeken, indien hieraan een aanvraag van een huisarts of een medisch specialist ten grondslag ligt en deze aanvraag ontbreekt in de onderhavige gevallen. [stichting] had kunnen en moeten weten dat een aanvraag van een huisarts of medisch specialist vereist is om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van laboratoriumonderzoeken. Dat Achmea de aanspraak op vergoeding van zorg mag beperken tot gevallen, waarin die zorg is voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist, volgt uit de parlementaire geschiedenis van de Zvw en het Besluit zorgverzekering. Waar geen aanspraak bestaat op zorg, maar de gecontracteerde zorgaanbieder [stichting]) die toch verleent, heeft de zorgaanbieder geen recht op betaling van de geleverde zorg door de zorgverzekeraar (Achmea). [stichting] had dus, alvorens de zorg te verlenen, moeten vaststellen (aan de hand van de polisvoorwaarden) of de bewuste verzekerde aanspraak had op vergoeding van de zorg. Ter ondersteuning van haar stelling dat een zorgaanbieder verplicht is om zich te vergewissen van de polisvoorwaarden beroept Achmea zich op een recente uitspraak van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

5.3. De persoonlijke aansprakelijkheid van [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] vloeit volgens Achmea voort uit het feit dat [stichting] heeft gefraudeerd door te doen voorkomen dat de litigieuze laboratoriumonderzoeken zijn aangevraagd door huisartsen. Daarbij is niet relevant dat de bestuurders mogelijk niet wisten van de fraude, aangezien zij daarvan behoorden te weten, aldus Achmea. Evenmin is van belang, zo stelt Achmea, of [stichting] de code huisarts heeft aangeleverd aan Mediparc of dat Mediparc eigener beweging deze code heeft ingevuld, omdat de handelingen van Mediparc onder de verantwoordelijkheid vallen van [gedaag[stichting] (artikel 6:76 BW).

Ter ondersteuning van haar stelling dat Mediparc namens [stichting] de code 0100 (de code die staat voor huisarts) heeft ingevuld in veld 0418, heeft Achmea tijdens het pleidooi een uitvoerige weergave van het declaratieproces gegeven. Achmea heeft gesteld dat het ‘openlaten’ (door het invullen van de zogenaamde dummycode, dat wil zeggen acht nullen) van zowel veld 0417 (code verwijzer) als veld 0418 (soort verwijzer) niet mogelijk is, net zo min als het mogelijk is om beide velden in te vullen. In beide gevallen leidt dit automatisch tot een foutcode en was de declaratie door Achmea teruggestuurd, aldus Achmea. Achmea wijst erop dat [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] hebben gesteld dat Mediparc namens [stichting] veld 0417 steeds heeft ingevuld door middel van acht nullen (en dat de computer van Achmea hier code huisarts van heeft gemaakt). Dit kan volgens Achmea zo zijn, maar dan moet volgens Achmea, aangezien geen sprake is geweest van een foutcode, Mediparc namens [stichting] wél ook veld 0418 hebben ingevuld. Uit de door Achmea onderzochte declaraties over de periode 2007 – 2010 is, zo stelt Achmea, inderdaad gebleken dat veld 0148 is ingevuld, en wel met code 0100.

5.4. Wat betreft de juridische grondslag van de vordering jegens [stichting] stelt Achmea in haar pleitnota dat het gevorderde bedrag aan haar dient te worden terugbetaald op grond van de zorgverleningsovereenkomst (meer in het bijzonder de bepaling op grond waarvan Achmea gerechtigd is om ten onrechte betaalde declaraties terug te vorderen) of het leerstuk van onverschuldigde betaling. Tijdens het pleidooi heeft Achmea aangegeven ook de overige grondslagen, zoals aangevoerd in de dagvaarding (ongedaanmakingsverbintenis op grond van ingeroepen (partiële) ontbinding van de zorgverleningsovereenkomsten, wanprestatie, ongerechtvaardigde verrijking en onrechtmatige daad) te handhaven.

De juridische grondslag van de vordering jegens [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] is onrechtmatige daad.

5.5. [gedaagde c.s.] voert in de eerste plaats als verweer dat Achmea alle betalingen heeft gedaan aan Mediparc, aan wie [gedaag[stichting] haar vorderingen jegens Achmea destijds heeft gecedeerd. Reeds dit feit leidt er volgens [gedaagde c.s.] toe dat de vordering jegens haar moet worden afgewezen. In de tweede plaats stelt [gedaagde c.s.] zich op het standpunt dat [stichting] gerechtigd was de kosten van de onderhavige laboratoriumonderzoeken bij Achmea te declareren en de declaraties terecht vergoed heeft gekregen. Voorts betoogt [gedaagde c.s.] dat sprake is van eigen schuld van Achmea doordat zij niet aan haar schadebeperkingsplicht heeft voldaan. Zij voert daartoe aan dat Achmea de vordering heeft laten oplopen door vanaf 2007 de gedeclareerde bedragen te voldoen, zelfs nadat zij in 2009 een klacht had ontvangen. Achmea had zich eerder kunnen en moeten realiseren dat [stichting] laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners declareerde. Dit laatste leidt volgens [gedaagde c.s.] tevens tot de conclusie dat Achmea, door [stichting] pas in 2010 aan te spreken op onterechte declaraties, te laat heeft geklaagd (artikel 6:89 BW). Ook de redelijkheid en de billijkheid staan er volgens [gedaagde c.s.] aan in de weg dat [stichting] de kosten van de verleende zorg zou moeten terugbetalen aan Achmea. Voorts betwist [gedaagde c.s.] de hoogte van de vordering. Ten slotte betwisten [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] (en [stichting]) dat Mediparc de code voor huisarts heeft ingevuld bij het elektronisch declareren. Mediparc heeft daarentegen een zogenaamde dummycode (acht nullen) ingevuld en de computers van Achmea hebben deze code kennelijk gewijzigd in de code voor huisarts, aldus [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] (en [stichting]).

