Rb. Zeeland-West-Brabant, 18-07-2013, nr. STR-11, 994509

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte schuldig is aan de dood van twee van haar werknemers die in de nacht van 15 mei 2009 werkzaam waren in haar fabriek. Daarnaast acht de officier van justitie verdachte schuldig aan het als werkgever handelingen nalaten te verrichten welke zij volgens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen wel verplicht was te verrichten. Ten slotte acht de officier van justitie verdachte schuldig aan het overtreden van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 omdat zij als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen.

Zij heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat verdachte de gevaren van een ovenstop in het algemeen onvoldoende had onderzocht, dat de gevaren van deze ovenstop -welke door werktijdverkorting, de verminderde inzet van contractors en de langere duur van de ovenstop anders dan anders was- niet waren onderzocht danwel onderkend, dat er geen maatregelen waren genomen om de oven na plaatsing van twee elektroden en twee ovenstenen te behandelen als ‘besloten ruimte’, het feit dat er geen risico-inventarisatie is gedaan of maatregelen zijn getroffen met betrekking tot de mogelijke instroom van inert gas in de oven en het feit dat er geen risico-inventarisatie is gedaan of maatregelen zijn getroffen met betrekking tot de mogelijke aanwezigheid van fosfine na het terugplaatsen van twee elektroden.

Voorts heeft de officier van justitie zich uitgelaten over het schuldvereiste. Zij is van mening dat verdachte zich op geen enkel moment rekenschap heeft gegeven van de gevaren en risico’s die met ovenstops verbonden waren. Dit, ondanks het feit dat zij diverse keren op deze gevaren en risico’s was gewezen. Daarbij heeft de officier van justitie uitdrukkelijk aangevoerd dat verdachtes onderneming een zogenaamd BRZO-bedrijf betrof, waardoor op het bedrijf een bijzondere zorgplicht, een ‘Garantenstellung’, rustte. Ondanks deze Garantenstellung heeft verdachte zich er geen enkele keer van vergewist dat de veiligheid van de werknemers werd gewaarborgd tijdens deze, ‘anders dan anders’, ovenstop. Gelet hierop is de officier van justitie van mening dat meer dan voldoende is komen vast te staan dat de dood van de twee slachtoffers aan de schuld van verdachte te wijten is. Zij stelt zich op het standpunt dat het aan roekeloos handelen van verdachte te wijten is dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden. In dit verband heeft zij de vraag gesteld of [slachtoffer 2] zelf ook schuld had aan zijn ongeval omdat hij zich kennelijk van de risico’s bewust was. Die vraag wordt door de officier van justitie ontkennend beantwoord, omdat verdachte ten onrechte niet de juiste werkomstandigheden had geschapen waarin [slachtoffer 2] op een veilige manier de door hem beoogde redding van [slachtoffer 1] kon uitvoeren.

De officier van justitie heeft zich voor de bewezenverklaring van feit 1, feit 2 primair en 3, gebaseerd op de vele getuigenverklaringen die in het dossier beschikbaar zijn, alsmede op de resultaten van het onderzoek van de politie Zeeland, het onderzoek van de Arbeidsinspectie, het onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut (verder: NFI) en het onderzoek van de Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurlijkwetenschappelijk onderzoek (verder: TNO).

Het oordeel van de rechtbank1.

In de nacht van 14 op 15 mei 2009 vond tijdens een ovenstop-procedure in oven 2 in de fosforfabriek van verdachte aan de[vestigingsplaats], een ongeval plaats waarbij twee van haar medewerkers, de heren [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2], zodanig gewond raakten, dat zij later die dag zijn overleden.2.Naar aanleiding van dit ongeval is onder meer strafrechtelijk onderzoek ingesteld, dat heeft geleid tot de onderhavige strafzaak.

In het navolgende zal de rechtbank de feiten vaststellen alsmede de beschikbare bewijsmiddelen inventariseren, voor zover deze relevant zijn voor het te vormen oordeel. Vervolgens zal de rechtbank per onderdeel van de tenlastelegging het oordeel formuleren.

