Rb. Rotterdam, 19-12-2019, nr. 10/750390-17 / TUL VV: 10/267045/16

Algemene overwegingen over het bewijs: kunnen de rapporten van de deskundige Botter en de verklaringen van getuigen voor het bewijs worden gebruikt?

De rapporten van de deskundige Botter

In alle zaken is onderzoek gedaan door drs. D. Botter, forensisch arts van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en werkzaam voor het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) (hierna: de deskundige Botter).

De deskundige Botter is benoemd door de rechter-commissaris. De vragen aan de deskundige zijn steeds toegespitst op de betreffende zaak. In de kern kwamen de vragen neer op het volgende:

- Geven de medische gegevens aanleiding om verder nog iets op te merken omtrent de onwelwording?

Tijdens zijn onderzoek heeft de deskundige Botter verschillende andere deskundigen geraadpleegd. Prof. dr. H.J.G. Bilo (hierna: prof. dr. Bilo) is in alle zaken geraadpleegd met betrekking tot aspecten van suikerziekte. Prof. dr. Bilo is hoogleraar inwendige geneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en hij werkte tot 1 mei 2018 als internist gespecialiseerd in suikerziekte bij Isala ziekenhuis te Zwolle. Prof. dr. R.J.G. Peters, cardioloog van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (hierna: prof. dr. Peters), is geraadpleegd in de zaak van de heer [naam slachtoffer 4] .

Over iedere zaak heeft de deskundige Botter een rapport geschreven. Hij beschrijft daarin mogelijke oorzaken van de onwelwordingen en, in sommige gevallen, het overlijden van de betrokkene. Aan het einde van ieder rapport heeft hij een conclusie opgenomen over de waarschijnlijkheid dat insuline of – in een aantal gevallen – een ander bloedsuikerverlagend middel de oorzaak van de hypoglykemieën is geweest. Hij gebruikt daarbij verschillende termen met de volgende rangschikking naar mate van waarschijnlijkheid:

Naar aanleiding van de rapporten zijn door de officieren van justitie en de advocaten aanvullende vragen gesteld aan de deskundige Botter en aan prof. dr. Bilo. Zij hebben deze schriftelijk beantwoord. Aansluitend zijn de deskundige Botter en prof. dr. Bilo gehoord door de rechter-commissaris, waarbij de officieren van justitie en de advocaten vragen hebben gesteld c.q. kunnen stellen. Prof. dr. Bilo heeft desgevraagd de concept-rapporten met zijn opmerkingen daarin voor de deskundige Botter, ter beschikking gesteld.

De advocaten hebben drie algemene verweren gevoerd over de deskundige Botter en zijn rapporten. Op grond van deze verweren concluderen de advocaten dat de rechtbank de uitkomsten van het onderzoek van de deskundige Botter niet kan meenemen bij de beantwoording van de vraag of sprake is van toediening van (extra) insuline, althans dat de rechtbank de conclusies met grote voorzichtigheid moet beoordelen en gebruiken.

Het eerste verweer komt er op neer dat de deskundige (mogelijk) lijdt aan een vorm van tunnelvisie. De deskundige Botter lijkt in veel van zijn rapporten toe te redeneren naar een ‘gegeven’, toediening van insuline. Immers, vanaf het eerste persbericht van het Openbaar Ministerie werd gesproken over toediening van insuline. Elk ‘deel-dossier’ begint met de mededeling dat vermoedelijk sprake is geweest van insulinetoediening. In de media werd dit strafrechtelijk onderzoek vanaf vrijwel dag één betiteld als ‘de insulinemoordenzaak’. Hierdoor bestond bij de deskundige mogelijk een onbewuste neiging om enkel die uitkomsten waar te nemen die hij verwachtte waar te nemen. Die (sterke) vooringenomenheid kan de uitkomst van het onderzoek doen afwijken van een volledig objectieve beoordeling, aldus de advocaten.

Dit verweer slaagt niet. Er zijn geen aanwijzingen dat de deskundige Botter geen of onvoldoende oog heeft gehad voor andere oorzaken van de onwelwordingen dan toediening van insuline. Integendeel, in de rapporten en bij de beantwoording van de nadere vragen heeft de deskundige ook steeds mogelijke andere oorzaken betrokken en afgewogen. De door de advocaten geschetste mogelijkheid dat de deskundige vooringenomen zou zijn, mist daarmee voldoende feitelijke grondslag.

Het tweede verweer gaat over het volgende. De advocaten zijn in diverse zaken ingegaan op de vraag in hoeverre de bevindingen van de deskundige Botter zich verhouden met de eigen vaststelling van de deskundige dat er na de onwelwordingen onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. Een voorbeeld: in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 5] blijkt uit het rapport van de deskundige Botter dat er destijds – dus na de onwelwording in juni/juli 2016 – geen adequaat onderzoek is gedaan, zo is er geen bloed onderzocht. De advocaten betogen dat niet van een afdoende diepgaand onderzoek kan worden gesproken op basis waarvan een enkele oorzaak van de onwelwording bij uitsluiting kan worden vastgesteld. Er kan daarom volgens hen niet worden geconcludeerd dat toediening van insuline de oorzaak is.

De rechtbank overweegt over dit tweede verweer het volgende.

Bij de waardering van het bewijs moet niet alleen worden gekeken naar het onderzoek dat destijds heeft plaatsgevonden. Er moet worden gekeken naar het onderzoek als geheel: dus inclusief de latere bevindingen van de deskundige Botter en de onderbouwing daarvan. Hij heeft in zijn rapporten uitgelegd waarom hij tot de conclusies is gekomen die hij – ondanks het eerdere inadequate onderzoek – heeft getrokken. De rechtbank merkt op dat de deskundige Botter in de huidige stand van de wetenschap en gegeven wat beschikbaar was aan eerder onderzoek, geen beletsel heeft gezien om tot conclusies te komen met volgens de deskundige Botter een hoge mate van zekerheid. De relevante conclusies zijn steeds door hem getrokken met de twee hoogste door hem gehanteerde gradaties van zekerheid (‘was het gevolg’ en ‘zeer waarschijnlijk’).

De verdediging heeft naar het oordeel van de rechtbank bovendien voldoende de gelegenheid gehad om de deskundige zelf (nader) te bevragen. De advocaten hebben de mogelijkheid gehad invloed uit te oefenen op de vraagstelling aan de deskundige Botter. Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. Wel hebben de advocaten naar aanleiding van de rapporten vragen gesteld aan de deskundigen, zowel schriftelijk als bij het verhoor bij de rechter-commissaris. Die vragen zijn beantwoord. De advocaten hebben niet om een tegenonderzoek gevraagd.

Gezien het voorgaande heeft de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de juistheid en betrouwbaarheid van de rapportages van de deskundige Botter en zij zal de inhoud daarvan dan ook gebruiken bij de waardering van het bewijs.

Het derde algemene verweer tegen de rapporten van de deskundige Botter is dat de conclusies daarvan niet stellig genoeg zijn voor de vaststelling dat insuline is toegediend. De rechtbank zal hierop nader ingaan bij de beoordeling van de verschillende zaken.

Gebruik van getuigenverklaringen voor het bewijs

De advocaten hebben betoogd dat de verklaringen van de getuigen niet voor het bewijs gebruikt kunnen worden. De getuigen zijn gehoord nadat de verdenking tegen de verdachte in de media bekend was geworden. Binnen de verschillende instellingen zal er vervolgens veel over deze zaak gesproken zijn. Dat maakt volgens de advocaten dat de verklaringen die de getuigen bij de politie hebben afgelegd, gekleurd zijn. De verklaringen richten zich te zeer tegen de verdachte en zijn geen neutrale beschrijving van wat de getuigen zelf hebben gezien en waargenomen. Dat is in de verhoren ook terug te zien: er wordt gericht gevraagd naar en gesproken over de verdachte. Verder bevatten de verklaringen vaak vermoedens over het handelen van de verdachte; getuigen die vermoeden of zelfs zeker weten dat de verdachte ‘het’ gedaan heeft. Diverse getuigen zijn bovendien in 2017 en 2018 gehoord over gebeurtenissen uit 2016. Ook dat tijdsverloop maakt volgens de advocaten dat vraagtekens gezet moeten worden bij de betrouwbaarheid van de betreffende verklaringen. Als verklaringen van getuigen al voor het bewijs gebruikt kunnen worden, dan zou de rechtbank daar terughoudend en behoedzaam mee om moeten gaan.

De rechtbank overweegt hierover het volgende.

Voor getuigenbewijs gelden twee belangrijke uitgangspunten. Het eerste uitgangspunt is dat een verklaring van een getuige alleen voor het bewijs gebruikt kan worden als het gaat om eigen waarnemingen van de getuige (artikel 342 Sv). Vermoedens, conclusies en speculaties van een getuige zijn geen bewijsmiddel. Het tweede uitgangspunt is dat een verklaring alleen voor het bewijs gebruikt mag worden indien de verklaring betrouwbaar is te achten. Onbetrouwbaar bewijs is geen bewijs.

Op grond van deze twee uitgangspunten moet naar de getuigenverklaringen in deze zaak worden gekeken. De advocaten hebben gelijk dat de getuigen zijn gehoord nadat in de media en binnen de verschillende instellingen de verdenking tegen de verdachte bekend was geworden. Dat kon in deze zaak ook niet anders. De verdachte was eind 2017 bij de politie in beeld gekomen. Hij zou insuline bij bewoners van [naam zorginstelling 1] hebben toegediend. Er moest onderzocht worden of dat ook gebeurd was in andere instellingen waar de verdachte had gewerkt. Het is inderdaad goed voorstelbaar dat getuigen met de wetenschap van die verdenking terugkijken naar de tijd dat zij met de verdachte hebben samengewerkt. Er wordt dan als het ware teruggekeken met een ‘donkere bril’ en het is mogelijk om achter alles iets te zoeken. Vermoedens van getuigen zijn echter geen bewijs en de rechtbank gebruikt vermoedens van getuigen dan ook niet. De getuigen in deze zaak hebben echter ook verklaard over hun eigen waarnemingen. Dat is wel bewijs. Wanneer in dit vonnis verklaringen van getuigen worden aangehaald, zal – als dat nodig is – worden uitgelegd waarom de rechtbank die verklaringen voldoende betrouwbaar acht. Er bestaat geen aanleiding op voorhand alle getuigenverklaringen uit te sluiten voor het bewijs.

Wat zijn hypoglykemieën?2.

De onwelwordingen waar het in deze zaak om gaat zijn blijkens de rapporten van de deskundige Botter veroorzaakt door een medische situatie die hypoglykemie wordt genoemd. Voor een goed begrip beschrijft de rechtbank in deze paragraaf wat hypoglykemieën zijn en wat mogelijke oorzaken daarvan zijn.

Eenvoudig gezegd is een hypoglykemie een tekort aan suiker (‘glucose3.’) in het bloed. Als zich dat voordoet, kan dit leiden tot hartritmestoornissen, moeheid, bleekheid, angst, zweten, hongergevoel, geïrriteerdheid en tintelingen rond de mond. In ernstige gevallen kan het leiden tot verwardheid, abnormaal gedrag, bewustzijnsverlies (zelfs coma’s) en uiteindelijk ook de dood. Er wordt gesproken van een hypoglykemie als de hoeveelheid suiker in het bloed (‘de bloedsuikerwaarde’) lager is dan 3,9 millimol per liter (hierna: mmol/liter).4.Onmiddellijke behandeling is vereist.

Er zijn verschillende redenen waarom de bloedsuikerwaarde te laag kan zijn. Vaak is dit gerelateerd aan suikerziekte (‘diabetes’). Diabetes is een ziekte waarbij het lichaam herhaaldelijk te veel suiker in het bloed heeft (te veel suiker heet een hyperglykemie). Om dat te verlagen, kan insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie worden gebruikt. Als daarvan te veel wordt gebruikt, kan de bloedsuikerwaarde onder de 3,9 mmol/liter komen, wat dus te laag is (een hypoglykemie). Als een diabetespatiënt niet genoeg eet of te veel inspanning verricht, dan kan dat ook leiden tot een hypoglykemie.

Hypoglykemie kan ook optreden zonder diabetes. De deskundige Botter beschrijft in zijn rapporten meerdere mogelijke oorzaken die los staan van diabetes, waaronder:

- toediening van insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie aan een niet-diabetespatiënt;

- bijwerkingen van andere medicatie dan insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie;

- infecties, waarbij het in het algemeen gaat om ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’);

- een insulinoom, een zeldzame tumor in de alvleesklier waardoor het lichaam te veel insuline aanmaakt.

Hypoglykemieën zijn zeldzaam bij personen zonder diabetes.

De rechtbank zal in de rest van dit vonnis veelal de aanduiding ‘onterechte toediening van insuline’ gebruiken. Daarmee wordt zowel de toediening van te veel of de verkeerde soort insuline5.aan een diabetespatiënt bedoeld, als de toediening van insuline aan iemand die dat niet hoeft te krijgen.

In welke instellingen spelen de zaken zich af en wat was daar de positie van de verdachte?

De rechtbank schetst in deze paragraaf kort de verschillende instellingen waar het in deze zaak over gaat en de functie die de verdachte daar bekleedde.

[naam zorginstelling 2]

De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 5] , mevrouw [naam slachtoffer 6] en mevrouw [naam slachtoffer 3] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 2] . [naam zorginstelling 2] is een verpleeghuis in Rotterdam met 87 bewoners. Er zijn 39 plaatsen voor demente bewoners en er is een afdeling voor somatische bewoners.

De verdachte heeft hier via de Studenten Flexpool van [naam vrijwilligersorganisatie] gewerkt vanaf 1 juni 2016 tot begin oktober 2016. Hij werkte in [naam zorginstelling 2] veelal op het niveau verzorgende IG6.(niveau 3), hoewel hij zijn diploma daarvoor niet had. In de praktijk werd bij [naam zorginstelling 2] toegelaten dat verzorgenden met niveau 2+ (helpende Zorg en Welzijn met bepaalde certificaten) medicatie uitdeelden. Collega’s van de verdachte bij [naam zorginstelling 2] dachten dat hij niveau 3 of – in een enkel geval – in ieder geval 2+ had. Vastgesteld kan daarmee worden dat de verdachte in [naam zorginstelling 2] toegang had tot insuline.

[naam zorginstelling 3]

De onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 7] en de onwelwording van de heer [naam slachtoffer 4] vonden plaats in [naam zorginstelling 3] , een zorginstelling in Ridderkerk. Er kunnen in deze instelling 119 personen wonen en er werken drie teams. Team 2 verzorgt de dementerende ouderen, in totaal 32 bewoners.

De verdachte liep in het kader van zijn opleiding stage bij [naam zorginstelling 3] op basis van een stageovereenkomst. Hij mocht er – in ieder geval onder toezicht – medicatie toedienen. Zijn stage is begonnen in april 2016 en is begin oktober 2016 beëindigd. [naam zorginstelling 3] beëindigde de stage vanwege het gedrag en de houding van de verdachte: hij was vaak te laat, weigerde werk dat hij minderwaardig vond (zoals het schoonmaken van po’s) en hij werd niet vertrouwd. De beëindiging van de stage hing niet samen met de hierna te bespreken onwelwordingen.

[naam zorginstelling 4]

De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 8] , mevrouw [naam slachtoffer 9] , mevrouw [naam slachtoffer 10] en mevrouw [naam slachtoffer 11] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 4] . [naam zorginstelling 4] is één van de locaties van [naam woonzorgorganisatie 2] en ligt in Ridderkerk. Het is een 24 uurs woonzorg locatie voor mensen met geheugenproblematiek waar maximaal 21 bewoners tegelijkertijd kunnen verblijven.

De verdachte is per 30 januari 2017 bij [naam woonzorgorganisatie 2] in dienst getreden en is daar tot en met 5 oktober 2017 werkzaam geweest, voornamelijk op de locatie van [naam zorginstelling 4] . De eerste zeven maanden werkte hij op basis van een arbeidsovereenkomst voor gemiddeld 28-32 uur per week en daarna als oproepkracht op basis van een nul-uren contract. De verdachte werd aangenomen en ingezet als verzorgende IG niveau 3. Dit terwijl hij de benodigde diploma’s voor dit niveau niet had behaald.7.Binnen [naam zorginstelling 4] ging men ervan uit dat de verdachte bevoegd en bekwaam was om medicatie (waaronder insuline) toe te dienen en hij had hier dan ook toegang toe.

[naam zorginstelling 1]

De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 1] . Dit is een locatie in Puttershoek van de organisatie [naam woonzorgorganisatie 1] . Hier wordt zorg verleend aan ouderen en gehandicapten. Onderdeel van het complex zijn negen groepswoningen voor psycho-geriatrische patiënten. De meesten van hen hebben een vorm van dementie. Het betreft kleinschalig groepswonen: zes bewoners wonen er samen als een soort gezin, er is een huiskamer en op de groep wordt gekookt en samen gegeten. Er is een vast team van medewerkers dat zorg verleent bij de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). Iedere dag is er één medewerker in dienst, soms is daar een stagiair(e) bij. Twee medewerkers hebben zogeheten omloopdiensten en lopen rondes op alle groepen.

Per 1 september 2017 was de verdachte in [naam zorginstelling 1] werkzaam als stagiair. De verdachte was met de zorginstelling een onderwijsovereenkomst aangegaan om via een Beroeps Begeleidende Leerweg (BBL) bij [naam woonzorgorganisatie 1] zijn opleiding tot Verzorgende IG niveau 3 alsnog af te ronden. Hij had daarvoor een contract ontvangen voor zes maanden van 27 uren per week.

Gelet op de fase van zijn opleiding werd van hem verwacht dat hij – na een korte inwerkperiode – zelfstandig kon werken. Hij werd daarom niet boventallig ingeroosterd en werkte dus vaak als enige verzorgende op de groep, buiten de medewerkers die omloopdienst hadden.

Mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] woonden op dezelfde groep, [naam woongroep] . Zoals alle bewoners hadden zij een eigen (slaap)kamer waar een camera aanwezig is die – na toestemming van de familie – voor hun veiligheid kan worden aangezet. Ingeschakeld neemt het camerasysteem beelden op wanneer er beweging wordt waargenomen door de camera.

Zowel in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] als in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 1] stond de camera ten tijde van hun onwelwording ingeschakeld. De camerabeelden zijn ten behoeve van het politieonderzoek beschikbaar gesteld en bekeken.

Wat heeft de verdachte bekend en klopt dat?

De rechtbank bespreekt in deze paragraaf de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1] , mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 3] in de volgorde waarin deze zaken aan het licht zijn gekomen.

De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1]

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 1] was in november 2017 100 jaar oud. Zij woonde sinds juni 2016 in [naam zorginstelling 1] . Zij woonde daar vanwege gevorderde Alzheimer-dementie. Ze gebruikte een rolstoel en was slechtziend en slechthorend. Ze leed niet aan suikerziekte.

Uit het dossier blijkt dat in overleg met familieleden was besloten dat zij in een levensbedreigende toestand niet gereanimeerd zou worden en dat er geen ziekenhuisopname zou plaatsvinden.8.

1 tot en met 4 november 2017

Op 1 november 2017 had de verdachte dagdienst. Hij rapporteerde in het zorgdossier dat mevrouw [naam slachtoffer 1] een onrustige nacht had gehad en dat zij tijdens de ADL-verzorging nauwelijks aanspreekbaar was geweest en ook niet had gegeten. Zij had wel haar medicatie ingenomen. Hij schrijft dat zij om 11.00 uur nog steeds niet goed wekbaar was. Door de verdachte werd een te laag bloedsuikergehalte vastgesteld.9.De verdachte heeft de dienstdoende arts gebeld en haar verslag gedaan van de lage bloedsuikerwaarde en het feit dat mevrouw [naam slachtoffer 1] niet wakker te krijgen was. In opdracht van de arts heeft de verdachte per injectie glucagon10.toegediend. Dit had nagenoeg geen effect. Om 13.00 uur zou de bloedsuikerwaarde volgens de verdachte nog verder gedaald zijn naar1,1 mmol/liter.

Rond 14.00 uur heeft de verdachte met de waarnemend arts dr. [naam getuige 9] (hierna: de arts [naam getuige 9] ) gebeld. Hij heeft aan hem doorgegeven dat mevrouw [naam slachtoffer 1] een bloedsuikerwaarde had van 1,1 mmol/liter, dat dit probleem eerder die ochtend ook al speelde en dat zij toen glucagon had gekregen. De verdachte vroeg of hij het ‘zorgpad stervensbegeleiding’11.mocht starten.

De arts begreep niets van die vraag en besloot – na consultatie van de arts die de verdachte die ochtend eerder had gebeld – om de verpleegkundig specialist J.M. de Jonge te vragen direct naar mevrouw [naam slachtoffer 1] te gaan. Zelf besloot hij ook te gaan kijken. Beiden troffen mevrouw [naam slachtoffer 1] bewusteloos aan.

In de daarop volgende uren is door hen getracht door middel van een groot aantal glucose injecties, gevolgd door een infuus met zout/glucose het bloedsuikergehalte van mevrouw [naam slachtoffer 1] omhoog te brengen. Steeds was sprake van een kortstondige stijging van de bloedsuikerwaarden, die vervolgens weer daalden naar een hypoglykemisch niveau.

Gelet op de medische voorgeschiedenis van mevrouw [naam slachtoffer 1] kon de arts [naam getuige 9] deze hypoglykemieën niet verklaren. Hij consulteerde een internist uit het Maasstad Ziekenhuis die zijn vermoeden bevestigde dat alleen sprake zou kunnen zijn van een medicatiefout waarbij mevrouw [naam slachtoffer 1] per ongeluk insuline of een ander (oraal) bloedsuikerverlagend middel toegediend had gekregen. Na controle van haar medicatie en die van de andere bewoners werd echter een vergissing uitgesloten. Geen van de bewoners op de groep had diabetes en niemand gebruikte dus bloedsuikerverlagende middelen.

Nadat haar bloedsuiker voor de derde keer die dag – ondanks grote hoeveelheden toegediende glucose – weer was gedaald, besloot de arts [naam getuige 9] dat mevrouw [naam slachtoffer 1] moest worden opgenomen in het Maasstad Ziekenhuis. Daar werden die nacht nog twee maal hypoglykemieën gemeten van 2,4 en 1,6 mmol/liter.

Nadat de ambulance was weggereden, liet één van de aanwezige verzorgenden de arts weten dat zij geen goed gevoel had bij de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 1] . Een vergissing was uitgesloten, want er was geen insuline op de afdeling en nog geen twee weken ervoor, op 20 oktober 2017, was een bewoonster van de groep overleden die ook een onverklaarbaar laag bloedsuiker had. Zij noemde daarbij de naam van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Nadat de arts [naam getuige 9] in het dossier van mevrouw [naam slachtoffer 2] vergelijkbare en onverklaarbare hypoglykemieën had aangetroffen, heeft hij de arts in het Maasstad Ziekenhuis verzocht een buisje bloed van mevrouw [naam slachtoffer 1] voor nader onderzoek achter te houden vanwege een vermoeden dat sprake zou kunnen zijn van toediening van verkeerde medicijnen.

Nadat zich op 2 november 2017 overdag in het Maasstad Ziekenhuis bij mevrouw [naam slachtoffer 1] geen hypoglykemieën hadden voorgedaan, werd zij ’s avonds uit het ziekenhuis ontslagen.

De volgende ochtend, 3 november 2017 begon de verdachte om 07.00 uur aan zijn dagdienst. Hij verzorgde mevrouw [naam slachtoffer 1] en noteerde in het zorgdossier dat ze – nuchter – een bloedsuikerwaarde had van 6,6 mmol/liter, dat ze in de ochtend goed gegeten en gedronken had en goed aanspreekbaar was. Ze leek weer de oude.