5.6. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

in de zaak 10-2581 in reconventie

5.7. [stichting] vordert na eiswijziging:

1. Achmea te veroordelen haar verplichtingen uit hoofde van de overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2010 na te komen;

2. Achmea te veroordelen tot betaling van de openstaande facturen van [stichting] van

€ 109.761,34, zulks binnen 14 dagen na het in deze te wijzen vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente conform artikel 6:119a BW vanaf de vervaldag van de factuur tot de dag der betaling;

3. Achmea te veroordelen [gedaag[stichting] een Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2011 en 2012 aan te bieden die gelijkluidend is aan de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2010, althans met [stichting] in onderhandeling te treden om te komen tot de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2011 en 2012 die gelijkluidend is aan de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2010;

4. Achmea te veroordelen om hangende deze onderhandelingen alle declaraties die [stichting] bij Achmea indient (die betrekking hebben op de periode vanaf 4 augustus 2010) op de tussen partijen gebruikelijke wijze aan [stichting] te vergoeden;

5. te bepalen dat Achmea een dwangsom is verschuldigd van € 5.000,-- voor elke dag dat Achmea in gebreke blijft te voldoen aan het bepaalde genoemd in onderdeel 1 en/of 3 en/of 4 tot een maximum van € 500.000,--;

6. te bepalen dat iedere BIG-geregistreerde arts of een andere beoefenaar van een (para)-medisch beroep in de eerstelijn een bevoegde aanvrager is voor OVP’s zoals laboratoriumonderzoek, zulks in de zin van de Zorgverzekeringswet en daaraan gelieerde ministeriële regelingen, en dat een zorgverzekeraar daar niet ten nadele van een zorgaanbieder en verzekerden van kan afwijken;

7. Achmea te veroordelen tot vergoeding van de schade van [stichting], op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente conform

artikel 6:119a BW;

8. Achmea te veroordelen in de kosten van het geding.

5.8. Achmea voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

6. De beoordeling

in de zaak 10-2581 in conventie en in de zaak 10-2580

verweer: geen vorderingsrecht tegen [stichting] vanwege cessie

6.1. Het verweer van [gedaagde c.s.] dat de vordering van Achmea reeds moet worden afgewezen omdat zij alle betalingen heeft gedaan aan Mediparc, aan wie [stichting] haar vorderingen jegens Achmea destijds heeft gecedeerd, faalt. Voor een rechtsgeldige cessie is mededeling aan de schuldenaar vereist. Volgens Achmea ontbreekt deze mededeling. Achmea heeft terecht aangevoerd dat zij uit het feit dat Mediparc namens [stichting] declareerde niet zonder meer kan worden afgeleid dat daarmee werd beoogd mededeling te doen van de gestelde cessie. Nu gesteld noch gebleken is dat op andere wijze bovenbedoelde mededeling heeft plaatsgevonden, gaat reeds op deze grond het verweer van [gedaagde c.s.] dat Achmea geen vorderingsrecht heeft jegens haar, niet op.

Verweer: [gedaag[stichting] heeft de in dit geding zijnde declaraties terecht vergoed gekregen

6.2. De rechtbank stelt voorop dat als onvoldoende gemotiveerd weersproken vast staat dat op grond van de door Achmea gehanteerde polisvoorwaarden haar verzekerden geen aanspraak kunnen maken op vergoeding van de kosten van laboratoriumonderzoeken, waaraan geen aanvraag van een huisarts of een medisch specialist of een andere, krachtens de polisvoorwaarden bevoegde verwijzer ten grondslag ligt. Waar Achmea zich bij dagvaarding nog beriep op artikel 2 van de polisvoorwaarden 2007 met betrekking tot ZBC’s, beroept zij zich bij conclusie van dupliek op artikel 15 van deze polisvoorwaarden (en bepalingen van gelijke strekking in de polisvoorwaarden 2008-2010) aangaande huisartsenzorg. Naar het oordeel van de rechtbank kan in het midden blijven of de laboratoriumonderzoeken onder het bereik van artikel 2 (ZBC) of van artikel 5 (Huisartsenzorg) vallen, aangezien in beide gevallen een aanvraag door een overige eerstelijns zorgverlener niet leidt tot een aanspraak op de onder deze artikelen bedoelde zorg. Daarvoor is immers een verwijzing/aanvraag van een huisarts of medisch specialist (ZBC) respectievelijk een aanvraag van een huisarts (Huisartsenzorg) vereist. Het betoog van [gedaagde c.s.], inhoudende dat in de polisvoorwaarden niet staat dat laboratoriumonderzoeken aangevraagd door andere eerstelijnsartsen dan de huisarts niet worden vergoed en dat zulks in combinatie met het bepaalde in artikel 10 Zvw leidt tot de conclusie dat de verzekerden in kwestie wel aanspraak hebben op vergoeding van de laboratoriumonderzoeken, faalt. Hetzelfde geldt voor het betoog van [gedaagde c.s.] dat als zou komen vast te staan dat Achmea een aanvraag van een huisarts, verloskundige of medisch specialist eist voor het vergoeden van laboratoriumonderzoeken, Achmea daarmee in strijd handelt met de wet. De rechtbank licht dit als volgt toe.

