CBb, 24-12-2015, nr. 14/394

Bij beschikkingen van 17 mei 2013 heeft verweerster beschikbaarheidbijdragen toegekend voor de functie “traumazorg door mobiel medisch team (MMT) met helikopter” voor het jaar 2013.

Bij besluit van 15 mei 2014 (bestreden besluit) heeft verweerster de door de UMC’s daartegen ingediende bezwaren gedeeltelijk gegrond verklaard en de beschikbaarheidbijdragen hoger vastgesteld.

De UMC’s hebben hiertegen gezamenlijk beroep ingesteld.

Bij besluit van 2 december 2014 heeft verweerster de beschikbaarheidbijdragen wederom hoger vastgesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

De UMC’s hebben bij brief van 20 oktober 2015 een aanvullende productie ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 oktober 2015. Namens de UMC’s zijn verschenen [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] en

[naam 5] , bijgestaan door mr. Garvelink.

Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden.

1. Zoals het College in de uitspraak van 13 juli 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:246) heeft overwogen, dienen de beschikbaarheidbijdragen, bedoeld in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG (Stbl. 2012, 396), blijkens de nota van toelichting te voldoen aan de eis dat zij redelijkerwijs kostendekkend zijn. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van verweerster om aannemelijk te maken dat aan die eis wordt voldaan.

2. Voorafgaand aan het vaststellen van de onderhavige beschikbaarheidbijdragen heeft verweerster een onderzoek doen uitvoeren door Casemix naar de kosten van de MMT-functie in 2010 en 2011. Casemix heeft zich daarbij gebaseerd op een advies dat NZa op verzoek van het ministerie van VWS in februari 2012 heeft uitgebracht over de afbakening van de MMT-functie. Casemix heeft haar rapport “De kosten van beschikbaarheid” in september 2012 uitgebracht. De kosten van de MMT-functie zijn door Casemix voor de gezamenlijke UMC’s berekend op € 20,8 miljoen in 2010 en € 21,3 miljoen in 2011.

3. De door verweerster bij het bestreden besluit – als gewijzigd bij besluit van2 december 2014 – voor de UMC’s vastgestelde beschikbaarheidbijdragen voor de MMT-functie belopen in totaal ongeveer € 17,8 miljoen. Verweerster heeft ter motivering van de toegekende bijdragen overwogen:

“Zoals reeds opgemerkt moet de NZa een beschikbaarheidbijdrage verstrekken, die genoeg moet zijn om een normale exploitatie van de beoogde vorm van zorg mogelijk te maken. Dat de reële kosten voor het beschikbaar houden van de functie MMT met helikopter in 2013 minstens 21,3 miljoen euro dient te bedragen, zoals vastgesteld door Casemix, bestrijdt de NZa.

Motivatie van de NZa om af te wijken van de gegevens uit het Casemix rapport is onder andere gelegen in de grote verschillen in kosten die de verschillende UMC’s hebben opgegeven. De opgegeven kosten variëren tussen de € 4,4 miljoen en de € 7 miljoen per MMT met traumahelikopter. Dit terwijl juist deze functie zich in theorie zou moeten kenmerken door een zeer vergelijkbaar kostenpatroon. Ook de later door de instellingen verstrekte informatie liet geen eenduidig beeld zien van de kosten. Vanuit haar verantwoordelijkheid voor een gelijk speelveld heeft de NZa een keuze moeten maken. Voor de meeste kostenposten is gekozen voor een normatieve wijze van het vaststellen van de kosten. Vanuit efficiency overwegingen en het verbod op overcompensatie heeft de NZa in enkele gevallen gekozen voor de best practice benadering. Het vergoeden van individuele werkelijke kosten leidt immers tot een ongewenste prikkel om zoveel mogelijk kosten aan de betreffende functie toe te rekenen.”

4. Bij de vaststelling van de onderhavige beschikbaarheidbijdragen heeft verweerster vijf kostendragers onderscheiden: 1. Leasecontract helikopter inclusief piloot en afschrijving (2012) incl. BTW, 2. Personele inzet 24/7 gebaseerd op 2012 salarissen,3. Heliplatform en MMT-auto, 4. Overige directe kosten en 5. Overheadkosten (5% personele kosten). Over de onderdelen 1 en 2 bestaat overeenstemming tussen partijen. Het geschil betreft de onderdelen 3, 4 en 5.