Om 10.30 uur was weer sprake van een hypoglykemie. Haar bloedsuikerwaarde was2,1 mmol/liter en ze oogde suf.

Net zoals twee dagen daarvoor was het niet gemakkelijk de bloedsuikerwaarden van mevrouw [naam slachtoffer 1] te normaliseren. De hypoglykemische episode duurde ondanks herhaalde toedieningen van glucagon en glucose met daarbij een infuus met een glucosehoudende vloeistof tot de vroege ochtend van 4 november 2017. Daarna zijn haar bloedsuikerwaarden normaal gebleven.

Mevrouw [naam slachtoffer 1] heeft de onwelwordingen als gevolg van de toediening van insuline overleefd. Op 20 april 2018 is zij overleden. Zij was toen 101 jaar oud.

De verklaring van de verdachte

De verdachte heeft in de verhoren bij de politie op 18 en 27 november 2017 verklaard dat hij op 1 november 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 1] opzettelijk één keer insuline heeft ingespoten. Hij hoopte hiermee complimenten te krijgen. Hij had al snel effect gezien bij haar. Hij zag dat ze transpireerde en rood zag in haar gezicht. Hij had haar bloedsuiker gemeten en daarna een dokter gebeld. Hij had inderdaad complimenten gekregen dat hij snel en goed had gehandeld.

In de avond van 2 november 2017 was ze uit het ziekenhuis gekomen en de volgende ochtend, 3 november 2017, had hij haar weer geprikt. Die keer was het niet om complimenten te krijgen, maar om te voorkomen dat men hem ervan verdacht de verkeerde medicatie te hebben gegeven. Hij had gemerkt dat de artsen gingen twijfelen. Ze hadden veel overleg gehad met elkaar en ze hadden hem vragen gesteld. Hij had bedacht dat als hij haar nog een keer insuline zou toedienen, het zou lijken dat de ontregelde bloedsuiker ergens anders vandaan kwam.

Wat is te zien op de camerabeelden van 1 november 2017?

De camerabeelden van 1 november 2017 bevestigen dat de verdachte om 08.09 uur in de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 1] stond met een oranje/blauwe pen, die lijkt op een insulinepen. Om 10.41 uur werd mevrouw [naam slachtoffer 1] door de verdachte en een stagiaire uitgekleed en in bed gelegd. Zij leek nauwelijks bij te zijn en vertoonde nauwelijks een reactie. Rond 11.00 uur heeft hij haar bloedsuikerwaarde gemeten, zoals de verdachte ook in het zorgdossier heeft genoteerd.

Op de camerabeelden is echter ook te zien dat de verdachte om 13.05 uur mevrouw [naam slachtoffer 1] nog een injectie geeft in haar buik.

Deze beelden zijn bekeken door de eerdergenoemde arts [naam getuige 9] en door de forensisch arts KNMG en specialist ouderengeneeskunde dr. [naam getuige 11] (hierna: dr. [naam getuige 11] ). Beide artsen hebben de handelingen van de verdachte zoals deze te zien waren op de camerabeelden geduid als het geven van een injectie. De arts [naam getuige 9] heeft verklaard dat hij meent dezelfde insulinepen te zien die hij eerder op de beelden van 08.09 uur zag. Dr. [naam getuige 11] heeft verklaard dat over deze injectie niet is gerapporteerd in het zorgsysteem.

Gelet op deze camerabeelden en de wijze waarop deze door twee artsen zijn geduid, gaat de rechtbank ervan uit dat de verdachte op 1 november 2017 mevrouw [naam slachtoffer 1] om 13.05 uur een tweede keer heeft ingespoten met insuline.

Het forensisch onderzoek

De deskundige Botter heeft de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1] onderzocht. Hij heeft op 12 februari 2019 verslag gedaan van zijn bevindingen. Die laten zich voor zover hier van belang als volgt samenvatten.

- In de periode 1 tot en met 4 november 2017 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 1] twee episoden van hypoglykemie en de bijbehorende klinische verschijnselen opgetreden die niet te verklaren zijn door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon.

Ondanks therapeutische maatregelen traden uren durende dalingen van het bloedsuikergehalte op. In het ziekenhuis waar zij in de avond van 1 november 2017 werd opgenomen werd gericht laboratoriumonderzoek uitgevoerd naar de toediening van medicatie als mogelijke oorzaak van de hypoglykemie. In dit kader werden onder andere de insulinespiegel en het C-peptide gehalte bepaald.

- Een verhoogd insulinegehalte kan onder andere worden veroorzaakt door een insulineproducerende tumor van de alvleesklier (insulinoom) of door injectie van insuline als medicament. Het C-peptide gehalte is daarbij een referentiewaarde voor de lichaamseigen insulineproductie.

In het geval van mevrouw [naam slachtoffer 1] is het zeer onwaarschijnlijk dat sprake was van een insulinoom, omdat in dat geval perioden van hypoglykemie niet worden afgewisseld met perioden van normaal bloedsuikergehalte en dat was hier wel het geval. Bovendien betreft het een zeer zeldzame tumorsoort.

In het bloed van mevrouw [naam slachtoffer 1] werd een sterk verhoogd insulinegehalte en een verlaagd gehalte C-peptide vastgesteld. Het verlaagde gehalte C-peptide impliceert dat de lichaamseigen insulineproductie laag was tijdens de hypoglykemie. De hoge insulinespiegel kan daarom niet anders worden verklaard dan door toediening van insuline.

- Het hypoglykemisch incident dat op 1 november 2017 is opgetreden bij mevrouw [naam slachtoffer 1] was het gevolg van de toediening van (ook) langwerkende insuline. Het hypoglykemisch incident dat op 3 en 4 november 2017 is opgetreden is zeer waarschijnlijk het gevolg van één of meerdere toedieningen van één of meer bloedsuikerverlagende medicamenten, zoals (ook) langwerkende insuline(s) en/of orale bloedsuiker verlagende middelen.

Ten behoeve van het forensisch onderzoek is het spijtmateriaal12.dat op verzoek van de arts [naam getuige 9] bij het Maasstad Ziekenhuis was bewaard, in beslag genomen. Naar dit materiaal is onderzoek gedaan door drs. R. van der Hulst, apotheker-toxicoloog, verbonden aan het NFI. Hij heeft op 20 augustus 2018 en op 4 januari 2019 verslag gedaan van zijn bevindingen. In de rapporten wordt gemeld dat in het serum van mevrouw [naam slachtoffer 1] een exogeen (gesynthetiseerde) insuline aspart is aangetoond. Dit behoort tot de categorie kortwerkende insuline. De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 1] kan worden verklaard door de aangetoonde insuline aspart.

De oorzaak van de onwelwording op 3 en 4 november 2017

Hoewel de deskundige Botter concludeert dat de onwelwording van 3 en 4 november 2017 zeer waarschijnlijk is veroorzaakt door de toediening van bloedsuikerverlagende medicamenten, zoals (ook) langwerkende insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen, stelt de rechtbank vast dat ook deze onwelwording met zekerheid is veroorzaakt door de toediening van insuline. De rechtbank gaat hier vanuit op basis van de voornoemde bevindingen van de deskundige Botter in combinatie met de verklaring van de verdachte dat hij insuline heeft toegediend.

Conclusies

De rechtbank concludeert dat de verdachte niet twee keer opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 1] , zoals hij bij de politie heeft verklaard, maar drie keer (twee keer op 1 november 2017 en één keer op 3 november 2017). Als gevolg van deze toedieningen is mevrouw [naam slachtoffer 1] onwel geworden.

De onwelwording en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2]

Inleiding

De 90-jarige mevrouw [naam slachtoffer 2] had dementie en woonde sinds 2011 in [naam zorginstelling 1] . Zij leed niet aan diabetes. In overleg met familieleden was besloten dat zij in een levensbedreigende toestand niet gereanimeerd zou worden en dat er geen ziekenhuisopname zou plaatsvinden. In voorkomende gevallen zou ook niet langdurig vocht worden toegediend.

Uit het zorg- en medisch dossier blijkt dat op 15 oktober 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 2] een longontsteking was geconstateerd, die werd behandeld met injecties antibiotica. Zij was enkele dagen bedlegerig geweest, ze had veel en diep geslapen en niet veel gegeten en gedronken.

In de avond van 18 oktober 2017 leek zij aan de beterende hand. Zij had vla en fruit gegeten en limonade gedronken. De nachtdienst rapporteerde dat ze in de nacht beweeglijker was en zich duidelijk beter voelde. Ze gaf heldere antwoorden.

19 en 20 oktober 2017

De verdachte had op 19 oktober 2017 dienst van 07.00 tot 15.00 uur en heeft mevrouw [naam slachtoffer 2] in de ochtend verzorgd. Hij noteerde daarover later die dag aan het einde van zijn dienst om 15.13 uur in het zorgdossier: “mw. vanmorgen ADL verzorgd, was helder en hielp goed mee, geen orale medicatie gegeven”.

De verdachte noteerde vervolgens dat hij haar om 12.00 uur eten en drinken had aangeboden en dat dit uit haar mond liep, want ze had ‘totaal geen slikfunctie’. Hij schreef verder in het zorgdossier dat mevrouw [naam slachtoffer 2] ‘in diepe slaap lijkt te zijn en niet reageert op aanspreken en aanraking. Zij lijkt achteruit te gaan en voelt klam aan’. Hij besloot zijn notitie met de opmerking dat mevrouw ‘voor nu comfortabel lijkt’.

Om 15.00 uur werd de dienst van de verdachte overgenomen door een collega, [naam collega 1] . Hij deelde haar mee dat mevrouw [naam slachtoffer 2] in de ochtend nog aanspreekbaar was en dat zij toen had gegeten, maar dat zij sinds 13.00 uur in een coma was en niet meer reageerde op pijnprikkels. Zij zou klam hebben aangevoeld.

De collega [naam collega 1] ondernam actie en waarschuwde de verpleeghuisarts. Om 16.36 uur onderzocht de arts mevrouw [naam slachtoffer 2] en hij constateerde dat haar longen ‘schoon klonken’. Vanwege een hangende mond dacht hij aan een CVA13.. Op aanwijzing van de arts werd getracht de bloedsuikerwaarde van mevrouw [naam slachtoffer 2] te meten. De waarde bleek onder de meetbare waarde van de glucosemeter te zijn.14.Ter behandeling van deze diepe hypoglykemie werd tweemaal glucagon toegediend en er werd geprobeerd via een maagsonde glucose toe te dienen.

Na een kleine stijging daalde de bloedsuikerwaarde binnen een uur weer naar uiteindelijk 1,1 mmol/liter. Hierop werd besloten geen verdere behandeling van de hypoglykemie uit te voeren ‘gelet op de slechte prognose van de CVA’. Er werd gekozen voor het ‘zorgpad stervensfase’.

De volgende dag, 20 oktober 2017, had de verdachte vanaf 15.00 uur avonddienst. Rond 17.00 uur is hij – na overleg met de behandelend arts – begonnen met de toediening van morfine.

Mevrouw [naam slachtoffer 2] is die avond om 20.45 uur overleden. De verdachte heeft de familie hiervan in kennis gesteld.

De verklaring van de verdachte

De verdachte heeft in zijn verhoor van 18 november 2017 verklaard dat hij bij mevrouw [naam slachtoffer 2] insuline heeft ingespoten. Het was bij hem opgekomen toen hij die ochtend bij aankomst een kopje thee had gedronken. Hij was bij het begin van zijn dienst naar haar kamer gegaan. Hij had haar in bed aangetroffen en hij had gekeken of ze al wakker was. Daarna had hij, zo rond 07.30-08.00 uur, in haar buik insuline gespoten. De insulinepen, een blauw/oranjekleurige pen van het merk Novorapid15., had hij een tijdje daarvoor uit de medicijnen koelkast gehaald en in zijn rugzak gehouden. In een later verhoor heeft de verdachte verklaard dat hij de insulinepen had meegenomen toen hij nog bij [naam zorginstelling 4] in Ridderkerk werkte.

Hij had het gedaan, zo verklaarde hij tegenover de rechercheurs van de politie, voor de spanning op zijn werk. Hij wilde laten zien dat hij zo’n incident goed kon afhandelen en hij hoopte er complimenten voor te krijgen. Hij wist dat mevrouw [naam slachtoffer 2] herstellende was van een longontsteking en dat ze geen diabetes had.

Tijdens zijn dienst had hij afgewacht of ze zou gaan transpireren, rood zou gaan zien en klam zou aanvoelen. Hij wist dat dit de eerste verschijnselen van een hypoglykemie zijn. Maar tijdens zijn dienst was dat niet gebeurd en hij had naar zijn idee dus geen bloedsuiker hoeven te meten en een arts hoeven te waarschuwen. Ze was steeds diep in slaap geweest en hij had niet goed het verschil kunnen zien met een coma.

Toen hij de volgende dag in dienst kwam was het zorgpad stervensbegeleiding gestart. Hij had gehoord dat ze een CVA had gehad. Mevrouw [naam slachtoffer 2] was nog tijdens zijn dienst overleden.

Wat is te zien op de camerabeelden?

De camerabeelden van 19 oktober 2017 bevestigen de verklaring van de verdachte dat hij op 19 oktober 2017 vrijwel direct nadat hij in dienst was gekomen insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 2] . Op de beelden is te zien dat hij omstreeks 07.22 uur handelingen verrichtte bij de heup en buik van mevrouw [naam slachtoffer 2] . In de daarop volgende uren liep hij vaak de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 2] in. Steeds liep hij naar haar bed, boog zich over haar heen en keek aandachtig in haar gezicht.

Op het beeld van 11.15 uur is te zien dat de verdachte mevrouw [naam slachtoffer 2] weer een injectie toediende en daarna de buikhuid masseerde met een handdoek.

Deze beelden zijn bekeken door de behandelend arts van mevrouw [naam slachtoffer 2] , dr. [naam getuige 10] en door dr. [naam getuige 11] . Beide artsen hebben de handelingen van de verdachte zoals deze te zien waren op de camerabeelden geduid als het geven van een injectie. Dr. [naam getuige 10] heeft daaraan toegevoegd dat hij zich geen enkele medische handeling kan voorstellen die hier verricht zou moeten worden. Dr. [naam getuige 11] heeft verklaard dat over deze injectie niet is gerapporteerd in het zorgsysteem.

Gelet op deze camerabeelden en de wijze waarop deze door twee artsen zijn geduid, gaat de rechtbank ervan uit dat de verdachte mevrouw [naam slachtoffer 2] om 11:15 uur een tweede keer heeft ingespoten met insuline, kennelijk omdat hij niet snel genoeg de uiterlijke verschijnselen van een hypoglykemie bij haar zag.

Het forensisch onderzoek

De deskundige Botter heeft de onwelwording en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2] onderzocht. Hij heeft op 17 december 2018 verslag gedaan van zijn bevindingen. Die laten zich als volgt samenvatten.

- Op 19 oktober 2017 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 2] een ernstige hypoglykemie en bijbehorende klinische verschijnselen vastgesteld. Deze hypoglykemie is niet te verklaren door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon.

De oorzaak is meest waarschijnlijk het gevolg van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in te nemen bloedsuikerverlagende medicatie).

- Andere mogelijke oorzaken voor de hypoglykemie worden niet waarschijnlijk geacht. Weliswaar was bij mevrouw [naam slachtoffer 2] sprake van een infectie aan de longen, maar hiervoor werd zij al vier dagen met een antibioticum behandeld. Zij had alweer heldere perioden gekend en bij lichamelijk onderzoek op 19 oktober 2017 was gebleken dat haar longen ‘schoon’ waren. Uit dit klinische beeld kan worden geconcludeerd dat van een ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’) die het bloedsuikergehalte kan verlagen waarschijnlijk geen sprake is geweest.

Een insulinoom als oorzaak van de hypoglykemie wordt evenmin waarschijnlijk geacht. Dit betreft immers een zeldzaam voorkomende aandoening, waar het ziektebeloop in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] niet passend bij is.

- Het bestaan (en zeker het langduriger bestaan) van een ernstige hypoglykemie leidt tot onwelwording en coma, waarbij ook verschijnselen kunnen optreden die een beroerte (CVA) suggereren. Bij mevrouw [naam slachtoffer 2] werd op grond van het klinische beeld geconcludeerd dat er mogelijk sprake was van een beroerte. De aanname dat hiervan sprake was heeft geleid tot voortijdige beëindiging van de behandeling van de hypoglykemie en het instellen van abstinerend beleid. In dit kader kwam mevrouw [naam slachtoffer 2] de dag erna te overlijden.

Op last van de officier van justitie is op 20 november 2017 het lichaam van mevrouw [naam slachtoffer 2] opgegraven ten behoeve van sectie en toxicologisch onderzoek. Prof. dr. B. Kubat, arts en patholoog, verbonden aan het NFI (hierna: de deskundige Kubat) heeft op 18 oktober 2018 verslag gedaan van de bevindingen naar wat de oorzaak van de dood is geweest.

De resultaten van het onderzoek zijn als volgt samen te vatten.

- Het toxicologisch onderzoek toonde onder meer de aanwezigheid van insuline aspart aan in het lichaam.

- Bij sectie zijn in totaal elf puntvormige huidperforaties aan de buik en beide bovenbenen vastgesteld. Deze huidperforaties zijn ontstaan als gevolg van prikken met een puntig voorwerp zoals bijvoorbeeld door het injecteren van stoffen kunnen zijn ontstaan. Het toxicologisch onderzoek toonde in vrijwel alle huiddelen insuline aspart aan. Dit wijst erop dat sprake was van blootstelling aan insuline in het algemeen, het bewijst niet dat juist op deze plaatsen insuline werd geïnjecteerd.

- Er is bij de sectie geen aanwijzing verkregen voor een ziekelijke afwijking die het overlijden zou kunnen verklaren. Ook waren er geen afwijkingen (tumoren) die het lage bloedglucosegehalte gemeten voorafgaande aan het overlijden zouden kunnen verklaren.

- Insuline verlaagt het bloedsuiker. Te lage bloedsuiker (hypoglykemie) is een levensbedreigende en, indien niet behandeld, dodelijke situatie omdat de weefsels geen energie meer kunnen aanmaken uit de (ontbrekende) suiker. Dit leidt onder meer tot beschadiging van de weefsels, bijvoorbeeld de hersenen en het hart en tot verstoring van lichaamsfuncties. Door de verstoring van de hersenfuncties kan een beeld van een herseninfarct (beroerte) worden nagebootst. Het kan ook leiden tot een herseninfarct. Het is wegens de postmortale veranderingen niet mogelijk na te gaan of er sprake was van een hart- en/of herseninfarct als verwikkeling van een lage bloedsuiker.

- Een hypoglykemie kon in dit geval niet worden aangetoond in het veiliggestelde materiaal. Er kan echter wel worden gesteld dat gelet op de aanwezigheid van insuline in het lichaamsmateriaal en het ontbreken van een medische noodzaak voor toediening van insuline er sprake moet zijn geweest van een hypoglykemie. De gevolgen/verwikkelingen van de hypoglykemie kunnen het overlijden volledig verklaren.

Het verweer van de verdediging

De rechtbank bespreekt op dit punt van het vonnis alleen het verweer van de advocaten dat niet vast staat dat de toediening van insuline heeft geleid tot de hiervoor beschreven hypoglykemieën en uiteindelijk het overlijden. De advocaten stellen – zo begrijpt de rechtbank het verweer – dat niet uit te sluiten is dat een longontsteking en niet de insuline oorzaak is van de hypoglykemieën en het uiteindelijke overlijden.16.Zij voeren hiertoe het volgende aan. Weliswaar concludeert de deskundige Kubat dat de hypoglykemieën het overlijden volledig kunnen verklaren. Echter, deze conclusie is onvoldoende onderbouwd omdat in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] uit het medische dossier is gebleken dat zij vlak voor de periode van de ten laste gelegde feiten een longontsteking had en hier wordt in het rapport geen rekening mee gehouden. Dat is, zo stelt de verdediging, onbegrijpelijk want dezelfde deskundige Kubat schrijft in een ander rapport ”Het is bekend dat bij bejaarden een lage bloedsuiker kan ontstaan door een infectie en in sommige gevallen zeer laag kan zijn. Het is ook bekend dat met name oude(re) en demente patiënten geen klachten hoeven te uiten/hebben in geval van een infectie.”17.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank volgt de advocaten niet in hun betoog dat in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] de hypoglykemie (mogelijk) was veroorzaakt door een infectie, meer specifiek een longontsteking, die daardoor als doodsoorzaak in aanmerking komt. Naar het oordeel van de rechtbank berust het verweer van de verdediging op dit punt op een onjuiste lezing van de bevindingen en de conclusie in het sectierapport.

De conclusie van de deskundige Kubat dat het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2] te verklaren is door de gevolgen/verwikkelingen van een te laag bloedsuiker als gevolg van de toediening van insuline, is gebaseerd op de bevindingen dat insuline is aangetroffen in het onderzochte lichaamsmateriaal van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Zij was immers niet bekend met diabetes en er bestond daarom ook geen medische noodzaak voor de toediening van insuline. Daarnaast zijn bij de sectie geen aanwijzingen aangetroffen voor een ziekelijke afwijking die het overlijden zou kunnen verklaren.

Nu bij de sectie ook onderzoek is gedaan naar de longen gaat de rechtbank ervan uit dat in het sectierapport eveneens wordt uitgesloten dat mevrouw [naam slachtoffer 2] is overleden aan de gevolgen van een longontsteking.

De bevindingen van de deskundige Kubat zijn als het gaat om de oorzaak van de hypoglykemie ook in overeenstemming met de bevindingen van de deskundige Botter na beschouwing van het medische dossier van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Vooropgesteld dat de ontregeling van de bloedsuikerwaarden in het algemeen slechts bij ernstige infecties optreedt zoals een sepsis, stelt hij immers dat het klinische beeld van mevrouw [naam slachtoffer 2] op de dag van de hypoglykemie juist een verbetering van haar algehele toestand liet zien. Dit betekent in zijn visie dat geen sprake kan zijn geweest van een sepsis en dat de lage bloedsuikerwaarden daardoor ook niet kunnen zijn ontstaan.18.

De oorzaak van de onwelwording en het overlijden

Al met al ziet de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de bevindingen en conclusies van de deskundigen Botter en Kubat. Hoewel de deskundige Botter concludeert dat de onwelwording van 19 en 20 oktober 2017 meest waarschijnlijk het gevolg was van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in de nemen bloedsuikerverlagende medicatie), stelt de rechtbank vast dat de onwelwording met zekerheid is veroorzaakt door de toediening van insuline en dat mevrouw [naam slachtoffer 2] is overleden aan de gevolgen van de onwelwording. De rechtbank gaat hier vanuit op basis van de voornoemde bevindingen van de deskundigen Botter en Kubat, in combinatie met de verklaring van de verdachte dat hij insuline heeft toegediend.

Conclusies

De rechtbank concludeert dat de verdachte op 19 oktober 2017 niet één keer opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 2] , zoals hij bij de politie heeft verklaard, maar twee keer. Als gevolg van deze toedieningen is mevrouw [naam slachtoffer 2] onwel geworden en (uiteindelijk) overleden.

