Hof Arnhem-Leeuwarden, 17-06-2025, nr. 200.347.814/01

Regenboog Apotheek heeft haar vordering in haar dagvaarding in hoger beroep uitgebreid met een subsidiaire en een meer subsidiaire variant. De subsidiaire variant komt erop neer dat aan de in 2.2 onder (a) en (b) vermelde voorwaarden waaraan de patiënten moeten voldoen een voorwaarde wordt toegevoegd, te weten dat het gaat om patiënten die dexamfetamine retard door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat gebleken is dat het handelspreparaat van dexamfetamine (zoals Tentin) onvoldoende effectief was of teveel bijwerkingen had.De meer subsidiaire variant komt erop neer dat Zilveren Kruis wordt veroordeeld om dexamfetamine retard te vergoeden als is voldaan aan de vier in haar brief van 27 oktober 2023 (zie 3.8) vermelde voorwaarden.Het hof gaat er daarbij, net als Zilveren Kruis c.s., vanuit dat de vordering betrekking heeft op volwassen verzekerden, omdat de problematiek van de vergoeding van dexamfetamine retard bij hen speelt.

Zilveren Kruis c.s. hebben geen bezwaar gemaakt tegen deze aanvulling van de eis. Het hof ziet ook geen reden om de aanvulling ambtshalve buiten beschouwing te laten en zal dus beslissen op de aangevulde eis.

Het spoedeisend belang 4.3 Regenboog Apotheek heeft nog steeds een spoedeisend belang bij haar vorderingen. Tijdens de mondelinge behandeling bij het hof heeft Regenboog Apotheek aangegeven dat ruim 130 patiënten dexamfetamine retard gebruiken. Zilveren Kruis c.s. hebben dat aantal niet gemotiveerd weersproken. Daarmee is aannemelijk dat een substantieel aantal patiënten, waaronder gelet op hun marktaandeel ook verzekerden van Zilveren Kruis c.s., behoefte heeft aan de verstrekking van het middel. Het is daarmee voldoende aannemelijk dat verzekerden van Zilveren Kruis c.s. ervan afzien om dexamfetamine retard bij Regenboog Apotheek af te nemen als Zilveren Kruis c.s. dit middel niet (of onder stringente voorwaarden) vergoedt en dat Regenboog Apotheek daardoor omzet mist en schade lijdt.

Het toetsingskader 4.4 De dekking van de in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling Zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt.4.

In het vonnis van de voorzieningenrechter zijn de relevante bepalingen uit de Zvw, de Bzv en de Rzv uitvoerig besproken. De voorzieningenrechter concludeerde na een analyse van de relevante bepalingen dat apotheekbereidingen - geneesmiddelen die voldoen aan de beschrijving van artikel 40 lid 3 onder a van de Geneesmiddelenwet (Gnw) - onder bepaalde voorwaarden voor vergoeding in aanmerking komen. Die voorwaarden zijn:a. het geneesmiddel voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (artikel 2.1 lid 2 Bzv);

b. de patiënt moet redelijkerwijs aangewezen zijn op het geneesmiddel (artikel 2.1 lid 2 Bzv);

c. er moet sprake zijn van rationele farmacotherapie (artikel 2.8 lid 1 onder b Bzv). Daarvan is sprake indien een geneesmiddel:

- een voor de patiënt geschikte vorm heeft;

- waarvan de werkzaamheden en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur;

- het meest economisch is voor de zorgverzekering onderscheidenlijk de patiënt.

Het hof verenigt zich met het door de voorzieningenrechter gehanteerde toetsingskader en neemt dat over.5.. Het past in het stelsel van de Zvw, op basis waarvan een zorgverzekeraar slechts dan aan de verzekerde (de vergoeding van) een vorm van zorg of van een dienst op grond van de Zvw kan onthouden in verband met de hoogte van de daaraan verbonden kosten, indien een andere vorm van zorg dan wel een andere dienst wordt verstrekt of vergoed die daarmee voldoende uitwisselbaar is (daaraan voldoende gelijkwaardig is).6.

De vordering van Regenboog Apotheek is toewijsbaar wanneer Regenboog Apotheek voldoende aannemelijk maakt dat in een eventuele bodemprocedure zal worden bewezen dat aan de voorwaarden van het toetsingskader is voldaan.

Stand van de wetenschap en praktijk - algemeen

In het PTED-arrest7.is de Hoge Raad uitvoerig ingegaan op het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De Hoge Raad overwoog in dat verband: ‘4.2.4. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van artikel 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende "gebruikelijkheidscriterium" van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’) […]. Met het nieuwe criterium is blijkens de daarop bij het Besluit zorgverzekering gegeven toelichting bedoeld een "geactualiseerde vertaling" van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat "gebruikelijkheid" alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ "slechts internationaal worden uitgelegd". (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36).

Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.

De taak en de standpunten van het CVZ

Het CVZ, thans het Zorginstituut genaamd, is een (op grond van de art. 58-60 Zvw) onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het is ingevolge art. 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zorgverzekeringswet gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor […] genoemde verzekerde pakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium "stand van de wetenschap en praktijk". Het kan in dat verband standpunten publiceren zoals in deze zaak aan de orde. Eventueel kan het ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw).

De richtlijnen en standpunten van het CVZ zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.2.2 - 4.2.4. bedoelde maatstaven. Gelet op de hiervoor in 4.2.5 genoemde wettelijke taak van het CVZ ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op art. 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren.

Beoordeling door het CVZ

De wijze waarop het CVZ beoordeelt of een behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, is door hem vastgelegd in een aantal rapporten(…). Deze beoordelingswijze houdt (…) in hoofdlijnen het volgende in.4.3.2. Het CVZ neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruikt gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’) dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd.4.3.3. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit.4.3.4. De hiervoor in 4.3.2 - 4.3.3. kort weergegeven beoordelingswijze van het CVZ stemt overeen met hetgeen de wetgever blijkens het hiervoor in 4.2.4. overwogene bij het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk" voor ogen heeft gestaan. Dit is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen.’ Het hof merkt op dat het CVZ de voorganger van het ZIN (zie 3.10) is.

AG Snijders vat de overwegingen van de Hoge Raad over het criterium stand van de wetenschap en praktijk als volgt samen8.:

‘Een en ander komt er m.i. op neer dat de betrokken zorg door de medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk moet zijn bevonden. Daarbij valt dus af te gaan op het oordeel van het Zorginstituut [hof: het ZIN]. Diens oordeel is niet bindend, maar afwijken van dat oordeel moet wel worden gemotiveerd. Het oordeel dat de betrokken zorg voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, dient in beginsel ‘evidence based’ te zijn in de in rov.4.3.2 van het PTED-arrest genoemde zin. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het oordeel evenwel worden gebaseerd op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medische specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld.’

De AG wijst erop dat het ZIN zijn beoordelingsmaatstaven actualiseert. Ten tijde het PTED-arrest was de versie 2015 van toepassing, nu geldt de versie 2023. In deze maatstaven is onder meer bepaald: ‘1.1 Kennismaken met het begrip SWP [hof: stand van de wetenschap en praktijk] (…) Om te bepalen of zorg voldoet aan SWP wordt nagegaan of het medisch beleid (diagnostiek, behandeling) leidt tot relevante (meer)waarde voor de doelgroep in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling.(…) Anders gezegd: is de ‘netto toevoeging’ gewenst, relevant en voldoende/groot genoeg, en is er voldoende vertrouwen dat deze ook daadwerkelijk optreedt. Daarvoor worden de wetenschappelijke onderbouwing en medische context verzameld, beoordeeld en gewogen. Hierbij worden de principes van evidence-based-medicine (EBM) gevolgd.(…)1.3 Juridische verdieping inhoud en omvang van het pakket en SWP(…) De formulering SWP geeft aan dat het één geïntegreerde wettelijke maatstaf betreft, waarin beide elementen, wetenschap en praktijk, verenigd zijn. Zoals het begrip SWP al suggereert, gaat het bij de beoordeling SWP niet alleen om de wetenschappelijke onderbouwing, maar speelt de praktijk ook een belangrijke rol. Het betekent dat expertise en ervaring van zorgverleners en zorggebruikers worden meegenomen bij verschillende onderdelen van de beoordeling (…). Het gaat dus niet om twee losse criteria (‘de stand van de wetenschap’ en ‘de stand van de praktijk’) die ieder afzonderlijk beoordeeld worden. Evenmin betekent het dat de ‘praktijk’ bepaalt of een behandeling voldoet aan de SWP als wetenschappelijke evidence ontbreekt. (…) Mits recent en goed onderbouwd, wegen de door de beroepsgroep en patiënten gedragen documenten mee in de beoordeling. (…)3.1 Relatieve effectiviteitVoor het beoordelen of een interventie (diagnostiek of behandeling) voldoet aan SWP wordt uitgegaan van relatieve effectiviteit (‘comparative effectiveness’). Relatieve effectiviteit van een interventie betreft het geheel aan effecten op gunstige en ongunstige uitkomsten van de interventie bij de doelgroep in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling. Dit kan ook ‘best ondersteunende zorg’ zijn. Om een uitspraak te kunnen doen over de relatieve effectiviteit van de te beoordelen interventie wordt een aantal stappen doorlopen waarbij een oordeel wordt gegeven over de kwaliteit van bewijs.’In het vervolg van de beoordelingsmaatstaven wordt uiteengezet op welke manier volgens de principes van evidence based medicine de relatieve effectiviteit wordt bepaald. Volgens de AG bestaan er geen wezenlijke verschillen tussen de huidige maatstaven en de in de versie 2015 weergegeven maatstaven. Het hof volgt de AG daarin. De tekst van de versie 2023 bevat geen enkele aanwijzing voor de gedachte dat het ZIN met de nieuwe versie een nieuwe weg is ingeslagen; de versie is een actualisatie en geen afwijking van de eerdere versie.Is aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk voldaan?4.11 Volgens de voorzieningenrechter is onvoldoende aannemelijk dat Regenboog Apotheek in een bodemprocedure zal slagen in het bewijs van haar stelling dat dexamfetamine retard aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. Regenboog Apotheek is het niet eens met dit oordeel. Zij wijst er allereerst op dat Zilveren Kruis c.s. zelf kennelijk ook vinden dat de dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Anders valt niet te verklaren dat zij, weliswaar onder een aantal voorwaarden, hebben aangeboden het middel te vergoeden. Het hof volgt Regenboog Apotheek niet in dit betoog, omdat het miskent dat Zilveren Kruis c.s. in de brieven van 27 oktober en 24 november 2023, waarin zij het in 3.8 omschreven voorstel hebben gedaan, met zoveel woorden heeft vooropgesteld dat zij betwisten dat dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk.

