Rb. Overijssel, 24-07-2017, nr. 08/950453-14 (P)

Feit 1

Onder feit 1 wordt [verdachte] verweten, zakelijk weergegeven, dat zij in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting in werking heeft gehouden, terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen om zware ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Die inrichting was namelijk in werking zonder dat voor ongeveer 75% van de aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een deugdelijke/volledige veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico’s afdoende waren herkend en voldoende werden beheerst. Hierdoor heeft [verdachte] artikel 23 Brzo 1999 overtreden.

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie is – onder verwijzing naar de inhoud van het dossier – van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft bepleit dat [verdachte] van dit feit moet worden vrijgesproken.

Primair heeft de verdediging – onder verwijzing naar de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn) – daartoe gesteld dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het Brzo 1999 en dat het ontbreken van veiligheidsstudies derhalve niet kan leiden tot bewezenverklaring van dit feit. Daar heeft de verdediging nog aan toegevoegd dat het in artikel 23 Brzo 1999 neergelegde exploitatieverbod gebaseerd is op artikel 17 van de Richtlijn 2012/18/EU en dat artikel 23 Brzo 1999 gericht is tot de bevoegde autoriteiten en niet tot [verdachte] . [verdachte] kan dit voorschrift alleen dan overtreden indien en nadat het bevoegde gezag duidelijk kenbaar heeft gemaakt dat de door haar getroffen maatregelen in zodanige mate onvoldoende zijn, dat het haar verboden is om de inrichting nog langer in werking te houden. Daarvan is in casu geen sprake.

Subsidiair heeft de verdediging vrijspraak bepleit omdat weliswaar in de wet is vastgelegd dat een systematische risico identificatie (veiligheidsstudie) moet worden uitgevoerd, maar dat níet in de wet is vastgelegd aan welke eisen een veiligheidsstudie moet voldoen. Daarnaast is het volgens de wetgever niet nodig om voor alle installaties binnen het bedrijf een risico identificatie uit te voeren. [verdachte] heeft echter wel degelijk voor alle aanwezige installaties een systematische risico identificatie uitgevoerd, waarbij onderscheid gemaakt is tussen bestaande installaties en nieuwe/gewijzigde installaties. [verdachte] heeft daarbij telkens in overleg en met medeweten van ambtenaren van de Inspectie SZW2.gehandeld. Bovendien is op 20 maart 2013 een door [verdachte] opgesteld Veiligheidsrapport (waarin de door [verdachte] gehanteerde wijzen van risico identificatie beschreven zijn) door de bevoegde autoriteiten, waaronder de Inspectie SZW, goedgekeurd.

Het verwijt dat [verdachte] duidelijk onvoldoende maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan heeft getroffen, is volgens de verdediging dan ook misplaatst.

Het oordeel van de rechtbank

Met betrekking tot het verweer dat een veiligheidsstudie geen maatregel in de zin van het Brzo 1999 is

Het Brzo 1999 bevat in het eerste lid van artikel 5 de algemeen gestelde verplichting dat alle maatregelen moeten worden getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Deze bepaling, die een uitwerking is van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn), vormt de centrale bepaling van het Brzo 1999. In het verlengde van deze bepaling ligt het in artikel 23 Brzo 1999 vastgelegde voorschrift dat een inrichting of een onderdeel daarvan niet in werking mag worden gebracht of gehouden, indien degene die de inrichting drijft duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.

In de Nota van Toelichting op het Brzo 19993.is vastgelegd dat de exploitant van een inrichting, die onder paragraaf 2 van het Brzo 1999 valt, een gericht beleid moet voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dat beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico's van zware ongevallen. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico's van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid, Brzo 1999).

Ingevolge bijlage II bij het Brzo 1999 dient in het veiligheidsbeheerssysteem onder meer een identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen aan de orde te komen.

De rechtbank leidt uit de Nota van Toelichting op het Brzo 1999 en bijlage II bij het Brzo 1999 af dat (ook) het uitvoeren van een veiligheidsstudie, teneinde de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen te identificeren, een maatregel in de zin van de artikelen 5 en 23 Brzo 1999 is.

In dit verband verwijst de rechtbank eveneens naar de uitspraken van het Hof Den Bosch in de Chemie-Pack zaken4.. Het Hof heeft in die zaken overwogen dat het document genoemd in het tweede lid van artikel 5 Brzo 1999, het veiligheidsbeheerssysteem genoemd in het derde lid van dat artikel en de beleidsbeoordeling genoemd in het vierde lid van dat artikel moeten worden gezien als ten minste te treffen maatregelen, genoemd in het eerste lid van artikel 5 Brzo 1999.

