Bijlage 1

De professionele verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijn te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

Bovenstaande opsomming is niet limitatief. Diverse ontwikkelingen, leidend tot aanvullende protocollering zijn gaande. Toekomstige officiële nieuwe standaarden dienen aan deze lijst te worden toegevoegd.

Voor de WIA beoordeling geldt daarnaast dat de beoordeling plaats moet vinden binnen onderstaande wettelijke kaders:

De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is opgebouwd uit diverse onderdelen. De beoordeling wordt weergegeven in een Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en een Rapportage. De FML bevat een schematische conclusie met zonodig een toelichting van de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling. (Hierbij toetst de verzekeringsgeneeskundige de arbeidsongeschiktheidsclaim van de cliënt en de daarbij behorende geclaimde beperkingen voor arbeid) In het Rapport behoort de verzekeringsarts de onderliggende motivering en argumentatie (reproduceerbaarheid, transparantie) van de conclusies vast te leggen. Dit Rapport is van veel groter belang dan de FML. Ook dienen bij elke beoordeling herstelgedrag, consistentie en plausibiliteit te worden meegenomen. Deze onderwerpen moeten in het Rapport duidelijk zijn weergegeven in combinatie met een probleemanalyse. Een volledig Rapport beschrijft — naast de relevante klachten en aandoeningen — minimaal de relevante arbeid en daarbij ervaren belemmeringen (claimklacht) en de beoordeling van die belemmeringen door de onderzoeker. Daarbij behoort een probleemanalyse, resulterend in overwegingen en argumenten. Zeker in langlopende complexe gevallen zal de onderzoeker vrijwel steeds dieper moeten ingaan op de arbeidssituatie, het herstelgedrag, de levensomstandigheden, het dagelijks functioneren en het arbeidsperspectief van de cliënt.

De verzekeringsarts beoordeelt de functionele mogelijkheden en legt deze beargumenteerd vast in de beschouwing en conclusie in termen van de beperkingen lijst, vooral wanneer die minder voor de hand liggen en/of afwijken van wat de cliënt claimt. De beperkingen kunnen in een Rapportage veel genuanceerder vastgelegd worden dan ooit in een schematische beperkingenlijst mogelijk is en bovendien ook veel beter in hun onderlinge samenhang. Om die redenen is een beschrijving van voornamelijk alléén het medische beeld en de therapie gevolgd door een verwijzing naar de FML (‘het verhaal van de cliënt is ‘plausibel & consistent’’) volstrekt onvoldoende.

Bij de claimbeoordeling spelen vaak aanzienlijke (im)materiële belangen; de cliënt heeft recht op een transparante argumentatie en het professionele belang is gediend met controleerbaarheid en reproduceerbaarheid. Daarom verplicht de onderzoeker zich zijn boordeling vast te leggen in een Rapport. Dat Rapport omvat steeds alle onderstaande onderwerpen. Een aantal hiervan wordt in deze paragraaf zonodig nader toegelicht. De overige worden apart, in de volgende paragrafen verwoord. Voor een stroomdiagram wordt verwezen naar het WIA-IP protocol.

De FML is ontworpen om de mogelijkheden tot functioneren in kaart te brengen, met het normaal dagelijks functioneren als maatstaf voor ‘beperking’.

Als illustratie van het begrip ‘normaal’ is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij voorbeelden uit het dagelijkse leven buiten de werksfeer. ‘Normaal’ is wat de meeste werknemers tussen 18–65 jaar kunnen. Voor de communicatie met cliënt is dit specifieke gebruik van het begrip normaal ook van belang. Het maakt de beoordeling voor hem herkenbaar. Als het ‘normale functioneren’ in het contact met cliënt ter sprake komt moet verduidelijkt worden dat dit niet altijd hetzelfde is als wat voor cliënt persoonlijk als normaal geldt. Daarmee kan de cliënt ook duidelijk worden, dat zijn excessieve inspanning — bijvoorbeeld — helemaal niet ‘normaal’ was. In de praktijk blijkt dat dit kan leiden tot lastige — maar ook verhelderende — discussies omdat cliënten vaak geneigd zijn hun vroegere functioneren als ‘normaal’ te zien.

Het FML bestaat uit 6 rubrieken nl: I: persoonlijk functioneren; II: Sociaal functioneren; III: Aanpassing aan fysieke omgevingseisen; IV: dynamische handelingen; V: Statische houdingen; VI: werktijden. Bij iedere beoordeling worden alle rubrieken ingevuld.