Volgens Regenboog Apotheek gaat het bij de vraag of een middel behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk om de werkzame stof. Zij verwijst daartoe naar een arrest van het hof Den Bosch.9.Dexamfetamine retard bevat exact dezelfde werkzame stof als Tentin, te weten dexamfetamine. Dat dexamfetamine tot de stand van wetenschap en praktijk behoort, staat niet ter discussie, zodat ook moet worden aangenomen dat dexamfetamine tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, aldus Regenboog Apotheek.

Het hof volgt Regenboog Apotheek niet in dat betoog. In het genoemde arrest van het hof Den Bosch stond het vereiste van de stand van de wetenschap en praktijk niet ter discussie, maar ging het om de vraag of de patiënt redelijkerwijs was aangewezen op het ADHD-medicijn (het in 4.5 onder b. vermelde vereiste). Uit dat arrest blijkt dan ook niet dat alleen de stof en niet de wijze van afgifte doorslaggevend is voor het antwoord op de vraag of is voldaan aan de stand van de wetenschap en praktijk. Maar los daarvan is het scherpe onderscheid dat Regenboog Apotheek maakt tussen de werkzame stof (het middel) en het afgiftemechanisme ervan (in een retard variant of in een kortwerkende variant) niet overtuigend. Uit de eigen stellingen van Regenboog Apotheek volgt al dat het afgiftemechanisme van het middel invloed heeft op de werking ervan; volgens Regenboog Apotheek heeft de retard variant immers voordelen ten opzichte van de kortdurend werkende variant, waardoor bepaalde patiënten gebaat zijn bij de retard variant. De werkzame stof is dus niet (alleen) bepalend voor de werkzaamheid van het middel.

Het enkele feit dat dexamfetamine retard de werkzame stof dexamfetamine bevat en dat van die stof (in de kortwerkende variant) niet ter discussie staat dat deze aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet, betekent dan ook nog niet dat ook dexamfetamine retard aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet.

Uit het voorgaande volgt dat beoordeeld moet worden of dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Dat is het geval wanneer - in termen van de beoordelingsmaatstaven versie 2023 van het ZIN - het gebruik van dexamfetamine retard leidt tot relevante (meer)waarde voor ‘de doelgroep’ - het hof gaat daar hierna op in - in vergelijking met de standaardbehandeling, dexamfetamine met kortdurende werking (Tentin).

Regenboog Apotheek heeft primair gevorderd dat Zilveren Kruis c.s. veroordeeld worden om de kosten van dexamfetamine retard voor (bij hen verzekerde) volwassenen met ADHD te vergoeden. In deze primaire vordering bestaat de doelgroep dus uit volwassenen met ADHD. Voor deze doelgroep moet worden vastgesteld of dexamfetamine retard een (meer)waarde heeft in vergelijking met de standaardbehandeling.De subsidiaire vordering van Regenboog Apotheek heeft een beperktere strekking dan de primaire vordering, doordat een voorwaarde is toegevoegd aan de groep waarop de vordering betrekking heeft. Het gaat niet alleen om volwassenen met ADHD (a) die bij Zilveren Kruis c.s. zijn verzekerd (b), maar ook die dexamfetamine retard hebben voorgeschreven nadat (kort gezegd) Tentin onvoldoende effectief was of teveel bijwerkingen had (c). Bij deze vordering is de doelgroep dus die van volwassenen met ADHD voor wie dexamfetamine met kortdurende werking (Tentin) niet goed werkt of teveel bijwerkingen heeft.