De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 3]

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 3] was in september 2016 91 jaar oud. Zij was dement en was voor het overige tamelijk gezond. Zij gebruikte weinig medicatie en was geen diabeet. Zij had op 21 en 22 september 2016 hypoglykemieën. De verdachte heeft bij de politie bekend insuline bij haar te hebben toegediend. Hij zegt dat dit een vergissing was en dat hij per abuis de insuline bestemd voor mevrouw [naam slachtoffer 5] heeft toegediend aan mevrouw [naam slachtoffer 3] . De rechtbank beschrijft hierna eerst de gebeurtenissen uit september 2016 en de bevindingen van de deskundige Botter daarover. Daarna gaat de rechtbank in op de vraag of het inderdaad een vergissing was.

De onwelwordingen op 21 en 22 september 2016 en de bevindingen van de deskundige Botter daarover

Mevrouw [naam slachtoffer 3] is blijkens het zorgdossier in de ochtend van 21 september 2016 onwel geworden.19.Ze vertoonde onbegrepen gedrag (gillen zonder reden). Nadat er die nacht meerdere meldingen waren van een bewegingssensor is in het zorgdossier geregistreerd dat de bloedsuikerwaarden om (circa) 08.20 uur en 08.30 uur 1,7 en 1,6 mmol/liter waren. Haar bloedsuikerwaarden zijn die dag vaker gemeten. Overdag waren de meeste gemeten waarden hoger dan 3,9 mmol/liter.20.Wel was mevrouw [naam slachtoffer 3] onrustig, schreeuwde ze en gedroeg ze zich verward. In de loop van de avond is daarom besloten haar in het Ikazia Ziekenhuis te laten onderzoeken. In de ambulance en later in het ziekenhuis zijn vervolgens meerdere hypoglykemieën vastgesteld, tot in de vroege ochtend van 22 september 2016. Op 23 september 2016 is mevrouw [naam slachtoffer 3] uit het ziekenhuis terug gekomen in [naam zorginstelling 2] . Zij heeft de hypoglykemieën overleefd. Het ziekenhuis heeft vastgesteld dat de hypoglykemieën werden veroorzaakt door toediening van insuline.

De deskundige Botter heeft de onwelwordingen onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten.

- Bij mevrouw [naam slachtoffer 3] zijn op 21 en 22 september 2016 gedurende maximaal circa 18 uren, meerdere episoden van hypoglykemie vastgesteld en werden daarbij passende klinische verschijnselen waargenomen. Ervoor en erna is dit niet (meer) voorgekomen. Dit incident is daarom aan te merken als een bijzondere gebeurtenis, aangezien patiënte niet aan suikerziekte leed en de hypoglykemie niet verklaard kan worden uit de medische voorgeschiedenis en de voorgeschreven medicatie.

- De deskundige heeft gekeken of ziekelijke oorzaken – ernstige aandoeningen van de alvleesklier, (insulinoom), lever of bijnieren – oorzaak van de hypoglykemieën konden zijn. Hij beschrijft dat dergelijke aandoeningen hypoglykemieën blijven veroorzaken zolang er geen adequate therapie is ingesteld. Uit het eenmalige optreden van de hypoglykemie wordt geconcludeerd dat van dergelijke aandoeningen geen sprake is geweest.

- De deskundige Botter concludeert, mede op basis van het onderzoek van het Ikazia Ziekenhuis, dat de hypoglykemieën zijn veroorzaakt door toediening van insuline.

De verdediging heeft niet betwist dat toediening van insuline de oorzaak van de hypoglykemieën was.

De rechtbank volgt de vaststellingen van het Ikazia Ziekenhuis en de deskundige Botter en concludeert dat de hypoglykemieën op 21 en 22 september 2016 zijn veroorzaakt door

toediening van insuline.

Was het een vergissing of een opzettelijke toediening van insuline?

De rechtbank stelt vast dat de verdachte tegen het einde van de avonddienst van 20 september 2016 insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 3] heeft toegediend. De rechtbank plaatst de toediening op dit tijdstip op basis van de eigen verklaring van de verdachte en de verklaring van de getuige [naam getuige 1] . Deze getuige verklaart dat zij die avond dienst had met de verdachte en beschrijft hoe zij de insuline voor mevrouw [naam slachtoffer 5] had voorbereid en dat de verdachte aanbood om die te gaan toedienen voor het einde van zijn dienst. Toen zij na een paar minuten terugkwam op de afdeling, kwam de verdachte volgens haar uit de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 5] . Kijkend naar de verklaring van de verdachte over de door hem gestelde vergissing en de verklaring van de getuige [naam getuige 1] , dan zitten er verschillen in de gang van zaken, maar het is wel duidelijk dat beiden praten over dezelfde avond en dat de verdachte dus in de avonddienst van 20 september 2016 insuline heeft toegediend aan mevrouw [naam slachtoffer 3] . Dit was dus de avond voordat de hypoglykemieën werden vastgesteld.

Wanneer in meer detail wordt gekeken naar de verklaring van de verdachte, dan valt het volgende op. Bij de politie heeft hij verklaard dat hij denkt de vergissing in de haast gemaakt te hebben en de vergissing te hebben ontdekt toen hij tijdens een controle merkte dat mevrouw [naam slachtoffer 3] zich agressief gedroeg. Toen heeft hij de hoofdverpleegkundige erbij gehaald en samen hebben ze de arts gebeld. Nadat hij dit had ontdekt, heeft hij niet meer gekeken naar mevrouw [naam slachtoffer 5] , zo verklaarde hij bij de politie. Op zitting heeft de verdachte verklaard bij zijn politieverklaring te blijven en heeft hij geen verdere vragen beantwoord, waaronder de cruciale vraag hoe deze vergissing heeft kunnen plaatsvinden. In aanvulling op de verklaring van de verdachte heeft de verdediging bij pleidooi geopperd dat vermoeidheid aan het einde van de dienst mogelijk een rol heeft gespeeld.

De rechtbank is van oordeel dat een vergissing uitgesloten moet worden geacht op grond van de volgende feiten en omstandigheden.

- Allereerst verwijst de rechtbank naar de hiervoor al aangehaalde opmerking van de getuige [naam getuige 1] dat zij gezien had dat de verdachte uit de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 5] kwam. Zij heeft verklaard dat zij toen de insulinepen van de verdachte heeft overgenomen. De verklaring van de verdachte komt er op neer dat hij mevrouw [naam slachtoffer 5] geen insuline heeft toegediend en niet meer naar haar gekeken heeft. Dat wordt dus tegengesproken door de getuige [naam getuige 1] . Verder heeft de getuige verklaard dat het een rustige dienst was. Dat laatste sluit vergissingen niet uit, maar maakt de kans daarop wel kleiner.

- De getuige [naam getuige 1] en de verdachte hebben beiden gezegd dat zij zelf de insuline hebben klaar gemaakt voor toediening (lees: uit de medicijnkar gehaald, van een naald voorzien en opgedraaid tot het juiste aantal toe te dienen eenheden). De verklaring van de getuige [naam getuige 1] dat zij de insuline heeft klaargemaakt en de verdachte vervolgens haar heeft gecontroleerd, vindt bevestiging in de wijze waarop de medicijnlijst is afgetekend. De verdachte en de getuige verklaarden immers beiden dat de getuige [naam getuige 1] als eerste heeft getekend en dat de verdachte heeft getekend op de plek van de controleparaaf. De verklaring van de verdachte dat hij de insuline heeft voorbereid, wordt door de wijze van ondertekening van de medicijnlijst tegengesproken.

- De politie heeft diverse medewerkers van [naam zorginstelling 2] gevraagd of mevrouw [naam slachtoffer 5] en mevrouw [naam slachtoffer 3] op elkaar leken. Getuigen [naam getuige 2] , [naam getuige 1] , [naam getuige 3] en [naam getuige 4] hebben verklaard dat een vergissing hen heel onaannemelijk voorkomt. De beide dames lijken niet op elkaar: ze zien er anders uit en gedragen zich anders. Ook liggen hun kamers niet bij elkaar. De getuige [naam getuige 4] zei ook: de verdachte kende de bewoners allemaal bij naam en gezicht en kende hun kamernummers. Ook de verdachte zelf heeft in 2016, toen [naam zorginstelling 2] de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 3] onderzocht, gezegd dat hij de dames goed kent en uit elkaar kan houden. De rechtbank stelt vast dat de verdachte sinds begin juni 2016 bij [naam zorginstelling 2] werkte en dat hij er alleen al in september 2016 96 uren heeft gewerkt. Al deze omstandigheden maken het onaannemelijk dat de verdachte de beide dames niet uit elkaar kon houden.

- De getuige [naam getuige 4] heeft ook verklaard dat ze op diverse momenten de verdachte insuline heeft zien toedienen bij mevrouw [naam slachtoffer 12] en bij mevrouw [naam slachtoffer 5] . Kennelijk wist de verdachte dus dat mevrouw [naam slachtoffer 5] degene was die insuline nodig had en had hij dit ook al meerdere keren bij haar toegediend.

- In de lezing van de verdachte heeft mevrouw [naam slachtoffer 5] haar voorgeschreven insuline in de avond van 20 september 2016 niet gehad. De bloedsuikerwaarden van mevrouw [naam slachtoffer 5] zijn op 21 september 2016 gedurende de dag meerdere malen vastgesteld (er is een dagcurve bepaald).21.Die waarden wijken niet in belangrijke mate af van eerdere dagcurves.22.Dit is een aanwijzing dat zij op 20 september 2016 haar gebruikelijke insuline heeft gehad.23.

- De verdachte heeft in 2016 verklaard dat hij mevrouw [naam slachtoffer 3] geen insuline heeft toegediend. Pas bij de politie zei hij in 2017 het wel gedaan te hebben. Beide verklaringen sluiten elkaar uit.

Al met al staat voor de rechtbank boven gerede twijfel vast dat de verdachte niet per abuis insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 3] heeft toegediend. De hiervoor geschetste omstandigheden maken dit onaannemelijk. Dat betekent dat de rechtbank ervan uitgaat dat de verdachte bewust, dus opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 3] .

Anders dan door de verdediging is betoogd, is de rechtbank van oordeel dat de verklaring van de getuige [naam getuige 1] wel als betrouwbaar kan worden gezien. Uit het dossier blijkt dat [naam zorginstelling 2] bij de (toenmalige) Inspectie Gezondheidszorg een zogeheten calamiteitenmelding24.heeft gedaan. De aanleiding hiervoor was het bericht van het Ikazia Ziekenhuis dat de hypoglykemieën waren veroorzaakt door insuline. Men dacht aan een medicatiefout en in het interne onderzoek dat hierna is ingesteld zijn zowel de verdachte als de getuige [naam getuige 1] gehoord. De getuige [naam getuige 1] heeft verklaard dat zij naar aanleiding hiervan destijds met de verdachte de dienst had doorgenomen en dat zij zich toen allebei niet konden voorstellen dat ze een fout hadden gemaakt. De getuige [naam getuige 1] verklaarde dus niet in januari 2018 bij de politie over een dienst uit september 2016 waar niets bijzonders is gebeurd en waarvan je niet zou verwachten dat ze zich iets kan herinneren. Hoewel het volgens haar een rustige dienst was, is er wel degelijk iets geweest dat voor haar opvallend genoeg was om te onthouden, namelijk het vermoeden van een gemaakte fout, het nagesprek hierover en het interne onderzoek naar aanleiding van de melding bij de inspectie.

De verdediging heeft betoogd dat de bij de politie afgelegde verklaring van de verdachte, inhoudende dat de toediening van insuline bij mevrouw [naam slachtoffer 3] een vergissing is geweest, geloofwaardig moet worden geacht. Hij heeft immers in diezelfde verklaring bekend dat hij bij twee andere personen wel opzettelijk insuline heeft toegediend. De rechtbank gaat aan dit verweer voorbij. De verdachte kon de toediening van insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] moeilijk ontkennen. Deze toedieningen waren vastgelegd op camerabeelden en dat wist de verdachte inmiddels. Wat deze zaken verder anders maakt dan de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 3] , is dat in deze zaken een vergissing uit te sluiten is: op de afdeling van [naam zorginstelling 1] waar zij verbleven, waren geen bewoners die insuline gebruikte, sterker nog, op die afdeling was geen insuline aanwezig.

Conclusie

De slotconclusie ten aanzien van mevrouw [naam slachtoffer 3] is dat zij onwel geworden is als gevolg van de opzettelijke toediening van insuline door de verdachte.

Zijn in de zaken die de verdachte ontkent de onwelwordingen ook veroorzaakt door de toediening van insuline en was de verdachte in de gelegenheid daartoe?

De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 5]

Mevrouw [naam slachtoffer 5] verbleef in [naam zorginstelling 2] . Zij was in juni en juli 2016 91 jaar oud, ze was dement en was volledig afhankelijk van de verzorging. Haar medische voorgeschiedenis omvat onder meer een beroerte in 1996, een hartinfarct, verminderde werking van de schildklier en reeds lang bestaande suikerziekte waarvoor zij insuline gebruikte. De gezondheidstoestand tijdens het verblijf in [naam zorginstelling 2] werd onder meer gecompliceerd door herhaalde urineweginfecties (blaasontstekingen), breuk van de rechter heup (twee keer), alsmede door breuken van de eerste en tweede halswervel en het bekken. Op 30 juni 2016, 1 juli 2016 en 2 juli 2016 is mevrouw [naam slachtoffer 5] onwel geworden. Op de eerste twee dagen van de onwelwordingen had de verdachte dienst op de etage waar mevrouw [naam slachtoffer 5] verbleef (30 juni en 1 juli 2016 van 14.30 tot 23.00 uur).

Op 30 juni 2016 kreeg mevrouw [naam slachtoffer 5] blijkens het zorgdossier in de avond enkele uren lang een hypoglykemie. Daarna ging het enkele uren goed en in de ochtend van 1 juli 2016 is weer een hypoglykemie vastgesteld. Gedurende de dag is de bloedsuikerwaarde enkele keren gemeten en die was toen goed. In de avond van 1 juli 2016 is gedurende 45 minuten weer een hypoglykemie vastgesteld, daarna ging het even goed en enkele uren later werd weer een te lage bloedsuikerwaarde gemeten. Mevrouw [naam slachtoffer 5] heeft de onwelwordingen overleefd.

De deskundige Botter heeft de onwelwordingen onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten.

- Hij heeft vastgesteld dat het bloedsuikergehalte van mevrouw [naam slachtoffer 5] veelvuldig werd gemeten. In de jaren 2015 tot en met 2017 waren, met uitzondering van de incidenten in juni en juli 2016, de laagst gemeten glucoseconcentratie 4,7 mmol/liter en de hoogste waarde 17,8 mmol/liter. Bij haar was vrijwel altijd sprake van een hyperglykemie.25.Daarbij waren de HbA1c-waarden – de parameter voor de gemiddelde bloedsuikerwaarden in de voorafgaande weken – steeds binnen acceptabele normen. De deskundige Botter concludeert op basis daarvan dat met de voorgeschreven maatregelen en geneesmiddelen sprake was van een goede controle over de suikerstofwisseling.

- De hypoglykemieën in de avond van 30 juni 2016 en in de vroege ochtend van 1 juli 2016 zijn gezamenlijk goed verklaarbaar door overdosering van een combinatiepreparaat met zowel kortwerkende insuline als langwerkende insuline (zoals bijvoorbeeld Novomix). Toediening van langwerkende orale bloedsuikerverlagende middelen (niet zijnde metformine) is echter niet uit te sluiten. Naar de huidige stand van wetenschap zijn er geen andere verklaringen voor deze hypoglykemieën. Voor de hypoglykemieën in de avond/nacht van 1 op 2 juli 2016 geldt hetzelfde.

- De deskundige Botter heeft gekeken naar mogelijke andere oorzaken van de hypoglykemieën. Nierinsufficiëntie is geen aannemelijke oorzaak vanwege eerdere nierfunctiebepalingen, het ontbreken van andere passende klinische verschijnselen en het acute ontstaan van de hypoglykemieën. Een hypoglykemie als gevolg van een urineweginfectie kan blijkens het rapport van de deskundige Botter redelijkerwijs als oorzaak van de onwelwordingen uitgesloten worden. Hij schrijft dat een hypoglykemie veroorzaakt kan worden door een infectie, maar dan is eigenlijk altijd sprake van een ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’), hetgeen in dit geval volgens de deskundige niet aan de orde was. Bovendien had mevrouw [naam slachtoffer 5] vaker urineweginfecties en dat leidde niet tot hypoglykemieën. Verder heeft de deskundige Botter in zijn nadere beantwoording bij de rechter-commissaris uitgelegd dat ook een insulinoom – een tumor waardoor het lichaam te veel insuline aanmaakt – geen verklaring is voor de wisselende perioden van hypoglykemieën en normale waarden: bij insulinomen is er sprake van voortdurende hypoglykemieën.

- De plotseling opgetreden diepe hypoglykemieën dienen te worden aangemerkt als bijzondere en onbegrepen gebeurtenissen, waarvan de oorzaak onverwijld onderzocht had moeten worden. De daartoe uitgevoerde onderzoeken zijn niet adequaat dan wel met veel vertraging uitgevoerd.

De verdediging heeft de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Daartoe is het volgende aangevoerd. Uit de getuigenverklaring van [naam getuige 2] bleek dat de medicatie wel eens wisselde. De insuline was anderhalf jaar voor de onwelwordingen al een keer gehalveerd, werd gestaakt op 1 juli 2016 en is in september 2017 beëindigd. De insulinebehoefte van mevrouw [naam slachtoffer 5] was dus kennelijk onderhevig aan heftige veranderingen. Daar heeft de deskundige Botter geen rekening mee gehouden. Bovendien schrijft de deskundige Botter zelf dat het destijds uitgevoerde onderzoek gebrekkig was en dat beïnvloedt volgens de verdediging wat de deskundige Botter thans nog kan vaststellen naar de huidige stand van de wetenschap. Er kan bovendien niet vastgesteld worden dat in de avond van 1 juli 2016 – toen de instructie gegeven was om geen insuline meer toe te dienen – toch per abuis insuline is toegediend doordat de instructie van de huisarts niet was doorgekomen.

Hierover overweegt de rechtbank het volgende.

De rechtbank volgt de verdediging niet in haar conclusie dat de insulinebehoefte van mevrouw [naam slachtoffer 5] heftig kon veranderen en dat dat een mogelijke, voldoende plausibele oorzaak van de hier besproken onwelwordingen / hypoglykemieën was. De deskundige Botter beschrijft in bijlage 1 bij zijn rapport de zijns inziens relevante medische geschiedenis van mevrouw [naam slachtoffer 5] sinds 2009. Hij beschrijft onder meer allerlei wijzigingen van de medicatie in het verloop van de tijd, inclusief – in de woorden van de deskundige Botter – een forse verlaging van de insuline in het voorjaar van 2015 en het staken van de insuline per 1 september 2017. Dat de medicatie (frequent) werd aangepast, was dus aan de deskundige Botter bekend en hij schrijft op basis van de vele bloedsuikerwaarde-bepalingen dat er sprake was van een goede controle van de bloedsuikerwaarde. Bovendien – zo stelt de rechtbank vast – blijkt uit het rapport van de deskundige Botter dat er op 21 en 26 juni 2016 – dus enkele dagen voor de onwelwordingen – dagcurves bepaald zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 5] en dat daar normaal te achten waarden zijn gemeten. Daarmee komt het betoog van de verdediging er feitelijk op neer dat niet uit te sluiten is dat de insulinebehoefte in de periode 26 juni – 30 juni 2016 plotseling gewijzigd is. Afgezet tegen de onderbouwde conclusie van de deskundige Botter dat mevrouw goed op de insuline was ingesteld, is dat niet aannemelijk en kan hieraan voorbij worden gegaan als uitleg voor de onwelwordingen.

Het betoog van de verdediging dat niet uit te sluiten valt dat er in de avond van 1 juli 2016 in strijd met de instructie van de huisarts insuline is toegediend, doet evenmin af aan de bevindingen van de deskundige Botter. Hij schrijft immers dat de onwelwordingen in de avond/nacht van 1 juli 2016 op 2 juli 2016 dezelfde oorzaken hebben als die van de nacht ervoor, dus een overdosering van een combinatiepreparaat of – niet geheel uit te sluiten – mogelijk orale bloedsuikerverlagende medicatie. Daarbij merkt de rechtbank op dat het redelijk vergezocht zou zijn dat er (1) op 30 juni 2016 per abuis een overdosis is gegeven, (2) er op 1 juli 2016 ondanks de instructies van de huisarts per abuis doorgegaan zou zijn met de reguliere insuline toediening en (3) daarbij dan vervolgens wederom en nog steeds per abuis een overdosis zou zijn gegeven. Een dergelijke gang van zaken past meer bij een opzettelijke toediening van te veel bloedsuikerverlagende medicatie dan bij vergissingen.

Ten slotte volgt de rechtbank de verdediging ook niet in het betoog dat het onderzoek van de deskundige Botter onvoldoende basis heeft nu de deskundige zelf heeft vastgesteld dat het destijds (in 2016) uitgevoerde onderzoek onder de maat was. Verwezen wordt naar hetgeen hiervoor in § 6.1.1 is overwogen over de bruikbaarheid van het onderzoek van Botter.

De rechtbank rondt de beoordeling van de onwelwordingen van 30 juni, 1 juli en 2 juli 2016 af. De rechtbank neemt de hiervoor weergegeven conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom op basis van het zaaksdossier van mevrouw [naam slachtoffer 5] vanuit dat haar onwelwordingen bij de huidige stand van de wetenschap niet anders verklaard kunnen worden dan door een overdosis insuline of – maar dat is niet heel waarschijnlijk – door oraal toegediende bloedsuikerverlagende medicatie. De verdachte had dienst op de relevante momenten dat deze medicatie werd toegediend en daarmee dus de gelegenheid om dit te doen.

De onwelwording en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 6]

Mevrouw [naam slachtoffer 6] verbleef eveneens in [naam zorginstelling 2] . Zij was in september 2016 79 jaar en had Alzheimer dementie. Tevens had zij een hersenbeschadiging. Zij had diabetes, maar kreeg daarvoor geen medicatie.

Mevrouw [naam slachtoffer 6] is op 11 september 2016 onwel geworden. Die dag en de dagen ervoor was ze vermoeid en rustig en de getuige [naam getuige 5] zegt dat ze dachten dat het niet goed met haar ging. Ze was op 10 september 2016 gevallen en had daarbij een hoofdwond opgelopen. Op 11 september 2016 is ze om circa 19.00 uur naar bed gegaan vanwege vermoeidheid. Haar bloedsuikerwaarde is die avond en nacht meerdere keren gecontroleerd. Bij het naar bed gaan en enige tijd daarna was de bloedsuikerwaarde nog goed, maar gedurende de nacht (vanaf 23.00 uur en daarna) is een hypoglykemie vastgesteld. Er is glucose en glucagon toegediend, maar dat hielp niet. Ze was enige tijd comateus. Om 02.30 uur was ze in een diepe hypoglykemie en kon ze niet meer behandeld worden omdat er in [naam zorginstelling 2] toen geen glucagon en glucose voor injectie meer was. Om 03.00 uur werd in het zorgdossier genoteerd dat ze verder wegzakte. Er is een ambulance bijgeroepen en die heeft glucose gebracht. Bij de komst van de ambulance (rond 03.30 uur) is de bloedsuikerwaarde nagekeken en mevrouw had ook toen nog een hypoglykemie. Enige tijd later was de bloedsuikerwaarde hersteld, maar in de vroege ochtend van 12 september 2016 zijn er volgens het zorgdossier weer enkele keren te lage bloedsuikerwaarden gemeten.26.Gedurende de dag van 12 september 2016 is de bloedsuikerwaarde blijkens het zorgdossier grotendeels weer hersteld. Ze viel gedurende de dag meerdere keren weg. Uiteindelijk is mevrouw [naam slachtoffer 6] rond 21.00 uur door de verdachte overleden aangetroffen in bed.