6.3. De Zvw bevat het wettelijk kader van het zorgverzekeringsstelsel in Nederland. Artikel 10 Zvw bevat de basis voor het verzekerde pakket:

“Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:

Geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden (…)”

Artikel 11 Zvw verwoordt de zogenoemde zorgplicht van de verzekeraars:

“ De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten”

Van belang is dat de Zvw niet bepaalt in welke gevallen en onder welke voorwaarden er een aanspraak op (geneeskundige) zorg bestaat voor individuele verzekerden, maar in zijn algemeenheid dat “geneeskundige zorg” een vorm van zorg is waarop onder de zorgverzekering aanspraak moet kunnen bestaan. De bedoeling van de wetgever met betrekking tot de omvang van “geneeskundige zorg” en de rol van de zorgpolis hierin blijkt uit de volgende passage uit de Kamerstukken II, 29763 nr. 3, p. 41-42:

“Met de formulering “plegen te bieden” met daaraan gekoppeld de aanduiding van een “beroepsbeoefenaar” worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald. Door in de omschrijving de maat te nemen van voor iedereen kenbare hulpverleners, is het duidelijk welke zorg het betreft. (…) Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven zelfs in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden. (…) Het inschakelen van beroepsbeoefenaren hoeft zich overigens, voor zover het geen voorbehouden handelingen betreft, niet te beperken tot beroepsbeoefenaren waarop de registratie en titelbescherming op grond van de Wet op de beroepen gezondheidszorg betrekking hebben.”

In de Nota van Toelichting op het Besluit Zorgverzekering staat het volgende (Stb 2005 389):

(p. 18-19):

“ De functiegerichte omschrijving houdt in dat alleen nog maar bij wettelijk voorschrift geregeld is wat er onder de aanspraken valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat. Wie de zorg verleent en waar die zorg wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen en voorschrijfvereisten.

(…)

Anders dan bij de Ziekenfondswet, regelt de Zvw dus niet alle elementen meer die voor de verzekerde relevant zijn om te weten waar hij uit hoofde van zijn zorgverzekeringsovereenkomst aanspraak op heeft. Alle elementen die daarvoor relevant zijn, leest hij in zijn zorgpolis. Het gaat daarbij immers om uitwerking van zowel de wettelijke voorschriften als de overeengekomen voorschriften. De zorgpolis omschrijft de zorg waarop aanspraak bestaat, dan wel bij restitutie welke zorg wordt vergoed, (…) Uitgangspunt is dat in de zorgpolis staat vermeld welke zorg door wie wordt verleend, waar deze wordt verleend en welke voorwaarden gelden, wil op deze zorg aanspraak bestaan, dan wel willen de kosten worden vergoed.”

(p. 39):

“ Verder valt onder de geneeskundige zorg ook het daarbij behorende laboratoriumonderzoek. ”

Achmea heeft in lijn met de bedoeling van de wetgever in haar polisvoorwaarden geregeld welke zorg door wie wordt verleend en welke voorwaarden in dat verband gelden. Achmea is niet gehouden om in haar polisvoorwaarden te omschrijven in welke gevallen zorg niet is gedekt; dat is logischerwijs de zorg, waaronder laboratoriumonderzoeken, die is verleend door een andere beroepsbeoefenaar dan de in de polisvoorwaarden aangewezen hulpverlener, dan wel is aangevraagd door een niet in de polisvoorwaarden aangewezen verwijzer, zoals - in casu - een orthomoleculair arts of diëtist. De stelling van [gedaagde] c.s., dat Achmea met het aanbrengen van een beperking in de kring van bevoegde verwijzers, in strijd met de wet, haar plicht tot het verlenen van zorg, waaraan behoefte bestaat, eenzijdig beperkt, is gelet op het voorgaande onjuist.

6.4. De conclusie van het voorgaande is dat de verzekerden van Achmea geen aanspraak hebben op vergoeding van de litigieuze laboratoriumonderzoeken.

