CRvB, 25-04-2018, nr. 16/2207 WLZ

Betrokkene heeft vanwege een licht verstandelijke handicap een indicatiebesluit voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) aangevraagd. Bij besluit van

12 februari 2015 heeft appellant deze aanvraag afgewezen.

Bij besluit van 28 juli 2015 (bestreden besluit) heeft appellant het bezwaar tegen het besluit van 12 februari 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat uit het onderzoek van een medisch adviseur van appellant van 19 maart 2015 niet is gebleken van een grondslag voor Wlz-zorg. De medisch adviseur heeft vastgesteld dat er geen actuele diagnoses zijn en dat er geen lopende behandeling bij betrokkene bekend is. Het intelligentieonderzoek dat in december 2014 door PuntP bij betrokkene is afgenomen kan niet worden gebruikt, vanwege twijfels over de representativiteit ervan. Op basis van de intelligentieonderzoeken uit 2007 en 2009 valt betrokkene in de groep met een IQ tussen de 70 en 85. In het verleden zijn er bij betrokkene ernstige gedragsproblemen geweest, waardoor hij op ZMOK-scholen zat, maar de gedragsproblemen waren niet chronisch van aard en ook op school liet betrokkene een positieve ontwikkeling zien. De medisch adviseur heeft verder geen ernstige chronische beperkingen in de sociale zelfredzaamheid kunnen vaststellen. Er kan daarom geen grondslag verstandelijke handicap worden gesteld. Wat de begeleiders van betrokkene in bezwaar hebben aangevoerd over het leerbaar zijn van betrokkene en dat hij na een paar jaar begeleid wonen op zichzelf kan wonen met lichte ambulante hulpverlening betekent dat er ook geen aanwijzingen zijn voor een blijvende zorgvraag in het kader van de Wlz.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, met bepalingen over proceskosten en griffierecht, het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en appellant opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft geoordeeld dat de conclusie in het bestreden besluit dat geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz juist is. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat appellant terecht niet is uitgegaan van de resultaten van het intelligentieonderzoek van PuntP en dat niet is gebleken van aanknopingspunten voor twijfel over de juistheid of volledigheid van de conclusie in de medische adviezen dat betrokkene, gelet op de uitslagen van eerdere testen, een IQ heeft van tussen de 70 en 85. Met betrekking tot het standpunt van betrokkene dat hij in aanmerking komt voor zorg op grond van het derde lid van artikel 3.2.1 van de Wlz heeft de rechtbank geoordeeld dat de medische adviezen onvoldoende feitelijke grondslag bieden voor de conclusie van appellant dat betrokkene op grond van het derde lid van dat artikel niet voor zorg in aanmerking komt. Voor toepassing van dat artikellid is een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen vereist. Niet in geschil is dat betrokkene, gelet op zijn IQ van tussen de 70 en 85, een licht verstandelijke handicap heeft. Uit het bestreden besluit blijkt niet in hoeverre sprake was van gedragsproblemen en wat daaronder moet worden verstaan. De medisch adviseur lijkt met name te hebben onderzocht of sprake is van chronische gedragsproblemen en een blijvende zorgvraag, terwijl artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz alleen de eis stelt dat sprake is van gedragsproblemen en uitgaat van een tijdelijke behoefte.

3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellant heeft de rechtbank miskend dat voor betrokkene een Wlz-grondslag ontbreekt en dat hij daarom geen toegang tot Wlz-zorg heeft.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

Artikel 3.2.1 van de Wlz, voor zover van belang, luidt als volgt:

“1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

2. In het eerste lid wordt verstaan onder:

a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;

b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;

c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:

1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;

d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;

e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

3. In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:

a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of

b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.

(…..)

5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.”

Uit artikel 3.2, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg volgt dat de geldigheidsduur van een indicatiebesluit op grond van artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz op ten hoogste drie jaar wordt vastgesteld.

Appellant maakt bij de uitvoering van zijn taak gebruik van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz (Beleidsregels). In Bijlage 2 van deze Beleidsregels (bijlage Grondslagen) zijn de grondslagen voor toegang tot de Wlz nader uitgewerkt. In de bijlage Grondslagen voor 2015 is in hoofdstuk 3 bij de grondslag “Verstandelijke handicap” het volgende opgenomen:

“1) Bij een IQ lager dan 70 is sprake van een grondslag verstandelijke handicap als een verzekerde een normscore van 70 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest. Er moeten gelijktijdig dusdanige beperkingen in het adaptief vermogen zijn vastgesteld dat verzekerde is aangewezen op blijvende ondersteuning om de tekorten in het adaptief vermogen te compenseren. Dit houdt in dat moet zijn voldaan aan de volgende criteria:

° een significante beperking in het intellectuele functioneren (een IQ van twee of meer standaarddeviaties beneden het populatiegemiddelde);

° gelijktijdig optredend met een significante beperking in het adaptief vermogen (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden; twee of meer standaarddeviaties beneden het populatiegemiddelde), en

° bovengenoemde beperkingen zijn ontstaan vóór het 18e levensjaar.

2) Bij een IQ tussen 70 en 85, is sprake van een grondslag verstandelijke handicap als is voldaan aan de volgende criteria:

° een IQ-score tussen de 70 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en

° door professioneel onderzoek is aangetoond dat er significante beperkingen in het adaptief vermogen zijn die gepaard gaan met ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid en/of ernstige chronische gedragsproblemen, en

° bovengenoemde beperkingen zijn ontstaan vóór het 18e levensjaar.”