5. De UMC’s hebben aangevoerd dat de door verweerster toegekende beschikbaarheidbijdragen voor de functie MMT met helikopter als gevolg van een onzorgvuldig besluitvormingsproces niet redelijkerwijs kostendekkend zijn. De besluitvorming van verweerster heeft weliswaar plaatsgevonden ná overleg met de UMC’s, maar niet ín overleg. Verweerster heeft zich ten onrechte op het standpunt gesteld dat de kosten van de manager, medisch coördinator, chief nurse en secretaresse onder de post “overhead” vallen, omdat deze kosten buiten de afbakening van de functie zouden vallen. Verweerster heeft volgens de UMC’s in een vroeg stadium overhaaste conclusies getrokken en een selectief gebruik gemaakt van het Casemix rapport. Verweerster had ofwel het Casemix onderzoek gemotiveerd integraal moeten verwerpen en een nieuw onderzoek laten doen, ofwel het onderzoek in samenhang moeten laten gelden. Verweerster heeft gekozen voor een “best practice” benadering op het niveau van afzonderlijke posten. Door verschillen in de wijze van boekhouding tussen de afzonderlijke UMC’s leidt de door verweerster toegepaste benadering tot oneerlijke uitkomsten. In ieder geval had verweerster na beoordeling van de afzonderlijke posten moeten rondrekenen naar het totaal. Dan zou aan het licht gekomen zijn dat uiteindelijk een beschikbaarheidbijdrage is vastgesteld waarvoor geen van de vier UMC’s de functie kan aanbieden. Een en ander leidt de UMC’s tot de conclusie dat verweerster – in strijd met art. 3:2 Awb – zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de relevante feiten en de af te wegen belangen. Voorts heeft verweerster, aldus de UMC’s, in strijd gehandeld met art. 3:4 Awb, dan wel is sprake van bijzondere omstandigheden in de zin van art. 4:84 Awb.

6. Het College gaat eerst in op onderdeel 4 (Overige directe kosten). Het beroep is met name gericht tegen de door verweerster gehanteerde “best practice” benadering, die inhoudt dat van de per kostenonderdeel door de diverse UMC’s gedane kostenopgaven, steeds de laagste kostenopgave is gevolgd (in die zin dat de hoogte van het betreffende onderdeel van de beschikbaarheidbijdrage wordt afgestemd op de laagste kostenopgave). Het aldus verkregen totaalbedrag ad € 111.000,-- voor “overige directe kosten” is volgens de UMC’s niet kostendekkend. Met name de post opleidingskosten is (veel) te laag vastgesteld, aldus de UMC’s, nu verweerster daarbij is uitgegaan van € 30.000,-- per UMC per jaar voor de opleiding tot Helicopter Emergency Medical Services Crew Member (de verpleegkundige, die ook de piloot assisteert; de HCM-er) en € 5.000,-- per UMC voor bij- en nascholing van alle MMT-medewerkers. Aangezien de opleiding van een HCM-er ruim € 70.000,-- kost, kan met het voor de beschikbaarheidbijdrage toegekende bedrag per UMC hooguit één HCM-er per twee jaar worden opgeleid en dan is er geen ruimte meer voor de noodzakelijke bij- en nascholing voor de overige leden van het MMT-team. De UMC’s hebben in dit verband aangegeven dat in de opstartfase van de 24/7 beschikbaarheid, rond 2009, intensief is opgeleid, waardoor in de periode direct daarna minder hoefde te worden opgeleid. Derhalve zijn de jaren 2010 en 2011 niet representatief. Om de continuïteit op de langere termijn te garanderen dient volgens de UMC’s ervan te worden uitgegaan dat ieder UMC jaarlijks één HCM-er opleidt.

Ter zitting hebben de UMC’s aangegeven dat in de periode van 2010 t/m 2015 in totaal 17 HCM-ers zijn opgeleid en dat in 2016 naar verwachting 4 of 5 HCM-ers zullen worden opgeleid. Dit betekent dat in totaal gemiddeld 3 HCM-ers per jaar worden opgeleid, ofwel 0,75 HCM-er per UMC.