6.5. De volgende vraag, die beantwoord moet worden, is wat dit betekent voor de relatie Achmea-[stichting].

Achmea stelt zich op het standpunt dat [gedaag[stichting] alleen recht heeft op vergoeding van door haar verrichte zorg waarop haar verzekerden aanspraak hebben op basis van de Zvw en de polisvoorwaarden. Dit volgt volgens Achmea uit het wettelijk kader van het zorgverzekeringsstelsel in Nederland. Dit zorgregulatoir stelsel is, zo stelt Achmea, overigens ook contractrechtelijk gekoppeld aan de relatie Achmea-[stichting], nu de tekst van de overeenkomsten 2007-2010 naadloos aansluit op de polisvoorwaarden. In dit verband verwijst Achmea naar artikel 2.3 van de overeenkomsten 2007-2009 en artikel 3.3. van de overeenkomst 2010, waarin staat dat de verzekerde moet zijn doorverwezen door een bevoegde (wat betreft de overeenkomst 2010 daarin nader gedefinieerde) verwijzer (r.o. 4.8.). [gedaagde] c.s. voert daartegenover aan dat de jaarlijkse overeenkomsten met Achmea alleen betrekking hebben op DBC’s, niet ook op laboratoriumonderzoeken op aanvraag van eerstelijns artsen. Volgens [gedaagde c.s.] is het in de zorgbranche gebruikelijk dat, als tussen een zorgverzekeraar en een zorgverlener een overeenkomst voor DBC’s is gesloten, ook OVP’s rechtstreeks kunnen worden gedeclareerd. De rechtbank begrijpt het standpunt van [gedaagde c.s.] aldus dat het rechtstreeks declareren van bedoelde OVP’s berust op de schriftelijke overeenkomst met betrekking tot DBC’s, in die zin dat het bestaan van deze overeenkomst noodzakelijk is om ook OVP’s rechtstreeks bij de verzekeraar te kunnen declareren, maar dat voor het overige de bepalingen van die overeenkomst (waaronder de verwijzingsclausule) niet van toepassing zijn. Daarnaast berust volgens [gedaagde] c.s. het rechtstreeks mogen declareren bij Achmea van buiten de DBC-systematiek vallende laboratoriumonderzoeken op het verzoek van Achmea in haar brief van 27 september 2007 om alle declaraties via VECOZO in te dienen (r.o. 4.7.).

6.6. In het midden kan blijven of de overeenkomsten 2007-2010 van toepassing zijn op de buiten de DBC-systematiek vallende laboratoriumonderzoeken. Is dit wél het geval, dan had [gedaag[stichting] de in dit geding zijnde zorg (laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners) niet mogen verlenen en declareren vanwege de in de overeenkomsten opgenomen verwijzingsclausule. Gelet op het zorgregulatoir stelsel, waarbij - naar [stichting] behoort te weten - de zorgpolis mede bepaalt of een verzekerde aanspraak heeft op zorg, had [stichting] de term “bevoegde verwijzer” niet anders kunnen en mogen uitleggen dan als bevoegde verwijzer in de zin van de polisvoorwaarden.

Als de overeenkomsten, zoals [gedaagde c.s.] stelt, niet van toepassing zijn op de in dit geding zijnde zorg (omdat zij alleen betrekking hebben op DBC’s), dan geldt dat in de zorgbranche kennelijk gebruikelijk is, althans in ieder geval tussen Achmea en [gedaagde] c.s. in confesso is, dat ook laboratoriumonderzoeken op aanvraag van huisartsen rechtstreeks mogen worden gedeclareerd. [gedaagde] c.s. heeft echter onvoldoende onderbouwd dat in de zorgbranche gebruikelijk is dat wanneer de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder een overeenkomst voor DBC’s hebben gesloten, ook laboratoriumonderzoeken waarop geen aanspraak bestaat rechtstreeks bij de zorgverzekeraar kunnen worden gedeclareerd. Een dergelijk gebruik blijkt in ieder geval niet uit de door [stichting] als productie 8 overgelegde brief van de heer G. Jager, want daarin wordt niet gerept over verwijzingsclausules. Het kan dus heel goed zijn, en de rechtbank acht dit veeleer aannemelijk, dat in deze brief wordt bedoeld aan te geven dat indien tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder een overeenkomst met betrekking tot DBC’s bestaat, het gebruikelijk is dat ook buiten de DBC-systematiek vallende OVP’s, mits aangevraagd door bevoegde verwijzers, rechtstreeks worden gedeclareerd. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt immers niet in te zien dat Achmea zorg, waarop geen aanspraak bestaat, zou willen voorfinancieren. Het verzoek van Achmea om alle declaraties via VECOZO in te dienen heeft [stichting] naar het oordeel van de rechtbank dan ook nimmer mogen begrijpen als een verzoek om ook laboratoriumonderzoeken, waarop geen aanspraak bestaat, te declareren bij Achmea. De declaratieprotocollen bieden, anders dan [gedaagde c.s.] betoogt, daarvoor geen aanknopingspunt. Uit de onder de feiten opgenomen bepalingen uit de respectieve declaratieprotocollen (r.o. 4.6. en 4.8.) volgt evident dat Achmea hiermee beoogt te bewerkstelligen dat de zorgaanbieder (in casu [stichting]) de in het kader van de overeenkomst verleende zorg uitsluitend rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert. Dáár ligt de nadruk op. Gelet op de strekking van deze bepaling en aangezien niet aannemelijk is dat Achmea zorg, waarop geen aanspraak bestaat, wil voorfinancieren, kan aan het gebruik van het woordje “kan” niet de gevolgtrekking worden verbonden dat het [stichting] vrijstond om te kiezen tussen declareren aan verzekerde en declareren aan Achmea. Haar stelling, dat zij heeft mogen aannemen dat als Achmea de zorg niet zelf zou betalen, zij deze zou doorbelasten aan haar verzekerden omdat zulks gebruikelijk is, heeft [gedaagde c.s.] evenmin voldoende onderbouwd. De verwijzing van [gedaagde c.s.] in dit verband naar de door [stichting] als productie 68 overgelegde brief d.d. 6 mei 2011 van Achmea aan een verzekerde, biedt geen steun aan de opvatting van [gedaagde c.s.] In deze brief schrijft Achmea aan haar verzekerde dat zij met zorgverleners afspraken heeft gemaakt over het rechtstreeks indienen van declaraties, dat zij op basis van die afspraken declaraties volledig uitbetaalt aan zorgverleners, maar dat het kan zijn dat de verzekerde geen recht heeft op (volledige) vergoeding in welk geval de verzekerde zal worden gevraagd een bedrag terug te betalen. Nu iedere verzekerde een eigen risico heeft en de dekking van aanvullend verzekerde zorg (vaak) gemaximeerd is tot een bepaald bedrag of percentage van de kosten, heeft [gedaagde c.s.] naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende onderbouwd dat de brief niet op deze situaties (eigen risico of eigen bijdrage) ziet, maar juist op de in dit geding zijnde situatie waarin vanwege het ontbreken van een aanvraag van een bevoegde verwijzer überhaupt geen aanspraak bestaat op vergoeding.

