CBb, 24-04-2012, nr. AWB 09/660

Appellante heeft bij brief van 1 mei 2009, bij het College binnengekomen op 4 mei 2009, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 24 maart 2009. Bij dit besluit heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen de tariefbeschikking van 23 mei 2008 ongegrond verklaard.

Appellant heeft de gronden van haar beroep aangevuld bij brief van 29 juni 2009.

Bij brief van 28 oktober 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.

Op 22 maart 2012 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij verweerster bij monde van haar gemachtigde haar standpunt nader heeft toegelicht. Van de zijde van verweerster zijn verder A. en B. ter zitting verschenen. Appellante en Achmea Zorgkantoor N.V. zijn met bericht van afwezigheid niet ter zitting verschenen.

Met ingang van 1 januari 2005 is voor instellingen die zorg verlenen waarop verzekerden aanspraak maken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een systeem van macrobudgettering geïntroduceerd. In dit systeem kan verweerster worden verzocht een budget voor AWBZ-instellingen vast te stellen. Verweerster toetst de budgetverzoeken aan het beschikbare macrobudget dat wordt aangeduid met de term contracteerruimte. Verweerster beoordeelt de budgetverzoeken op drie momenten (rondes) in het jaar, in de maanden maart, juli en oktober. In die drie rondes kan, rekening houdend met de in de loop van het jaar toegenomen productieafspraken, worden verzocht om aanpassing van het budget.

Ter uitvoering van het voormelde systeem in 2007 heeft verweerster, op aanwijzing van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de beleidsregel Contracteerruimte 2007 vastgesteld, die in de loop van 2007 meerdere malen door elkaar opvolgende beleidsregels (CA-122, CA-172, CA-189, CA- 207 en CA-263) met eenzelfde strekking is vervangen. Het doel van de beleidsregel Contracteerruimte 2007 is om de (regionale) contracteerruimte vast te stellen waarvoor zorgkantoren maximaal zorg kunnen contracteren.

Op het voor een AWBZ-instelling vastgestelde budget wordt nagecalculeerd. In de beleidsregel Aanvaardbare kosten (CA-223) is in dit verband bepaald:

Verweerster heeft, voor zover hier van belang, in het bestreden besluit aangegeven dat als basis voor de nacalculatie in 2007 voor appellante het bedrag van € 2.452.305,- aan aanvaardbare kosten geldt. De aanvaardbare kosten voor de productie 2007 volgen uit de door appellante en zorgverzekeraar afgesproken productie tot en met de oktoberronde 2007. De door appellante en zorgkantoor aangevraagde productie uit de oktoberronde is door verweerster bij haar tariefbeschikking van 19 december 2007 ook gehonoreerd. Appellantes aanvraag van nacalculatie van de geleverde productie in 2007, ingediend op 25 maart 2008 door middel van het formulier “Budget 2008 en Nacalculatie geleverde productie 2007” komt boven het totaal van de aanvaardbare kosten 2007 uit. In de geldende budgetteringssystematiek had appellante uiterlijk 15 oktober 2007 een aanvullende productie kunnen aanvragen. In het gezamenlijk overleg tussen zorgverzekeraar en appellante wordt op die datum de productie op grond waarvan de aanvaardbare kosten worden vastgesteld, definitief afgesproken.

Op de door appellante en zorgkantoor afgesproken productie 2007 wordt volledig nagecalculeerd waarbij het totaalbedrag van de totaal gehonoreerde productieafspraak, zoals bij voornoemde beschikking van 19 december 2007 is vastgesteld, de bovengrens is. De door appellante gevraagde nacalculatie van de geleverde productie 2007 overschrijdt de aanvaardbare kosten voor 2007 en is om die reden niet gehonoreerd. De door appellante aangevoerde omstandigheden maken onvoldoende duidelijk waarom het onverkort toepassen van de beleidsregels voor haar onevenredig uitwerkt. Verweerster heeft in dit verband opgemerkt dat is gebleken dat in 2007 de Reserve Aanvaardbare Kosten van appellante

€ 5.631.813,- bedroeg.

Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat verweerster ten onrechte haar overproductie in 2007 niet heeft vergoed. In het geval van appellante geldt de bijzondere omstandigheid dat zij, vanwege de weigerachtige houding van het zorgkantoor, niet in staat is geweest om in de maart-, juli- of de oktoberronde 2007 een budgetverzoek in te dienen voor de volledige zorgproductie. Eerst bij de indiening van het formulier ‘Budget 2008 en nacalculatie op geleverde productie 2007’ op 25 maart 2008 heeft appellante samen met het zorgkantoor kunnen verzoeken om vergoeding van de volledige zorgproductie in 2007, terwijl verweerster haar nu verwijt dat zij dit in een eerder stadium had moeten doen. Het gevolg van de strikte toepassing van de beleidsregels is dat appellante de kosten die zijn gemoeid met de overproductie zelf heeft moeten dragen, hetgeen niet de bedoeling kan zijn. Appellante wijst er op dat zij verplicht is zorg te leveren aan een AWBZ-verzekerde, indien deze beschikt over een geldige indicatie. Daarnaast is strikte toepassing van de beleidsregels niet nodig, aangezien € 300.000,- contracteerruimte in 2007 onbenut is gebleven. Appellante stelt dat zij onevenredig wordt benadeeld vanwege verweersters weigering om haar overproductie te vergoeden.

Het College stelt voorop, onder verwijzing naar de uitspraken van 30 december 2009 en 5 oktober 2011 (bijvoorbeeld AWB 08/98 en AWB 09/137 <www.rechtspraak.nl> LJN: BL5633 en BU1575), dat het systeem van macrobudgettering, resulterend in de jaarlijkse vaststelling van contracteerruimte, niet onrechtmatig of anderszins onaanvaardbaar kan worden geacht. De ondergrens is steeds de kwaliteit van de zorg.

Het systeem van macrobudgettering brengt mee dat contracteerruimte kan resteren. Het College ziet geen aanknopingspunt voor het oordeel dat rechtens een verplichting bestaat om zorg die een zorgaanbieder heeft verleend boven het voor haar vastgestelde budget volledig te vergoeden. Gezien het voorgaande falen de beroepsgronden die verband houden het systeem van macrobudgettering.

Uit de tariefbeschikking van 19 december 2007, die in het kader van de oktoberronde 2007 is genomen en die in rechte onaantastbaar is, volgt dat in het geval van appellante het totaalbedrag van de voor 2007 aangevraagde en gehonoreerde productieafspraak (aanvaardbare kosten 2007) € 2.452.305,- bedraagt. Op 25 maart 2008 hebben appellante en het zorgkantoor het formulier ‘Budget 2008 en nacalculatie op geleverde productie 2007’ bij verweerster ingediend. In dit formulier is een bedrag van € 239.398,- als overproductie opgevoerd. Vast staat dat dit bedrag aan overproductie evenbedoeld totaalbedrag aan aanvaardbare kosten voor 2007 te boven gaat. Gelet hierop heeft verweerster op grond van onderdeel 3.2 van de beleidsregel Aanvaardbare kosten terecht geen vergoeding voor de overproductie van appellante toegekend in het kader van de nacalculatie.

Voor zover appellante heeft betoogd dat in haar geval van de beleidsregel Aanvaardbare kosten had moeten worden afgeweken, overweegt het College het volgende. De beleidsregel Contracteerruimte 2007 biedt appellante de mogelijkheid in de maart-, juli- en oktoberronde van dat productiejaar een eenzijdig budgetverzoek in te dienen. In onderdeel 3.2 van deze beleidsregel is vermeld van welke aantallen of prijzen verweerster uitgaat wanneer door een zorgaanbieder en het zorgkantoor aangevraagde aantallen of prijzen niet aan elkaar gelijk zijn of één van hen hogere of geen aantallen of prijzen aanvraagt. Vast staat dat appellante, om haar moverende redenen, er voor gekozen heeft om in de budgetrondes van 2007 samen met de zorgverzekeraar een lagere productie aan te vragen dan zij verwachtte en geen eenzijdig budgetverzoek voor een hogere productie in te dienen. De omstandigheid dat tussen appellante en het zorgkantoor een verschil van inzicht bestond in 2007 over de hoogte van de aan te vragen productie in de maart-, juli- en oktoberronde is, anders dan appellante heeft betoogd, geen bijzondere omstandigheid, nu deze omstandigheid verdisconteerd is in de beleidsregel Contracteerruimte 2007. Ook overigens is het College in het geval van appellante niet gebleken van bijzondere omstandigheden die verweerster aanleiding hadden moeten geven om van voormelde beleidsregel af te wijken.

Gezien het voorgaande dient het beroep ongegrond te worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Het College verklaart het beroep ongegrond.

Aldus gewezen door mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 24 april 2012.

w.g. H.A.B. van Dorst-Tatomir w.g. B.S. Jansen