Feitenvaststelling

4.2.1.1 Wet- en (externe en interne) regelgeving

Verdachte is een besloten vennootschap naar Nederlands recht.3.Zij is, voor zover voor deze strafzaak relevant, onderworpen aan veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet, het Arbeidsomstandighedenbesluit, de Europese richtlijnen Seveso I en II4.en het Besluit risico´s zware ongevallen 1999.

De rechtbank stelt vast dat op verdachte als werkgever de verplichting rustte haar personeel waar mogelijk te beschermen tegen nadelige effecten van het werken in een omgeving met onder meer gevaarlijke chemische stoffen. Zij diende daartoe op actieve wijze te voldoen aan de haar bij voornoemde wet- en regelgeving opgelegde verplichtingen.

De rechtbank stelt voorts vast dat ten aanzien van het uitvoeren van een ovenstop geen specifieke regelgeving bestaat, anders dan die welke is opgenomen in de vergunningen die aan verdachte zijn verleend en de voorschriften die verdachte zelf heeft doen vastleggen.

Zo is in één van de vergunningen opgenomen dat een besloten ruimte wordt gedefinieerd als een ruimte die een beperkte toegankelijkheid heeft en waarin bovendien het gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming, vergiftiging en/of elektrocutie.5.Voor het betreden van een dergelijke ruimte moet een veiligwerkvergunning worden afgegeven waarin onder meer de volgende aspecten dienen te zijn geregeld:

De eigen voorschriften van verdachte omtrent ovenstops betreffen, buiten voornoemde veiligwerkvergunningen, met name de volgende twee documenten. Ten eerste is dit het “Ovenstopboekje” dat specifiek op de ovenstop van april en mei 2009 is gericht.6.Dit document bevat, naast praktische aanwijzingen, planning en dergelijke, onder meer ten aanzien van het onderwerp veiligheid werkvoorschriften. De inhoud van het ovenstopboekje is blijkens mededeling van onder meer ovenstopcoördinator, tevens samensteller van het ovenstopboekje 2009, [getuige 1]7.en de plantmanager [getuige 2]8.gebaseerd op eerdere ervaringen met ovenstops en de interne nabespreking daarvan. Het is niet gebaseerd op technisch onderzoek naar mogelijke gevaren die zich ten tijde van een ovenstop kunnen voordoen. De inhoud van dit ovenstopboekje wordt door meerdere getuigen gezien als niet compleet ten aanzien van de veiligheidsaspecten. Dat stelt onder meer de extern veiligheidsdeskundige [getuige 3] in zijn verklaring.9.

Naast het ovenstopboekje beschikte verdachte ten tijde van het ongeval over het interne document, “VGM-plan Ovenstop” van 2009 (afkorting van Veiligheid- Gezondheid- en Milieuplan, verder: VGM-plan)10., dat naast veiligheidsaspecten eveneens praktische regelingen bevat. Ten aanzien van de veiligheid is in dit VGM-plan onder meer bepaald dat onder omstandigheden veiligwerkvergunningen aan contractors, dat wil zeggen uitvoerders van buiten het eigen bedrijf, dienen te worden verstrekt11.en dat onder omstandigheden (met name wanneer er geen veiligwerkvergunning beschikbaar is en er sprake is van een verhoogd risico zoals werk in een besloten ruimte) een Taak Risico Analyse (verder: TRA) dient te worden opgesteld. Specifiek bevat het VGM-plan het voorschrift dat een TRA vereist is indien een contractor risicovolle werkzaamheden op het project verricht.12.Een dergelijk voorschrift is niet opgenomen ten aanzien van eigen werknemers van verdachte.