Op grond van voorgaande overwegingen verwerpt de rechtbank het verweer van de verdediging.

Met betrekking tot het verweer dat [verdachte] het voorschrift van artikel 23 Brzo 1999 niet heeft overtreden omdat aan haar geen exploitatieverbod is opgelegd

Volgens de Nota van Toelichting op het Brzo 19995.verplicht artikel 17, eerste lid, van de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn) de lidstaten om de inbedrijfstelling en de exploitatie van een inrichting, installatie of opslagplaats of een gedeelte daarvan, te verbieden, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn. Voorts kan op grond van de tweede volzin van het eerste lid van artikel 17 van de richtlijn de exploitatie worden verboden, indien de verlangde gegevens niet binnen de gestelde termijn zijn ingediend.

Aan het bedoelde exploitatieverbod wordt, voor zover het betreft op te richten inrichtingen en zonder (toereikende) vergunning in werking zijnde inrichtingen, voldaan door het in artikel 8.1 van de Wet milieubeheer neergelegde verbod. Daarnaast verbiedt artikel 18.18 van deze wet te handelen in strijd met een aan de vergunning verbonden voorschrift. Voorts is in artikel 8.22 de verplichting opgenomen voor het bevoegd gezag om regelmatig te bezien of de vergunning aanpassing behoeft gelet op de ontwikkelingen op het gebied van de technische mogelijkheden tot bescherming van het milieu en de ontwikkelingen met betrekking tot de kwaliteit van het milieu (actualiseringsplicht). Een bijzondere actualiseringsplicht geldt in die gevallen waarin een ongewoon voorval heeft plaats gevonden (artikel 17.3, tweede volzin, van de Wet milieubeheer).

Op grond van de artikelen 2c, tweede lid, en 25c van de Wet rampen en zware ongevallen kunnen burgemeester en wethouders bevelen dat een veiligheidsrapportplichtige inrichting niet in bedrijf wordt gesteld of gehouden indien degene die de inrichting gaat drijven of drijft niet aan de verplichting tot informatieverschaffing voldoet. Voor zover het exploitatieverbod betrekking heeft op gevallen waarin de getroffen maatregelen duidelijk onvoldoende zijn om de in de inrichting of een deel daarvan werkzame werknemers te beschermen, voorziet artikel 23 van het besluit daarin.

De rechtbank leidt uit deze toelichting op artikel 23 Brzo 1999 af dat overtreding van dit artikel door [verdachte] alleen dan aan de orde kan zijn als aan [verdachte] door de bevoegde autoriteiten – naar aanleiding van de constatering dat voor ongeveer 75% van de aanwezige installaties geen deugdelijke/volledige veiligheidsstudie was uitgevoerd – een exploitatieverbod zou zijn opgelegd, dat voorafgaand aan of binnen de ten laste gelegde periode is ingegaan.

Nu uit het dossier niet blijkt dat daarvan sprake is geweest, dient [verdachte] van het onder feit 1 ten laste gelegde te worden vrijgesproken.

Feit 2

Onder feit 2 wordt [verdachte] verweten, zakelijk weergegeven, dat zij in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, niet alle maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Hierdoor heeft [verdachte] artikel 5, eerste lid, Brzo 1999 overtreden. Dit verwijt is, zakelijk weergegeven, als volgt feitelijk uitgewerkt:

(1º) [verdachte] heeft tot 21 januari 2014 geen, althans onvoldoende maatregelen getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden;

(2º) binnen [verdachte] werd op 1 april 2014 en 11 april 2014 in strijd met de eigen opgestelde procedures gewerkt;

(3º) [verdachte] heeft geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem ingevoerd, want de identificatie van gevaren en de beoordeling van risico’s van zware ongevallen waren niet in procedures vastgelegd;

(4º) [verdachte] heeft voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet als gevaar in een actuele veiligheidsstudie onderkend;

(5º) [verdachte] heeft in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet onderkend.

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie is – onder verwijzing naar de inhoud van het dossier – van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft bepleit dat [verdachte] ook van dit feit moet worden vrijgesproken.

Primair heeft de verdediging daartoe gesteld dat de feitelijk uitwerking van feit 2 ziet op verplichtingen die voortvloeien uit artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999. Deze verplichtingen zijn echter geen maatregelen in de zin van het Brzo 1999.

