CRvB, 23-02-2011, nr. 10-217 ZVW

De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.

Betrokkene heeft bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

CAK heeft bij besluit van 1 april 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.

Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij overgelegd een medicatielijst van haar apotheek [naam apotheek] te [vestigingsplaats]. Zij heeft daarbij aangegeven dat het gebruik van methotrexaattabletten bij haar tot een leverafwijking leidde, en dat de methotrexaat nu wordt geïnjecteerd.

Bij besluit van 8 mei 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 1 april 2009 ongegrond verklaard.

Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 8 mei 2009. Daarbij heeft zij aangegeven dat zij twee chronische aandoeningen heeft, reumatoïde artritis en epilepsie, en dat zij daarvoor dagelijks verschillende geneesmiddelen gebruikt. Voorts heeft betrokkene in beroep opnieuw stukken in het geding gebracht ter staving van haar medicijngebruik.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 8 mei 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 1 april 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.

CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.

Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. Hieruit vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.

Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de beroepsgronden van betrokkene beoordelen. De Raad begrijpt het beroep van betrokkene aldus dat zij zich op het standpunt stelt dat zij met haar medicijngebruik aan de voorwaarden voldoet om de compensatie eigen risico te ontvangen en dat zij zich subsidiair op het standpunt stelt dat er in haar geval in ieder geval sprake is van meerjarige onvermijdbare zorgkosten, waardoor zij aan de ratio van de regeling voldoet.

In beroep heeft CAK naar aanleiding van een door betrokkene ingezonden lijst met aan haar door haar apotheek afgeleverde medicijnen, navraag gedaan bij Vektis. Vektis heeft - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. CAK heeft onder verwijzing naar deze lijst gemotiveerd aangegeven dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 standaard dagdoseringen. Blijkens de afleverhistorie zijn in 2006 24 standaard dagdoseringen en 2007 30 standaard dagdoseringen van de werkzame stof Topiramaat afgeleverd. Nu betrokkene het standpunt van CAK niet onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om anders te oordelen. De Raad stelt voorts vast CAK de injecties met de in tabel 14 (reuma) opgenomen werkzame stof methotrexaat niet bij de beoordeling heeft betrokken. De Raad concludeert op basis van de door betrokkene overgelegde apotheekgegevens dat ook indien de afgeleverde methotrexaat in de berekening wordt betrokken, dit niet leidt tot indeling in een FKG. Zowel in 2006 als in 2007 zijn aan betrokkene 129 standaard dagdoseringen methotrexaat, derhalve minder dan 180, afgeleverd. Dit leidt de Raad tot de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.

De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.