In het VGM-plan staan onder meer specifieke voorschriften opgenomen ten aanzien van het betreden van een ovenvat die uitsluitend betrekking hebben op stralingsgevaar.13.Het in het plan opgenomen bord met de tekst “betreden fosforoven toegestaan, gebruik stofkap P3” heeft betrekking op het gevaar van besmetting met nucleaire stof. Daarnaast zijn voorschriften opgenomen met betrekking tot blootstelling aan gevaarlijke stoffen, waarbij onder meer wordt gewezen op fosforovengas, maar waarbij geen melding wordt gemaakt van het zuurstofverdrijvende inert gas.14.Ten aanzien van het betreden van een oven onder omstandigheden waarbij gassen een gevaar vormen, bevat het VGM-plan geen aanduidingsborden of voorschriften. Dergelijke voorschriften kunnen wel worden gesteld bij de uitreiking van veiligwerkvergunningen.

Het VGM-plan en het ovenstopboekje bevatten geen regeling of bevoegdheidstoedeling ten aanzien van het aanwijzen van een ovenruimte als besloten danwel niet-besloten ruimte. Wel is als uitgangspunt opgenomen dat de schoongemaakte, leeggeruimde oven niet langer als besloten ruimte geldt. Ter terechtzitting heeft de daarvoor verantwoordelijke plantmanager, de getuige [getuige 2]15., verklaard dat daarover in het algemeen wel discussie was binnen het bedrijf. De uitvoerende werknemers zagen het liefst dat de oven als niet-besloten ruimte werd gezien omdat daarmee minder beschermingsmiddelen hoefden te worden gedragen. De vraag was en bleef echter in hoeverre het afsluiten van één of meer ventilatiemogelijkheden maakte dat de oven van niet-besloten tot besloten ruimte moest worden verklaard. Hij stelde in zijn verklaring dat hij voor het nemen van die beslissing verantwoordelijk was.

Naast voornoemde documenten beschikte verdachte onder meer ook over het interne document “Management of Change” (verder: MoC) van maart 200716., welk document op 13 mei 2009 is aangevuld met een tweede MoC.17.Deze documenten bevatten een beschrijving voor situaties waaronder bij wijziging van omstandigheden in de werkzaamheid van de fabriek, waaronder productietechniek en organisatie, een beschrijving dient te volgen van de wijziging in management c.q. bedrijfsvoering die door een dergelijke wijziging noodzakelijk wordt gemaakt. De geldende opvatting binnen het bedrijf ten tijde van het ongeval was in overwegende mate dat een dergelijke MoC alleen noodzakelijk zou zijn bij technische wijzigingen in het productieproces.18.De getuige [getuige 4] verklaarde echter al ten overstaan van de politie19., en herhaalde ter zitting20., dat ook organisatiewijzigingen tot een MoC zouden moeten leiden. De getuige [getuige 2] heeft dit ter zitting bevestigd.21.

4.2.1.2 De feitelijke situatie rond oven 2 in de periode tot aan het ongeval van 15 mei 2009

In de periode voorafgaand aan het ongeval van 15 mei 2009 was de productie van de drie ovens van [verdachte], als gevolg van de economische crisis, tot stilstand gekomen. Deze gelegenheid werd te baat genomen om de ovens 1 en 2 volledig te stoppen zodat onderhoud kon worden uitgevoerd. De stop van oven 2 week af van het gebruikelijke patroon bij ovenstops. Het was geen volledige revisie van de oven, maar was beperkt tot technisch onderhoud op enkele onderdelen, welk onderhoud anders tijdens een reguliere stop zou zijn uitgevoerd. Het was ook de eerste keer dat twee ovens tegelijkertijd gestopt waren voor onderhoud.