6.7. Gelet op het hiervoor overwogene mocht [gedaag[stichting] het verzoek van Achmea in haar brief van 27 september 2007 niet anders uitleggen dan als een verzoek om alle verleende zorg, waarop de verzekerden van Achmea aanspraak hebben, rechtstreeks bij Achmea te declareren. De stelling van [gedaagde c.s.] dat Achmea in het verleden (vóór 2007) ook facturen heeft betaald voor laboratoriumonderzoeken, die niet waren aangevraagd door een huisarts of medisch specialist, maakt dit niet anders. Gesteld noch gebleken is immers dat Achmea er in die gevallen van op de hoogte was dat een aanvraag van een huisarts of medisch specialist ontbrak. Aan bedoelde uitbetalingen kan [stichting] dan ook niet het gerechtvaardigd vertrouwen hebben ontleend dat laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners zijn verzekerd onder de polis van Achmea.

6.8. [gedaagde c.s.] heeft zich er nog op beroepen dat in een andere door haar overgelegde zorgverleningsovereenkomst tussen haar en Achmea met betrekking tot 2007 is opgenomen dat “Verwijzing dient te geschieden door een BIG-geregistreerde arts”. Volgens [stichting] heeft zij door ondertekening van deze overeenkomst het aanbod van Achmea tot het sluiten van die overeenkomst aanvaard en golden er in 2007 dus twee overeenkomsten.

Hiertegenover heeft Achmea gesteld dat zij de bewuste overeenkomst niet heeft kunnen terugvinden in haar administratie en aangevoerd dat de overeenkomst, anders dan de door haarzelf in het geding gebrachte overeenkomsten, niet is getekend door Achmea en derhalve toepassing mist. De rechtbank volgt Achmea hierin. Het ligt niet voor de hand dat over het jaar 2007 twee overeenkomsten van toepassing zijn tussen partijen waarin dezelfde onderwerpen worden geregeld. Nu alleen de door Achmea in het geding gebrachte overeenkomst 2007 door Achmea (en [stichting]) is ondertekend, moet deze overeenkomst, bij gebreke van een aanknopingspunt voor het van toepassing achten van de andere overeenkomst, geacht worden de tussen partijen geldende afspraken weer te geven.

6.9. Nu [gedaag[stichting] alleen recht heeft op vergoeding van door haar verrichte zorg voor zover de verzekerde van Achmea krachtens de polisvoorwaarden aanspraak heeft op die zorg en [stichting] er niet zonder meer op mocht vertrouwen dat die aanspraak bestond, was het aan [stichting] om zich te vergewissen van de voor de verzekerde van Achmea geldende polisvoorwaarden. Ook de minister van VWS is van oordeel dat een zorgaanbieder hiertoe gehouden is getuige een door Achmea aangehaalde recente uitspraak van deze minister (gedaan in het kader van Kamervragen naar aanleiding van de zaak Europsyche vs CZ (Vzr. Rechtbank Breda 15 mei 2012, LJN BW 5797)):

“Een instelling van of zorgprofessional hoort zich bij het verlenen van zorg ook vooraf op de hoogte te hebben gesteld dan de criteria waaraan de te verlenen zorg of dienst moet voldoen en de regelgeving en polisvoorwaarden die hierop van toepassing zijn.” (Kamerstukken II, 29 689, nr. 413, p. 24)”

Gelet het hiervoor overwogene kan in het midden blijven of [stichting] wíst dat onder de polis van Achmea alleen aanspraak bestaat op vergoeding van laboratoriumonderzoeken indien deze zijn aangevraagd door een huisarts of medisch specialist. [stichting] had dit immers behoren te weten en de onderhavige laboratoriumonderzoeken bij de verzekerden moeten declareren in plaats van bij Achmea.

6.10. De conclusie van het voorgaande is dat de declaraties voor de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (de onderzoeken aangevraagd door overige eerstelijns zorgverleners) onverschuldigd aan [stichting] zijn betaald. Immers, aan de door Achmea gedane betalingen ligt geen overeenkomst ten grondslag. Noch de overeenkomsten 2007-2010, noch de brief van 27 september 2007 geven [stichting] het recht om ten behoeve van verzekerden van Achmea laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners te verrichten en de kosten daarvan bij Achmea te declareren.

6.11. Nu ingeval van onverschuldigde betaling geen sprake kan zijn van een plicht tot schadebeperking of eigen schuld aan de zijde van Achmea en ook artikel 6:89 BW (klachtplicht) geen toepassing kan vinden, behoeven de in dat verband aangevoerde stellingen geen bespreking. Ten slotte verwerpt de rechtbank het standpunt van [stichting] dat het naar maatstaven van redelijkheid en de billijkheid onaanvaardbaar is wanneer zij de kosten van de verleende zorg terug zou moeten betalen. De in dit verband door [stichting] aangevoerde omstandigheden (zij heeft geen winstoogmerk en kan de omzet van meerdere jaren niet ineens terugbetalen, haar primaire drijfveer is een betere gezondheid tegen lage kosten en alle gedeclareerde zorg is ook daadwerkelijk verleend) zijn onvoldoende om deze conclusie te rechtvaardigen.