Het College is van oordeel dat verweerster de stelling van de UMC’s dat zij met het door verweerster aan de opleidingen toebedachte bedrag niet kunnen voorzien in de benodigde opleidingen, niet enkel met een beroep op de uitgaven in de voorgaande jaren af kan wijzen. Allereerst omdat zij bij haar besluitvorming blijkens de in het bestreden besluit opgenomen tabel 5 niet kon beschikken over informatie betreffende het Radboudumc. Gelet ook op het argument van de UMC’s dat na de opstartfase rond 2009 wat intensiever is opgeleid zodat in 2010 en 2011 minder intensief hoefde te worden opgeleid en het feit dat ieder MMT-team 9 à 10 HCM-ers telt, zodat de UMC’s gezamenlijk bijna 40 HCM-ers in dienst hebben lijkt een opleidingsinspanning van maximaal twee personen per jaar, gezien de – naar het College aanneemt – zeer belastende aard van het werk, wel erg beperkt.

Het College is bovendien van oordeel dat verweerster onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de kosten van opleiding van een HCM-er, die door het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij e-mail van 11 december 2012 waren begroot op € 70.550,-- en bij brief van 25 november 2013 op ruim € 75.105,--, naar beneden zijn bijgesteld tot € 60.000,--. Laatstgenoemd bedrag bestaat kennelijk uit de posten ANWB-opleiding (€ 42.000,--),uren (€ 13.000,--) en cursuskosten (€ 5.000,--). Verweerster heeft in het bestreden besluit aangegeven dat niet wordt meegegaan in de opgegeven € 23.000,-- voor uren “gezien enerzijds de hoogte van het uurloon waarmee dan gerekend wordt en anderzijds de ruimte die in de fte-formatie is meegenomen voor ziekte en opleiding”. Hoe het bedrag van € 13.000,-- is opgebouwd – met welk uurloon er gerekend is en met hoeveel uren voor opleiding reeds rekening is gehouden in de fte-formatie – is echter niet onderbouwd.Voorts heeft verweerster – terwijl de cursuskosten in de opgave van november 2013 op€ 8.271,-- zijn gesteld – kennelijk vastgehouden aan de opgave uit december 2012 ten bedrage van ongeveer € 5.000,--, eveneens zonder dit te onderbouwen.

Het College overweegt voorts dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de kosten van de noodzakelijke bij- en nascholing voor de aan de MMT-teams verbonden artsen, HCM-ers en (bij VUmc en het UMCG) chauffeur-HLO-ers. Het heeft er alle schijn van dat verweerster op grond van de zogenoemde “best practice” benadering aan de hand van een overzicht van kostenposten van de UMC’s (gebaseerd op een kostenopgave van LNAZ van 11 december 2012) de laagste kostenpost (€ 5.000,--) heeft gekozen en deze tot norm heeft verheven, zonder te onderzoeken hoeveel cursussen de betreffende artsen, verpleegkundigen en chauffeur-HLO-ers jaarlijks in verband met bij- en nascholing dienen te volgen en welke kosten in redelijkheid met het volgen van die cursussen zijn gemoeid. Daarbij is verweerster voorts niet ingegaan op de kostenopgave die LNAZ bij brief van 25 november 2013 heeft gedaan, waarin LNAZ de kosten voor jaarlijkse bij- en nascholing gemotiveerd op € 4.758,-- per HCM-er begroot en op € 944,-- per chauffeur/HLO-er en zonder de uren te rekenen € 990,-- per arts..

Dit alles leidt het College tot het oordeel dat verweerster niet aannemelijk heeft kunnen maken dat voor dit onderdeel wordt voldaan aan de eis van kostendekkendheid.

8. Blijkens het bestreden besluit is onderdeel 5 (Overheadkosten) vastgesteld op een bedrag ter hoogte van 5% van de personele kosten. Dit betreft voor Radboudumc en Erasmus MC een bedrag van € 79.133,-- en voor VUmc en UMCG € 93.166,--. Verweerster is bij het bepalen van het percentage aan overhead uitgegaan van de percentages zoals opgegeven door twee van de vier UMC’s. Verweerster heeft erop gewezen dat de post “overige directe kosten”, die in de concept-Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage Cure op aanvraag (BR/CU-2103) op basis van het kostenonderzoek van Casemix nog was vastgesteld op een bedrag van € 41.200,--, in de definitieve beleidsregel is verhoogd tot € 111.000,--. Daarmee is volgens verweerster de post overhead voor een belangrijk deel genuanceerd. Ook heeft een rol gespeeld dat tijdens de hoorzitting op de vraag van verweerster welk percentage aan overhead recht zou doen aan de werkelijkheid, door de UMC’s diverse antwoorden zijn gegeven, waaruit niet een eenduidige norm naar voren kwam.