Subsidiair heeft de verdediging met betrekking tot het onder (1º) geformuleerde verwijt – uitgaande van de veronderstelling dat het verwijt ziet op het niet onder verhoogd stikstofniveau produceren – gesteld dat [verdachte] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en haar proces heeft ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door ontstekingsbronnen te elimineren. Deze werkwijze stond vóór de explosie en brand op 12 december 2013 niet ter discussie (de risico’s waren in overeenstemming met wat acceptabel werd geacht) en ná dat incident heeft [verdachte] de door de inspectie SZW gewenste maatregel – het produceren met verhoogde stikstof – geïmplementeerd. Het verwijt is derhalve niet terecht.

Met betrekking tot het onder (3º) geformuleerde verwijt heeft de verdediging gesteld dat [verdachte] de systematische risico-identificatie helder en duidelijk heeft vastgelegd in het Veiligheidsrapport en uit dat rapport voortvloeiende procedures. Ook dit verwijt is dus niet terecht.

Tot slot heeft de verdediging met betrekking tot het onder (4º) geformuleerde verwijt gesteld dat [verdachte] de mogelijkheid van explosieve ontleding van ethyleenoxide wel degelijk heeft onderkend als gevaar. Informatie over explosieve ontleding is telkens aangehecht aan de betreffende Hazop6.en deze informatie is bij elke herbeoordeling van de Hazop weer betrokken.

Het oordeel van de rechtbank

Zoals hiervoor onder feit 1 reeds is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de verplichtingen uit het derde lid van artikel 5 Brzo 1999 maatregelen zijn in de zin van het Brzo 1999. De rechtbank verwerpt het primaire verweer van de verdediging.

Voor het antwoord op de vraag of [verdachte] in de ten laste gelegde periode niet alle maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, zoals onder feit 2 tenlastegelegd, is de volgende chronologische feitelijke gang van zaken van belang.

Feitelijke gang van zaken

In de maand mei van 2011 heeft een initiële Brzo inspectie bij [verdachte] plaatsgevonden door toezichthouders van de Inspectie SZW, het bevoegd gezag Wabo (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) en de brandweer. Uit het terzake opgemaakte inspectierapport blijkt dat met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem een aantal overtredingen van het Brzo 1999 is geconstateerd. Naar aanleiding van deze constateringen is een handhavingstraject ingesteld, waarna [verdachte] alsnog aan de nader gestelde eisen heeft voldaan en de overtredingen heeft opgeheven. Met name is een nieuwe procedure opgezet voor de risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties. De opheffing van de overtredingen is vastgesteld tijdens een periodieke Brzo inspectie in april 2012.

Vervolgens heeft [verdachte] op 15 september 2012 bij de bevoegde instanties een Veiligheidsrapport ingediend. Dit rapport, dat is opgesteld na en in overleg met onder meer de Inspectie SZW, bevatte onder meer een uiteenzetting over de wijze waarop binnen [verdachte] invulling werd gegeven aan de elementen van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waarbij onderscheid werd gemaakt tussen:

- bestaande installaties, processen en opslagsituaties, voor welke voor de risico’s werden geïdentificeerd met behulp van installatiescenario’s (ook wel LOC/LOD-scenario’s genoemd). Vervolgens zijn deze risico’s beoordeeld aan de hand van een risicomatrix, waarbij voor niet-acceptabele risico’s maatregelen zijn getroffen; en

- nieuwe/gewijzigde installaties, processen en opslagsituaties, voor welke de gevaren werden geïdentificeerd aan de hand van zogenaamde BGI (brandbaarheids- en giftigheidsindex). Naar aanleiding van die index werd bepaald of aanvullende analyses, onderzoeken en/of maatregelen nodig waren.

De Inspectie SZW heeft samen met het bevoegd gezag Wabo en de veiligheidsregio beoordeeld of de inhoud van het Veiligheidsrapport voldeed aan het Brzo 1999. Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over het Veiligheidsrapport aan [verdachte] toegestuurd. In dit oordeel staat dat de betrokken bestuursorganen gezamenlijk constateren dat de gegevens en beschrijvingen van het Veiligheidsrapport en de aanvullende informatie volledig zijn en dat het Veiligheidsrapport voldoet aan de eisen gesteld in artikel 10, eerste lid, van het Brzo 1999.