6.12. Nu het als onverschuldigd betaald gevorderde bedrag een schatting betreft en door [stichting] wordt betwist, zal de rechtbank Achmea opdragen te bewijzen dat [stichting] voor een bedrag van € 1.375.595,58 declaraties heeft ingediend waaraan geen aanvraag van een bevoegd verwijzer ten grondslag lag. Omdat [stichting] over de aanvragen beschikt en Achmea voornoemd bewijs alleen kan leveren met behulp van die aanvragen, zal [stichting] op grond van artikel 22 Rv worden bevolen om alle aanvragen over de periode 2007-2010 van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, in het geding te brengen.

6.13. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan.

in de zaak 10-2581 in reconventie

6.14. Bij dagvaarding heeft Achmea een beroep gedaan op partiële ontbinding van de overeenkomsten 2007-2010, namelijk voor dat deel (volgens Achmea ca. 90%) van de laboratoriumonderzoeken waaraan geen aanvraag van een bevoegd verwijzer ten grondslag ligt. Dit beroep op ontbinding kan worden gekwalificeerd als een schriftelijke verklaring tot ontbinding als bedoeld in artikel 6:267 BW. De vorderingen van [stichting] onder 1 en 2 zijn gebaseerd op de stelling dat Achmea de overeenkomst 2010 niet rechtsgeldig heeft ontbonden en dat zij die dus gewoon moet nakomen. Dit betekent dat Achmea nog een bedrag van € 109.761,34 aan [stichting] dient te betalen, aldus [stichting]. Nu de onder 1 gevorderde nakoming blijkens de stellingen van [gedaag[stichting] feitelijk gelijk is aan het gevorderde onder 2 (betaling van € 109.761,34) heeft [stichting] naar het oordeel van de rechtbank geen belang bij haar vordering onder 1 en zal die vordering worden afgewezen.

6.15. In conventie is overwogen dat de in het geding zijnde declaraties onverschuldigd zijn betaald, omdat daaraan geen overeenkomst ten grondslag lag. Gesteld noch gebleken is dat met betrekking tot de wél binnen het bereik van de tussen partijen gesloten overeenkomsten vallende zorg sprake is van wanprestatie aan de zijde van [stichting]. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Achmea de overeenkomst 2010 dan ook niet rechtsgeldig ontbonden. Dit betekent dat Achmea de declaraties van [stichting] gewoon moet vergoeden, mits de verzekerden op grond van de polisvoorwaarden aanspraak hebben op deze zorg. Ten aanzien van de onder 2 gevorderde declaraties overweegt de rechtbank dat [stichting] echter in het geheel niet duidelijk heeft gemaakt of die aanspraak bestaat. Zij heeft immers niet aangegeven wie de aanvrager/doorverwijzer van de verleende zorg is. Daarbij komt dat Achmea heeft aangevoerd dat de vordering van [stichting] ziet op alle verzekeringsmerken behorend tot het Achmea concern en beperkt moet worden tot gedaagde in reconventie (Zilveren Kruis Achmea, in dit vonnis aangeduid als Achmea), terwijl voorts mogelijk is dat verzekerden van Achmea declaraties al rechtstreeks hebben betaald aan [stichting] nu deze verzekerden naar aanleiding van de ontbinding zelf nota’s hebben ontvangen van [stichting]. De rechtbank zal [stichting] in de gelegenheid stellen om haar stellingen op voornoemde punten (wie is de verwijzer, wie is de verzekeraar en staan de declaraties nog open) toe te lichten bij akte, waarna Achmea daarop bij antwoordakte zal mogen reageren.

6.16. Onder 3 vordert [stichting] veroordeling van Achmea om [stichting] een Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2011 en 2012 aan te bieden die gelijkluidend is aan de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2010, althans met [stichting] in onderhandeling te treden om te komen tot de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2011 en 2012 die gelijkluidend is aan de Overeenkomst Medisch Specialistische Zorg 2010. [stichting] voert daartoe aan dat Achmea een grote zorgverzekeraar is in Nederland en dat zij voor een groot deel van haar omzet afhankelijk is van Achmea. Daarnaast levert [stichting], zo stelt zij, door de samenwerking met [bedrijf] unieke zorg. In dit verband verwijst zij naar een aantal verklaringen van professoren en doctoren, die allen de nagenoeg unieke positie en noodzaak van de door [stichting] verrichte laboratoriumonderzoeken onderstrepen, aldus [stichting]. Voorts wijst [stichting] er op dat Achmea op grond van artikel 11 Zvw een zorgplicht heeft en dat Achmea niet heeft aangetoond dat zij haar zorgplicht nakomt als zij niet met [stichting] contracteert.