In reactie op het door LNAZ bij brief van 25 november 2013 ingediende overzicht van de kosten van het hoofd, de manager, de medisch coördinator, de chief nurse en het secretariaat ad in totaal € 155.585,-- heeft verweerster aangegeven dat uit de door LNAZ verstrekte gegevens niet helder valt af te leiden welke betrokkenheid deze personen hebben bij het MMT en wat de belasting van die functies is, alsmede dat, los daarvan, een dergelijke inzet van ondersteunend personeel te fors is. Verweerster heeft deze kosten daarom niet als directe kosten geaccepteerd, maar heeft betoogd dat de kosten van het ondersteunend personeel zijn begrepen in de post overhead.

9. In beroep hebben de UMC’s aangevoerd dat de post overhead op een (veel) te laag bedrag is vastgesteld, gelet op al hetgeen uit die post dient te worden voldaan. De UMC’s hebben gewezen op de kosten van het ondersteunend personeel, dat op een bedrag van gemiddeld € 155.585,-- per MMT wordt begroot, alsmede op indirecte kosten en centrale overheadkosten, zoals administratie, kantoorbenodigdheden, computers, communicatie, gebouwbeheer/onderhoud, inrichting van de wachtruimte voor het MMT met (slaapkamer)meubilair, ICT-kosten, verzekeringen, publieksvoorlichting, kosten accountantsverklaring, HRM en control. Daarbij hebben de UMC’s erop gewezen dat binnen de UMC’s waarvan de MMT’s deel uitmaken een overheadpercentage van tussen de 20 en 30% gebruikelijk is, zoals ook wordt verdisconteerd in de DOT-tarieven voor reguliere zorg.

10. Het College is van oordeel dat verweerster, gelet op hetgeen de UMC’s hebben aangevoerd, niet aannemelijk heeft kunnen maken dat voor het onderdeel “overheadkosten” wordt voldaan aan de eis van kostendekkendheid. Het College acht het betoog van de UMC’s, dat voor een goed functioneren van een MMT tevens ondersteunend personeel nodig is, op zichzelf overtuigend. Naar het oordeel van het College heeft verweerster de daaraan verbonden kosten niet kunnen vaststellen op basis van al dan niet door afzonderlijke UMC’s in overleggen genoemde percentages, temeer niet nu de UMC’s hebben aangegeven dat het hun in dat stadium nog niet duidelijk was wat er precies onder deze post diende te worden begrepen. Het College acht het aangewezen dat verweerster de UMC’s in de gelegenheid stelt nader aan te duiden welke overhead noodzakelijk is en wat daarvoor feitelijk voor kosten gemaakt zijn. Daartoe zal verweerster in ieder geval opnieuw dienen vast te stellen voor welke kosten deze post nu precies dekking dient te bieden en deze af te bakenen ten opzichte van de “overige directe kosten”. Tevens zal verweerster op basis van de ervaring van de UMC’s dienen te onderzoeken wat een redelijke inzet aan fte’s is voor de diverse ondersteunende functies en welke salariskosten hiermee gemoeid zijn. De aanvullende productie die de UMC’s bij brief van 20 oktober 2015 hebben ingediend kan daarbij een hulpmiddel zijn.

11. Ten aanzien van onderdeel 3 (Heliplatform en MMT-auto) is het beroep ertegen gericht dat verweerster slechts kapitaallasten heeft berekend over de kosten van het tot het MMT behorende personeel bij de twee UMC’s met een daklocatie (VUmc en UMCG). Verweerster heeft in dit verband naar het oordeel van het College terecht betoogd dat in beginsel alleen bij de UMC’s met een daklocatie sprake is van een investering in het gebouw. Bij de overige UMC’s wordt immers een externe locatie gehuurd, inclusief wachtruimte voor het tot het MMT behorende personeel.

Verweerster heeft evenwel niet kunnen aangeven waarom voor de twee UMC’s met daklocatie kan worden volstaan met het – in de zorg kennelijk vaker gehanteerde – percentage van 8,7% over de kosten van de inzet van het tot het MMT behorende personeel. Niet duidelijk is hoe dit deel van de beschikbaarheidbijdrage zich verhoudt tot de werkelijke kosten voor het instandhouden van deze beide daklocaties. Niet onaannemelijk is dat met het instandhouden van de daklocaties in verband met veiligheidseisen hogere kosten zijn gemoeid dan voor de overige ziekenhuisgerelateerde functies.