De verdachte had op 11 en 12 september 2016 dienst van 15.00 tot 23.00 uur op de etage waar mevrouw [naam slachtoffer 6] verbleef.

De deskundige Botter heeft de onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 6] onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten.

- Op 11 en 12 september 2016 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 6] een circa 12 uren durende episode van zeer lage bloedsuikerwaarden en de bijbehorende klinische verschijnselen vastgesteld die niet te verklaren zijn uit haar pre-existente gezondheidstoestand, haar medicijngebruik en haar voedingspatroon. Dit is in dit kader bezien alleen te verklaren door toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen. Gezien de lange duur van optreden van de hypoglykemieën zal daarbij sprake zijn geweest van toediening van (onder andere) een langwerkend bloedsuikerverlagend medicament.

- De deskundige Botter heeft gekeken naar mogelijke andere oorzaken van de hypoglykemieën. Een insulinoom als oorzaak wordt uitgesloten, omdat bij een insulinoom perioden van hypoglykemie niet worden afgewisseld met perioden van normale bloedsuikerwaarden. Bovendien is een insulinoom zeldzaam. De deskundige Botter heeft ook gekeken of de val van 10 september 2016 een rol gespeeld kan hebben bij de hypoglykemieën. Hij stelt vast dat het dossier geen verschijnselen beschrijft die evident passen bij inwendig hoofdletsel, maar er zijn wel enkele aspecifieke symptomen (vermoeidheid, rustig, slaperig, tweemaal overgeven). Die symptomen kunnen passen bij een hypoglykemie, maar passen ook bij een subduraal hematoom (een bloeding onder het harde hersenvlies). Een dergelijke inwendige bloeding kan niet worden uitgesloten. Als een dergelijke inwendige bloeding heeft bestaan, dan kan dit niet de oorzaak van de hypoglykemieën zijn.

- De deskundige Botter kan de doodsoorzaak niet met zekerheid vaststellen. Er zijn in de loop van 12 september 2016 bloedsuikerwaarden bepaald tot twee uur voor haar overlijden. In de middag en de avond is geen hypoglykemie vastgesteld. Het is niet uitgesloten dat er daarna – dus in de laatste twee uur voor haar overlijden – alsnog een hypoglykemie is geweest, maar dat staat niet vast. Als er een subduraal hematoom is geweest, dan is niet uit te sluiten dat dat (mede) de doodsoorzaak was.

De verdediging heeft de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Daartoe is het volgende aangevoerd. Mevrouw [naam slachtoffer 6] wordt op 29 juli 2016 voor het eerst gediagnosticeerd met diabetes, terwijl de medische voorgeschiedenis ook al een diagnose diabetes mellitus type 2 liet zien sinds 2012 dan wel sinds 2010. Het rapport noch het overige dossier toont informatie met betrekking tot de vraag of mevrouw recent nog was gecontroleerd ter zake de noodzakelijkheid van enige medicatietoediening voor de vastgestelde diabetes. Hierdoor was geen actuele informatie beschikbaar over haar diabetes diagnose. Bovendien blijkt uit de tijdlijn dat mevrouw heeft gebraakt, hetgeen haar voedingsinname die dag slecht kan hebben beïnvloed. Verder is het volgens de verdediging de vraag welke invloed de diabetes heeft gehad op de bloedsuikerwaarden. Bij diabetes type 2 maakt het lichaam in eerste instantie meer insuline aan, daar het lichaam ongevoelig lijkt voor insuline, althans hier niet goed op lijkt te reageren. De verdediging verwijst in dat verband naar de website van het diabetesfonds. Dit alternatief is door de deskundige Botter onvoldoende meegewogen. Tenslotte heeft de verdediging vraagtekens gesteld bij de metingen van bloedsuikerwaarde in de ochtend van 12 september 2016: er worden zeer lage waarden genoteerd met de mededeling dat mevrouw [naam slachtoffer 6] helder was, terwijl de deskundige Botter zelf aangeeft dat dergelijke waarden niet verenigbaar zijn met een normaal bewustzijn. Kortom, volgens de verdediging is het onvoldoende zeker dat er insuline is toegediend.

Hierover overweegt de rechtbank het volgende.

De rechtbank volgt de verdediging niet in haar conclusie dat er geen actuele informatie beschikbaar is over de diabetes van mevrouw [naam slachtoffer 6] en dat op grond daarvan onvoldoende zeker is dat de natuurlijke aanmaak van insuline een rol van betekenis heeft gespeeld. De onwelwordingen vonden plaats in de nacht van 11 op 12 september 2016 en de diagnose diabetes is van eind juli 2016, dus anderhalve maand eerder. Uit het dossier blijkt dat de bloedsuikerwaarden normaal waren op 28 juli, 10 september en 11 september 2016 (tot in de loop van de avond). De deskundige Botter en de door hem geraadpleegde prof. dr. Bilo zagen geen aanleiding om de stand van de diagnose diabetes en de natuurlijke aanmaak van insuline als mogelijke oorzaak mee te nemen.27.

Gebleken is inderdaad dat mevrouw heeft overgegeven. Het is voor de rechtbank niet duidelijk of dat heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de vaststelling in de late avond van 11 september 2016 dat er een hypoglykemie was. In het zorgdossier (in de samenvatting van de deskundige Botter, p. 3 e.v. van zijn rapport) stond vermeld op 10 september 2016 dat geen sprake was van bewustzijnsdaling, misselijkheid of braken. Verder vermeldde het zorgdossier dat er is overgegeven op 11 september 2016 na de vaststelling van de hypoglykemie en vermeldde het dossier toediening van medicatie tegen overgeven op 12 september 2016. Ook vermeldde het zorgdossier op 12 september 2016 dat mevrouw twee keer heeft gebraakt na het oplopen van hoofdletsel, maar overigens wel normaal at. Het is dus maar de vraag of mevrouw [naam slachtoffer 6] heeft overgegeven voorafgaand aan de hypoglykemieën en of het braken daarvan dus een oorzaak kan zijn. Feit is in ieder geval dat de deskundige Botter in het braken geen aanleiding heeft gezien om gebrek aan voeding als aannemelijke oorzaak van de hypoglykemie te beschouwen. Ook prof. dr. Bilo heeft hierover geen opmerkingen gemaakt.28.

De rechtbank merkt over deze drie hiervoor besproken punten – de door de verdediging gestelde relevantie van de actuele stand van zaken van de diagnose, eigen aanmaak van insuline en de invloed van het braken – nog het volgende op. Dit zijn onderwerpen die de verdediging in een tegenonderzoek aan de orde had kunnen stellen of die minst genomen door haar aan de deskudige Botter hadden kunnen worden voorgelegd. Dit heeft de verdediging nagelaten. De rechtbank ziet geen aanleiding om op basis van speculaties af te wijken van het rapport van de deskundige Botter dat zij – zoals in § 6.1.1 reeds is toegelicht – juist en betrouwbaar acht.

De rechtbank volgt de verdediging wel in de vaststelling – die ook door de deskundige Botter wordt onderschreven – dat de bloedsuikerwaarden die vastgesteld zijn op 12 september 2016 om 05.45 en 06.30 uur niet verenigbaar zijn met een helder bewustzijn, zoals in het zorgdossier staat vermeld. De vraag is inderdaad of die waarden juist zijn of dat mevrouw toen mogelijk toch niet bij bewustzijn was. Die vraag doet echter niet af aan het feit dat uit het dossier met voldoende zekerheid valt af te leiden dat er ook eerder in de nacht van 11 op 12 september 2016 hypoglykemieën en symptomen daarvan zijn vastgesteld. Dat gebeurde ook na aankomst van de ambulance, toen is de bloedsuikerwaarde gemeten met vrijwel zeker een meter van de ambulance.29.Vervolgens zijn er na 06.30 uur nog twee keer te lage bloedsuikerwaarden gemeten (twee keer 3,5 mmol/liter, als onderdeel van de dagcurve). Er kunnen dus terecht vragen gesteld worden bij de waarden van 05.45 en 06.30 uur, maar daarvoor en daarna zijn meerdere keren hypoglykemieën vastgesteld. De rechtbank gaat uit van de juistheid van die andere metingen. Dat betekent dat de rechtbank er vanuit gaat dat er gedurende een periode van circa 12 uur sprake was van perioden met hypoglykemie en perioden met goede bloedsuikerwaarden. Anders gezegd: de vraagtekens over deze twee metingen doen niet af aan de conclusies van de deskundige Botter.

De rechtbank rondt de beoordeling van de onwelwordingen van 11 en 12 september 2016 af. De rechtbank neemt de hiervoor weergegeven conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom op basis van het zaaksdossier van mevrouw [naam slachtoffer 6] vanuit dat de onwelwordingen in de nacht van 11 op 12 september 2016 alleen zijn te verklaren door toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of orale medicatie). De verdachte had toen dienst en daarmee dus de gelegenheid om dit te doen.

De onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 7]

Mevrouw [naam slachtoffer 7] verbleef sinds 2 augustus 2013 in [naam zorginstelling 3] . In september 2016 was zij 84 jaar. Haar algemene toestand was in de periode 2013 tot haar overlijden op 28 september 2013 geleidelijk achteruit gegaan. Ze was niet bekend met suikerziekte en werd daar (dus) niet voor behandeld. Wel was zij dement.

Op 26 september 2016 werd mevrouw [naam slachtoffer 7] plotseling onwel. Dit werd rond 09.00 uur gezien door de huiskamerassistent van de woning. De verdachte heeft toen de arts gebeld. Nadat bijkens het zorgdossier in de ochtend rond 09.30 uur een bloedsuikerwaarde van 11,3 mmol/liter was gemeten, is rond 15.00 uur een hypoglykemie vastgesteld. Er is glucose toegediend en mevrouw heeft wat gegeten. In de avond van 26 september 2016 en in de ochtend van 27 september 2016 waren de bloedsuikerwaarden positief, maar rond 10.00 uur was mevrouw [naam slachtoffer 7] weer klam en niet aanspreekbaar. Ze had de volgende ochtend (27 september 2016) om 10.48 uur een bloedsuikerwaarde 1,0 mmol/liter. Er is toen besloten om geen medicatie meer toe te dienen. Wel is er morfine toegediend in het kader van het zorgpad (palliatieve zorg). Mevrouw [naam slachtoffer 7] is op 28 september 2016 overleden.

De verdachte had op 26 en 27 september 2016 dagdienst. Voor 26 september 2016 blijkt dit uit het zorgleefplan, waarin de naam van de verdachte wordt genoemd in een registratie van 15.02 uur en uit de verklaringen van meerdere getuigen dat de verdachte die dag dienst had. Voor 27 september 2016 blijkt dit uit een opgave van [naam zorginstelling 3] , de registraties in het zorgdossier met het account [naam account]30.en de verklaring van de getuige [naam getuige 6] dat ze op 27 september 2016 instructies had gegeven dat de verdachte niet meer bij mevrouw [naam slachtoffer 7] mocht komen en dat ze later had gehoord dat hij dit toch had geprobeerd.31.

De deskundige Botter heeft de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 7] onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten.

- In de middag van 26 september 2016 werd bij mevrouw [naam slachtoffer 7] een ernstige hypoglykemie en bijbehorende klinische verschijnselen vastgesteld. Gezien de mogelijke oorzaken van hypoglykemie bij mensen zonder diabetes kan worden geconcludeerd dat deze hypoglykemie niet te verklaren was door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon.

- De deskundige Botter heeft gekeken naar mogelijke oorzaken van de hypoglykemieën van 26 september 2016. In dit verband heeft hij gekeken naar:

I. toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in te nemen bloedsuikerverlagende medicatie);

II. een ernstige infectieziekte;

II. een verhoogde insulinespiegel veroorzaakt door een insuline-producerende tumor van de alvleesklier (insulinoom).

- De deskundige Botter stelt dat een hypoglykemie door een infectie kan worden veroorzaakt, maar dat het in het algemeen dan gaat om een ernstige sepsis (bloedvergiftiging). Daarvoor waren geen aanwijzingen. Ook een insulinoom sluit hij uit. Een insulinoom is een zeldzame tumor en het ziektebeeld past niet bij een insulinoom. De deskundige Botter concludeert dat de hypoglykemie die op 26 september 2016 is vastgesteld bij mevrouw [naam slachtoffer 7] meest waarschijnlijk het gevolg is van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in te nemen bloedsuikerverlagende medicatie). Hij kan geen uitspraak doen over de vraag welk soort bloedsuikerverlagend middel is toegediend. Toediening van de medicatie zal hebben plaatsgevonden op 26 september 2016 tussen circa 11.30 uur en 15.00 uur. Het glucosebeloop suggereert dat het het meest waarschijnlijk is, dat er een insulinepreparaat met een snelle werkingsduur is toegediend.

- Op 27 september 2016 is nogmaals een hypoglykemie vastgesteld. Ook hiervoor geldt dat toediening van een bloedsuikerverlagende medicatie de meest waarschijnlijke oorzaak is.

- Er zijn geen aanwijzingen dat de onwelwordingen het gevolg waren van een andere stof of een ernstige ziekte.

- De deskundige Botter concludeert dat de behandeling van de onwelwordingen niet conform het protocol heeft plaatsgevonden. Het is volgens hem zeer waarschijnlijk dat op 27 september 2016 de hypoglykemie op eenvoudige wijze hersteld had kunnen worden.

- Op 27 september 2016 werd na opnieuw vaststellen van een diepe hypoglykemie besloten om mevrouw [naam slachtoffer 7] hiervoor niet meer te behandelen. Er werd een abstinerend beleid gekozen en mevrouw [naam slachtoffer 7] kwam binnen 14 uur te overlijden. Het overlijden is waarschijnlijk (mede) het gevolg van een hypoglykemie (door toediening van bloedsuikerverlagende medicatie) en van het gekozen beleid om deze hypoglykemie niet meer te behandelen.

In het kader van het politieonderzoek is het lichaam van mevrouw [naam slachtoffer 7] op 11 januari 2018 opgegraven en vervolgens nader onderzocht. Het pathologisch rapport van de deskundige Kubat meldt dat als gevolg van het tijdsverloop – het lichaam was ruim vijftien maanden begraven geweest – niet vastgesteld kon worden of mevrouw [naam slachtoffer 7] infecties had ten tijde van haar overlijden en/of dat insuline oorzaak was van de lage bloedsuikerwaarden. De deskundige Kubat schrijft dat bij bejaarden een lage bloedsuiker kan ontstaan door een infectie en dat het ook bekend is dat met name oudere en demente patiënten geen klachten hoeven te hebben van een infectie. Verder schrijft de deskundige Kubat dat op grond van de verkregen informatie ten aanzien van de bloedsuikermeting kan worden gesteld dat het zeer waarschijnlijk is dat het overlijden wordt verklaard door verwikkelingen van de lage bloedsuikerspiegel.

Ook bij toxicologisch onderzoek kon geen insuline worden aangetoond. In het rapport dat is opgesteld naar aanleiding van toxicologisch onderzoek wordt geconcludeerd dat het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 7] als gevolg van geneesmiddelen, drugs en/of insuline niet kan worden geconcludeerd of uitgesloten.

De verdediging heeft de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Daartoe is het volgende aangevoerd. Op grond van de bevindingen van de deskundige Kubat staat niet vast dat insuline is toegediend, nu zij een infectie niet uitsluit. De deskundige Botter doet dat wel, maar daarover bestaat dus geen eenduidigheid.

Bovendien zijn op het lichaam van mevrouw [naam slachtoffer 7] geen verdachte injectieplekken gevonden, terwijl die in het geval van toediening van insuline wel verwacht hadden mogen worden.

Deze verweren slagen niet.

Het is juist dat de deskundige Kubat schrijft dat bij bejaarden een lage bloedsuiker kan ontstaan door een infectie en dat het ook bekend is dat met name oudere en demente patiënten geen klachten hoeven te hebben van een infectie. Net als de deskundige Kubat onderkent ook de deskundige Botter blijkens zijn rapport dat een infectie een hypoglykemie kan veroorzaken. Echter, hij voegt daaraan toe dat het dan in het algemeen gaat om een ernstige sepsis, een bloedvergiftiging, en hij schrijft dat daar geen aanwijzingen voor zijn. Omdat de bevindingen van de deskundige Botter zijn voorgelegd en becommentarieerd door prof. dr. Bilo – hoogleraar inwendige geneeskunde en tot 1 mei 2018 als internist gespecialiseerd in diabetes in het Isala ziekenhuis – hecht de rechtbank meer betekenis toe aan de specifieke conclusies van de deskundige Botter dan aan de meer algemene opmerking van de deskundige Kubat. Daarbij betrekt de rechtbank ook dat de opmerking van de deskundige Kubat niet gekwantificeerd is, in de zin dat de zij iets zegt over de waarschijnlijkheid dat een infectie een rol zou hebben gespeeld. De deskundige Botter doet dat (impliciet) wel. Hij stelt dat hypoglykemieën bij een niet-diabetes patiënt – zoals mevrouw [naam slachtoffer 7] – zeldzaam zijn, hij weegt de verschillende mogelijke oorzaken daarvan en concludeert dat toediening van bloedsuikerverlagende medicatie de meest waarschijnlijke oorzaak is. De rechtbank stelt hierbij nog vast dat de verdediging niet heeft gevraagd om een tegenonderzoek en de bevindingen van de deskundige Kubat evenmin heeft laten voorleggen aan de deskundige Botter. Dit alles maakt dat de rechtbank kiest voor de meer op het geval van mevrouw [naam slachtoffer 7] toegesneden uitleg van de deskundige Botter en zich hiermee voldoende voorgelicht acht.

Over de gestelde afwezigheid van verdachte injectieplekken kan de rechtbank kort zijn. Het lichaam van mevrouw [naam slachtoffer 7] heeft ruim vijftien maanden begraven gelegen in een vochtige omgeving voordat er sectie op plaatsvond. De deskundige Kubat schrijft dat het lichaam in vergaande staat van ontbinding was. Het is dan ook speculatief dat verdachte injectieplekken nog aangetroffen konden worden. Vragen hierover aan de deskundige Kubat zijn door de verdediging niet gesteld.

De rechtbank rondt de bespreking van de onwelwordingen af. De rechtbank neemt de hiervoor weergegeven conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom op basis van het zaaksdossier van mevrouw [naam slachtoffer 7] vanuit dat de hypoglyekmieën bij mevrouw [naam slachtoffer 7] meest waarschijnlijk het gevolg zijn van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in te nemen bloedsuikerverlagende medicatie). Verder gaat de rechtbank ervan uit dat het overlijden waarschijnlijk (mede) het gevolg is van een hypoglykemie en van het gekozen beleid om deze hypoglykemie niet meer te behandelen.

De onwelwording van de heer [naam slachtoffer 4]

Net als mevrouw [naam slachtoffer 7] verbleef de heer [naam slachtoffer 4] in [naam zorginstelling 3] . Hij was in oktober 2016 73 jaar, had een slecht hart en leed aan dementie. Hij was niet bekend met diabetes en werd daarvoor (dus) ook niet behandeld.

Op 3 oktober 2016 werd de heer [naam slachtoffer 4] kort na het ontbijt plotseling onwel. Hij was diep comateus en hij had een hypoglykemie. Na toediening van glucose vond eerst een beperkt herstel plaats, maar later op de dag had hij opnieuw een sterk verlaagde bloedsuikerwaarde. Er werd rekening gehouden met een spoedig overlijden en zijn familie is daarvan op de hoogte gesteld. In de loop van de dag is hij echter toch hersteld en hij heeft de onwelwording overleefd. Er heeft in 2016 een bloedonderzoek plaatsgevonden, omdat de onwelwording niet logisch kon worden verklaard.

De verdachte werkte op 3 oktober 2016 bij [naam zorginstelling 3] . Hij had die dag dienst en is degene die de onwelwording van de heer [naam slachtoffer 4] heeft ontdekt.

De deskundige Botter heeft ook deze onwelwording onderzocht. Hij heeft daarbij niet alleen prof. dr. Bilo geraadpleegd, maar ook een cardioloog, prof. dr. Peters. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten.

- De bloedsuikerwaarde die in de ochtend van 3 oktober 2016 bij de heer [naam slachtoffer 4] is vastgesteld, moet als onverwacht en sterk afwijkend worden gezien. Deze was destijds – zo begrijpt de rechtbank het rapport van de deskundige Botter – klinisch onverklaarbaar.

- De verschillende zeer lage bloedsuikerwaarden van 3 oktober 2016 zijn niet te verklaren uit de pre-existente gezondheidstoestand, het medicijngebruik of het voedingspatroon van de heer [naam slachtoffer 4] . Na oktober 2016 zijn geen afwijkende bloedsuikerwaarden meer bij hem vastgesteld.

- Naar de huidige stand van wetenschap en op basis van de uitgevoerde onderzoeken zijn de gemeten lage bloedsuikerwaarden alleen te verklaren door toediening van insuline.32.Als gevolg van die lage bloedsuikerwaarden zijn vervolgens ook complicaties ontstaan met het hart. Er was een zuurstoftekort in de hartspier en het is aannemelijk dat dit de ernst van de situatie destijds heeft versterkt. Gelet op het verloop van de bloedsuikerwaarden op 3 oktober 2016 kan er sprake zijn van een eenmalige toediening van insuline in een hoge dosis of er kan meerdere keren insuline zijn toegediend.

- Er zijn ECG-afwijkingen vastgesteld door de behandelend arts op 3 oktober 2016. Die werden aanvankelijk door de behandelend arts en een geconsulteerd cardioloog uitgelegd als het gevolg van een hartinfarct. Op 4 oktober 2016 liet de ECG geen afwijkingen meer zien, de hartafwijkingen werden geduid als een complicatie van de hypoglykemie. Prof. dr. Peters heeft nader onderzoek gedaan naar de hartafwijkingen. Hij stelt vast dat de ECG’s van 3 oktober 2016 afwijkingen vertonen die passen bij een ernstig zuurstoftekort in de hartspier en dat dit de dag erna was hersteld. Prof. dr. Peters heeft verder aangegeven dat een ernstig verlaagde bloedsuiker kan leiden tot functiestoornissen van de hartspier met ECG-veranderingen die passen bij zuurstofgebrek. Dat kan ook leiden tot een hartinfarct. Een hartinfarct kan leiden tot een coma als de bloedsomloop daardoor tekortschiet, maar als de bloedsomloop ten tijde van de coma normaal is, dan kan dit de coma niet verklaren en is het lage bloedsuikergehalte veel waarschijnlijker de oorzaak van de coma. De deskundige Botter concludeert dat het sterk verlaagde bloedsuikergehalte meest waarschijnlijk de oorzaak was van het zuurstoftekort.

- De ernstige hart- en bloedvatproblemen van de heer [naam slachtoffer 4] maakten dat een ontregeling van de stofwisseling door een laag bloedsuikergehalte een verhoogd risico op ernstige complicaties met zich bracht. Daarbij kan worden gedacht aan hartritmestoornissen, een hartinfarct en/of hartfalen. Dat is ook gebeurd in dit geval en de kans op overlijden was aanzienlijk.

- De uitgevoerde diagnose en behandeling wijken sterk af van de geldende behandelingsprotocollen. Er is te lang gewacht met toediening van medicatie en er is onvoldoende medicatie toegediend. Ondanks onduidelijkheid over de oorzaak van de hypoglykemie is er besloten tot een abstinerend beleid waarbij aangenomen werd dat het overlijden spoedig te verwachten viel. Door de inadequate behandeling is de heer [naam slachtoffer 4] blootgesteld geweest aan een onnodig langdurige hypoglykemie met dientengevolge een verhoogd risico op ernstige mogelijk fatale complicaties.