6.17. Achmea voert hiertegenover aan dat [stichting] zorg heeft verleend aan de verzekerden van Achmea waarop geen aanspraak bestond. [stichting] heeft de kosten voor die zorg ‘gewoon’ gedeclareerd bij Achmea en daarbij bovendien de schijn gewekt dat wél aanspraak bestond op die zorg door te doen voorkomen alsof een huisarts de betreffende laboratoriumonderzoeken zou hebben aangevraagd. Achmea wil geen zaken doen met een zorginstelling die duizenden keren in strijd met het contract en de wet declaraties indient, aldus Achmea. Daar komt bij, zo stelt Achmea, dat zij wettelijk verplicht is om doelmatig zorg in te kopen, terwijl de kosten van [stichting] voor laboratoriumonderzoeken gemiddeld drie keer zo hoog zijn als het landelijk gemiddelde. Voorts voert Achmea aan dat de zorgplicht niet in het geding is als zij geen contract sluit met [stichting]. Dit is, zo merkt Achmea op, door [stichting] ook niet gesteld. Bovendien laat de huidige praktijk zien dat Achmea’s zorgplicht niet in het geding is, aangezien Achmea geen klachten heeft ontvangen van verzekerden over de toegankelijkheid van de zorg. Verder wijst Achmea er op dat zij nog niet lang zaken deed met [stichting] (pas sinds 2007). Ten slotte voert Achmea aan dat [stichting] voor haar omzet slechts beperkt afhankelijk is van Achmea, aangezien [stichting] zonder contract de door haar verleende zorg op restitutiebasis voor 80% kan declareren bij Achmea.

6.18. De rechtbank overweegt als volgt. Voor zover [stichting] heeft bedoeld te stellen dat Achmea haar zorgplicht schendt door na 2010 geen nieuwe overeenkomst aan te bieden aan [gedaag[stichting], heeft [stichting] deze stelling onvoldoende onderbouwd. [stichting] heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat door Achmea aan haar verzekerden zorg wordt onthouden, waaraan zij behoefte hebben. Voorts geldt dat het Achmea in beginsel vrij stond en staat om geen nieuwe overeenkomst aan te gaan met [stichting]. Dit is slechts anders als de precontractuele goede trouw hieraan in de weg staat. Dit laatste is naar het oordeel van de rechtbank niet het geval. Ook als [stichting], anders dan Achmea stelt, in het declaratieverkeer niet heeft voorgewend dat de laboratoriumonderzoeken waren aangevraagd door huisartsen, rechtvaardigt het verlenen en vervolgens declareren van zorg, waarop geen aanspraak bestond, het niet afsluiten van nieuwe overeenkomsten. De vordering onder 3 en de daarop voortbouwende vordering onder 4 zullen derhalve worden afgewezen.

6.19. Op grond van het hiervoor overwogene ten aanzien van de vorderingen onder 1, 3 en 4 zal ook de onder 5 gevorderde dwangsom worden afgewezen.

6.20. Uit het in conventie onder r.o. 6.2. en r.o. 6.3. overwogene volgt dat ook de vordering onder 6 (verklaring voor recht inhoudende, kort gezegd, dat iedere BIG-geregistreerde arts of een andere beoefenaar van een (para)-medisch beroep in de eerstelijn een bevoegde aanvrager is voor OVP’s zoals laboratoriumonderzoek) zal worden afgewezen.

6.21. Onder 7 vordert [[stichting] veroordeling van Achmea tot betaling van schade aan [stichting] op te maken staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente conform artikel 6:119a BW. Aan deze vordering legt [stichting] ten grondslag dat Achmea tegenover de patiënten van [stichting], aanvragers van laboratoriumonderzoeken (waaronder huisartsen) en andere zorgverzekeraars heeft verklaard, althans in ieder geval de indruk heeft gewekt dat [stichting] fraude heeft gepleegd. [stichting] verwijst in dit verband naar een brief van Univé, een e-mail van de directeur van Mediparc waarin wordt gerefereerd aan een beschuldiging aan het adres van [stichting] geuit door Achmea tegen een verzekerde, alsmede naar door Achmea verstuurde ‘dreigbrieven’ aan huisartsen. [stichting] stelt dat zij als gevolg van deze onrechtmatige uitlatingen van Achmea schade heeft geleden in de vorm van omzetderving.

6.22. Hiertegenover heeft Achmea aangevoerd dat het uitwisselen van informatie tussen verzekeraars in een onderzoek naar mogelijk frauduleus handelen niet als onrechtmatig kan worden aangemerkt. Achmea betwist voorts dat zij [stichting] ten overstaan van haar verzekerden heeft beticht van fraude; de e-mail van de directeur van Mediparc levert geen bewijs van deze stelling, aldus Achmea.

6.23. Met Achmea is de rechtbank het eens dat het uitwisselen van informatie tussen verzekeraars in een onderzoek naar mogelijk frauduleus handelen niet als onrechtmatig kan worden aangemerkt. Uit de brief van Univé volgt dat niet meer dan dit is gebeurd.