Gelet op de economische situatie van dat moment heeft het management besloten dat niet de gebruikelijke snelle werkwijze met externe contractors zou worden gevolgd, maar dat voornamelijk met eigen personeel zou worden gewerkt waarbij een langere tijdsduur voor de ovenstop werd uitgetrokken. Blijkens verklaring van onder andere getuige [getuige 2] is in het kader van die besluitvorming niet stilgestaan bij de vraag of deze verandering in de projectorganisatie van de ovenstop tot nader onderzoek zou moeten leiden als bedoeld in de bovenomschreven MoC.22.23.Ook is niet gekeken naar de omstandigheid dat het sluiten van de oven in de nieuwe planning aanzienlijk langer zou duren, namelijk enkele dagen in plaats van enkele uren en de mogelijke effecten die daardoor zouden kunnen optreden.

Het sluiten van de oven, als laatste fase van de ovenstop, ving aan op 13 mei 2009. Op 13 en 14 mei 2009 werden twee van de drie elektroden aan de bovenzijde van de oven teruggeplaatst en werden de beide ovenstenen aan de onderzijde van de oven vernieuwd.24.Deze werkzaamheden waren in de late middag van 14 mei 2009 voltooid zodat in de avond van 14 mei 2009 en de nacht van 15 mei 2009 nog slechts een elektrodegat met een diameter van twee meter aan de bovenzijde van oven 2 openstond. Daarmee was naar het oordeel van de plantmanager sprake van beëindiging van de natuurlijke ventilatie in de oven.25.Bovendien waren in de loop van die twee dagen de mechanische ventilatiemiddelen afgesloten danwel uit de oven verwijderd, zodat de beperkt geopende oven daarmee in het geheel niet meer werd geventileerd.26.

In de opening van het elektrodegat was een metalen ladder geplaatst om het betreden van de oven mogelijk te maken. Deze ladder was boven en buiten de oven gezekerd met twee steigerbuizen.27.

Na afloop van het ongeval is gebleken dat afsluiters op de leiding die inert gas aanvoert naar de oven, tijdens de ovenstop zijn blijven openstaan. Getuige [getuige 5]28.zag na het ongeval de flowmeter nog bewegen en heeft de afsluiters op dat moment dichtgedraaid. Getuige [getuige 6]29.bevestigt dit. Getuige [getuige 7]30.stelt vast dat hij op 11 april 2009in opdracht van de leiding de compressor op deze leiding heeft afgesloten zodat er geen sprake meer zou zijn van de aanvoer van inert gas onder hoge druk. Hij had echter niet de opdracht gekregen om ook de afsluiters af te sluiten en had dat om die reden ook niet gedaan. Ook nadien heeft hij geen opdracht gekregen voor het dichtzetten van de afsluiters tussen de compressor en de vulpijpen.

De ovenstop week voorts af van voorgaande ovenstops doordat voor het eerst cotrellstof met daarin fosfordeeltjes door de holle elektroden werden teruggevoerd in het ovenvat. Getuige [getuige 2]31.beschrijft hoe naar aanleiding van het ongeval aan de onderzijde van de elektroden metingen zijn verricht, waarbij een verhoogde fosfine-waarde is gemeten.

Meerdere getuigen hebben na het grotendeels afsluiten van de oven een witte of licht gekleurde mist op de bodem van het vat waargenomen.32.33.Uit het onderzoeksrapport van TNO34.komt naar voren dat de verklaring voor dit verschijnsel is dat fosfordeeltjes in de oven een reactie zijn aangegaan met de zuurstof die zich in het inert gasmengsel bevond. Daarnaast is het aannemelijk dat de elektroden de bron vormden voor de in de oven aanwezige fosfine.35.Kort na het ongeval is door de getuige [getuige 8] een meting gedaan met een zogeheten multimeter. Het fosfine-alarm ging bij plaatsing naast de toegang tot de oven onmiddellijk af.36.Een tweede meting die korte tijd later werd verricht liet zien dat op de helft van de totale hoogte van de oven een zuurstofgehalte van 14% aanwezig was en een hoeveelheid fosfine van 30 ppm.37.

Als veilige waarde voor het werken zonder ademluchtapparatuur in een besloten ruimte geldt dat sprake moet zijn van 20 of 21% zuurstof in de atmosfeer van die ruimte.38.