De verdediging heeft de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Aangevoerd is dat in 2016 onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden naar de onwelwordingen. Dat moet meegewogen worden bij de vraag wat naar ‘de huidige stand van de wetenschap’ nog kan worden vastgesteld. Zoals door het hof Arnhem-Leeuwarden is overwogen in zijn arrest van 14 april 2010 in de zaak Lucia de B., dient in een geval waar geen medische evidentie is, extra kritisch gekeken te worden naar de wel beschikbare onderzoeksresultaten.33.De verdediging stelt dat niet vastgesteld kan worden dat het overige onderzoek die verzwaarde test doorstaat. De deskundige Botter concludeert immers dat het uitgevoerde bloedonderzoek uit 2016 geen bruikbare informatie oplevert nu de bloedafname van de heer [naam slachtoffer 4] te laat heeft plaatsgevonden. Daarnaast bestond er tijdens het onderzoek ook nog onduidelijkheid over de mogelijke invloed van een myocardinfarct.

De rechtbank gaat aan deze verweren voorbij.

Uit de toelichting van de deskundige Botter blijkt dat het bloed in 2016 te laat is afgenomen om toediening van insuline vast te stellen34., maar laat het bloedonderzoek wel toe uit te sluiten dat orale bloedsuikerverlagende medicatie is toegediend. De deskundige Botter legt op navolgbare wijze uit waarom hij ondanks deze beperking toch kan concluderen dat insuline is toegediend. Zijn uitleg komt er op neer dat hij andere mogelijke oorzaken heeft uitgesloten. Dit heeft hij ook zo uitgelegd in zijn schriftelijke beantwoording van vragen van de verdediging. De verdediging maakt niet concreet waarom deze benadering van de deskundige Botter (mogelijk) niet juist is. De enkele opmerking dat extra kritisch naar het bewijs moet worden gekeken is hiertoe onvoldoende.

Met betrekking tot de hartproblemen wijst de rechtbank op het feit dat de deskundige Botter een cardioloog heeft geraadpleegd. Het is de rechtbank niet duidelijk waarom dat onderzoek tekort zou schieten. De verdediging maakt haar bezwaren ook op dit punt niet voldoende concreet.

De slotsom is dat de rechtbank de conclusies van de deskundige Botter overneemt. De rechtbank stelt daarom vast dat naar de huidige stand van wetenschap en op basis van de uitgevoerde onderzoeken het niet anders kan dan dat de hypoglykemieën bij de heer [naam slachtoffer 4] zijn veroorzaakt door de toediening van insuline.

De onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 8]

Standpunt van de verdediging ten aanzien van alle zaken in [naam zorginstelling 4]

In alle zaken die betrekking hebben op [naam zorginstelling 4] heeft de verdediging in het algemeen gewezen op de werkwijze en werkmores in [naam zorginstelling 4] en de bevindingen uit de Onderzoeksrapporten Calamiteit [naam zorginstelling 4] . De advocaten hebben gesteld dat het als gevolg van de werkwijze en omstandigheden binnen [naam zorginstelling 4] niet mogelijk is om tot de conclusie te komen dat alle gehanteerde rapportages juist zijn waardoor niet onomstotelijk vaststaat wat de medicatie toediening is geweest op specifieke momenten bij specifieke patiënten. Daarnaast heeft dit tot gevolg dat ook niet zonder twijfel kan worden vastgesteld welk personeelslid wat heeft gedaan bij welke patiënt, aldus de advocaten.

Voor zover de verdediging deze algemene stellingen nader heeft uitgewerkt in een duidelijk, door argumenten onderbouwd en op een specifieke zaak van toepassing zijnd verweer zal hierop bij de bespreking van de zaken uit [naam zorginstelling 4] worden ingegaan. Voor het overige laat de rechtbank deze punten onbesproken bij gebreke aan uitdrukkelijk onderbouwde standpunten.

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 8] leed aan Alzheimer-dementie en was in dat kader sinds 5 september 2016 opgenomen in [naam zorginstelling 4] . Zij had verder een redelijk goede algemene lichamelijke gezondheid en zij leed niet aan suikerziekte. In februari 2017 was mevrouw [naam slachtoffer 8] 73 jaar oud.

De onwelwording op 17 februari 2017

Op 17 februari 2017 had mevrouw [naam slachtoffer 8] overdag actief meegedaan aan activiteiten en er was geen sprake van ziekte. Om 15.00 uur begon de verdachte met zijn avonddienst. Hij had dienst samen met collega [naam collega 2] , een helpende niveau 2.

De verdachte heeft gerapporteerd dat mevrouw [naam slachtoffer 8] rond 16.30 uur plotseling onwel werd en niet meer aanspreekbaar was. Haar toestand bleek verklaarbaar door een zeer laag bloedsuikergehalte (1,2 mmol/liter). Ter behandeling werd een injectie glucagon gegeven en zij kreeg suikerrijke jam en siroop toegediend.

Besloten werd mevrouw te laten onderzoeken in het Maasstad Ziekenhuis, omdat rond 17.15 uur nog steeds sprake was van een sterk verlaagd bloedsuikergehalte (1,1 mmol/liter). Bij aankomst in het ziekenhuis rond 18.10 uur was nog sprake van een verlaagd bewustzijn en een enigszins verlaagd bloedsuikergehalte (18.37 uur: 4,4 mmol/liter, om 19.45 uur 4,0 mmol/liter). Zij werd opgenomen ter observatie. De volgende ochtend waren de bloedsuikergehalten weer normaal en werd mevrouw ontslagen uit het ziekenhuis. Terug in [naam zorginstelling 4] bleek mevrouw [naam slachtoffer 8] goed te zijn hersteld.

De deskundige Botter heeft in zijn rapport over mevrouw [naam slachtoffer 8] gemeld dat op 17 februari 2017 bij haar een urenlang durende hypoglykemie en de bijbehorende klinische verschijnselen zijn vastgesteld die niet te verklaren zijn door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon. Na afweging van mogelijke oorzaken voor deze hypoglykemie heeft de deskundige Botter geconcludeerd dat de toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen de meest waarschijnlijke oorzaak is van de hypoglykemie op 17 februari 2017. Een andere oorzaak kan niet met zekerheid worden uitgesloten, maar is zeer onwaarschijnlijk.

Eén van de mogelijke oorzaken die de deskundige heeft onderzocht is een insulineproducerende tumor (insulinoom). In het ziekenhuis is op 18 februari 2017 bloedonderzoek gedaan naar de spiegels van C-peptide en insuline bij mevrouw. Een te hoog C-peptidegehalte kan duiden op een insulinoom. De deskundige Botter concludeert dat een insulinoom als oorzaak van deze hypoglykemie zeer onwaarschijnlijk is. Bij een insulinoom worden perioden van hypoglykemie namelijk niet afgewisseld met perioden met normaal bloedsuikergehalte en dat was bij mevrouw wel het geval. Bovendien betreft het een zeldzaam voorkomende tumorsoort.

De verdediging heeft gesteld dat het onderzoek naar dit hypoglykemisch incident onjuist dan wel onvolledig is geweest, omdat onderzoek aan bloed heeft plaatsgevonden dat een dag na het incident is afgenomen. Dat laatste is juist, maar uit het rapport van de deskundige Botter blijkt dat hij tot zijn conclusies is gekomen zonder gebruik te maken van de resultaten van dat bloedonderzoek. De rechtbank verwijst naar hetgeen hiervoor in § 6.1.1. over de rapporten van de deskundige Botter is overwogen. Het verweer slaagt niet.

De onwelwording op 18 februari 2017

Op 18 februari 2017 is mevrouw [naam slachtoffer 8] rond 14.00 uur teruggekomen vanuit het ziekenhuis in [naam zorginstelling 4] en zij bleek volledig hersteld. Zij liep rond over de afdeling en uitte geen klachten.

Om 15.00 uur startte de avonddienst van de verdachte. Hij had dienst samen met collega [naam collega 3] , een helpende niveau 2. De verdachte heeft gerapporteerd dat mevrouw [naam slachtoffer 8] rond 16.30 uur zou hebben aangegeven zich niet lekker te voelen. Haar bloedsuikergehalte werd gemeten en bleek normaal te zijn (5,2 mmol/liter). Preventief werd haar 125 cc suikerrijke stroop gegeven.

Volgens de rapportage van de verdachte kwam hij een half uur later terug op haar kamer en had zij een sterk verlaagd bewustzijn, stuiptrekkingen en een onregelmatige ademhaling. Het glucosegehalte bleek toen sterk verlaagd: 1,0 mmol/liter. Zij werd na overleg met de huisarts opnieuw naar het Maasstad Ziekenhuis gebracht. In de ambulance werd een glucosegehalte gemeten van 7,2 mmol/liter. Toch bleef sprake van een sterk verlaagd bewustzijn, ook in het ziekenhuis nog. Uit de laboratoriumuitslagen van het ziekenhuis blijkt dat om 18.57 uur weer sprake was van een sterk verlaagd bloedsuikergehalte (1,4 mmol/liter). Acht minuten later werd echter een normale spiegel gemeten (5,1 mmol/liter). In de nacht werd om 02.25 uur ook een normale spiegel gemeten (5,2 mmol/liter).

De deskundige Botter heeft gerapporteerd dat op 18 februari 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 8] voor de tweede keer een hypoglykemie en de bijbehorende klinische verschijnselen zijn vastgesteld die niet te verklaren zijn door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon. Na afweging van de mogelijke oorzaken voor de hypoglykemie komt de deskundige tot de conclusie dat de toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen, zeer waarschijnlijk de oorzaak is van de hypoglykemie op 18 februari 2017. Een andere oorzaak kan niet met volledige zekerheid worden uitgesloten, maar is zeer onwaarschijnlijk.

De onwelwording op 19 februari 2017

Op 19 februari 2017 startte om 15.00 uur wederom de avonddienst van de verdachte die hij had samen met collega [naam collega 3] . De verdachte heeft gerapporteerd dat mevrouw [naam slachtoffer 8] rond 17.00 uur was teruggekomen uit het ziekenhuis en weer helemaal de oude leek te zijn. Zij wandelde over de afdeling en at een broodmaaltijd. Om 19.45 uur vertoonde zij opnieuw een verlaagd bewustzijn met bleekheid en hevig transpireren. Het gemeten bloedsuikergehalte was op dat moment 0,2 mmol/liter. Blijkens de rapportage van de verdachte werd in overleg en op nadrukkelijk verzoek van de familie gestart met het ‘comfort care beleid’. Dit hield in dat een palliatief beleid werd ingesteld.

Uit het rapport van de deskundige Botter volgt dat op 19 februari 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 8] voor de derde keer een ernstige hypoglykemie en de bijbehorende klinische verschijnselen zijn vastgesteld die niet te verklaren zijn door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon. Na onderzoek naar mogelijke oorzaken voor deze hypoglykemie komt de deskundige weer tot de conclusie dat de toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen, zeer waarschijnlijk de oorzaak is van de hypoglykemie op 19 februari 2017. Een andere oorzaak kan niet met volledige zekerheid worden uitgesloten, maar is zeer onwaarschijnlijk.

Het overlijden op 25 februari 2017

Na het ingaan van het palliatieve beleid in de avond van 19 februari 2017 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 8] geen metingen of behandelingen meer uitgevoerd, behalve de toediening van pijnstillende en rustgevende medicatie.35.De dochter van mevrouw [naam slachtoffer 8] heeft als getuige onder meer verklaard dat zij het moeilijk had op 22 februari 2017. Zij vond de situatie waarin haar moeder verkeerde mensonterend. Drie dagen later, op 25 februari 2017, is mevrouw [naam slachtoffer 8] in het bijzijn van de verdachte en een collega overleden.

Conclusies

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 8] op 17, 18 en 19 februari 2017 zeer waarschijnlijk zijn veroorzaakt door toediening van bloedsuikerverlagende medicatie, zoals insuline of orale medicatie. Omdat geen postmortaal onderzoek is uitgevoerd kan een andere oorzaak niet met zekerheid worden uitgesloten, maar is zeer onwaarschijnlijk.

Verder stelt de rechtbank op basis van het dossier vast dat de verdachte het enige personeelslid binnen [naam zorginstelling 4] is geweest dat op alle drie de dagen dat mevrouw [naam slachtoffer 8] onwel is geworden in dienst was. Die dagen had hij steeds de avonddienst met een collega niveau 2 en was de verdachte degene die tijdens die dienst verantwoordelijk was voor de toediening van de medicijnen.

De onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 9]

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 9] leed aan Alzheimer-dementie en in dit kader was zij sinds 16 december 2016 opgenomen in [naam zorginstelling 4] . Zij was bekend met diabetes mellitus type 2 en kreeg hiervoor meerdere medicijnen. Ondanks deze medicatie had zij steeds wisselende (zeer) hoge bloedsuikerwaarden (hyperglykemie). Nergens in haar medisch dossier is vóór 26 maart 2017 een hypoglykemie beschreven. In de maanden maart en april van 2017 was mevrouw [naam slachtoffer 9] 76 jaar oud.

De onwelwording op 26 en 27 maart 2017

Op 26 maart 2017 had de verdachte vanaf 15.00 uur avonddienst samen met collega [naam collega 2] , een helpende niveau 2. De verdachte heeft gerapporteerd dat hij mevrouw [naam slachtoffer 9] aan het einde van de middag uit bed heeft geholpen en dat zij goed had gegeten en gedronken. Rond 18.00 uur werd een (min of meer gebruikelijk) hoge bloedsuikerwaarde vastgesteld van 10,5 mmol/liter. Om 21.00 uur kreeg mevrouw volgens de toedieningslijst geneesmiddelen dagelijks langwerkende insuline36.toegediend. Uit het dossier blijkt niet of deze medicatie op die dag daadwerkelijk is verstrekt. Om 22.15 uur heeft de verdachte mevrouw opnieuw gecontroleerd. Volgens zijn rapportage was zij toen wakker, zag zij bleek en was zij aan het beven. Haar bloedsuikerwaarde was op dat moment 1,1 mmol/liter. De huisarts is ingeschakeld, mevrouw heeft glucagon en stroop toegediend gekregen en is in de ochtend (04.00 uur) van 27 maart 2017 naar het Maasstad Ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis gingen de bloedsuikerwaarden van mevrouw omhoog en was zij vanaf 04.50 uur aanspreekbaar. Op verzoek van de dochter van mevrouw [naam slachtoffer 9] is zij terug vervoerd naar [naam zorginstelling 4] , alwaar zij rond 08.00 uur aankwam. Ziekenhuisopnamen waren niet meer gewenst, ook niet bij een hypoglykemie.

De deskundige Botter heeft gerapporteerd dat de lage bloedsuikerwaarden van mevrouw [naam slachtoffer 9] op 26 en 27 maart 2017 als een ernstige en onverwachte hypoglykemie dienen te worden beschouwd, die minimaal zes uren heeft geduurd. Na afweging van de mogelijke oorzaken voor de hypoglykemie komt de deskundige tot de conclusie dat het veel waarschijnlijker is dat de op 26/27 maart 2017 vastgestelde hypoglykemie het gevolg was van de toediening van een overdosis van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en) dan dat deze het gevolg was van een infectieus proces en/of een tekort aan voeding of vocht. Meest waarschijnlijk was er sprake van de toediening van insuline.

De onwelwording op 7 en 8 april 2017

Op 7 april 2017 werd in de ochtend een 'nuchtere' (min of meer gebruikelijke) hoge glucosewaarde gemeten van 15,9 mmol/liter. De dienst van de verdachte startte die dag om 15.00 uur. Hij had avonddienst samen met collega [naam collega 4] , een helpende binnen [naam zorginstelling 4] . Volgens de rapportage van de verdachte had mevrouw aan het begin van de middag een boterham gegeten en thee gedronken. Tegen 20.00 uur werd opnieuw de bloedsuikerwaarde gemeten. Deze bleek 1,8 mmol/liter te bedragen. Ondanks dat mevrouw twee maal glucagon en stroop kreeg toegediend, duurde deze hypoglykemie enkele uren (tot ongeveer 23.00 uur). Drie uur later werd opnieuw een ernstige hypoglykemie vastgesteld. De duur van deze tweede episode kan niet worden vastgesteld vanwege het beperkte aantal metingen dat is uitgevoerd. Op 8 april 2017 om 06.00 uur werd weer een min of meer gebruikelijke hoge glucosewaarde gemeten. De rest van de dag (tot 21.00 uur) werden hoge bloedsuikerwaarden gemeten.

Uit de rapportage van de deskundige Botter blijkt dat de vastgestelde lage bloedsuikergehalten op 7 en 8 april 2017 volgens hem vrijwel alleen te verklaren zijn door toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen. Een bloedsuikergehalte van 1,8 mmol/liter zal bij mevrouw [naam slachtoffer 9] veel waarschijnlijker het gevolg zijn van de toediening van insuline(s) dan van de toediening van bloedsuikerverlagende medicijnen in tabletvorm.

De onwelwording op 8 en 9 april 2017

Op 8 april 2017 werd rond 09.00 uur een (min of meer gebruikelijke) hoge glucosewaarde gemeten van 17,2 mmol/liter. De middagwaarden bedroegen 24,0 en 17,2 mmol/liter.

De avonddienst van de verdachte begon wederom om 15.00 uur en collega [naam collega 4] had die avond ook weer dienst. Volgens de rapportage van de verdachte werd bij mevrouw [naam slachtoffer 9] om 21.00 uur een bloedsuikerwaarde bepaald van 1,6 mmol/liter en om 23.00 uur een waarde van 0,3 mmol/liter. In overleg met de familie werd dit keer besloten om geen glucagon toe te dienen. Er werden nog enkele glucosemetingen uitgevoerd, waarbij steeds een hypoglykemie werd vastgesteld. De duur van deze hypoglykemische periode is niet vast te stellen, maar bedroeg minimaal ongeveer tien uur. De laatste meting van de bloedsuikerwaarde die bekend is, is gedaan op 9 april 2017 om 07.15 uur. De waarde was toen 2,4 mmol/liter.

Op 9 april 2017 had de verdachte wederom de avonddienst en heeft hij gerapporteerd dat mevrouw tegen 20.00 uur niet lekker werd, veel transpireerde, zich leek te ‘verstikken’ en onrustig werd. In overleg met de familie zou zij pijnstillende en rustgevende medicatie hebben gekregen.37.

Over de onwelwordingen op 8 en 9 april 2017 heeft de deskundige Botter gerapporteerd dat de vastgestelde lage bloedsuikergehalten vrijwel alleen te verklaren zijn door toediening van één of meer bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen. De gemeten zeer lage bloedsuikergehalten variërend

tussen 0,3 en 2,4 mmol/liter zullen veel waarschijnlijker het gevolg zijn van de toediening van insuline(s) dan van de toediening van bloedsuikerverlagende medicijnen in tabletvorm.

Het overlijden op 10 april 2017

Op 10 april 2017 is mevrouw [naam slachtoffer 9] overleden. De deskundige Botter rapporteert hierover dat de precieze doodsoorzaak onduidelijk is, onder andere omdat geen postmortaal onderzoek heeft plaatsgevonden. Op grond van de beschrijving van de terminale fase in het dossier is de dood volgens hem waarschijnlijk ingetreden door progressieve ontregeling van de stofwisseling (bijvoorbeeld een hyperglykemisch coma, diabetische ketoacidose), al dan niet in combinatie met onderdrukking van de ademhaling en bewustzijnsdaling door toediening van dempende medicatie (dormicum, fentanyl en morfine).

Conclusies

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat:

Verder stelt de rechtbank op basis van het dossier vast dat de verdachte het enige personeelslid binnen [naam zorginstelling 4] is geweest dat op alle drie de dagen dat mevrouw [naam slachtoffer 9] onwel is geworden in dienst was. Die dagen had hij steeds de avonddienst met een collega niveau 2 of een helpende en was de verdachte degene die tijdens die dienst verantwoordelijk was voor de toediening van de medicijnen.

De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 10]

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 10] leed aan dementie en zij was in dat kader sinds 4 april 2017 opgenomen in [naam zorginstelling 4] . Zij had een uitgebreide medische voorgeschiedenis, was bekend met diabetes mellitus type 2 en kreeg hiervoor meerdere medicijnen. In juni 2017 was mevrouw [naam slachtoffer 10] 76 jaar oud.

De deskundige Botter heeft gerapporteerd dat mevrouw [naam slachtoffer 10] op 13 april, 4 mei en 1 juni 2017 kortdurende hypoglykemieën in de avonduren heeft gehad. Deze hypoglykemieën waren snel te corrigeren met de inname van suikerrijke voeding en siroop. Deze incidenten waren volgens de deskundige dan ook meest waarschijnlijk het gevolg van onbalans van voedselinname en de toegediende hoeveelheid insuline. Op 2 juni 2017 werd de glucose van mevrouw vijf maal gemeten, waarbij telkens normale waarden werden vastgesteld.

De onwelwording op 3 en 4 juni 2017

Op 3 juni 2017 werd bij mevrouw [naam slachtoffer 10] overdag vijf keer het bloedsuiker gemeten, waarbij normale waarden werden vastgesteld, variërend tussen 5,6 en 8,0 mmol/liter. Er werd volgens voorschrift drie keer snelwerkende insuline38.toegediend. De toediening van 12.00 uur werd daarbij uitgesteld tot 13.45 uur. Om 17.00 uur werd de laatste toediening van die dag volgens de registratie van de verdachte door hem gedaan. De verdachte was die dag om 15.00 uur in dienst gekomen voor de avonddienst, samen met collega [naam collega 2] . De verdachte heeft gerapporteerd dat hij mevrouw [naam slachtoffer 10] tegen 21.00 uur transpirerend had aangetroffen. Zij zou hebben aangegeven zich niet lekker te voelen. Na meting bleek haar bloedsuikergehalte 1,8 mmol/liter. Mevrouw zou nog goed aanspreekbaar zijn geweest en suikerrijke siroop en een boterham hebben gekregen. De huisartsenpost werd gebeld voor advies en de verdachte rapporteerde: “Insulatard39.voor vnv staken”.

Om 21.30 uur was de situatie volgens de registratie van de verdachte verergerd. Mevrouw was matig aanspreekbaar, had een snurkende ademhaling, zag bleek en het bloedsuikergehalte bleek 2,7 mmol/liter. Na deze bevinding werd glucagon toegediend en werd opnieuw de huisartsenpost geïnformeerd over de toestand. Bij aankomst van de huisarts zou rond 00.30 uur een glucosespiegel van 5,6 mmol/liter zijn gemeten.

Een eerstvolgende meting werd pas uren later (4 juni 2017, rond 02.30 uur) uitgevoerd, omdat in [naam zorginstelling 4] geen glucosemeetstrips meer voorhanden waren. Er werd toen een bloedsuikergehalte van 1,2 mmol/liter vastgesteld. Mevrouw [naam slachtoffer 10] werd hierna per ambulance overgebracht naar het Maasstad Ziekenhuis. Haar bewustzijn verbeterde nadat ambulancepersoneel glucagon en glucose per infuus had toegediend. Op de Spoedeisende Hulp aangekomen had mevrouw inmiddels een helder bewustzijn.

