CTG, 28-03-2019, nr. c2018.226

Klager is in 2008 aangehouden door de politie wegens rijden onder invloed van alcohol. Klager is hiervoor strafrechtelijk veroordeeld.

In de jaren daarna heeft klager zich meermalen laten onderzoeken op zijn rijgeschiktheid. Dit heeft geresulteerd in eerste instantie in de afgifte van een rijbewijs door het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (hierna: CBR) voor de duur van één jaar, en vervolgens voor de duur van drie en vijf jaar. In de tussenliggende periodes is geen sprake geweest van recidive.

In het kader van de ‘Eigen Verklaring procedure’ is klager op 18 februari 2017, op verzoek van het CBR, onderzocht en gekeurd door verweerder en een psychiater (verweerder in de zaak 2017-260a), beiden werkzaam voor Bureau Rijbewijskeuringen. Verweerder stond als basisarts onder supervisie van de psychiater. Verweerder heeft de anamnese afgenomen en klager (lichamelijk) onderzocht. Hierna is klager gezien door de psychiater voor aanvullende vragen. Op 18 februari 2017 heeft ook een laboratoriumonderzoek plaatsgevonden. Nadat de uitslag van het laboratoriumonderzoek, na de keuring van klager, bekend was, hebben verweerder en de psychiater hun rapport opgesteld.

Klager had tevoren afgezien van zijn recht op inzage en correctie. Klager is niet op de hoogte gebracht van de laboratoriumuitslag. Het rapport is rechtstreeks doorgestuurd naar het CBR.

Voor zover voor de beoordeling van de klacht van belang is in het rapport het volgende genoteerd:

Bij beslissing van 13 april 2017 is klager door het CBR niet rijgeschikt verklaard voor de rijbewijscategorie(ën). Bij beslissing van 12 mei 2017 is aan klager door het CBR meegedeeld dat er sprake is van alcoholmisbruik. Om die reden achtte het CBR klager niet geschikt voor de categorie B. Het rijbewijs van klager werd ongeldig verklaard. Via een advocaat heeft klager hiertegen een bezwaarschrift ingediend. Tijdens de bezwaarprocedure mocht klager van het CBR zijn rijbewijs behouden.

Op advies van zijn advocaat is klager naar zijn huisarts gegaan voor een nader medisch onderzoek. Op 21 augustus 2017 is onder meer laboratoriumonderzoek verricht. Uit dit laboratoriumonderzoek blijkt, voor zover voor de beoordeling van de klacht van belang, het volgende:

Na navraag door de advocaat van klager naar de laboratoriumwaarden bij de vorige keuringen van klager in opdracht van het CBR bleek dat de afgelopen negen jaren nooit eerder sprake was geweest van afwijkende leverwaarden.

Op 4 oktober 2017 heeft het CBR de beslissing op het ingediende bezwaar aan klager toegestuurd. De beslissing van het CBR luidde dat het besluit van 12 mei 2017, waarbij klager niet rijgeschikt werd verklaard voor de rijbewijscategorie B vanwege alcoholmisbruik, werd herroepen. Ten behoeve van klager werd een ‘Verklaring van geschiktheid’ geregistreerd voor de rijbewijscategorie B zonder termijnbeperking.

Klager verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat het rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen en dat de conclusie ‘alcoholmisbruik’ onvoldoende wordt ondersteund door bevindingen.

Hij voert onder meer het volgende aan:

Uit de uitslag van eerdere laboratoriumonderzoeken in opdracht van het CBR waren nooit eerder afwijkende leverwaarden naar voren gekomen. Verweerder had dan ook aan klager moeten meedelen dat er nu wel sprake was van afwijkende leverwaarden. Verweerder had klager, gelet op zijn gezondheid, moeten aanraden om bij de huisarts te rade gaan wat de oorzaak van de afwijkende leverwaarden zou kunnen zijn, in plaats van alleen op basis van drie afwijkende leverwaarden klager ‘een alcoholist’ te noemen. Klager is door verweerder ten onrechte voor een leugenaar uitgemaakt.

