Rb. Rotterdam, 16-11-2017, nr. 10/994634-15 (A) en 10/994635-15 (B)

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van 2 november 2017.

De rechtbank heeft de zaken, die bij afzonderlijke dagvaardingen onder de bovenvermelde parketnummers zijn aangebracht, gevoegd. Deze zaken worden hierna als respectievelijk zaak A en zaak B aangeduid.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie,mr. I.M. Koopmans, en van wat de vertegenwoordiger en de raadsman van [naam verdachte rechtspersoon] ,mr. G.J.K. Elsen, naar voren hebben gebracht.

Aan [naam verdachte rechtspersoon] is – kort gezegd – ten laste gelegd dat zij

Zaak A

1. op 30 januari 2015 in strijd met de verleende omgevingsvergunning heeft gehandeld door een emissie naar de lucht en/of bodem van 30% zoutzuuroplossing en het demonteren van een blindplaat aan een zoutzuurleidingsysteem in strijd met de werkwijze daarvoor, door deze werkzaamheid uit te voeren terwijl het systeem niet druk- en/of productvrij was en geen hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse was afgegeven;

2. op 30 januari 2015 opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen door werkzaamheden aan een leidingsysteem met zoutzuur te verrichten, terwijl voor die werkzaamheden geen hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse was afgegeven, het systeem niet druk- en/of productvrij was en operator [naam operator] geen zuurbril droeg;

Zaak B

1. op 16 april 2013 tijdens werken met chloor opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen teneinde gevaren zoveel mogelijk te voorkomen of beperken, immers werden onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid nageleefd, door te werken zonder hoog-risico-werkvergunning en persoonlijke beschermingsmiddelen;

2. op 16 april 2013 opzettelijk niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan, dat de omgevingsvergunning heeft verleend, heeft gemeld dat een voorval als bedoeld in art. 17.1 Wet Milieubeheer zich heeft voorgedaan, te weten het vrijkomen van chloorgas bij het demonteren van een klep/afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam monteur 1] en/of [naam monteur 2] dat hebben ingeademd.

De tekst van de integrale tenlasteleggingen is opgenomen in een bijlage bij dit vonnis en geldt als hier ingevoegd.

Daarnaast heeft de officier van justitie de navolgende feiten met parketnummer[nummer] ad informandum gevoegd, inhoudende de verdenking dat verdachte:

1. zich in de periode van 14 mei 2015 tot en met 5 juni 2015 te Rotterdam opzettelijk heeft gedragen in strijd met een voorschrift van de aan haar verleende vergunning krachtens de Wet verontreiniging oppervlaktewateren door telkens het effluent van de afvalwaterzuiverings-installatie (AWZI) in de Chemiehaven te lozen, te weten:

2. zich in de periode van 15 juni 2015 tot en met 22 juli 2015 te Rotterdam opzettelijk heeft gedragen in strijd met voorschrift van de aan haar verleende vergunning krachtens de Wet verontreiniging oppervlaktewateren door afvalwater, dat mogelijk was verontreinigd met asbest, via een riool te lozen in de chemiehaven, zijnde een ongewoon voorval waarbij nadelige gevolgen voor het oppervlaktewater ontstonden of dreigden te ontstaan, en verdachte in strijd met voorschrift 15 van die vergunning niet, althans niet zo spoedig mogelijk, de waterbeheerder van dat ongewoon voorval in kennis heeft gesteld.

De dagvaardingen zijn geldig, deze rechtbank is bevoegd tot kennisneming van de ten laste gelegde feiten en de officier van justitie is ontvankelijk. Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.

De rechtbank acht op grond van de in rubriek 4. vervatte bewijsmiddelen bewezen dat [naam verdachte rechtspersoon]

Zaak A

1.

op 30 januari 2015 te Rotterdam heeft gehandeld in strijd met de voorschriften 2.1 en 2.2 van de omgevingsvergunning, te weten de krachtens de Wet milieubeheer met kenmerk [kenmerknummer 1] en/of [kenmerknummer 2] door Gedeputeerde Staten van de provincie Zuid-Holland aan haar verleende vergunning gedateerd 9 februari 2005 voor de inrichting gelegen aan de [adres delict] te Botlek-Rotterdam, die betrekking had op activiteiten als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, aangezien

in strijd met voorschrift 2.1 op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf een emissie naar de lucht van zoutzuur (30% zoutzuuroplossing) plaatsvond, en

in strijd met voorschrift 2.2 het demonteren van een blindplaat op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, zijnde werkzaamheden die nadelige gevolgen voor het milieu kunnen hebben, niet werd verricht volgens een daartoe door de verantwoordelijke bedrijfsleiding verstrekte werkinstructie, procedure en/of voorschrift, aangezien in strijd met de "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" die blindplaat werd gedemonteerd terwijl het systeem waarop die blindplaat moest worden gedemonteerd niet was ingeblokt;