De Beleidsregels berusten op artikel 21 van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen. Dit artikel regelt dat de Minister wie het aangaat beleidsregels kan vaststellen met betrekking tot de taakuitoefening door een zelfstandig bestuursorgaan. In de eigen aard van beleidsregels ligt besloten dat de Beleidsregels geen van een juiste uitleg van de wet afwijkend wetsinterpreterend beleid mogen bevatten. Noch de tekst van de Wlz noch de aard van de door appellant uit te oefenen indicatiestellingsbevoegdheid geven aanleiding aan te nemen dat appellant en de Minister ten aanzien van de indicatiestelling over een door de rechter te respecteren beoordelingsvrijheid beschikken. Dit betekent dat de bestuursrechter indien de beroepsgronden daartoe aanleiding geven, de uitleg die appellant en de Minister geven aan de regels van de Wlz over de indicatiestelling vol kan toetsen aan de wet en zijn uitleg daarvan zo nodig voor die van appellant en de Minister in de plaats kan stellen (vergelijk de uitspraak van de Raad van 22 januari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:134). Dit neemt niet weg dat appellant hetgeen geformuleerd is in de Beleidsregels kan en mag hanteren bij zijn uitleg van een wettelijke norm, voor zover de Beleidsregels in overeenstemming zijn met een juiste wetsuitleg.

Het standpunt van appellant, zoals ook ter zitting is toegelicht, komt erop neer dat het derde lid van artikel 3.2.1 van de Wlz geen zelfstandige grondslag voor toegang tot Wlz-zorg biedt. Volgens appellant moet eerst sprake zijn van een grondslag die is genoemd in het eerste lid, voordat onderzocht kan worden of een verzekerde in aanmerking komt voor de Wlz-zorg bedoeld in het derde lid van dat artikel. Dit standpunt berust op een onjuiste uitleg van artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz. De woorden “in afwijking van het eerste lid” in dit artikellid duiden erop dat de wetgever met het derde lid heeft beoogd een eigenstandige grondslag voor toegang tot Wlz-zorg te creëren. Dat dit de bedoeling is van de wetgever, is ook te lezen in de toelichting bij artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz, waar staat dat met dit lid in een separaat indicatievereiste wordt voorzien (Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 150). Voor zover de Beleidsregels zo gelezen kunnen worden dat artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz pas aan de orde is wanneer aan de vereisten van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz wordt voldaan, kan appellant de Beleidsregels op dit onderdeel niet aan zijn besluit ten grondslag leggen. De hoger beroepsgrond van appellant treft dan ook geen doel.

De Raad zal vervolgens bezien of de rechtbank appellant op goede gronden opdracht heeft gegeven een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen omdat appellant het onderzoek van de medisch adviseur niet aan zijn besluit ten grondslag had mogen leggen.

Appellant heeft op basis van het medisch advies van 19 maart 2015 geconcludeerd dat bij betrokkene geen sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid en/of ernstige chronische gedragsproblemen bij een IQ tussen de 70 en 85. De formulering ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid en/of ernstige chronische gedragsproblemen is gebaseerd op de Beleidsregels en geeft een nadere invulling aan het begrip “gedragsproblemen” genoemd in artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz. Voor zover appellant met deze formulering bedoelt gedragsproblemen in brede zin te scharen onder het wettelijk begrip “gedragsproblemen”, en appellant “chronisch” uitlegt als “meer dan incidenteel” geeft appellant geen onjuiste uitleg aan het wettelijk begrip “gedragsproblemen”. Ook met de toevoeging “ernstige” in de Beleidsregels wordt geen onjuiste uitleg aan het wettelijk begrip “gedragsproblemen” gegeven omdat dit in overeenstemming is met de wetssystematiek die inhoudt dat de zorg nodig moet zijn ter voorkoming van ernstig nadeel als bedoeld in artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder c, van de Wlz.

Appellant heeft op basis van het medisch advies van 19 maart 2015 ook geconcludeerd dat bij betrokkene geen sprake is van een blijvende zorgvraag en dat er mede daarom geen reden is voor een indicatie op grond van de Wlz. Dit is echter niet in overeenstemming met artikel 3.2.1, derde lid, aanhef en onder a, van de Wlz, waarin staat dat ook recht op zorg bestaat bij een tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg per dag in de nabijheid. In beroep en hoger beroep is het medisch advies op dit onderdeel niet aangevuld. Dit betekent dat het onderzoek niet volledig is geweest nu de medisch adviseur niet voldoende heeft onderzocht of betrokkene door zijn licht verstandelijke handicap in combinatie met gedragsproblemen een tijdelijke behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, onder a of b, van de Wlz. De rechtbank heeft dan ook met juistheid geconcludeerd dat appellant het advies van de medisch adviseur niet aan zijn besluit ten grondslag had mogen leggen.

Uit wat in 4.3 tot en met 4.6 is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt. De Raad merkt op dat de ter zitting besproken actuele ontwikkelingen in de situatie van betrokkene door appellant bij het nemen van de nieuwe beslissing op bezwaar kunnen worden betrokken.

Aanleiding bestaat om appellant te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 501,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.

Van appellant wordt op grond van artikel 8:109, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht griffierecht geheven.