Uiteindelijk is uit nader medisch onderzoek gebleken dat klager een hepatitis E-infectie heeft doorgemaakt, hetgeen een verklaring was voor de afwijkende leverwaarden.

De gevolgen voor klager van de onjuiste handelwijze van verweerder zijn groot geweest. Uiteindelijk is het bij klager wel goed gekomen en heeft hij zijn rijbewijs weer terug gekregen, maar klager heeft de afgelopen jaren wel veel (immateriële) schade geleden.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij voert onder meer het volgende aan:

Klager is naar eigen zeggen na zijn aanhouding in 2008 in totaal vijf keer gekeurd door het CBR. Er was bij de eerdere keuringen geen reden om extra te twijfelen aan zijn rijgeschiktheid. De leverwaarden waren bij de eerdere keuringen niet verhoogd.

Bij het laboratoriumonderzoek verricht op 18 februari 2017 werden afwijkende bloedwaarden gevonden. Er kwamen bij de keuring geen andere mogelijke oorzaken voor deze verhogingen naar voren. Zo gebruikte klager geen medicijnen, had hij geen overgewicht en rapporteerde hij niet een voorgeschiedenis van leverziekten of andere ziekten. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen geconstateerd, behoudens de verhoogde bloeddruk. Op basis van deze informatie kon niet anders geconcludeerd worden dan dat de verhoogde leverwaarden, die er eerder niet waren, meest waarschijnlijk veroorzaakt waren door overmatig alcoholgebruik. Het feit dat de CDT-waarde, welke zeer sensitief is voor recent alcoholmisbruik, niet verhoogd was verandert niets aan de conclusie.

Het concept rapport is opgesteld, waarbij is gehandeld conform de Richtlijn. Het opgestelde concept rapport is naar de psychiater gestuurd voor controle en finale afwikkeling. Dat, naar later aan het licht was gekomen, klager een hepatitis E-infectie heeft doorgemaakt, hetgeen de oorzaak zou kunnen zijn van de verhoogde leverwaarden, kon verweerder tijdens het onderzoek niet weten, noch was er een vermoeden daartoe op basis van de bevindingen. Verweerder heeft geen bericht gekregen van die doorgemaakte infectie, waardoor hij niet in de gelegenheid is geweest de eerder door hem gestelde conclusie te heroverwegen. Klager beroept zich op feiten die na het onderzoek aan het licht zijn gekomen, terwijl het rapport is opgesteld op basis van feiten die ten tijde van het onderzoek bekend waren.

Het CBR heeft de keuringsbevoegdheid toegekend aan een psychiater. De psychiater maakt op basis van zijn bevindingen een rapportage op. Een opgemaakt verslag van bevindingen wordt eerst ter inzage en correctie aan de keurling verstuurd, tenzij de keurling afziet van dit recht. De psychiater stuurt zijn rapportage — na eventuele instemming van de keurling- vervolgens door aan het CBR, waarna het CBR de uiteindelijke beslissing neemt omtrent de geschiktheid van de keurling om het rijbewijs terug te krijgen. In dit geval is de anamnese en het lichamelijk onderzoek verricht door verweerder en hebben verweerder en de psychiater de rapportage gezamenlijk ondertekend. Bij de diagnostiek bij CBR-keuringen staat niet — zoals in de reguliere geneeskunde — het behandelbelang van de patiënt, maar het algemeen belang van de verkeersveiligheid centraal. Het doel van de CBR-keuringen is, aldus de ‘Richtlijn Diagnostiek van Stoornissen in het gebruik van alcohol in het kader van CBR-keuringen’ (hierna: de Richtlijn), om aan te tonen of uit te sluiten dat sprake is van een stoornis die de verkeersveiligheid in gevaar brengt.

Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een deskundigenrapport vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan bepaalde eisen, zodat uit het rapport het volgende volgt:

Uit het op 18 februari 2017 verrichte laboratoriumonderzoek blijken, voor zover voor de beoordeling van de klacht van belang, de volgende waarden:

Het College heeft vastgesteld dat verweerder zijn conclusie enkel heeft gebaseerd op de drie afwijkende leverwaarden (Gamma-GT, ASAT en ALAT). In zijn rapport heeft verweerder ten onrechte niet expliciet vermeld dat de CDT bij klager niet afwijkend was, terwijl in de Richtlijn met name aan de CDT een belangrijke betekenis wordt toegekend. De CDT wordt gezien als optimale laboratoriumparameter voor het diagnosticeren van stoornissen in het gebruik van alcohol. Desondanks vermeldt verweerder alleen: ‘Betrokkene heeft een verhoogd Gamma-GT, ASAT en ALAT van respectievelijk 130 U/L, 38 U/L en 66 U/l, hetgeen past bij recent en overmatig alcoholgebruik.’.

Voorts heeft verweerder in zijn rapport onder punt 3.2.11 vermeld: ‘Voortdurend gebruik van alcohol ja’. Punt 3.2.11 had betrekking op de vraag ‘Was er sprake van voortdurend gebruik van alcohol ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijke terrein veroorzaakt of verergerd door het effect van alcohol?’ (zie hier-boven onder punt 2.4)

Het College is van oordeel dat de bij klager aangetroffen waarden van de leverstoornissen in combinatie met een normaal CDT-waarde juist níet duidt op ‘voortdurend gebruik van alcohol’. Het College verwijst hierbij ook naar de door verweerder gemaakte opmerking dat de CDT-waarde ‘zeer sensitief is voor recent alcoholmisbruik’. Juist nu de CDT-waarde niet verhoogd was, strookt ook dit niet met de gestelde conclusie dat er sprake is van ‘actueel’ alcoholmisbruik.

Bovendien was er van ‘aanhoudende of terugkerende problemen’ bij klager geen sprake. Noch bij lichamelijk onderzoek noch bij de afgenomen anamnese zijn afwijkingen dan wel problemen bij klager geconstateerd. Ook ter zitting heeft verweerder niet kunnen zeggen waarop deze ‘aanhoudende of terugkerende problemen’ gebaseerd waren. Het antwoord op vraag 3.2.11 kan dan ook niet gebaseerd worden op de bevindingen uit het onderzoek.

Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting is besproken blijken er naast de laboratoriumuitslag ook de volgende argumenten aanwezig tegen het oordeel ‘alcoholmisbruik’:

Verweerder heeft aangevoerd dat het niet tot de standaardprocedure behoort om een uitgebreid internistisch onderzoek te laten verrichten.

Het is weliswaar juist dat de keurende psychiater, die werkzaam is voor het CBR en niet de behandelend arts is van de keurling, in beginsel zelf geen nader onderzoek hoeft te laten doen in gevallen waarin, nadat alcoholmisbruik is vastgesteld, het laboratoriumonderzoek aanwijzingen toont voor overmatig alcoholgebruik. Het is conform het standpunt van de CBR aan de keurling om een andere oorzaak voor de afwijkende laboratoriumwaarde(n) aannemelijk te maken. In dit geval is het College van oordeel dat zich een andere situatie voordoet. Immers, er waren, zoals ook erkend door verweerder, tijdens de keuring geen anamnestische bevindingen die wezen op alcoholmisbruik bij klager en er was ook geen sprake van recidive sinds die ene aanhouding in 2008. In dit geval had verweerder moeten inzien dat de laboratoriumuitslag ook niet eenduidig in de richting van overmatig alcoholgebruik wees en pasten de laboratoriumwaarden niet bij de indruk die was ontstaan naar aanleiding van de keuring van klager. Als verweerder ondanks deze omstandigheden het niet op zijn weg vond liggen om een eventuele andere oorzaak voor de verhoogde laboratoriumwaarden te achterhalen, dan had hij in ieder geval klager zelf de gelegenheid moeten bieden om dit te doen. Hij had klager moeten informeren over de verhoogde leverwaarden en de conclusie die verweerder daaruit trok, alvorens zijn rapport door te sturen naar het CBR. Volgens de Richtlijn is het immers gewenst dat discrepanties tussen beschikbare gegevens en de anamnese besproken worden met de keurling. Dat klager had afgezien van zijn inzage-en correctierecht doet daar niet aan af.