2.

op 30 januari 2015 te Rotterdam als degene die op het perceel [adres delict] aldaar een inrichting dreef als bedoeld in categorie 4 van Bijlage I van het Besluit omgevingsrecht, niet alle maatregelen heeft genomen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en/of milieu te beperken, aangezien werkzaamheden werden verricht aan een leiding(systeem) waarin zich zoutzuur (30 % zoutzuuroplossing) bevond op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, terwijl

- de leiding waaraan die werkzaamheden plaatsvonden niet was ingeblokt en

- bij het uitvoeren van die werkzaamheden door de operator ( [naam operator] ) geen gebruik werd gemaakt van het vereiste persoonlijke beschermingsmiddel (zuurbril);

Zaak B

1.

op 16 april 2013 te Rotterdam op de [adres delict] als degene die beroepshalve een stof vervaardigt en/of verwerkt, te weten chloor, en wist dat door haar handelingen met die stof gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens en voor het milieu, opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen die redelijkerwijs van haar konden worden gevergd, teneinde die gevaren zoveel mogelijk te voorkomen en te beperken, immers werd onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering nageleefd, door te werken zonder hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse en noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen;

2.

op 16 april 2013 te Rotterdam, op de [adres delict] opzettelijk, als degene die op het perceel de [adres delict] aldaar een inrichting voor onder andere het produceren van chemische producten, zijnde een inrichting als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef, waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer had voorgedaan, te weten het vrijkomen van chloorgas tijdens het demonteren van een afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam monteur 1] en [naam monteur 2] dat chloor(gas) hadden ingeademd, dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen heeft gemeld, te weten de provincie Zuid-Holland.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. Verdachte is hierdoor niet in de verdediging geschaad.

De bewezen geachte feiten zijn volgens de wet strafbaar. Het bestaan van een rechtvaardigingsgrond is niet aannemelijk geworden.

Rechtsdwaling

De raadsman heeft aangevoerd dat bij verdachte ten aanzien van het in zaak B onder 2 ten laste gelegde sprake was van afwezigheid van alle schuld, omdat men er kort gezegd van uitging dat door het voorval geen nadelige gevolgen voor het milieu dreigden te ontstaan, waardoor geen melding hoefde te worden gemaakt van het incident. De rechtbank verwerpt dit verweer. [naam verdachte rechtspersoon] wordt, net als ieder ander, geacht de wet te kennen. Dit geldt in het bijzonder voor wet- en regelgeving die betrekking heeft op haar specifieke bedrijfsvoering. Dit betekent dat [naam verdachte rechtspersoon] melding had moeten maken van het incident. Er is niet gesteld of gebleken dat [naam verdachte rechtspersoon] door het bevoegde gezag in dit geval anders is geïnstrueerd. Er is evenmin een andere omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar.

De eis van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte voor de door haar in zaak A onder 1 en 2, de in zaak B onder 1 en 2 bewezen geachte feiten en alle ad informandum gevoegde feiten onder parketnummer [nummer] zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 450.000,-. Met betrekking tot de vordering van de benadeelde partij [naam benadeelde] heeft de officier van justitie zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.

Het standpunt van de verdediging

De raadsman heeft verzocht de gevorderde geldboete aanzienlijk te matigen en de vordering van de benadeelde partij niet-ontvankelijk te verklaren. Deze vordering is niet eenvoudig van aard en op basis daarvan dient geen bedrag te worden toegekend.

Het oordeel van de rechtbank

De hierna te noemen strafoplegging is in overeenstemming met de ernst van het bewezen geachte, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon en de draagkracht van verdachte, zoals daarvan ter terechtzitting is gebleken.