Regenboog Apotheek heeft haar stelling dat dexamfetamine retard voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk gebaseerd op een aantal - bij de appeldagvaarding overgelegde - wetenschappelijke artikelen en op de in 3.7 aangehaalde ADHD-richtlijn. Zilveren Kruis c.s. hebben deze artikelen en de ADHD-richtlijn besproken en concluderen dat met deze gegevens niet bewezen is dat dexamfetamine retard voldoet aan de norm van de stand van de wetenschap en praktijk.

De wetenschappelijke studies waarop Regenboog Apotheek c.s. zich beroepen hebben geen van alle betrekking op dexamfetamine retard.De studie van Cortese et al. betreft een systematische review van RCT’s (gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken) naar allerlei medicamenten voor ADHD, waaronder amfetaminen. Als uit het artikel al kan worden geconcludeerd dat dexamfetamine de voorkeur heeft boven methylfenidaat, volgt daaruit niets over de effectiviteit van dexamfetamine retard (al dan niet in vergelijking met dexamfetamine).De studie van Abbas et al. is een expert review en beschrijft verschillende soorten amfetamines bij ADHD. Dexamfetamine retard wordt niet apart beschreven. Wel wordt MAS-XR beschreven. MAS is een medicament dat bestaat uit vier verschillende amfetamine-zouten, waaronder dexamfetamine. Volgens Zilveren Kruis c.s. bestaat het maar voor een kwart uit dexamfetamine. In het licht van het gemotiveerde verweer van Zilveren Kruis c.s. heeft Regenboog Apotheek onvoldoende onderbouwd dat (de werking van) MAS vergelijkbaar is met (de werking van) dexamfetamine en dat de werkzame stof van MAS (grotendeels) bestaat uit dexamfetamine. Wetenschappelijk onderzoek naar de werking van MAS-XR is alleen daarom al niet maatgevend voor de werking van dexamfetamine retard.Het voorgaande betekent overigens ook dat de verwijzing door Regenboog Apotheek naar Adderal XR en Mydays, in de VS beschikbare medicijnen, geen hout snijdt.Ook de beide aangehaalde studies van Weisler et al. hebben betrekking op MAS-XR. Ze leveren dan ook geen wetenschappelijk bewijs op voor de werking van dexamfetamine retard.Van belang is dat in geen van de aangehaalde studies de werking van dexamfetamine wordt vergeleken met die van dexamfetamine retard.

In de conclusie van de in 3.7 aangehaalde ADHD-richtlijn is inderdaad vermeld dat methylfenidaat en dexamfetamine de middelen van eerste keuze zijn en dat voor deze beide middelen geldt dat langwerkende preparaten de voorkeur verdienen omdat ze therapietrouw bevorderen en minder tot geen risico op misbruik (al dan niet door derden) met zich brengen. In de paragraaf waarin de kwestie van de therapietrouw wordt uitgewerkt (paragraaf 3.3.3) wordt ook een ander nadeel van het gebruik van dexamfetamine vermeld, het risico van rebound (plotselinge kortdurende toename van ADHD-symptomen als gevolg van het uitwerken van de medicatie). Met een langwerkend preparaat kan ook dit risico worden ondervangen. Zilveren Kruis c.s. wijzen er terecht op dat uit de bespreking van het relevante wetenschappelijke onderzoek in de ADHD-richtlijn blijkt dat de kwaliteit van het bewijs dat dexamfetamine retard de therapietrouw bevordert laag is. Op p. 106 van de ADHD-richtlijn luidt de conclusie over therapietrouw:

‘Er zijn verschillende factoren die therapietrouw kunnen beïnvloeden. Sommige factoren zijn patiëntgerelateerd (…); andere zijn medicatiegerelateerd (type medicatie, langetermijnkarakter, innamefrequentie, (…)). Ook de kwaliteit van de behandelrelatie is een factor. (…) Methodologische en inhoudelijke beperkingen van de review geven een laag vertrouwen in het bewijs.’ Het hof is in de ADHD-richtlijn geen bespreking tegengekomen van studies over het risico van rebound bij dexamfetamine. Gesteld noch gebleken is ook dat deze studies in de ADHD-richtlijn zijn betrokken. De vermelding dat het risico op een rebound door een langwerkende preparaat van dexamfetamine wordt verminderd, is dan ook niet kenbaar gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Bij het antwoord op de vraag of is voldaan aan de norm van de stand van de wetenschap en praktijk wegen door de beroepsgroep gedragen documenten, zoals richtlijnen, mee in de beoordeling. Maar uit de in 4.10 aangehaalde versie 2023 van de beoordelingsmaatstaven van het ZIN volgt dat de mate van wetenschappelijke onderbouwing van een richtlijn wel van invloed is op de mate waarin de richtlijn meeweegt. Uit wat hiervoor is overwogen, komt naar voren dat voor twee in de richtlijn vermelde voordelen van dexamfetamine retard - therapietrouw en het risico op rebound - de wetenschappelijke onderbouwing niet overtuigend is.

Regenboog Apotheek heeft zich nog beroepen op laboratoriumrapporten van de KNMP (de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) waaruit volgens haar blijkt dat de door haar bereide dexamfetamine retard exact dezelfde hoeveelheid dexamfetamine bevat als Tentin, maar een ander afgiftemechanisme (en daarmee een andere afgiftesnelheid) heeft dan Tentin. Zilveren Kruis c.s. hebben deze conclusie gemotiveerd weersproken, onder meer door te verwijzen naar het verschil tussen een studie naar de klinische werking van een medicijn (’in vitro’) met de werking van een medicijn bij gebruik door mensen (‘in vivo’). Maar ook als de conclusie van Regenboog Apotheek juist zou zijn, bevatten de laboratoriumrapporten nog geen informatie over de effectiviteit van het gebruik van dexamfetamine retard door volwassen ADHD-patiënten. Er kan dan hooguit uit worden afgeleid dat de dexamfetamine vertraagd wordt afgegeven, maar niet wat daarvan de gevolgen zijn voor de patiënt (al dan niet in vergelijking met het gebruik van dexamfetamine).

Gelet op wat hiervoor is overwogen, is onvoldoende aannemelijk dat in een eventuele bodemprocedure bewezen zal worden dat het gebruik van dexamfetamine retard leidt tot relevante (meer)waarde voor de doelgroep, zowel wanneer de doelgroep wordt gevormd door volwassen ADHD-patiënten (bij de primaire vordering) als door volwassen ADHD-patiënten voor wie dexamfetamine met kortdurende werking (Tentin) niet goed werkt of teveel bijwerkingen heeft (de subsidiaire vordering). De wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van dexamfetamine retard ontbreekt nagenoeg en bij deze stand van zaken biedt het enkele feit dat de ADHD-richtlijn voor volwassenen een voorkeur uitspreekt voor de retard variant van dexamfetamine onvoldoende basis voor de conclusie dat het gebruik van dexamfetamine retard voldoet aan de norm van de wetenschap en praktijk. Het hof tekent hierbij aan dat Regenboog Apotheek niet voldoende heeft onderbouwd dat volwassen ADHD-patiënten bijwerkingen ondervinden van het gebruik van Tentin. Voor zover die bijwerkingen het gevolg zouden zijn van een lactose-intolerantie hebben Zilveren Kruis c.s., niet (voldoende) weersproken door Regenboog Apotheek, aangevoerd dat de hoeveelheid lactose in Tentin verwaarloosbaar is, althans zo gering dat die geen problemen kan geven. De stelling van Regenboog Apotheek dat het Lareb bekend is met andere bijwerkingen, is onvoldoende.

De conclusie is dat zowel de primaire als de subsidiaire vordering stranden op het vereiste van de stand van de wetenschap en praktijk. Dat geldt ook voor de meer subsidiaire vordering. Ook voor toewijzing van die vordering is immers vereist dat dexamfetamine retard voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.Conclusies4.23 De vordering van Regenboog Apotheek (in de verschillende varianten) is niet toewijsbaar, omdat niet wordt voldaan aan het vereiste van de stand van de wetenschap en praktijk. Dat betekent dat in het midden kan blijven of aan de andere vereisten is voldaan en of regel 108 van Bijlage 2 aan de vordering van Regenboog Apotheek (in de primaire en meer subsidiaire variant) in de weg staat.

De grieven van Regenboog Apotheek falen. Het hof zal het vonnis van de voorzieningenrechter bekrachtigen. Regenboog Apotheek zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van de procedure bij het hof (salaris advocaat, 2 punten tarief II). Onder die kosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak en de wettelijke rente daarover. De rente is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening.10.

De veroordelingen in deze uitspraak kunnen ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).