Zoals hiervoor in punt 10 is overwogen, is voor een goed functioneren van het MMT tevens ondersteunend personeel nodig en dient verweerster te verkennen hoeveel fte’s de UMC’s daarvoor daadwerkelijk moeten inzetten. Het College is van oordeel dat de UMC’s terecht hebben aangevoerd dat ook ten aanzien van dat ondersteunend personeel een kapitaallastentoeslag dient te worden berekend. Evenals met het verrichten van reguliere zorg (op basis van een in het tarief begrepen component) een vergoeding voor kapitaallasten wordt verkregen, zal dit ook het geval dienen te zijn bij het verrichten van werkzaamheden ten behoeve van de MMT’s. Ook met het oog hierop dient verweerster nader te beoordelen onder welke noemer de verschillende kosten precies moeten worden gerangschikt.

12. Op basis van de nu beschikbare informatie kan het College dus niet vaststellen of de voor het jaar 2013 toegekende beschikbaarheidbijdragen voldoen aan de eis van kostendekkendheid. Het College is zich ervan bewust dat verweerster bij aanvang van de procedure die tot vaststelling van de beschikbaarheidbijdragen heeft geleid nog niet ten aanzien van alle posten over de noodzakelijke gegevens beschikte en dat ook de UMC’s daar een rol in hebben gehad, soms doordat niet duidelijk was wat in dit kader precies van hen werd verwacht, en soms ook door onderlinge verschillen van boekhoudkundige aard waardoor het wellicht niet eenvoudig was om vast te stellen welke kosten aan bepaalde onderwerpen dienden te worden toegerekend. Wellicht had het risico van niet-kostendekkendheid van de onderhavige beschikbaarheidbijdrage kunnen worden voorkomen wanneer in de Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage Cure op aanvraag (BR/CU-2103) was voorzien in een correctiemogelijkheid achteraf, maar daar is – met uitzondering van de kosten voor de gemaakte vlieguren – bewust niet voor gekozen.

Het College is van oordeel dat tegen die achtergrond van verweerster mocht worden verwacht dat de reële kosten van de functie MMT met helikopter naar behoren worden onderzocht, en dat wanneer gedurende het proces informatie wordt aangeleverd die meer duidelijkheid geeft over de hoogte en aard van de door de UMC’s in het kader van de MMT-functie te maken kosten, de beschikbaarheidbijdrage zo nodig wordt bijgesteld. Dit is in het bestreden besluit onvoldoende gebeurd nu verweerster, zoals uit het hiervoor overwogene volgt, ten aanzien van een aantal posten onvoldoende onderzoek heeft verricht en/of niet of onvoldoende gemotiveerd is ingegaan op nadere opstellingen van kosten van de zijde van de UMC’s of het LNAZ. Ter zitting hebben partijen overigens verklaard dat inmiddels meer duidelijkheid bestaat over de toe te rekenen kosten en dat de UMC’s ook ten aanzien van de wijze van boekhouding steeds meer op één lijn komen te zitten.

13. Uit het voorgaande volgt dat het bestreden besluit in strijd met de zorgvuldigheid als bedoeld in artikel 3:2 Awb is genomen. Het beroep is gegrond. Het College zal het bestreden besluit vernietigen. Aangezien verweerster nader onderzoek zal dienen te verrichten naar de vraag of met de onderhavige beschikbaarheidbijdragen aan de eis van kostendekkendheid wordt voldaan en zo niet, bij welk bedrag daaraan wél zal worden voldaan, in welk laatste geval mogelijk overleg dient te worden gepleegd met de minister van VWS over de budgettaire gevolgen daarvan, zal het gebrek naar verwachting niet binnen korte termijn kunnen worden hersteld, zodat de onderhavige zaak zich niet leent voor toepassing van de bestuurlijke lus.

14. Het College veroordeelt verweerster in de door de UMC’s gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door derden beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 980,-- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 490,-- en een wegingsfactor 1).

Het College:

- veroordeelt verweerster in de proceskosten van de UMC’s tot een bedrag van € 980,--.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. J.L. Verbeek en mr. C.M. Wolters, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 24 december 2015.

w.g. W.E. Doolaard w.g. J.M.M. Bancken