Bij [naam verdachte rechtspersoon] is in april 2013 chloorgas ontsnapt bij werkzaamheden, waarbij twee monteurs dit gas hebben ingeademd. Zij zijn vervolgens naar het ziekenhuis vervoerd. Deze monteurs hadden nooit zonder adembescherming mogen werken. Dat dit toch gebeurd is, is mede te wijten aan het moedwillig afgeven van de verkeerde werkvergunning door de verantwoordelijke wachtchef. Ook de toezichthouder, die de bevoegdheid had om het werk stil te leggen als het niet veilig was, heeft de monteurs laten doorwerken ondanks hun klacht over een waargenomen chloorlucht. Deze gang van zaken acht de rechtbank zeer ernstig en een professioneel bedrijf onwaardig. Dit geldt des temeer nu [naam verdachte rechtspersoon] er ook nog voor heeft gekozen dit incident voor zich te houden en niet te melden aan de bevoegde autoriteit. Dit incident weegt in de straftoemeting voor de rechtbank dan ook het zwaarst.

In januari 2015 heeft opnieuw een incident plaatsgevonden. Ditmaal is een zeer grote hoeveelheid (1.500 – 2.000 liter) zoutzuuroplossing ontsnapt bij het demonteren van een blindplaat aan een zoutzuurleiding. Bij dit incident kwamen vier mensen in aanraking met het zoutzuur. Verder heeft het geleid tot het ontruimen van bedrijven in de buurt, die daar nadelige gevolgen van hebben ondervonden. Dat een dergelijk grote hoeveelheid heeft kunnen ontsnappen, kwam doordat er nog pompdruk op dit deel van de leiding stond. Het demonteren is dan ook niet gedaan volgens de daarvoor opgestelde werkinstructie, want daarin stond dat bij het demonteren van een dergelijke blindflens dat leidingdeel ingeblokt en dus drukvrij moest zijn. De persoon die deze blindflens opende, droeg ook niet de daarbij verplichte zuurbril. De rechtbank benadrukt dat bij dit incident met name sprake lijkt te zijn van een menselijke inschattingsfout, die in veel beperktere mate aan [naam verdachte rechtspersoon] kan worden verweten dan de officier van justitie heeft gesteld. Gezien het ontbreken van opzet is dit geen misdrijf maar een overtreding en geldt hier ook een veel lager strafmaximum. Dus hoewel de gevolgen van dit incident ernstiger waren, weegt dit incident in de straftoemeting veel minder zwaar mee.

Daarnaast neemt de rechtbank bij het bepalen van de strafmaat een aantal ad informandum gevoegde feiten mee. Dit betreffen voorvallen waarbij meer afvalstoffen werden geloosd in de chemiehaven dan was toegestaan en een feit waarbij asbest via het riool in de chemiehaven is geloosd. [naam verdachte rechtspersoon] heeft erkend dat zij deze strafbare feiten heeft gepleegd. Dit betreffen opnieuw ernstige feiten waardoor aan het milieu schade werd toegebracht.

De rechtbank heeft bij bepaling van de op te leggen straf allereerst gekeken naar de van toepassing zijnde strafmaxima en naar straffen die in vergelijkbare zaken worden opgelegd. De officier van justitie heeft verzocht om via artikel 23 lid 7 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr) te komen tot oplegging van een geldboete uit een hogere categorie dan de geldboetecategorie per delict. Dit is enkel mogelijk indien de voor het feit bepaalde boetecategorie geen passende bestraffing toelaat. De rechtbank ziet geen reden om een geldboete uit een hogere categorie op te leggen, omdat de incidenten niet voortvloeien uit bedrijfsbeleid of, zoals de officier van justitie heeft gesteld, dat de incidenten zijn ontstaan doordat [naam verdachte rechtspersoon] de interne procedures niet op orde heeft. Het gaat om incidenten, die uiteraard niet hadden mogen plaatsvinden en dus ook bestraft moeten worden, maar het door de officier van justitie geschetste beeld van een bedrijf, dat het structureel niet al te nauw neemt met de veiligheid, is niet vast komen te staan.

Daarnaast heeft de rechtbank acht geslagen op de volgende omstandigheden. Uit het uittreksel uit de justitiële documentatie van 16 oktober 2017 blijkt dat [naam verdachte rechtspersoon] al eerder voor soortgelijke feiten is veroordeeld of daarvoor transacties heeft geaccepteerd.