De rechtbank stelt op grond van bovenstaande vast dat ten tijde van het ongeval in de oven sprake was van een giftige, zuurstofarme omgeving, die onmiddellijke gevaar zou opleveren wanneer deze zou worden betreden door een persoon die niet was voorzien van de bij die omgeving behorende noodzakelijke beschermingsmiddelen.

4.2.1.3 Het ongeval

Voorafgaand aan het aantreden rond middernacht van de ploeg waarvan [slachtoffer 1] deel uitmaakte en waarvan [slachtoffer 2] de leiding had, was de ploeg onder leiding van getuige [getuige 10] in dienst. [getuige 10] heeft verklaard dat twee van zijn mensen tijdens die dienst hadden geweigerd oven 2 te betreden omdat het er rookte en stonk. [getuige 10] had toen tegen zijn mensen gezegd “ze bekijken het maar, dat doet dan maar iemand anders”. Bij de overdracht aan [slachtoffer 2] had [getuige 10] hiervan melding gemaakt en had hij gezegd “ik zou niet in oven 2 gaan, want het rookt en het stinkt daar”.39.

Uit het dossier zijn geen nadere gegevens gebleken ten aanzien van het werkoverleg bij aanvang van de dienst van de ploeg waarvan beide slachtoffers deel uitmaakten.

Slachtoffer [slachtoffer 1] en getuige [getuige 11] zijn samen naar oven 2 gegaan om daar vanaf de 12 meter vloer een hoekklep via de laatste opening van de oven naar binnen te takelen. Tijdens het intakelen bleek de klep vast te lopen op de in de opening geplaatste metalen ladder.40.[slachtoffer 1] wilde de ladder afgaan om de klep aan de kant te duwen, zodat deze klep verder naar beneden zou kunnen worden getakeld. [getuige 11] verklaarde dat hij samen met [slachtoffer 1] heeft gezocht naar de voorgeschreven stofkapjes model P3, maar zij konden die niet vinden. [slachtoffer 1] zei daarop tegen [getuige 11] dat het wegduwen zo gebeurd zou zijn en daarom besloten ze zonder stofkapje te werken. [slachtoffer 1] daalde af en riep al snel dat hij hulp nodig had met het wegduwen van de klep. Ook [getuige 11] ging toen de oven in. Toen [getuige 11] halverwege de ladder was hoorde hij [slachtoffer 1] roepen dat het niet veilig was en dat hij hier weg moest gaan. [getuige 11] ging omhoog en voelde aan de trillingen op de ladder dat [slachtoffer 1] ook op de ladder stond, maar toen hij bovenkwam zag hij [slachtoffer 1] beneden in de oven liggen. Op dat moment zag hij [slachtoffer 2] en [getuige 9] aan komen lopen.

[slachtoffer 2] en [getuige 9] liepen daar met de getuige [getuige 8] blijkens diens eigen verklaring.41.[getuige 9] en [getuige 8] waren al eerder bij oven 2 geweest in verband met de opdracht een ring af te dichten aan oven 2. [getuige 9]42.verklaart daarover dat hij toen aan de rand van de oven een geur rook en uitslag zag en dat hij het niet vertrouwde. [getuige 8] heeft ook gekeken en zag nevel in de oven. Zij gingen naar [slachtoffer 2] en vroegen of het werk moest worden gedaan op basis van een veiligwerkvergunning. Samen met [slachtoffer 2] gingen ze vervolgens naar deze oven toe, waar ze hun collega [getuige 11] uit de oven zagen komen. Deze vertelde dat [slachtoffer 1] onwel was geworden en op de bodem van de oven lag. [slachtoffer 2] gaf onmiddellijk opdracht om ademluchtapparatuur te halen en de ambulance te alarmeren. Volgens getuige [getuige 2]43.(die op dat moment niet ter plaatse was) zouden deze op de 12 metervloer beschikbaar zijn, volgens de getuige [getuige 11]44.was dat echter niet het geval. De meetkamer had hem verteld dat ademlucht alleen op de 20 metervloer en niet op de 12 metervloer aanwezig was. [getuige 9] en [getuige 8] hebben de apparatuur van de 20 metervloer gehaald. [getuige 11] verklaart verder dat hij van de meldkamer hoorde dat [slachtoffer 2] ook naar beneden was gevallen. Hij hoorde dat voordat de ademluchtapparatuur was gevonden.