Dit komt in essentie neer op de vraag of betrokkene al het mogelijke doet, niet alleen om van zijn klachten af te komen, maar vooral om met zijn klachten te (blijven) functioneren. Welke aanpassingen van zijn taken heeft betrokkene gevonden of proberen te vinden om zijn sociale rol of andere rollen te behouden? De beoordeling van herstelgedrag omvat vragen naar de sociale situatie, arbeidssituatie, een eventuele beroepskeus, arbeidsperspectief en plezier in het werk. Vaak wordt herstelgedrag voornamelijk ‘medisch’ opgevat, namelijk als het zoeken van (para)medische diagnostiek en behandeling. Dat is onjuist omdat het meestal goed mogelijk is onder behandeling — of op een wachtlijst voor behandeling — te blijven functioneren, al dan niet volledig, al dan niet met werkaanpassingen of met hulpmiddelen. Anderzijds mag inderdaad van een cliënt die zo ernstige gezondheidsproblemen ervaart dat hij meent niet naar behoren te kunnen werken, verwacht worden dat hij of zij (para)medische hulp zoekt. Als dat niet is gebeurd, maakt dat de claim van belemmeringen minder aannemelijk. Langdurige behandeling of ‘shoppen’ wijst regelmatig juist op het ontbreken van herstelgedrag.

Berucht zijn de eindeloze (fysio/psycho)therapeutische ‘behandelingen en controles’. In die gevallen heeft de behandeling een legitimerende en vaak een afhankelijk makende betekenis gekregen.

Talloze werkenden hebben ernstige aandoeningen en zijn jaren onder behandeling. De verzekeringsarts houdt cliënten voor wat er kan gebeuren als zij passief blijven. Hun reacties geven vaak een aardig beeld van hun gedragspatroon en aanpassingsstrategie.

Wanneer er vrijwel geen functioneel herstelgedrag bestaat, roept dat vragen op over de ernst van de belemmeringen en dus of er wel beperkingen (in die mate) bestaan.

Indien het herstelgedrag niet adequaat is toetst de verzekeringsarts in hoeverre dit verwijtbaar, c.q. aan te rekenen is aan de cliënt. Bij bepaalde ziektebeelden (denk bijvoorbeeld aan psychoses, ernstige verslaving) kan het zijn dat dit niet verwijtbaar is aan cliënt. Daarnaast hangt een en ander ook samen met de aard van de behandeling en eventuele risico's die daaruit voortkomen. Een cliënt kan bijvoorbeeld niet gedwongen worden om zich te laten opereren in het kader van het herstelproces.

De inventarisatie van de claimklacht behoort altijd gepaard te gaan met de volgende toetsing:

Wanneer belemmeringen consistent en plausibel blijken en de cliënt er het mogelijke aan doet ermee te blijven functioneren resteert nog de vraag of de cliënt zich ook ánders zou kunnen gedragen. Om dat te kunnen beoordelen moet het probleem dat de cliënt zegt te ervaren in zijn sociale context geplaatst worden. Op grond van dat onderzoek formuleert de onderzoeker een probleemanalyse. Die hoeft niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met de percepties van betrokkene.

Leidraad voor de beoordeling kan zijn dat inactiviteit vanwege pijn en moeheid — verreweg de meest vóórkomende reden — meestal schadelijk is voor de gezondheid. Belangrijke relevante vragen kunnen zijn in hoeverre:

Door de claimklacht op deze manier in zijn sociale context te plaatsen is het doorgaans goed mogelijk tot een redelijke argumentatie over de beperkingen te komen. Die argumentatie mag best aanvechtbaar zijn. En professionele motivering vereist juist controleerbaarheid.

In hoeverre kan een duurbeperking aan de orde zijn bij cliënten met functionele syndromen,‘aanpassingsstoornissen, somatoforme beelden, neurasthenie, pijnsyndromen’ en dergelijke? Een overweging kan zijn dat een normale dagelijkse werkweek van 40 uur de gezondheid in zulke situaties doorgaans niet zal schaden. Uitgaande van de veronderstelling dat er doorgaans toch sprake is van een inadequate coping en verminderde stressbestendigheid is het vaak redelijk wel beperkingen aan te nemen ten aanzien van excessieve mogelijkheden zoals lange werkdagen of nachtdiensten.

Wanneer er sprake is van een evident gestoorde slaap met bijvoorbeeld middelenafhankelijkheid en sterk afwijkend algemeen dagelijks functioneren in gefixeerde situaties kan de onderzoeker soms meer beperkingen aannemen. Daarbij zal hij zich kunnen laten leiden door de slaapanamnese, het dagverhaal en de overweging dat chronische pijn moe maakt. Uiteraard moet daarbij ook overwogen worden in hoeverre er vermijdingsgedrag en gewenning is opgetreden. Bij cliënten die geen multifactorieël/multidisciplinair onderzoek en training hebben ondergaan of dat niet willen, zal er weinig reden zijn dergelijke beperkingen aan te nemen.

Over het algemeen zal een méér dan lichte beperking van arbeidsduur niet aan de orde komen.

In het kader van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is er een intensieve samenwerking tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.