Daar staat tegenover dat de feiten van zaak A uit januari 2015 en de feiten van zaak B uit april 2013 dateren. De ad informandum gevoegde feiten zijn gepleegd in mei en juni 2015. Uitgangspunt is dat binnen een redelijke termijn van in beginsel twee jaren, nadat de verdachte rekening heeft moeten houden met strafvervolging, inhoudelijk vonnis gewezen moet worden. Als in deze zaken het verhoor als verdachte van een vertegenwoordiger van [naam verdachte rechtspersoon] als uitgangspunt wordt genomen, dan is deze termijn in alle zaken niet gehaald. De Hoge Raad heeft de gevolgen van een overschrijding van de redelijke termijn als volgt geschetst. Bij overschrijding van de redelijke termijn van minder dan zes maanden, is een strafkorting van5 % het uitgangspunt, bij een overschrijding van zes tot twaalf maanden een strafkorting van 10 % en daarboven is het aan de rechter die over de feiten oordeelt overgelaten de compensatie te bepalen. Op onderhavige zaken past de rechtbank een naar redelijkheid bepaalde strafkorting toe van in totaal 20% op de uiteindelijk op te leggen geldboete.

Al deze omstandigheden in aanmerking genomen, acht de rechtbank het opleggen van een geldboete van € 100.000,- passend en geboden. Zonder overschrijding van de redelijke termijn zou deze geldboete € 125.000,- zijn geweest. De geldboete is minder hoog dan door de officier van justitie geëist, aangezien de rechtbank minder bewezen acht, zij artikel 23 lid 7 Sr niet toepast en komt tot een andere weging van de feiten en de ernst van de verwijtbaarheid.

Ten aanzien van de benadeelde partij en de schadevergoedingsmaatregel

De benadeelde partij [naam benadeelde] vordert € 677,34 aan materiële schadevergoeding (zo meent de rechtbank te begrijpen uit de bij het schadevergoedingsformulier aangeleverde rekeningen).

Vast staat dat aan de benadeelde partij door het in zaak B onder 1 bewezen verklaarde rechtstreeks materiële schade is toegebracht.

De vordering is betwist, omdat niet duidelijk is welk bedrag de benadeelde partij vordert en of dit (of een deel daarvan) door de verzekering is vergoed. De behandeling van de vordering levert dan ook een onevenredige belasting van het strafgeding op, omdat de vordering onvoldoende is onderbouwd en het toelaten van nadere bewijslevering zou betekenen dat de behandeling van de strafzaak moet worden aangehouden. Om die reden zal de benadeelde partij niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn vordering. De benadeelde partij kan zijn vordering desgewenst bij de burgerlijke rechter aanbrengen.

De rechtbank merkt hierbij op dat ter zitting door [naam verdachte rechtspersoon] is verklaard dat zij in beginsel bereidheid is schade die [naam benadeelde] geleden mocht hebben door het ten laste gelegde incident en die nog onvergoed is, alsnog te betalen.

De op te leggen straf is gegrond op:

- de artikelen 23, 51, 55, 57 en 91 van het Wetboek van Strafrecht,

- de artikelen 2.1 en 2.3 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht,

- de artikelen 5 en 25 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999,

- artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet,

- de artikelen 1, 1a, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten.

Deze wettelijke voorschriften zijn toepasselijk zoals geldend ten tijde van het bewezen geachte.

De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing.

Verklaart bewezen dat verdachte het ten laste gelegde heeft begaan zoals hiervoor in rubriek 5 is vermeld.

Verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor is bewezen verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij.

Het bewezen verklaarde levert op:

Zaak A

ten aanzien van het in zaak A onder 1 bewezen verklaarde:

overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 2.3 aanhef en onder a van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd;

ten aanzien van het in zaak A onder 2 bewezen verklaarde:

overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon;

Zaak B

eendaadse samenloop van:

ten aanzien van het in zaak B onder 1 bewezen verklaarde:

overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 9.2.1.2 van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon;

en

ten aanzien van het in zaak B onder 2 bewezen verklaarde:

overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 17.2 van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

Verklaart het bewezene strafbaar.

Verklaart verdachte, [naam verdachte rechtspersoon] , daarvoor strafbaar.

Veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 100.000,- (honderdduizend euro).

Verklaart [naam benadeelde] niet-ontvankelijk in zijn vordering.

Dit vonnis is gewezen door

mr. R.H.C. Jongeneel, voorzitter,

mrs. F.W. Pieters en M.R.J. van Wel, rechters,

in tegenwoordigheid van mr. S.H.J. Bucx, griffier,

en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 16 november 2017.