Ter zake de e-mail van de directeur van Mediparc overweegt de rechtbank dat in het midden kan blijven of hierin vorenbedoelde e-mail aangehaalde, door Achmea vermeend geuite beschuldiging ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of Achmea hiermee onrechtmatig heeft gehandeld, aangezien niet aannemelijk is gemaakt dat deze beschuldiging op zichzelf tot schade bij [stichting] heeft geleid. Met betrekking tot de ‘dreigbrieven’ aan huisartsen merkt de rechtbank op dat zij begrijpt dat [stichting] hiermee doelt op de als productie 18 tot en met 22 door Achmea overgelegde brieven. In deze brieven, die alle betrekking hebben op de periode na beëindiging van de samenwerking tussen partijen, vraagt Achmea diverse huisartsen om een vragenformulier in te vullen om zodoende te kunnen vaststellen of een uit naam van die huisarts aangevraagd laboratoriumonderzoek ook daadwerkelijk is aangevraagd door die bewuste huisarts (en dat de aanvragen niet achteraf zijn voorzien van een stempel van de huisarts of iets dergelijks). Achtergrond van dit verzoek is, zo legt Achmea in de bewuste brief uit, dat zij heeft geconstateerd dat [stichting] op zoek is naar andere wegen om het laboratoriumonderzoek voor vergoeding in aanmerking te laten komen, namelijk door huisartsen te benaderen met het verzoek om uit hun naam onderzoeksvragen te (laten) ondertekenen voor patiënten die niet in hun praktijk ingeschreven staan en/of die zij niet kennen, niet bij hen onder behandeling staan, en/of die zij nog nooit hebben gezien. Bij gebreke van een reactie van de huisarts binnen de gestelde termijn, volgen mogelijkerwijs maatregelen, zo volgt uit de op een na laatste alinea van de brief. Door deze brieven zouden de huisartsen huiverig zijn geworden om een aanvraag voor een laboratoriumonderzoek te doen bij [stichting], zo stelt [stichting].

De rechtbank kan dit betoog in samenhang met de bedoelde brieven niet anders uitleggen dan dat [stichting] schade (door minder aanvragen) stelt te hebben geleden als gevolg van het ‘dreigement’ aan het adres van de huisartsen, waarmee met ‘dreigement’ wordt gedoeld op het nemen van maatregelen jegens de bewuste huisarts zelf indien deze niet reageert op de brief van Achmea. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt echter niet in te zien dat dit ‘dreigement’ aan het adres van de huisarts een onrechtmatige daad oplevert van Achmea jegens [stichting]. In het midden kan blijven of het eerder in de brief aan [stichting] gemaakte verwijt (dat [stichting] op zoek is naar andere wegen om het laboratoriumonderzoek voor vergoeding in aanmerking te laten komen) een onrechtmatige uitlating betreft, nu gesteld noch gebleken is dat [stichting] als gevolg van die uitlating schade heeft geleden.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat ook de vordering onder 7 zal worden afgewezen.

6.24. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan.

in de zaak 10-2581 in conventie en in reconventie en in de zaak 10-2580

6.25. De zaak zal worden verwezen naar de rol voor het overleggen van stukken ex artikel 22 Rv door [stichting] waartoe een bevel aan [stichting] zal worden gegeven (r.o. 6.12.), alsmede voor het nemen van een akte door [stichting] over hetgeen is vermeld onder r.o. 6.15. Vervolgens zal Achmea in de gelegenheid worden gesteld om bij antwoordakte in reconventie op voornoemde akte te reageren, waarna de rechtbank in een tweede tussenvonnis zal beslissen of er in reconventie nog bewijs dient te worden geleverd en zo ja, een daartoe strekkende bewijsopdracht geven. In datzelfde, tweede tussenvonnis zal aan Achmea het bewijs worden opgedragen als bedoeld in r.o. 6.12. Deze bewijsopdracht zal vooralsnog alleen worden verstrekt in de zaak 10-2581 en komt in de zaak 10-2580 pas aan de orde indien de rechtbank heeft vastgesteld dat [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] persoonlijk aansprakelijk zijn jegens Achmea.

in de zaak 10-2580 met betrekking tot bestuurdersaansprakelijkheid

6.26. De rechtbank heeft tijdens het pleidooi toegezegd dat als zij het declaratieproces en hetgeen Achmea daaromtrent heeft gesteld relevant acht voor haar besluitvorming in de onderhavige zaak, [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] alsnog de gelegenheid krijgen hierop te reageren. Nu de rechtbank heeft geoordeeld dat [stichting] de litigieuze laboratoriumonderzoeken ten onrechte vergoed heeft gekregen, dient thans beoordeeld te worden of [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] voor de als gevolg hiervan door Achmea geleden schade aansprakelijk kunnen worden gehouden. Aangezien de rechtbank van oordeel is dat onder omstandigheden het vermeend invullen van code huisarts door Mediparc namens [stichting] tot persoonlijke aansprakelijkheid van (een van) de bestuurder (s) van [stichting] zou kunnen leiden, zal de rechtbank [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] conform haar toezegging in de gelegenheid stellen bij akte te reageren op de stellingname van Achmea omtrent het declaratieproces en de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen in dit verband. Hierna zal de zaak in beginsel worden verwezen naar de rol voor vonnis.

6.27. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan.

7. De beslissing

De rechtbank

in de zaak 10-2581 in conventie en in reconventie

7.1. verwijst de zaak naar de rol van 12 juni 2013 voor het nemen een akte door [stichting] over hetgeen is vermeld onder 6.15., waarna Achmea op de rol van zes weken daarna een antwoordakte kan nemen;

7.2. beveelt [stichting] om alle aanvragen over de periode 2007-2010 van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, op de onder 7.1. genoemde rolzitting in het geding te brengen;

7.3. houdt iedere verdere beslissing aan;

in de zaak 10-2580

7.4. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 12 juni 2013 voor het nemen van een akte door [gedaagde sub 1] en [gedaagde sub 2] over hetgeen is vermeld onder 6.26.,

7.5. houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Eelkema, mr. J.K.J. van den Boom en mr. G.A. Bos en in het openbaar uitgesproken op 1 mei 2013.?