Bij laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis bleek nog twee maal een milde hypoglykemie (respectievelijk 3,4 en 3,8 mmol/liter). Omdat zich geen nieuwe hypoglykemieën voordeden en verder geen bijzonderheden werden vastgesteld, werd mevrouw [naam slachtoffer 10] in de ochtend van 4 juni 2017 ontslagen uit het ziekenhuis. Op 4 juni 2017 werd in [naam zorginstelling 4] nog vier keer het bloedsuiker bepaald, waarbij geen abnormale waarden werden vastgesteld.

De deskundige Botter heeft gerapporteerd dat bij mevrouw [naam slachtoffer 10] op 3 juni 2017 in de avond een diepe hypoglykemie werd geconstateerd en daarbij passende klinische symptomen werden waargenomen. Hoewel de tijdstippen niet consequent zijn vermeld in de diverse dossierstukken, heeft dit hypoglykemisch incident ondanks alle therapeutische maatregelen minstens zeven uren geduurd. Hierbij wordt door de deskundige aangetekend dat tijdens dit incident urenlang geen controles van het bloedsuikergehalte hebben plaatsgevonden als gevolg van het feit dat in [naam zorginstelling 4] geen glucosemeetstrips voorhanden waren. Dit hypoglykemische incident is aan te merken als een bijzondere gebeurtenis, aangezien eerdere (en latere) hypoglykemieën slechts kort van duur waren en zich snel lieten corrigeren door toediening van suikerrijke drank en voeding of toediening van glucagon.

Door de deskundige Botter is onderzoek gedaan naar casusrelevante oorzaken van de hypoglykemie op 3 en 4 juni 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 10] . Hij heeft gekeken naar: ziekelijke oorzaken, een infectieziekte, bijwerking van medicijnen en intoxicatie met bloedsuikerverlagende medicijnen.

Volgens de verdediging is de conclusie van de deskundige Botter naar aanleiding van de vraag of een infectie een mogelijke oorzaak van de hypoglykemie kan zijn niet duidelijk.

Met betrekking tot een mogelijke infectieziekte heeft de deskundige Botter in zijn rapport toegelicht hoe men in het ziekenhuis op 4 juni 2017 tot de conclusie is gekomen dat mogelijk sprake was van een urineweginfectie.40.Vervolgens heeft de deskundige vastgesteld dat geen sprake was van een ernstige aandoening of sepsis, zodat de urineweginfectie niet de oorzaak van de hypoglykemie kan zijn geweest.

De rechtbank ziet niet in wat onduidelijk is aan deze conclusie. Voor zover de verdediging heeft willen stellen dat de deskundige ook mogelijke andere infecties had moeten onderzoeken, wijst de rechtbank op het volgende. De deskundige Botter heeft schriftelijk aan de rechter-commissaris gerapporteerd dat hij steeds een overzicht (bijlage) met alle mogelijke oorzaken voor een hypoglykemie heeft toegevoegd aan zijn rapportage (zo ook in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 10]41.). Op grond van de medische gegevens zijn vervolgens differentiaal diagnostisch overwegingen besproken die van toepassing zouden kunnen zijn op de onderhavige casus. Door differentiaal diagnostische overwegingen wordt de causaliteit (functioneel) gelimiteerd, aldus de deskundige. De rechtbank begrijpt hieruit dat de deskundige dus alleen mogelijke oorzaken heeft onderzocht indien de medische gegevens in een dossier daar aanleiding toe gaven. In de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 10] was in het ziekenhuis en later door een huisarts geconcludeerd dat (mogelijk) sprake was van een urineweginfectie en dús heeft de deskundige daarnaar gekeken. Van enige andere mogelijke infectieziekte is niet gebleken en dus was er voor de deskundige Botter ook geen aanleiding om hier onderzoek naar te doen. Deze werkwijze komt de rechtbank juist en functioneel voor.

Met betrekking tot een mogelijke intoxicatie met bloedsuikerverlagende medicijnen concludeert de deskundige Botter dat: “de vastgestelde hypoglykemie, de lange duur ervan en de matige reactie op therapeutische maatregelen vrijwel uitsluitend kan worden verklaard door onterechte toediening of een te hoge dosering van één of meer langwerkende bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen.” “Vrijwel uitsluitend” is de hoogste graad van waarschijnlijkheid die de deskundige Botter hanteert.42.

Het standpunt van de verdediging dat de deskundige Botter bij de bespreking van de mogelijkheid van intoxicatie met bloedsuikerverlagende medicamenten tot “een soort van conclusie komt – zeer zeker niet stellig – dat dit niet aannemelijk is”, mist naar het oordeel van de rechtbank dan ook feitelijke grondslag.

De advocaten hebben verder aangevoerd dat de conclusie dat de Insulatard in de avond van 3 juni 2017 daadwerkelijk niet is toegediend ‘te kort door de bocht is’, mede gelet op de onvolledigheden en onzorgvuldigheden met betrekking tot de medicatie en het beheer daarvan in [naam zorginstelling 4] .

De rechtbank stelt vast dat de deskundige Botter in zijn rapport aangeeft dat “in overleg met de huisartsenpost werd besloten vooralsnog geen Insulatard toe te dienen”43.en “dat de dienstdoende arts heeft besloten dat die avond geen langwerkende insuline (Insulatard) mocht worden toegediend”.44.De conclusie dat die avond daadwerkelijk geen Insulatard is toegediend, is niet terug te vinden in de rapportage van de deskundige. De stelling van de verdediging dat de deskundige deze conclusie ‘te kort door de bocht’ heeft getrokken, mist dan ook feitelijke grondslag.

De deskundige Botter concludeert dat de op 3 en 4 juni 2017 vastgestelde hypoglykemie vrijwel uitsluitend kan worden verklaard door onterechte toediening45.of een te hoge dosering van één of meer langwerkende bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), zoals insuline(s) en/of orale bloedsuikerverlagende middelen.

Ten overvloede merkt de rechtbank op dat het op de weg van de verdediging had gelegen om mogelijk duidelijkheid te verkrijgen omtrent de vraag of die avond (in strijd met het advies van de huisarts) Insulatard is toegediend. De betreffende registratie dat de Insulatard moest worden gestaakt is van de verdachte, hij had die avond dienst, was verantwoordelijk voor de toediening van de medicijnen en hij had dus mogelijk duidelijkheid kunnen verschaffen.

Conclusies

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 10] op 3 en 4 juni 2017 vrijwel uitsluitend kan zijn veroorzaakt door onterechte toediening of een overdosis van bloedsuikerverlagende medicatie, zoals insuline of orale medicatie.

Verder stelt de rechtbank op basis van het dossier vast dat de verdachte aanwezig was tijdens deze onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 10] . Hij had die dag avonddienst met een collega niveau 2 en de verdachte was degene die tijdens die dienst verantwoordelijk was voor de toediening van de medicijnen.

De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 11]

Inleiding

Mevrouw [naam slachtoffer 11] was bekend met dementie dan wel cognitieve stoornissen en in dat kader was zij sinds 5 september 2016 opgenomen in [naam zorginstelling 4] . Bij mevrouw was sprake van een langdurige en uitgebreide medische voorgeschiedenis, onder andere bestaande uit tumoren in de hersenen. Zij leed niet aan suikerziekte en werd daar (dus) niet voor behandeld. In juli 2017 was mevrouw [naam slachtoffer 11] 70 jaar oud.

De onwelwording op 28 juli 2017

Mevrouw [naam slachtoffer 11] kwam op 28 juli 2017 rond 11.30 uur terug in [naam zorginstelling 4] nadat zij twee dagen in het Maasstad Ziekenhuis opgenomen was geweest, onder andere vanwege een longontsteking en een urineweginfectie. In dit kader had zij twee soorten antibiotica46.voorgeschreven gekregen. Na terugkomst zou zij een warme maaltijd en fruit hebben gegeten.

Die dag begon om 15.00 uur de avonddienst van de verdachte. Hij had dienst samen met collega [naam collega 4] , een helpende binnen [naam zorginstelling 4] . De verdachte heeft gerapporteerd dat hij tegen 20.45 uur mevrouw [naam slachtoffer 11] bewusteloos en hevig transpirerend heeft aangetroffen. Zij was niet aanspreekbaar, reageerde niet op pijnprikkels en had veel sputum en schuim in haar mond. Na meting bleek haar bloedsuikergehalte 1,7 mmol/liter, op grond waarvan zij eenmalig glucagon kreeg toegediend. Volgens de rapportage van de verdachte is onbekend hoe lang mevrouw [naam slachtoffer 11] bewusteloos is geweest. Bij haar laatste controle om 19.30 uur zou zij nog aanspreekbaar zijn geweest. Vijftien minuten later zou mevrouw stuiptrekkingen hebben vertoond. Na overleg met de huisartsenpost was de ambulance snel ter plaatse. Mevrouw zou een grote hoeveelheid glucose hebben gehad, maar hier geen reactie op hebben gegeven. Vervolgens is mevrouw [naam slachtoffer 11] overgebracht naar het Maasstad Ziekenhuis, alwaar zij om 22.06 uur aankwam. In het ziekenhuis werden uitsluitend normale bloedsuikerwaarden vastgesteld en werd de diagnose gesteld dat sprake was van een hypoglykemie, vermoedelijk secundair aan hersenafwijkingen.

Op 29 juli 2017 werd zij uit het ziekenhuis ontslagen en kwam zij terug naar [naam zorginstelling 4] . Uit het dossier zijn geen andere hypoglykemische incidenten gebleken.

De deskundige Botter heeft gerapporteerd dat bij mevrouw [naam slachtoffer 11] op 28 juli 2017 éénmalig een hypoglykemie is vastgesteld en dat daarbij passende klinische verschijnselen werden waargenomen. Dit hypoglykemische incident is aan te merken als een bijzondere gebeurtenis, aangezien het niet zondermeer kan worden verklaard uit de medische voorgeschiedenis en de voorgeschreven medicatie.

De deskundige Botter heeft een aantal mogelijke oorzaken voor deze hypoglykemie overwogen, te weten:

a. pre-existente hersenafwijkingen;

b. ontsteking aan de hersenstam;

c. ernstige infectieziekte, zoals ernstige longontsteking, urineweginfectie;

d. bijwerking van voorgeschreven medicijnen en;

e. onterechte toediening van bloedsuikerverlagende medicijnen.

Met betrekking tot de pre-existente hersenafwijkingen heeft de deskundige gerapporteerd dat deze al lang bestonden en dat de klachten chronisch van aard waren. Een éénmalig plots optredende hypoglykemie laat zich hier niet zondermeer door verklaren. In de medisch wetenschappelijke literatuur wordt hypoglykemie niet beschreven in relatie tot ependymomen47..

De stelling van de verdediging dat met deze conclusie van de deskundige pre-existente hersenafwijkingen als mogelijke oorzaak voor de hypoglykemie overeind blijft staan berust volgens de rechtbank op een onjuiste lezing van het rapport van de deskundige. De rechtbank volgt deze stelling dan ook niet.

In de medisch wetenschappelijke literatuur kon volgens de deskundige Botter geen relatie worden gevonden tussen een hypoglykemie en een ontsteking van de hersenstam.

De advocaten hebben opgemerkt dat blaasontstekingen medisch gezien vallen onder ‘urineweginfectie’, maar dat een urineweginfectie niet enkel en alleen een blaasontsteking kan betreffen. Ook bijvoorbeeld een nierbekkenontsteking is een soort van urineweginfectie. De genezenverklaring van een blaasontsteking bij mevrouw [naam slachtoffer 11] betekent dan ook niet dat er verder geen ontstekingen waren, aldus de verdediging.

De deskundige Botter heeft bij de bespreking van ‘ernstige infectieziekte, zoals ernstige longontsteking, urineweginfectie’ in zijn rapport gemeld dat een infectieziekte een verlaagd bloedsuikergehalte kan veroorzaken. Als een hypoglykemie wordt veroorzaakt door een infectie dan is echter meestal sprake van een ernstige sepsis (bloedvergiftiging). Dit laatste was bij mevrouw [naam slachtoffer 11] niet het geval aangezien zij juist ontslagen was uit het ziekenhuis nadat de aanwezige infectieuze aandoeningen onder controle waren gebracht met (onder andere) twee antibiotica. Bij de schriftelijke beantwoording van vragen van de verdediging aan de rechter-commissaris heeft de deskundige Botter nader toegelicht hoe aan de hand van metingen48.in het ziekenhuis was vastgesteld dat mevrouw [naam slachtoffer 11] goed reageerde op de ingestelde therapie. Metingen waarvan de waarden ook in zijn algemeenheid iets zeggen over de aanwezigheid van ontstekingen bij patiënten.

De – naar de rechtbank begrijpt – stelling van de verdediging dat mogelijk sprake was van andere ontstekingen bij mevrouw die de hypoglykemie kunnen hebben veroorzaakt, wordt volgens de rechtbank met de bevindingen van de deskundige uitgesloten. De rechtbank volgt deze stelling dan ook niet.

Verder heeft de verdediging gewezen op het feit dat mevrouw [naam slachtoffer 11] medicatie kreeg toegediend die als bijwerking een hypoglykemie kan hebben. Dit punt is door de deskundige Botter meegenomen door als mogelijke oorzaak voor de hypoglykemie onderzoek te doen naar de bijwerkingen van voorgeschreven medicijnen.

Tot slot heeft de verdediging gewezen op het feit dat naar aanleiding van de hypoglykemie geen laboratoriumonderzoek heeft plaatsgevonden naar de mogelijke oorzaken daarvan.

Als reactie op een vraag met dezelfde strekking heeft de deskundige Botter aan de rechter-commissaris als volgt gerapporteerd. De deskundige is tot een conclusie met betrekking tot de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 11] gekomen na evaluatie van meerdere aspecten van haar ziektegeschiedenis (punten a tot en met e hiervoor). Uit laboratoriumonderzoek had (ter nadere specificatie) met zekerheid kunnen blijken of sprake was van insuline en/of een oraal in te nemen bloedsuikerverlagend middel als oorzaak van de hypoglykemie. Het feit dat dit onderzoek niet is uitgevoerd vormt mede de basis van de formulering van het antwoord op de gestelde vraag omtrent de onwelwording.

Alles overziend heeft de deskundige Botter geconcludeerd dat het hypoglykemisch incident dat op 28 juli 2017 is vastgesteld bij mevrouw [naam slachtoffer 11] zeer waarschijnlijk het gevolg is geweest van toediening van één of meer kortwerkende bloedsuikerverlagend(e) medicament(en), meest waarschijnlijk een kortwerkende insulinevariant.

Conclusies

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige Botter over. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 11] op 28 juli 2017 zeer waarschijnlijk is veroorzaakt door toediening van bloedsuikerverlagende medicatie, meest waarschijnlijk een kortwerkende insulinevariant.

Verder stelt de rechtbank op basis van het dossier vast dat de verdachte aanwezig was tijdens deze onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 11] . Hij had die dag avonddienst met een collega die de functie van “helpende” had en de verdachte was degene die verantwoordelijk was voor de toediening van de medicijnen tijdens die dienst.

Heeft de verdachte in alle zaken ten onrechte insuline toegediend?

In de paragrafen 6.4 en 6.5 heeft de rechtbank onwelwordingen van in totaal elf personen besproken en is daarbij tot de twee volgende conclusies gekomen op basis van de betreffende zaaksdossiers.

- Bij drie personen zijn hypoglykemieën opgetreden doordat de verdachte bij hen ten onrechte insuline heeft toegediend.49.

- Bij vijf andere personen is met de hoogste gradatie van waarschijnlijkheid vastgesteld50.dat zij een (of meerdere) hypoglykemie(ën)51.hebben gekregen door toediening van (een overdosis) insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie.52.Bij nog drie andere personen is dit met de op één na hoogste gradatie van waarschijnlijkheid vastgesteld.53.

De rechtbank stelt vast dat de toediening van insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie in alle elf zaken zeker, dan wel zeer waarschijnlijk de oorzaak van de hypoglykemie(ën) is geweest. De wijze waarop de onderscheidene hypoglykemieën zeker, dan wel zeer waarschijnlijk zijn veroorzaakt komt dan ook telkens op een essentieel punt overeen.

Hier komt het volgende bij.

- Hypoglykemieën zijn zeldzaam bij niet-diabeten. Zeven van deze elf personen hadden geen diabetes.

- De andere vier personen hadden wel diabetes, maar ook bij hen waren de hypoglykemieën onverwacht en niet te verklaren door hun medische voorgeschiedenis.54.

- De verdachte is de enige persoon die bij alle hiervoor besproken hypoglykemieën in beeld komt. Niemand anders werkte in die periode bij alle vier de instellingen waar het gebeurde. Hij is de enige wiens dienst telkens samenviel met of gelegen was vlak voor een hypoglykemie bij één van de personen.

Dit alles in onderling verband en nauwe samenhang bezien maakt dat de rechtbank bewezen acht dat de verdachte in alle elf de zaken heeft gedaan wat hij in drie zaken heeft bekend, namelijk ten onrechte insuline toedienen en dat hij dit in alle gevallen opzettelijk heeft gedaan. Dat geldt ook in de gevallen waarin de deskundige Botter op zaaksniveau de mogelijkheid heeft opengelaten van toediening van orale bloedsuikerverlagende medicatie. Deze toedieningen van insuline hebben alle hypoglykemieën veroorzaakt.

Is onterechte toediening van insuline een (poging tot) moord/doodslag?

Inleiding

De rechtbank beoordeelt hierna of – zoals de officieren van justitie stellen en de advocaten betwisten – sprake is van (pogingen tot) moord danwel doodslag. Voor het bewijs van zowel moord als doodslag is vereist dat de verdachte opzet op de dood van het slachtoffer had en dat de dood aan hem kan worden toegerekend. Voor moord is bovendien vereist dat de verdachte met voorbedachte raad heeft gehandeld. De rechtbank bespreekt hierna eerst de opzet, dan de voorbedachte raad en zal ten slotte ingaan op de toerekening van de dood.

Had de verdachte opzet op de dood?

Opzet kent twee varianten. Van boos opzet is sprake als de verdachte wist en wilde dat het slachtoffer dood ging. Er is sprake van voorwaardelijk opzet als de verdachte het slachtoffer niet dood wilde hebben, maar zich wel willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dit zou gebeuren. Om te kunnen spreken van een aanmerkelijke kans op de dood moet het gaan om een reële, niet onwaarschijnlijke mogelijkheid.

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat er onvoldoende bewijs is voor boos opzet. Van voorwaardelijk opzet op de dood is volgens de verdediging ook geen sprake. Ten eerste, omdat de kans op het intreden van het gevolg, te weten de dood, niet aanmerkelijk is te noemen. Wegens het ontbreken van informatie omtrent de eenheden insuline die zouden zijn toegediend en wegens het ontbreken van nadere informatie over de mogelijke invloed van insuline afgezet tegen de omstandigheden van de slachtoffers, kan niet worden bepaald of de kans bij het toedienen van die onbekende hoeveelheid op het intreden van de dood aanmerkelijk is te noemen. Ten tweede, omdat de verdachte die kans niet willens en wetens heeft aanvaard. De verdachte wist volgens de verdediging wel dat het injecteren van insuline bepaalde gevaren met zich bracht, maar hij dacht dat het meest ernstige gevolg een coma zou kunnen zijn. Dat de dood in bepaalde gevallen tot de gevolgen kan behoren lijkt hij niet te beseffen.56.De verdachte had onvoldoende kennis met betrekking tot de werking van insuline. Hierdoor heeft hij nooit kunnen beseffen dat hij door het injecteren van insuline de aanmerkelijke kans aanvaardde dat de persoon bij wie de insuline werd geïnjecteerd zou komen te overlijden.

De rechtbank overweegt hierover het volgende.

Uit het dossier komen omstandigheden naar voren die erop zouden kunnen duiden dat de verdachte het boos opzet heeft gehad op de dood van de slachtoffers. De rechtbank verwijst hiertoe naar het volgende:

Uit de rapportage die een psycholoog, psychiater en milieurapporteur (waarover later meer) over de verdachte hebben opgesteld, lijkt te volgen dat de verdachte heeft gehandeld vanuit zijn diepe fantasiewens om arts te zijn. Zij rapporteren onder meer dat:

“bij de verdachte de gedachte om mensen dood te maken niet op de voorgrond heeft gestaan. Voor de verdachte heeft de ‘doktersdynamiek’, het doktersgevoel, het gespeelde medisch handelen, met drama en ophemelen van zelfwaardering, op de voorgrond gestaan. Het scenario was zo verlokkend voor de verdachte, dat hij zich keer en op keer daarin verloor.”

In deze bevindingen van de onderzoekers ziet de rechtbank een duidelijke contra-indicatie voor het gegeven dat de verdachte met boos opzet zou hebben gehandeld.

Gezien deze contra-indicatie gaat de rechtbank er dan ook – net als de verdediging en de officieren van justitie – vanuit dat de verdachte niet het boos opzet had om slachtoffers om het leven te brengen.

Vervolgens is de vraag of wel sprake was van voorwaardelijk opzet op de dood. Anders dan door de advocaten bepleit, is het feit dat onbekend is gebleven hoeveel eenheden insuline zijn toegediend, niet relevant. Het gaat erom of de toegediende hoeveelheid insuline voldoende was om een hypoglykemie te veroorzaken en dat is in alle zaken één of meerdere keren het geval geweest. De kans dat iemand als gevolg van een hypoglykemie komt te overlijden is aanmerkelijk. De deskundige Botter heeft omschreven dat overlijden één van de mogelijke gevolgen is van een hypoglykemie. De rechtbank stelt vast dat in alle zaken die de verdachte worden verweten sprake was van een ernstige (diepe) hypoglykemie en dat de kans op de dood aanmerkelijk was.

De volgende vraag is of de verdachte zich bewust was van die aanmerkelijke kans.

Tijdens zijn opleiding heeft de verdachte op meerdere momenten onderwijs gekregen over diabetes, insuline en de mogelijke gevolgen daarvan. In bij hem thuis aangetroffen handgeschreven aantekeningen staat onder meer:

“ Hypoglyceme -> lage bloedsuikers - coma -> dead

Hyperglyceme -> hoge bloedsuikers - coma - dead <- duurd langer”

Docenten die de verdachte in 2015 les hebben gegeven en tijdens wier lessen deze aantekeningen zijn gemaakt, hebben verklaard dat zij het zeer ongeloofwaardig zouden vinden als de verdachte zou verklaren dat hij niet wist dat mensen zouden kunnen overlijden door het toedienen van insuline. Zij merken op dat hem tijdens de lessen veelvuldig is verteld over de gevolgen, dat tijdens de lessen wordt benadrukt dat het dodelijk kan zijn als je insuline verkeerd toedient en dat de verdachte de theorie over deze onderwerpen ruimschoots heeft gehaald.

In de zorgdossiers van de verschillende slachtoffers heeft de verdachte rondom de onwelwordingen ook regelmatig zeer uitgebreid gerapporteerd over de symptomen van een hypo(glykemie) die hij waarnam, de metingen naar de bloedsuikerwaarden die hij vervolgens uitvoerde (ook bij niet-diabetes patiënten) en de acties die daarna werden ondernomen zoals het toedienen van glucagon.

In aangetroffen WhatsApp-berichten is te zien dat de verdachte op 1 november 2017 aan een vriend van hem bericht dat “een bewoner net een hypo heeft gekregen”, “zij jammer genoeg niet bijkomt na het inbrengen van suikers” en “de kans groot is dat ze kan overlijden”.

De suggestie van de verdediging dat de verdachte niet besefte dat het injecteren van insuline ook de dood tot gevolg kan hebben, vindt de rechtbank gezien al het voorgaande volstrekt ongeloofwaardig.