Bij de WIA aanvraag toetst de arbeidsdeskundige als eerste het reïntegratieverslag en laat zich hiervoor zonodig bijstaan door de verzekeringsarts. Indien het reïntegratieverslag akkoord is bevonden wordt de WIA aanvraag opgestart. Nadat de verzekeringsarts de functionele mogelijkheden (FML) in kaart heeft gebracht, zie 7a in stroomdiagram, wordt door de arbeidsdeskundige de resterende verdiencapaciteit vastgesteld en wordt een reïntegratie visie gemaakt, die als leidraad geldt bij de verdere reïntegratie van cliënt.

Indien uit de toetsing blijkt dat het reïntegratie traject onvoldoende optimaal is doorlopen, wordt de WIA aanvraag niet in behandeling genomen. Deze wordt opgeschort (maximaal 52 weken) tot het moment dat werkgever en werknemer aantonen de tekortkomingen hersteld te hebben en verzoeken de WIA aanvraag alsnog in behandeling te nemen. Over de tussenliggende periode dient de werkgever het loon door te betalen.

Bij het UWV/de WIA beoordelingen coacht de stafverzekeringsarts (lees hier ook de stafarbeidsdeskundige voor de arbeidsdeskundigen) de verzekeringsartsen in het uitoefenen van hun functie. Tevens beoordeelt hij/zij de vakinhoudelijke kwaliteit van de verzekeringsarts. De stafverzekeringsarts (stafva) heeft daarnaast een adviserende taak richting management.

De coachende taak bestaat uit het (mede)opleiden, begeleiden en ‘empoweren’ van de verzekeringsartsen en het bevorderen van team- en resultaat gericht werken. De stafva geeft feedback op de diverse onderdelen in het verzekeringsgeneeskundig handelen waaronder ook de attitude van de verzekeringsarts. De stafva benoemt dominante fouten en stelt van daaruit verbetermaatregelen voor op individueel- en groepsniveau. Daarnaast heeft de stafva natuurlijk een consult- en vraagbaakfunctie voor de verzekeringsarts.

De stafva verzorgt inhoudelijke instructies bij nieuw beleid en wet- en regelgeving en heeft maandelijks een vakinhoudelijk overleg met de verzekeringsartsen. Daarnaast vindt maandelijks een casuïstiek bespreking plaats met de verzekeringsartsen en bevordert de stafva dat de verzekeringsarts deelneemt aan onderlinge toetsing.

De kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts wordt getoetst door de stafverzekeringsarts door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur. Door deze gegevens kan de stafverzekeringsarts gerichte feedback geven op het handelen van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer.

UWV ontwikkelt een notitie na- en bijscholing van de verzekeringsarts. Hierin worden termen geformuleerd waaraan een verzekeringsarts moet voldoen. Dit houdt onder andere in het bijhouden van een portfolio met gevolgde na- en bijscholingen; onderlinge toetsing, casuïstiekbesprekingen, visitatie etc.

De stafva heeft een adviserende rol richting management als het gaat om opleiding van de verzekeringsarts.

De stafva heeft regelmatig overleg met het management en adviseert het management over te nemen verbeter maatregelen of bijvoorbeeld over consequenties voor de praktijk van nieuw beleid of wet- en regelgeving.

Daarnaast heeft de stafva ook overleg met collega stafmedewerkers van andere disciplines zoals bijvoorbeeld bij inhoudelijke problemen in de gevalsbehandeling.

De kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts, aangaande de Algemene Verzekeringsgeneeskundige en WIA beoordeling wordt getoetst door de stafva door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur. Door deze gegevens kan de stafva gerichte feedback/terugkoppeling geven op het handelen en de attitude van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer op individueel niveau.

Er wordt maandelijks een aselecte steekproef voor iedere regio getrokken die wordt beoordeeld door de stafva. Dit levert iedere maand een rapportage op. Daarnaast vindt nog een landelijke controle plaats door de medisch adviseur UWV van de afdeling interne controle en kwaliteit.

De stafva benoemt op geaggregeerd niveau de dominante fouten en bepaalt welke verbeteracties nodig zijn op individueel- en groeps niveau.

Hierover informeert de stafva ook het management. De managerclaim is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de verzekeringsarts en moet daartoe ook door de stafva geadviseerd worden.

Bij de gecombineerde WIA-IP beoordeling zal de kwaliteit van de algemene verzekeringsgeneeskundige/WIA beoordeling worden getoetst door de stafva. De coaching en de toets op dienstverband, causaliteit en invaliditeitspercentage zijn belegd bij de Pensioenverzekeringsautoriteit.

Om in aanmerking te komen voor een verhoogd pensioen moet er sprake zijn van een verband tussen de aandoening en de uitoefening van de militaire dienst.

Defensie onderscheidt twee soorten dienstverband:

In 1998 heeft een wetwijziging plaatsgevonden. Sindsdien is voor een nieuwe toekenning van het invaliditeitspensioen alleen de ‘invaliditeit met dienstverband’ van belang (welke een relatie heeft met de buitengewone omstandigheden). Daarom wordt voornamelijk ingegaan op dit begrip en de daarbij behorende voorwaarden.