Bijlage

Tenlastelegging [naam verdachte rechtspersoon]

Aan [naam verdachte rechtspersoon] is ten laste gelegd dat

Zaak A

1.

zij op of omstreeks 30 januari 2015 te Rotterdam,

opzettelijk,

heeft gehandeld in strijd met het/de voorschrift(en) 2.1 en/of 2.2 van een/de omgevingsvergunning, te weten de krachtens de Wet milieubeheer met kenmerk [kenmerknummer 1] en/of [kenmerknummer 2] door Gedeputeerde Staten van de provincie Zuid-Holland aan haar verleende vergunning gedateerd 9 februari 2005 voor de inrichting gelegen aan de [adres delict] te Botlek-Rotterdam, dat/die betrekking had(den) op (een) activiteit(en) als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht,

aangezien,

in strijd met voorschrift 2.1,

op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf een emissie naar de lucht en/of de bodem van zoutzuur (30% zoutzuuroplossing), in ieder geval een emissie die niet in de aanvraag of de voorschriften van de omgevingsvergunning was vermeld, plaatsvond,

en/of

in strijd met voorschrift 2.2,

het demonteren van een blindplaat en/of werkzaamheden aan een leiding(systeem) dat niet druk- en/of productvrij was, op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, zijnde werkzaamheden die nadelige gevolgen voor het milieu kunnen hebben, niet werd(en) verricht volgens (een) daartoe door de verantwoordelijke bedrijfsleiding verstrekte werkinstructie(s), procedure(s) en/of voorschrift(en),

aangezien,

in strijd met de "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" die blindplaat werd gedemonteerd terwijl het systeem waarop die blindplaat moest worden gedemonteerd niet was ingeblokt en/of in strijd met de procedure werkvergunningen die werkzaamheden werden uitgevoerd zonder hoog risico werkvergunning met taak risico analyse (TRA);

2.

zij op of omstreeks 30 januari 2015 te Rotterdam,

als degene die op het perceel [adres delict] aldaar een inrichting dreef als bedoeld in categorie 4 van Bijlage I van het Besluit omgevingsrecht, in elk geval een inrichting als bedoeld in Bijlage I van dat besluit,

opzettelijk,

niet alle maatregelen heeft genomen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en/of milieu te beperken,

aangezien,

werkzaamheden werden verricht aan een leiding(systeem) waarin zich zoutzuur (30 % zoutzuuroplossing) bevond op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf,

terwijl,

- voor die werkzaamheden geen hoog risico werkvergunning was afgegeven en/of geen taak risico analyse (TRA) was verricht en/of

- het systeem en/of de leiding waarbij/aan die werkzaamheden plaatsvonden niet was ingeblokt en/of niet vrij was van product en/of

- bij het uitvoeren van die werkzaamheden door de operator ( [naam operator] ) geen gebruik werd gemaakt van de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen (zuurbril);

Zaak B

1.

zij op of omstreeks 16 april 2013 te Rotterdam, op/nabij de [adres delict] ,

als degene die beroepshalve (een) stof(fen) en/of prepara(a)t(en) vervaardigt en/of toepast en/of bewerkt en/of verwerkt en/of aan een ander ter beschikking stelt, te weten (onder andere) chloor,

en wist en/of redelijkerwijs had kunnen vermoeden dat door haar handelingen met die stof(fen) en/of (dat) prepara(a)t(en) gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens en/of voor het milieu,

opzettelijk,

niet alle maatregelen heeft genomen die redelijkerwijs van haar konden worden gevergd, teneinde die gevaren zoveel mogelijk te voorkomen en/of te beperken

immers,

werd onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering nageleefd, door te werken zonder hoogrisicowerkvergunning (met taak risico analyse) en/of noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen;

2.

zij op of omstreeks 16 april 2013 te Rotterdam, op/nabij de [adres delict]

opzettelijk,

als degene die op het perceel de [adres delict] aldaar een inrichting voor onder andere het produceren, handelen in en de marketing van chemische producten in enigerlei vorm, zijnde een inrichting als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef,

waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer voordeed of had voorgedaan,

te weten het vrijkomen van chloorgas bij/tijdens het demonteren van een klep/afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam slachtoffer 1] en/of [naam slachtoffer 2] dat chloor(gas) hadden ingeademd,

dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen heeft gemeld, te weten de provincie Zuid-Holland.