De rechtbank gaat ervan uit dat de verdachte wist dat toediening van insuline kan leiden tot een hypoglykemie (lage bloedsuikers) en – met een tussenstap van een coma – de dood kan veroorzaken. Door met deze kennis zo veel insuline toe te dienen bij de slachtoffers dat een hypoglykemie het gevolg was, heeft de verdachte de kans op de dood in alle zaken bewust aanvaard.

De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat de verdachte zich met het ten onrechte toedienen van de insuline bij de slachtoffers minst genomen willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dit de dood tot gevolg zou kunnen hebben. Hiermee staat het voorwaardelijk opzet van de verdachte bij alle aan hem ten laste gelegde levensdelicten vast. De verweren van de verdediging worden verworpen.

Heeft de verdachte met voorbedachte raad gehandeld?

Voor een bewezenverklaring van het bestanddeel ‘voorbedachte raad’ moet komen vast te staan dat de verdachte zich gedurende enige tijd heeft kunnen beraden op het te nemen of het genomen besluit en dat hij niet heeft gehandeld in een ogenblikkelijke gemoedsopwelling, zodat hij de gelegenheid heeft gehad na te denken over de betekenis en de gevolgen van zijn voorgenomen daad en zich daarvan rekenschap te geven. Bij de vraag of sprake is van voorbedachte raad gaat het bij uitstek om een weging en waardering van de omstandigheden van het concrete geval door de rechter, waarbij deze het gewicht moet bepalen van de aanwijzingen die voor of tegen het bewezen verklaren van voorbedachte raad pleiten. De vaststelling dat de verdachte voldoende tijd had om zich te beraden op het te nemen of het genomen besluit vormt weliswaar een belangrijke objectieve aanwijzing dat met voorbedachte raad is gehandeld, maar behoeft de rechter niet ervan te weerhouden aan contra-indicaties een zwaarder gewicht toe te kennen. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de omstandigheid dat de besluitvorming en uitvoering in plotselinge hevige drift plaatsvinden, dat slechts sprake is van een korte tijdspanne tussen besluit en uitvoering of dat de gelegenheid tot beraad eerst tijdens de uitvoering van het besluit ontstaat. Zo kunnen bepaalde omstandigheden (of een samenstel daarvan) de rechter uiteindelijk tot het oordeel brengen dat de verdachte in het gegeven geval niet met voorbedachte raad heeft gehandeld.57.

Mevrouw [naam slachtoffer 5] was in de tijd gezien het eerste slachtoffer. Uit de bewijsmiddelen in het dossier komen geen aanknopingspunten naar voren op basis waarvan de voorbedachte raad in deze zaak kan worden vastgesteld. De verdachte zal van dit onderdeel (dus: de moord, niet de doodslag) dan ook worden vrijgesproken in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 5] . Voor de andere zaken ligt dit anders.

Na de laatste onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 5] op 1 en 2 juli 2016 heeft de verdachte ruim twee maanden de tijd gehad om zich te kunnen beraden op zijn besluit om opnieuw ten onrechte insuline toe te dienen. Vervolgens heeft de verdachte op 11 september 2016 mevrouw [naam slachtoffer 6] ten onrechte insuline toegediend en heeft hij dit in de veertien maanden daarna bij nog negen andere slachtoffers gedaan.

De rechtbank stelt dan ook vast dat de verdachte voldoende tijd had om zich te beraden op zijn genomen besluiten. Nu uit het dossier geen contra-indicaties voor de voorbedachte raad naar voren zijn gekomen en ook ter zitting hier niets van is gebleken, gaat de rechtbank ervan uit dat sprake is geweest van voorbedachte raad bij alle ten laste gelegde levensdelicten, met uitzondering van de eerstgenoemde zaak van mevrouw [naam slachtoffer 5] .

Kan de dood van de overleden slachtoffers aan de verdachte worden toegerekend?

In de zaken waarin de dood van een slachtoffer aan de verdachte wordt verweten heeft de verdediging steeds aangevoerd dat niet kan worden vastgesteld dat het slachtoffer is overleden door de toediening van insuline.

De deskundige Botter heeft in de zaken van mevrouw [naam slachtoffer 7] , mevrouw [naam slachtoffer 8] , mevrouw [naam slachtoffer 9] en van mevrouw [naam slachtoffer 2] vastgesteld dat de hypoglykemieën niet zijn behandeld volgens een door de beroepsgroepen vastgesteld behandelprotocol. Verder zijn de behandelingen in al deze zaken voortijdig beëindigd waarbij de beslissingen om over te gaan op abstinerend / palliatief beleid mogelijk op onjuiste gronden zijn genomen. Het is denkbaar dat deze gang van zaken medisch gezien van (grote) invloed is geweest op de overlijdens. In hoeverre hiermee kan worden gezegd dat het overlijden niet is veroorzaakt door de toediening van insuline is de vraag of, in strafrechtelijke zin, voldoende causaal verband bestaat tussen de handelingen van de verdachte en het uiteindelijke gevolg, het overlijden van de slachtoffers. Deze vraag beantwoordt de rechtbank aan de hand van de maatstaf of het overlijden redelijkerwijs als gevolg van het toedienen van insuline aan de verdachte kan worden toegerekend.

Het ten onrechte toedienen van insuline met een hypoglykemie als gevolg is een gedraging die naar haar aard geschikt is om iemand van het leven te beroven. Het is dan ook de verdachte geweest die met zijn handelen (het toedienen van de insuline) de omstandigheden voor het uiteindelijke intreden van het gevolg – de dood – heeft gecreëerd. De verdachte staat nadrukkelijk en zwaarwegend aan het begin van de keten van gebeurtenissen.

De omstandigheid dat niet is gehandeld volgens een door de beroepsgroepen vastgesteld behandelprotocol, staat niet in de weg aan toerekening van het dodelijke gevolg aan de verdachte. Het mag immers niet uit het oog worden verloren dat het feit dat medische zorg nodig was, te wijten was aan het wangedrag van de verdachte en dat het ontbreken of tekortschieten in de zorg door anderen, de verdachte niet ontslaat van zijn aansprakelijkheid voor wat hij heeft misdaan.

De verdachte heeft ook de omstandigheden in het leven geroepen die artsen en/of familieleden ertoe hebben gebracht de beslissing te nemen af te zien van verdere medische behandeling. Die beslissing heeft in de keten van gebeurtenissen niet een zodanige invloed gehad dat de dood van de slachtoffers redelijkerwijs niet meer als gevolg van het handelen van de verdachte aan hem zou kunnen worden toegerekend.

De rechtbank is dan ook van oordeel dat het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 7] , mevrouw [naam slachtoffer 8] , mevrouw [naam slachtoffer 9] en van mevrouw [naam slachtoffer 2] redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend.

Conclusies

De rechtbank concludeert dat de verdachte opzet had op de dood van zijn slachtoffers, dat hij in alle gevallen (behalve mevrouw [naam slachtoffer 5] ) handelde met voorbedachte raad en dat de dood van mevrouw [naam slachtoffer 7] , mevrouw [naam slachtoffer 8] , mevrouw [naam slachtoffer 9] en van mevrouw [naam slachtoffer 2] aan zijn handelen kan worden toegerekend. Er is dus sprake van poging tot doodslag bij mevrouw [naam slachtoffer 5] en (pogingen tot) moord bij de overige slachtoffers.

Heeft de verdachte de slachtoffers in hulpeloze toestand gebracht en/of gelaten?

Voor alle elf slachtoffers hebben de officieren van justitie ervoor gekozen om naast de ten laste gelegde levensdelicten de verdachte ook te vervolgen voor het brengen en/of laten in hulpeloze toestand al dan niet met zwaar lichamelijk letsel of de dood tot gevolg.

Deze feiten zullen bewezen worden verklaard. De verdachte heeft de slachtoffers, allen dement en afhankelijk van de hulp en zorg van anderen (waaronder de verdachte), in een hulpeloze toestand gebracht door hen één of meerdere keren ten onrechte insuline toe te dienen met als gevolg een hypoglykemie. Telkens deed de verdachte dit zonder dat hij daartoe opdracht van een arts had gekregen, zonder medische noodzaak en zonder hiervan melding te maken in het medisch dossier.

Nadat duidelijk werd dat de gezondheid van de slachtoffers achteruitging heeft de verdachte vervolgens in geen enkel geval openheid van zaken gegeven over wat hij had gedaan. Hij heeft niet gemeld dat hij de insuline had toegediend. In een aantal zaken58.heeft hij dit ook ontkend toen hier, terwijl het slachtoffer nog onwel was, expliciet naar werd gevraagd. Hij heeft de slachtoffers hiermee in hulpeloze toestand gelaten. In een aantal zaken heeft de verdachte wel melding gemaakt van de onwelwording bij collega’s of bij een arts. Hij liet vervolgens echter de meest belangrijke informatie – dat de onterechte toediening van insuline de oorzaak was van de onwelwording – achterwege.

Bij drie van de elf slachtoffers is sprake geweest van een hypoglykemische coma (zonder dat zij hieraan zijn overleden). Met de officieren van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat dit zwaar lichamelijk letsel betreft. Vier van de elf slachtoffers zijn overleden. In alle gevallen is dit letsel en het overlijden het gevolg van het handelen van de verdachte (de onterechte toediening van insuline) en het nalaten van de verdachte (het verzwijgen van hetgeen hij had gedaan).

Heeft de verdachte de feiten 24 tot en met 28 van de tenlastelegging begaan?

De feiten 24 tot en met 28 van de tenlastelegging – meerdere diefstallen, eenmaal witwassen en valsheid in geschrifte – worden zonder nadere toelichting bewezen verklaard.

Conclusies: welke feiten worden bewezen verklaard?

Gelet op het voorgaande en de bewijsmiddelen opgenomen in bijlage II bij dit vonnis concludeert de rechtbank dat de volgende feiten bewezen zijn:

- de poging tot doodslag op mevrouw [naam slachtoffer 5] ;59.

De slotsom is dus dat wettig en bewezen is dat de verdachte de feiten heeft begaan op de wijze dat:

1.

hij in de periode van 30 juni 2016 tot en met 2 juli 2016 te Rotterdam ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk [naam slachtoffer 5] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 5] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

2.

hij in de periode van 30 juni 2016 tot en met 2 juli 2016 te Rotterdam opzettelijk [naam slachtoffer 5] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 5] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 5] achteruit ging/was gegaan niet te melden enf niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 5] insuline was toegediend;

3.

hij in de periode van 11 september 2016 tot en met 12 september 2016 te Rotterdam ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 6] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 6] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

4.

hij in de periode van 11 september 2016 tot en met 12 september 2016 te Rotterdam opzettelijk [naam slachtoffer 6] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 6] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 6] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 6] insuline was toegediend,

terwijl dit feit zwaar lichamelijk letsel te weten een (hypoglykemisch) coma en een (ernstig) verlaagd bewustzijn en een toestand waarin die [naam slachtoffer 6] niet meer aanspreekbaar was) ten gevolge had;

5.

hij in de periode van 20 september 2016 tot en met 22 september 2016 te Rotterdam ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 3] van het leven te beroven die [naam slachtoffer 3] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

6.

hij in de periode van 20 september 2016 tot en met 22 september 2016 te Rotterdam opzettelijk [naam slachtoffer 3] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 3] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 3] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 3] insuline was toegediend;

7.

hij in de periode van 26 september 2016 tot en met 28 september 2016 te Ridderkerk opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 7] van het leven heeft beroofd door die [naam slachtoffer 7] insuline toe te dienen;

8.

hij in de periode van 26 september 2016 tot en met 28 september 2016 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 7] tot wier verpleging enverzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 7] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 7] achteruit ging/was gegaan te ontkennen en niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 7] insuline was toegediend, terwijl dit feit de dood ten gevolge had;

9.

hij op 3 oktober 2016 te Ridderkerk ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 4] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 4] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

10.

hij op 3 oktober 2016 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 4] tot wiens verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 4] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 4] achteruit ging/was gegaan te niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 4] insuline was toegediend, terwijl dit feit zwaar lichamelijk letsel (te weten een (hypoglykemisch) coma en een (ernstig) verlaagd bewustzijn en een toestand waarin die [naam slachtoffer 4] niet meer aanspreekbaar was) ten gevolge had;

11.

hij in de periode van 17 februari 2017 tot en met 25 februari 2017 te Ridderkerk opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 8] van het leven heeft beroofd door die [naam slachtoffer 8] insuline toe te dienen;

12.

hij in de periode van 17 februari 2017 tot en met 25 februari 2017 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 8] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten door

- die [naam slachtoffer 8] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 8] achteruit ging/was gegaan niet te melden dat aan die [naam slachtoffer 8] insuline was toegediend, terwijl dit feit de dood ten gevolge had;

13.

hij in de periode van 7 april 2017 tot en met 10 april 2017 te Ridderkerk opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 9] van het leven heeft beroofd door die [naam slachtoffer 9] insuline toe te dienen;

14.

hij in de periode van 26 maart 2017 tot en met 27 maart 2017 te Ridderkerk ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 9] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 9] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

15A.

hij in de periode van 26 maart 2017 tot en met 27 maart 2017 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 9] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 9] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 9] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 9] insuline was toegediend;

15B.

hij in de periode van 7 april 2017 tot en met 10 april 2017 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 9] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 9] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 9] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 9] insuline was toegediend, terwijl dit feit de dood ten gevolge heeft gehad;

16.

hij in de periode van 3 juni 2017 tot en met 4 juni 2017 te Ridderkerk ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 10] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 10] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

17.

hij in de periode van 3 juni 2017 tot en met 4 juni 2017 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 10] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 10] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 10] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 10] insuline was toegediend;

18.

hij op 28 juli 2017 te Ridderkerk ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 11] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 11] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

19.

hij op 28 juli 2017 te Ridderkerk opzettelijk [naam slachtoffer 11] tot wier verpleging enverzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 11] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 11] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 11] insuline was toegediend, terwijl dit feit zwaar lichamelijk letsel (te weten een (hypoglykemisch) coma en een (ernstig) verlaagd bewustzijn en een toestand waarin die [naam slachtoffer 11] niet meer aanspreekbaar was) ten gevolge had;

20.

hij in de periode van 19 oktober 2017 tot en met 20 oktober 2017 te Puttershoek, gemeente Binnenmaas, opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 2] van het leven heeft beroofd door die [naam slachtoffer 2] insuline toe te dienen;

21.

hij in de periode van 19 oktober 2017 tot en met 20 oktober 2017 te Puttershoek, gemeente Binnenmaas, opzettelijk [naam slachtoffer 2] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten, door

- die [naam slachtoffer 2] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 2] achteruit ging/was gegaan niet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 2] insuline was toegediend, terwijl dit feit de dood ten gevolge had;

22.

hij in de periode van 1 november 2017 tot en met 3 november 2017 te Puttershoek, gemeente Binnenmaas, ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade [naam slachtoffer 1] van het leven te beroven, die [naam slachtoffer 1] insuline heeft toegediend, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

23.

hij in omstreeks de periode van 1 november 2017 tot en met 3 november 2017 te Puttershoek, gemeente Binnenmaas opzettelijk [naam slachtoffer 1] tot wier verpleging en verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was in een hulpeloze toestand heeft gebracht en heeft gelaten door

- die [naam slachtoffer 1] zonder opdracht van een arts en zonder medische noodzaak insuline toe te dienen zonder verslaglegging hiervan in het medisch dossier en/of verpleegkundig dossier en/of zorgdossier en

- vervolgens toen duidelijk werd/was dat de gezondheid van die [naam slachtoffer 1] achteruit ging/was gegaan te ontkennen enniet te melden en niet te vertellen dat aan die [naam slachtoffer 1] insuline was toegediend;

24.

hij in de periode van 01 maart 2017 tot en met 05 oktober 2017 te Ridderkerk, met het oogmerk van wederrechtelijke toe-eigening heeft weggenomen een insulinepen, toebehorende aan [naam woonzorgorganisatie 2] [naam zorginstelling 4] ;

25.

hij in de periode van 01 september 2017 tot en met 08 november 2017 te Puttershoek, gemeente Binnenmaas, met het oogmerk van wederrechtelijke toe-eigening heeft weggenomen een medicijnpotje (voorzien van een sticker waarop staat “Oxazepam”) met pillen, toebehorende aan [naam woonzorgorganisatie 1] [naam zorginstelling 1] ;

26.

hij op 17 november 2017 te Rotterdam, voorwerpen, te weten

- ondersteuningsplannen van [naam patiënt/cliënt 1] en [naam patiënt/cliënt 2] en

- een SEH medisch dossier van [naam patiënt/cliënt 3] (17-3-1931) d.d. 30 september 2017 en

- een formulier inzet vrijheidsbeperkende maatregelen van [naam patiënt/cliënt 3] d.d. 30 september 2017 en

- een behandelplan psycholoog m.b.t. [naam patiënt/cliënt 3] (geb 17-3-1931) van 3 april 2013,

voorhanden heeft gehad, terwijl hij wist dat die voorwerpen onmiddellijk afkomstig waren uit enig eigen misdrijf;

27.

hij in de periode van 30 januari 2017 tot en met 17 november 2017 te Ridderkerk, met het oogmerk van wederrechtelijke toe-eigening heeft weggenomen een zalfpotje (voorzien van een sticker waarop staat “Zinkoxidesmeersel”), toebehorende aan (de erven van) [naam slachtoffer 3] en/of [naam woonzorgorganisatie 2] [naam zorginstelling 4] ;

28.

hij in de periode van 01 januari 2017 tot en met 17 november 2017 te Puttershoek en/of Rotterdam, althans in Nederland

- opzettelijk een vervalst geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen, te weten een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) (voorzien van de datum 15 augustus 2017 en van kenmerk [kenmerknummer] ) voorhanden heeft gehad en

- opzettelijk gebruik heeft gemaakt van een vervalst geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen, te weten een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) (voorzien van de datum 15 augustus 2017 en van kenmerk [kenmerknummer] ), door dat geschrift ter beschikking te stellen aan [naam zorginstelling 1]

terwijl hij wist dat dit geschrift bestemd was om gebruik van te maken als ware het echt en onvervalst.

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. De verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.

Voor zover in de bewezenverklaarde tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet in zijn verdediging geschaad.

Algemene overweging

De straf en maatregel die aan de verdachte worden opgelegd, zijn gegrond op de ernst van de feiten, de omstandigheden waaronder de feiten zijn begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte. Daarbij wordt in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

Feiten waarop de straf en maatregel zijn gebaseerd

De verdachte heeft uit hang naar spanning en sensatie en uit een ziekelijke behoefte aan waardering gespeeld met de levens van elf bewoners van vier zorginstellingen. In vier zaken is dat fataal afgelopen. In de andere zaken zijn de slachtoffers urenlang heel erg ziek geweest. Alle slachtoffers waren hoogbejaard en hadden een vergevorderde vorm van dementie.

Zij waren helemaal afhankelijk van de zorg die de verdachte hen moest bieden.

Maar de verdachte bood die zorg niet. Hij gebruikte hun lichamen alsof het zielloze poppen waren om zijn doktersfantasieën op uit te leven. Hij spoot hun bewust insuline in die ze niet nodig hadden of die veel te hoog gedoseerd was. Van sommige slachtoffers staat vast dat dit meerdere keren is gebeurd, ook als zij al in een diepe hypoglykemie waren en hun bewustzijn hadden verloren.

De slachtoffers konden zich daartegen niet verweren. Door hun dementie waren zij volstrekt weerloos tegenover de verdachte en de insulinepen waarmee hij rondliep.

Hoewel de verdachte – in de twee zaken die hij heeft bekend – heeft gezegd dat het niet de bedoeling was dat de slachtoffers zouden komen te overlijden, staat vast dat hij keer op keer onvoldoende of soms helemaal niets heeft gedaan om dit gevolg te voorkomen. Terwijl artsen, verzorgend personeel en familieleden probeerden te begrijpen wat er aan de hand was en waarom de (herhaalde) toediening van glucose en medicatie het bloedsuikergehalte niet omhoog bracht, hield de verdachte zijn mond. En hij bleef dat doen ook als artsen en familieleden de strijd opgaven, omdat ze de gezondheidstoestand als een terminale fase beschouwden en deze toch al kwetsbare ouderen niet verder wilden belasten met weer een ziekenhuisopname of steeds weer bloedsuiker prikken. Zelfs als het slachtoffer – dagenlang – in coma lag en er was ingezet op een palliatief beleid toonde de verdachte geen compassie en geen berouw. Hij gaf daarentegen morfine-injecties en voerde het palliatieve beleid mee uit. Een fatale afloop weerhield hem er ook niet van om binnen korte tijd, soms zelfs binnen een week, opnieuw een bewoner met insuline te injecteren.

Eén keer benaderde hij zelf een arts en verzocht – hoogst ongebruikelijk voor een stagiair – om toestemming voor een beleid dat was gericht op een zo comfortabel mogelijk stervensproces. Het is alleen te danken aan de volhardendheid van deze arts die niet kon berusten in een onbegrepen hypoglykemie, dat deze bewoonster het tot driemaal toe toedienen van insuline door de verdachte heeft overleefd en dat er een einde is gekomen aan de reeks moorden en pogingen daartoe van de verdachte.

De verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan zeer ernstige delicten. Het gaat om vier moorden en zeven pogingen daartoe. In één geval moet het toedienen van insuline juridisch worden beschouwd als een poging tot doodslag. Ten aanzien van één bewoonster is sprake van een poging tot moord en een voltooid delict vijftien dagen later. Verder is sprake van elf keer het brengen en laten in een hulpeloze toestand waarvan vier keer met de dood tot gevolg en drie keer met zwaar lichamelijk letsel. Tot slot is nog een aantal andere feiten bewezen verklaard; valsheid in geschrift, opzetwitwassen en driemaal diefstal. Gelet op de ernst van en het aantal levensdelicten hebben deze andere feiten bij de strafoplegging geen noemenswaardige rol gespeeld. De rechtbank heeft bij het bepalen van de hoogte van de straf rekening gehouden met het feit dat sprake is van (juridische) samenloop tussen de verschillende feiten.

Persoonlijke omstandigheden van de verdachte

Strafblad

De rechtbank heeft acht geslagen op een uittreksel uit de justitiële documentatie van 11 september 2019, waaruit blijkt dat de verdachte eenmaal eerder is veroordeeld voor diefstal.

Triple rapportage van 16 april 2019

De bevindingen en conclusies van de gedragsdeskundigen uit de hiervoor genoemde Triple rapportage zijn ook van belang voor de beantwoording van de vraag welke straffen of maatregelen de verdachte moeten worden opgelegd. Daarbij is het van belang te weten hoe de onderzoekers denken over de kans dat de verdachte, gelet op zijn psychische afwijkingen, in herhaling zal vallen.

Risicoanalyse en prognose

De gedragsdeskundigen achten de kans op recidive hoog. De verdachte heeft onvoldoende besef van zijn stoornis en kan nog geen afscheid nemen van de wens arts te worden. Hij erkent beslist onvoldoende dat hij met zijn stoornis en het hem nu ten laste gelegde zich voor altijd gediskwalificeerd heeft voor de zorg. De kans op herhaling van ongepast en gevaarlijk medisch handelen is daarmee groot. Zonder structuur en toezicht is de kans groot dat hij weer werk zoekt in de verzorging, papieren vervalst en zich in de buurt van medicatie en van zorg afhankelijke mensen weet te begeven.

Hij kan zichzelf hierin niet tegenhouden en niemand in zijn omgeving zal dat doen.