Ter zitting is gebleken dat klager hier niet mee is geconfronteerd. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat het inderdaad wellicht beter was geweest als hij de drie afwijkende laboratoriumwaarden eerst met klager had besproken. Dat verweerder dit heeft nagelaten acht het College tuchtrechtelijk verwijtbaar, zeker nu is gebleken dat er bij klager meerdere argumenten aanwezig waren om aan te nemen dat er bij hem eerder sprake was van een ‘normale’ leverafwijking. Verweerder had aan klager kunnen en moeten uitleggen dat er twee verklaringen kunnen zijn voor de verhoogde bloedwaarden, namelijk overmatig alcoholmisbruik of een ‘normale’ leverafwijking. Dat klager op het moment van de keuring zelf geen melding had gemaakt van het feit dat hij lijdende was aan een hepatitis E-infectie of een dergelijke infectie had doorgemaakt, disculpeert verweerder niet, omdat de keurling hiervan veelal niet op de hoogte is, wat voor klager in dit geval ook gold.

Klager heeft zich er dus terecht over beklaagd dat hij — nadat de laboratoriumuitslag bekend was — de kans had moeten krijgen om bij zijn huisarts te rade te gaan wat de oorzaak van de afwijkende leverwaarden kon zijn.

Niet is komen vast te staan dat klager niet de waarheid heeft gesproken. Dat er sprake is geweest van onderrapportage door klager (zoals vermeld onder punt 9 in het rapport: Gezien het verhaal van betrokkene is er dan ook zeer waarschijnlijk sprake van onderrapportage ten aanzien van het alcoholgebruik) is niet door feiten aannemelijk gemaakt.

Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen komt het College tot het oordeel dat in het rapport niet op inzichtelijke en consistente wijze wordt uiteengezet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt. De conclusies vinden onvoldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport en kunnen de kwalificatie ‘alcoholmisbruik’ niet rechtvaardigen.

Uit het vorenstaande volgt dat het onderzoek door verweerder uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek — zoals vermeld onder 5.2. — niet kan doorstaan.

De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

Het College overweegt ten aanzien van de op te leggen maatregel als volgt. Verweerder heeft niet conform de geldende richtlijnen gehandeld en heeft te weinig deskundig inzicht getoond in de waarden van de laboratoriumbepaling. Verweerder dient zich goed te realiseren dat op basis van de deskundigenrapportages in opdracht van het CBR verstrekkende beslissingen ten aanzien van het rijbewijs kunnen worden genomen, die voor de betrokkene grote gevolgen kunnen hebben.

Verweerder heeft anderzijds ter zitting inzicht getoond in zijn verwijtbaar handelen en heeft kennelijk lering getrokken uit de onderhavige zaak. Verweerder was werkzaam als basisarts en stond onder supervisie van een psychiater. Verweerder was hiermee niet eindverantwoordelijk voor de conclusie van het advies.

Alles overziend is het College van oordeel dat kan worden volstaan met het opleggen van de lichtste maatregel.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

Voor zover klager in zijn klaagschrift ook bedoeld heeft een verzoek in te dienen tot het verkrijgen van (im)materiële schadevergoeding, overweegt het College dat een dergelijke voorziening in een tuchtprocedure niet mogelijk is, ook niet bij een gegrond-verklaring van de klacht.