Daarnaast heeft [verdachte] op eigen initiatief in 2012 besloten om, in aanvulling op de systematische risico-identificatie zoals omschreven in het Veiligheidsrapport, ook alle bestaande installaties conform de aangepaste procedure voor risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties te gaan beoordelen. Daartoe is in samenspraak met de Inspectie SZW een vijfjarenplan opgesteld.

In februari 2013 heeft een Brzo inspectie plaatsgevonden bij [verdachte] , uitgevoerd door onder meer de Inspectie SZW, waarbij het vijfjarenplan is beoordeeld. Naar aanleiding van deze inspectie heeft [verdachte] , in opdracht van de Inspectie SZW, het vijfjarenplan nader uitgebreid met de opstelpleinen, waarvoor ook een BGI gemaakt diende te worden.

Vervolgens heeft op 12 december 2013 een explosie en een brand in de adductreactor 48 van [verdachte] plaatsgevonden. De rechtbank leidt uit het dossier af dat de oorzaak van dit ongeval lag in een niet goed vastgedraaide verbinding (flens in het jargon) in combinatie met een gasmengsel (met ethyleenoxide) dat explosief kon ontleden. Na het ongeval heeft de Inspectie SZW [verdachte] verboden om nog reacties te laten plaatsvinden in alle drie adductreactoren. In de periode daaropvolgend is er overleg geweest tussen [verdachte] en de Inspectie SZW over de maatregelen die genomen dienden te worden om een vergelijkbaar ongeval te voorkomen en de stillegging op te heffen. Uiteindelijk is door [verdachte] op aandrang van de Inspectie SZW gekozen voor het werken onder een verhoogd stikstofpercentage.

Uit de weergegeven gang van zaken leidt de rechtbank af dat [verdachte] telkens in gezamenlijk overleg met de Inspectie SZW en de overige bevoegde instanties de nodige stappen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. De toezichthoudende instanties hebben het door [verdachte] opgestelde Veiligheidsrapport goedgekeurd en geen opmerkingen gemaakt over het gebruik van installatiescenario’s als wijze van risicoanalyse. [verdachte] heeft de risico-identificatie conform het Veiligheidsrapport uitgevoerd.

Met betrekking tot de onder (1º) en (4º) geformuleerde feitelijkheden

De rechtbank leidt uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting af dat [verdachte] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en dat de identificatie van deze risico’s deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies. [verdachte] had tot aan de explosie en brand op 12 december 2013 haar proces ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door de eliminatie van ontstekingsbronnen. De bevoegde instanties, waaronder de Inspectie SZW, waren hiervan op de hoogte en hebben deze werkwijze in stand gelaten. De risico’s van deze werkwijze werden blijkbaar acceptabel geacht. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen worden verklaard dat [verdachte] onvoldoende maatregelen heeft genomen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon reageren. Daarbij neemt de rechtbank mede in ogenschouw dat [verdachte] na de explosie en brand op 12 december 2013 op instigatie van de Inspectie SZW haar werkwijze heeft aangepast door te gaan werken met een verhoogd stikstofgehalte.

Nu de identificatie van de risico’s van het explosief ontleden van ethyleenoxide deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies, is ook de onder (4º) geformuleerde feitelijkheid niet bewezen.

Met betrekking tot de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid

Van de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid wordt melding gemaakt in een proces-verbaal van ambtshandeling met nummer 1405271530.AMB , opgemaakt naar aanleiding van een inspectie door de Inspectie SZW op 11 april 2014. De heer [naam 1] , bestuurder van [verdachte] , heeft als gemachtigde van [verdachte] ter terechtzitting betwist dat er binnen [verdachte] in strijd met de (eigen) procedures is gehandeld.

Nu uit het dossier niet, althans onvoldoende blijkt van onderbouwing van de gedragingen en van de (eigen) procedures waarmee in strijd zou zijn gehandeld, is er naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende bewijs voor dit onderdeel van de tenlastelegging.

Met betrekking tot de onder (3º) en (5º) geformuleerde feitelijkheden

Met betrekking tot de overige feitelijkheden is de rechtbank eveneens van oordeel dat het dossier onvoldoende wettig en overtuigend bewijs bevat. De geformuleerde feitelijkheden zijn door de getuigen [getuige 1] en [getuige 2] en door verdachte [naam 2] (allen werknemers van [verdachte] in de tenlastegelegde periode) betwist en het dossier bevat onvoldoende onderbouwing van deze verwijten.

Conclusie

De rechtbank spreekt [verdachte] ook vrij van het onder feit 2 tenlastegelegde.