Naast recidivepreventie moet er nog meer gebeuren voor hij zich enigermate zelfstandig kan handhaven. Hij is op dit moment afhankelijk van een sterk gestructureerde omgeving (PPC65.) en zorg (ondersteunende gesprekken en medicatie) om zichzelf overeind te houden. Voor hij weer in de maatschappij kan functioneren, zal hij een nieuw perspectief voor zichzelf moeten ontwikkelen en met zijn handicap moeten leren omgaan. Het alleen afzweren van het idee arts te willen zijn is naar de mening van de gedragsdeskundigen onvoldoende. De onderliggende persoonlijkheidsstructuur heeft dit idee zo overheersend, irreëel en gevaarlijk gemaakt.

Interventieadvies en het juridisch kader

De vroeg ontstane en diep ingrijpende persoonlijkheidsstoornis maakt intensief en gespecialiseerd ingrijpen noodzakelijk. De verdachte heeft eerder hulp gezocht in de geestelijke gezondheidszorg, maar die hulp is beperkt gebleven en de verdachte heeft geen opening van zaken gegeven. De verdachte is verbaal moeilijk toegankelijk. Hij zal niet altijd snappen wat de behandelaar bedoelt, maar zal dat niet zeggen.

Hij is moeilijk behandelbaar en ambulant kan hij zich te gemakkelijk onttrekken.

De verdachte behoeft intensief toezicht en behandeling, die klinisch en langdurig zullen moeten zijn. De verdachte zal zich daarbij veranderingsbereid op moeten gaan stellen, wat nu nog niet het geval is. Hij ervaart nu vooral stress van de detentie en van de te verwachten straf voor zijn handelen. Hij laat veel lijdensdruk zien.

Traumatische ervaringen dringen zich weer aan hem op en alleen gelaten verliest hij soms het contact met de realiteit en neigt tot zelfbeschadiging en suïcidaliteit. De verdachte zal moeten stabiliseren en in samenspraak met latere behandelaren een nieuw uitgangspunt moeten vinden. De langjarige en intensief gemonitorde behandeling kan naar mening van de gedragsdeskundigen alleen plaatsvinden in het juridische kader van de maatregel terbeschikkingstelling (TBS) met dwangverpleging.

Rapportage Reclassering Nederland

Reclassering Nederland heeft een rapport over de verdachte opgemaakt, gedateerd 26 september 2019.

De reclassering heeft laten weten dat zij zich kan vinden in het advies van de gedragsdeskundigen uit de Triple rapportage om de verdachte, als hij schuldig wordt bevonden, de maatregel van TBS met dwangverpleging op te leggen. In dit verband wijst ook de reclassering op de ernst van de delicten, de hardnekkige pathologie en de te verwachten langdurige klinische behandeling en het hoge recidiverisico.

Over dit laatstgenoemde risico merkt de reclassering op dat de verdachte in augustus 2019 nog aan de rapporteur van de reclassering heeft aangegeven dat hij diep in zijn hart nog altijd graag arts zou willen worden of anders verpleegkundige op een ambulance, maar hij vanuit het onrealistische karakter van die wens vermoedelijk van dat idee zal moeten afzien. De diepgewortelde wens van de verdachte om in de zorg te gaan werken, in combinatie met het ernstige delictgedrag waar hij van verdacht wordt, maakt dat ook de reclassering de kans groot acht dat de verdachte in de toekomst opnieuw ambities in de richting van het werken in de zorg zal ontplooien, met alle risico’s van dien voor zorgbehoevenden (potentiële levensdelicten). Naast de eigen uitlatingen van de verdachte heeft de reclassering ook in de Triple rapportage verschillende aanknopingspunten gelezen die deze inschatting bevestigen.

Overwegingen van de rechtbank

Wanneer alleen acht zou worden geslagen op de ernst van de feiten dan komt slechts de hoogst mogelijke straf die ons wetboek kent in aanmerking: de levenslange gevangenisstraf. De persoon van de verdachte en in het bijzonder de psychische afwijkingen die bij hem zijn vastgesteld en die zijn strafbare handelen in sterke mate hebben beïnvloed, brengen echter mee dat die feiten hem in (sterk) verminderde mate kunnen worden toegerekend.

Dit maakt dat een tijdelijke gevangenisstraf van zeer aanzienlijke duur door de rechtbank passender wordt geacht.

Bij het bepalen van de duur van de gevangenisstraf heeft de rechtbank gelet op de buitengewone ernst van de strafbare feiten en de impact die dit heeft gehad op de familieleden van de slachtoffers en de maatschappij als geheel. In dit verband wordt het volgende overwogen.

Feiten als deze veroorzaken veel onrust in de maatschappij. Media hebben verslag gedaan van de gevoelens van boosheid, onbegrip en bezorgdheid over de kwaliteit van de zorg. Veel mensen hebben een familielid dat is aangewezen op 24-uurs zorg in zorginstellingen. Mensen moeten erop kunnen vertrouwen dat die zorg veilig is. De verdachte heeft dat vertrouwen beschaamd.

Een aantal familieleden van de slachtoffers heeft op de zitting verteld over de gevolgen die de daad van de verdachte voor hen heeft gehad. Uit hun verklaringen blijkt hoe groot het verdriet en de boosheid nog altijd is, twee jaar na de start van het onderzoek. Een aantal van hen kreeg toen te horen dat hun moeder geen natuurlijke dood leek te zijn gestorven. Veel nabestaanden voelden zich schuldig. Hadden zij dit kunnen voorkomen? Minder berustend moeten zijn? Eén van hen schreef in de slachtofferverklaring dat hij zich tekortgeschoten voelt: “Altijd is zij er voor mij geweest. Waar was ik toen zij als een kind zo hulpeloos, mij nodig had?”

De meesten waren ook vol ongeloof over het feit dat het juist de verdachte was geweest die dit hun dierbare had aangedaan. Degene die zo vriendelijk en zorgzaam was geweest. Boven op dit alles komen ook de vele vragen en het onbegrip. Hoe heeft de verdachte dit kunnen doen?

De verdachte heeft niet alleen het vertrouwen van de familieleden van de slachtoffers beschaamd. Ook de collega’s met wie hij samenwerkte zijn getroffen door het handelen van de verdachte. Eén van hen zei erg veel verdriet te hebben over de dood van een bewoonster voor wie zij bijna vijf jaar had gezorgd. Zij kon er geen vrede mee hebben dat ze op deze manier is gestorven. Een ander verklaarde dat zij en haar collega’s zich vooral schuldig voelden naar de bewoners en de families en zich afvragen of ze dit hadden kunnen voorkomen. Maar boven alles willen ze weten waarom de verdachte het heeft gedaan.

Dit brengt de rechtbank op de proceshouding van de verdachte. De verdediging heeft aangevoerd dat van de verdachte door zijn psychische gesteldheid en in zijn huidige gemoedstoestand geen betrouwbare verklaring is te verwachten. De verdachte is daarom geadviseerd zich te beroepen op zijn zwijgrecht.

Uit de verklaring van de psychiater drs. Th.J.G. Bakkum die door de rechter-commissaris is gehoord over de mogelijkheden de verdachte op zitting te vragen te stellen, komt echter een ander beeld naar voren. Op vragen van de verdediging verklaarde hij dat het verantwoord is om de verdachte op zitting in het kader van de waarheidsvinding vragen te stellen. Hij verwachtte ook niet dat de verdachte door grote emotionele stress onware antwoorden zou geven. Ook de vraag van de verdediging of het mogelijk was dat de verdachte op zitting psychisch zo ontregeld zou raken dat hij onbewust onwaarheden zou vertellen, werd door de deskundige ontkennend beantwoord.

Het beeld dat de rechtbank op basis van het dossier en de rapportages heeft van de verdachte is dat hij alleen vanuit zijn egocentrisme en voor zover hij er niet onderuit kon, openheid van zaken heeft gegeven. Dit heeft ertoe geleid dat hij slechts in twee zaken een minimale verklaring heeft willen afleggen nadat duidelijk was dat zijn daad op camerabeelden was vastgelegd en dat er daarbij geen sprake kon zijn geweest van een toediening per vergissing. Op zitting heeft hij geen enkele vraag meer willen beantwoorden.

Een verdachte heeft het recht om te zwijgen en de rechtbank zal geen hogere straf opleggen omdat de verdachte van dit recht gebruik heeft gemaakt. De rechtbank merkt wel op dat juist dit zwijgen heeft bijgedragen aan de frustratie en het verdriet dat bij de naasten van de slachtoffers is veroorzaakt. Zij zullen nooit van de verdachte horen wat hun familielid is aangedaan en waarom juist bij haar of hem.

Alles bij elkaar genomen is de rechtbank van oordeel dat een gevangenisstraf van twintig jaar een passende straf is.

Gelet op de ernst van de delicten, de moeilijk behandelbare psychische stoornis van de verdachte waardoor de verdachte een langdurige en intensieve behandeling nodig heeft om het recidiverisico te beperken, vindt de rechtbank het verder noodzakelijk de gevangenisstraf te combineren met de maatregel van TBS met verpleging van overheidswege zoals geadviseerd door de gedragsdeskundigen in de Triple rapportage van 16 april 2019. De rechtbank neemt dit advies dus over.

De rechtbank stelt vast dat aan de wettelijke vereisten voor het opleggen van de maatregel van TBS met dwangverpleging is voldaan en dat deze maatregel niet beperkt is tot de duur van vier jaar. In aanvulling op het voorgaande wordt het volgende vastgesteld.

De rechtbank heeft nog overwogen of kan worden volstaan met een minder langdurige gevangenisstraf zodat de verdachte eerder kan beginnen met zijn behandeling, ofwel om in het vonnis een advies op te nemen over het tijdstip waarop de TBS met verpleging dient aan te vangen. De rechtbank ziet hiervan af. Voor een voorspoedig verloop van de behandeling is het beter is om niet eerst een langdurige gevangenisstraf uit te zitten, maar een kortere gevangenisstraf doet geen recht aan het gegeven dat het hier om vier levensdelicten gaat en acht pogingen daartoe.

De rechtbank vindt verder de door de officieren van justitie gevorderde ontzetting van het recht tot uitoefening van een beroep op zijn plaats. De rechtbank zal de verdachte ontzetten uit het recht tot uitoefening van een beroep binnen de zorg- en verplegingssector. Dit beroepsverbod dient zeer ruim te worden geïnterpreteerd en omvat ieder beroep binnen de voornoemde sectoren, van welke aard dan ook. Het beroepsverbod zal worden opgelegd voor een tijd de duur van de gevangenisstraf vijf jaar te boven gaande, te weten vijfentwintig jaar. De rechtbank zal de Reclassering Nederland opdracht geven toezicht op de naleving hiervan te houden.

Conclusies van de rechtbank

Gelet op hetgeen de rechtbank hierboven heeft overwogen, komt zij tot de volgende conclusies.

De verdachte zal worden veroordeeld tot een gevangenisstraf van twintig jaar.

Aan de verdachte zal terbeschikkingstelling met verpleging van overheidswege worden opgelegd.

De verdachte zal worden ontzet van het recht om een beroep in de zorg- en verplegingssector uit te oefenen voor de duur van vijfentwintig jaar.

Inleiding

Diverse slachtoffers en nabestaanden van slachtoffers hebben in deze strafzaak gevraagd om de verdachte te veroordelen tot betaling van schadevergoeding. Een deel van de gevraagde vergoedingen ziet op materiële schade, zoals uitvaartkosten en andere gemaakte kosten. Verder wordt er in een aantal gevallen gevraagd om immateriële schadevergoeding (‘smartengeld’). In alle gevallen is daarnaast gevraagd om wettelijke rente, een proceskostenveroordeling en om oplegging van de hierna te bespreken schadevergoedingsmaatregel.

De rechtbank heeft de verschillende vorderingen samengevat in het onderstaande overzicht:66.

Algemene uitgangspunten bij de beoordeling67.

Welke vorderingen kunnen beoordeeld worden in een strafzaak?

De rechtbank mag in een strafzaak op grond van de wet alleen vorderingen beoordelen die zien op schade die rechtstreeks het gevolg is van het strafbare feit. Als er vergoeding wordt gevraagd voor schade die niet rechtstreeks het gevolg is van een strafbaar feit, dan kan dit in een strafzaak niet beoordeeld worden. Deze vorderingen kunnen bij de burgerlijke rechter worden ingediend.

Wie kan een vordering in een strafzaak indienen?

Er zijn op grond van artikel 51f Sv (oud) drie groepen van personen die een vordering tot schadevergoeding in dit strafproces kunnen indienen. Het betreft allereerst het slachtoffer zelf, mits die nog in leven is ten tijde van het instellen van de vordering. Daarnaast kunnen de erfgenamen van een slachtoffer vorderingen indienen, maar alleen als het slachtoffer als gevolg van het strafbare feit overleden is en voor zover het gaat om vererfde vorderingen.68.Erfgenamen van slachtoffers die niet door het strafbare feit zijn overleden, kunnen op grond van de wet in een strafzaak geen vorderingen tot schadevergoeding instellen.69.Zij kunnen wel naar de burgerlijke rechter gaan (maar daarbij gelden wettelijke beperkingen). Tenslotte kan degene die de kosten van een uitvaart heeft betaald voor een slachtoffer dat als gevolg van een strafbaar feit is overleden, die kosten op de verdachte in het strafproces verhalen.

Verweer ten aanzien van kosten van lijkbezorging

Artikel 6:108 BW (oud) bepaalt dat de kosten van lijkbezorging verhaald kunnen worden op degene die verantwoordelijk is voor de dood van een ander. De verdediging heeft in twee gevallen betoogd dat dit niet redelijk is, omdat het betreffende slachtoffer al op hoge leeftijd was en het ook zonder het handelen van de verdachte niet onaannemelijk is dat het slachtoffer op niet al te lange termijn zou zijn overleden. Dit verweer slaagt niet. Artikel 6:108 BW (oud) bepaalt immers dat deze kosten verhaald kunnen worden en maakt daarbij geen onderscheid naar leeftijd of gezondheid van het slachtoffer.

Schadevergoedingsmaatregel

Artikel 36f Sr (oud) bevat een regeling die bekend staat als de schadevergoedingsmaatregel. Die regeling komt er in het kort op neer dat de rechter een verdachte kan veroordelen om aan de staat (de Nederlandse overheid) een bedrag te betalen ten behoeve van een slachtoffer en/of nabestaanden. Dit bedrag komt niet bovenop een eventueel toegewezen vordering van de rechthebbende, maar staat er naast. Het is een voorziening waarbij de staat voor de rechthebbende de incasso verzorgt. Door de staat ontvangen bedragen worden uitgekeerd aan de rechthebbende. De schadevergoedingsmaatregel kan ook worden opgelegd ‘ten behoeve van het slachtoffer’ als het slachtoffer zelf inmiddels is overleden, ook als dat overlijden los staat van het strafbare feit.70.Hiermee kan de schadevergoedingsmaatregel dus ook gebruikt worden in gevallen waar nabestaanden zelf in een strafzaak geen vordering kunnen instellen. Wel geldt de beperking (kort gezegd) dat het bedrag van de schadevergoedingsmaatregel niet meer kan bedragen dan het bedrag waarop het slachtoffer zelf aanspraak zou/had kunnen maken.

De rechtbank ziet in het feit dat aan de verdachte TBS met dwangverpleging wordt opgelegd aanleiding om de vervangende hechtenis bij de schadevergoedingsmaatregel te beperken tot één dag per toegewezen bedrag.

Wettelijke rente

Alle toegewezen bedragen zullen worden vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum van het relevante strafbare feit. Dit geldt ook voor bedragen waarvoor de schadevergoedingsmaatregel wordt opgelegd.

Proceskosten

In alle gevallen waar vorderingen geheel of grotendeels worden toegewezen, moet de verdachte tevens proceskosten vergoeden aan de betreffende eisende partij. Die kosten zullen worden begroot op basis van de standaard tarieven die daarvoor in kantonzaken worden gehanteerd.

Wanneer vorderingen niet of niet grotendeels worden toegewezen, zou normaal gesproken de eisende partij in de proceskosten van de verdachte worden veroordeeld. De rechtbank zal dat in dit geval niet doen. Weliswaar worden diverse vorderingen niet toegewezen, maar via de weg van de schadevergoedingsmaatregel moet de verdachte uiteindelijk toch betalen. Daarbij past niet dat de verdachte aanspraak zou kunnen maken op proceskosten.

Beoordeling individuele vorderingen

Hierna zal steeds per slachtoffer bekeken worden welke vorderingen toegewezen kunnen worden en of de schadevergoedingsmaatregel kan worden opgelegd.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 1]

Er zijn drie vorderingen ingediend in deze zaak. Namens mevrouw [naam slachtoffer 1] wordt € 385,-- (eigen risico ziektekostenverzekering 2017) en € 6.000,-- immateriële schadevergoeding gevorderd. [naam benadeelde 2] vordert € 385,-- (eigen risico ziektekostenverzekering 2017) en € 3.000,-- aan immateriële schadevergoeding en [naam benadeelde 3] vordert € 3.000,-- aan immateriële schadevergoeding. De vorderingen van [naam benadeelde 2] en [naam benadeelde 3] zijn ingesteld voor het geval de vordering van hun moeder, mevrouw [naam slachtoffer 1] , niet wordt toegewezen.

Alle vorderingen zullen niet-ontvankelijk worden verklaard. Mevrouw [naam slachtoffer 1] is overleden op 20 april 2018 en de vordering is nadien ingesteld. Een overleden persoon kan geen vordering instellen.71.[naam benadeelde 2] en [naam benadeelde 3] zijn nabestaanden van mevrouw [naam slachtoffer 1] . Omdat mevrouw [naam slachtoffer 1] niet is overleden als gevolg van een strafbare feit, kunnen haar nabestaanden op grond van artikel 51f Sv (oud) in deze strafzaak evenmin een vordering instellen.

Wel kan en zal de schadevergoedingsmaatregel worden opgelegd ten behoeve van mevrouw [naam slachtoffer 1] . De rechtbank bepaalt het bedrag waarop zij aanspraak zou kunnen maken naar maatstaven van billijkheid op een bedrag van € 5.385,-- en zal bepalen dat de verdachte dit bedrag aan de staat zal betalen.72.Het is uiteindelijk aan de executeur van de nalatenschap van mevrouw [naam slachtoffer 1] om te beschikken over dit geld.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 2]

In deze zaak zijn twee vorderingen ingesteld, door [naam benadeelde 4] en [naam benadeelde 5] (zonen van mevrouw [naam slachtoffer 2] ). [naam benadeelde 4] vordert € 93,70 aan reiskosten. Deze kosten zijn niet betwist door de verdediging en worden daarom toegewezen. [naam benadeelde 5] vordert een bedrag van € 8.032,82. Ook deze vordering zal worden toegewezen. De verdediging heeft aangevoerd dat de kosten van de lijkbezorging niet aan de verdachte kunnen worden toegerekend omdat het gaat om een slachtoffer met een vergevorderde leeftijd. Zoals hiervoor is overwogen, slaagt dit verweer niet. Nu de hoogte van de vordering overigens niet is betwist, zal deze worden toegewezen. Daarbij wordt nog het volgende opgemerkt. De officieren van justitie hebben er – op zich terecht – op gewezen dat de kosten van het ontruimen van de woning van mevrouw [naam slachtoffer 2] geen kosten van lijkbezorging zijn. Deze post wordt echter ook gevorderd door [naam benadeelde 5] in zijn hoedanigheid van erfgenaam, dus niet als kosten van lijkbezorging. Nu deze niet zijn betwist, zijn zij toewijsbaar. De rechtbank zal de schadevergoedingsmaatregel opleggen ter hoogte van de toegewezen bedragen.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 3]

Mevrouw [naam slachtoffer 3] – slachtoffer van feit 5 en 6 – vordert een vergoeding van immateriële schade van € 7.500,--. De rechtbank zal in deze zaak de hoogte van de immateriële schade naar maatstaven van billijkheid vaststellen op een bedrag van € 5.000,-- en de vordering voor het meerdere niet-ontvankelijk verklaren.73.Tevens zal de schadevergoedingsmaatregel worden opgelegd ter hoogte van het toegewezen bedrag.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 6]

[naam benadeelde 7] en [naam benadeelde 8] , zonen van mevrouw [naam slachtoffer 6] , vorderen ieder € 3.000,-- aan immateriële schadevergoeding. Deze vorderingen zullen niet-ontvankelijk worden verklaard. Er is immers niet vast komen te staan dat mevrouw [naam slachtoffer 6] is overleden als gevolg van een strafbaar feit. Dat betekent dat haar nabestaanden op grond van artikel 51f Sv (oud) in een strafzaak geen vordering kunnen instellen. Wel kan en zal de schadevergoedingsmaatregel worden opgelegd ten behoeve van mevrouw [naam slachtoffer 6] . De rechtbank bepaalt het bedrag waarop zij aanspraak zou kunnen maken naar maatstaven van billijkheid op € 5.000,-- en zal bepalen dat de verdachte dit bedrag aan de staat zal betalen.74.Het is uiteindelijk aan de executeur van de nalatenschap van mevrouw [naam slachtoffer 6] om te beschikken over dit geld.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 7]

[naam benadeelde 9] en [naam benadeelde 10] , zonen van mevrouw [naam slachtoffer 7] vorderen beiden vergoeding van materiële kosten. [naam benadeelde 9] vordert € 7.160,21. Dit bedrag ziet op de kosten van lijkbezorging en wordt daarom toegewezen, inclusief de kosten van het grafrecht.

[naam benadeelde 10] vordert € 1.916,24, zijnde reiskosten om de uitvaart bij te wonen. Het gaat om kosten gemaakt voor zichzelf en zijn partner. Anders dan de verdediging is de rechtbank van oordeel dat ook de reiskosten van de partner vallen onder de kosten van lijkbezorging. Ook deze vordering wordt daarom toegewezen. De rechtbank zal de schadevergoedingsmaatregel opleggen ter hoogte van de toegewezen bedragen.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 8]

[naam benadeelde 11] , de zoon van mevrouw [naam slachtoffer 8] , vordert immateriële schadevergoeding voor een bedrag van € 3.000,--. Mevrouw [naam slachtoffer 8] is door de verdachte vermoord (feit 11). Gelet op die omstandigheid is de rechtbank van oordeel dat de vordering van mevrouw [naam slachtoffer 8] op de verdachte voor immateriële schadevergoeding vatbaar is voor vererving, ondanks het bepaalde in artikel 6:106 lid 2 BW (oud).75.[naam benadeelde 11] kan dus de vordering van zijn moeder instellen. Nu de vordering verder niet is weersproken, zal deze als onbetwist worden toegewezen. Ook zal de schadevergoedingsmaatregel worden opgelegd ter hoogte van het toegewezen bedrag.

Vorderingen in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 9]

In deze zaak zijn vier vorderingen ingediend door de kinderen van mevrouw [naam slachtoffer 9] . [naam benadeelde 12] vordert € 274,01 wegens de kosten van de uitvaart en € 1.500,-- aan immateriële schadevergoeding, [naam benadeelde 13] , [naam benadeelde 14] en [naam benadeelde 15] vorderen ieder per persoon € 1.500,-- aan immateriële schade. Alle vorderingen zullen worden toegewezen. Mevrouw [naam slachtoffer 9] is door de verdachte vermoord (feit 13). De vordering van mevrouw [naam slachtoffer 9] voor vergoeding van immateriële schade is daarom krachtens vererving overgegaan op haar erfgenamen.76.Het verweer dat de uitvaartkosten vanwege de hoge leeftijd van het slachtoffer niet voor vergoeding in aanmerking komen, slaagt niet (zie § 10.2). De rechtbank zal de schadevergoedingsmaatregel opleggen ter hoogte van de toegewezen bedragen.