[getuige 11] zag dat zijn collega [getuige 7] met twee flessen ademlucht aan kwam lopen, er zelf een omdeed en als eerste de oven inging. Getuige [getuige 7]45.verklaarde dat hij beneden [slachtoffer 1] onderzocht en geen hartslag voelde. [slachtoffer 2] had nog wel hartslag. Getuige [getuige 12]46.heeft [slachtoffer 2] met zijn eigen ademluchtapparatuur zuurstof gegeven en merkte toen meteen dat zijn keel dicht werd geknepen. Hij is doorgegaan met reanimeren tot zijn fles leeg was en hij naar boven moest. De hulpverlening die vervolgens op gang kwam werd bemoeilijkt door de hoekklep die nog steeds tegen de ladder aanhing. Deze moest worden weggetakeld voordat de brancards naar beneden konden worden gebracht en de slachtoffers naar boven konden worden gehaald, aldus onder meer [getuige 7].

4.2.1.4 Doodsoorzaak

Beide slachtoffers zijn gereanimeerd en naar ziekenhuizen vervoerd, waar zij alsnog diezelfde ochtend zijn overleden.47.

De forensisch geneeskundige Vrencken heeft [slachtoffer 1] onderzocht en onder meer meerdere botbreuken aangetroffen die naar zijn oordeel niet hebben bijgedragen aan het overlijden.48.De arts en patholoog Kubat van het NFI heeft beide slachtoffers onderzocht en onderschrijft voornoemde conclusie van Vrencken. Op basis van de bevindingen in zijn rapporten, alsmede rapporten opgesteld door het laboratorium Eurofins Dr. Specht te Hamburg49., is Kubat tot de slotsom gekomen dat beiden zijn overleden aan fosfine vergiftiging.50.51.De apotheker-toxicoloog Lusthof van het NFI is van oordeel dat fosfine een bijdrage aan de dood van beide slachtoffers kan hebben geleverd maar noemt het onduidelijk in welke mate dit het geval is geweest.52.

De deskundige Wulp, bedrijfsarts van de arbeidsinspectie, heeft kritisch gereageerd op de conclusies van de arts en patholoog Kubat van het NFI, nu de aanwezigheid van fosfine in het bloed niet zonder meer kan volgen uit de gestelde inademing daarvan. Wel constateert deze deskundige dat fosfinevergiftiging door inademing plaats kan vinden, maar dat dan ook sprake moet zijn van oedeem aan hersenen en hals. Het verbaast de deskundige dat uit de gegevens blijkt dat dergelijke oedemen bij de lijkschouwing door het NFI zijn aangetroffen maar niet zijn aangemerkt als (mede)oorzaak van de dood van beide slachtoffers.53.

TNO heeft in opdracht van verdachte eveneens onderzoek gedaan naar het ongeval en komt tot de conclusie dat de atmosfeer in de oven zodanig was dat beide slachtoffers gedurende 30 tot 45 minuten zijn blootgesteld aan een zuurstofarme omgeving, op enig moment was er sprake van minder dan 6 vol% zuurstof, terwijl het niet mogelijk bleek tijdig 100% zuurstof toe te dienen. De aanwezigheid van fosfine in de oven heeft naar het oordeel van TNO bijgedragen aan de dood.54.

De rechtbank komt op basis van voornoemde deskundige onderzoeken tot de conclusie dat beide slachtoffers zijn overleden aan de gevolgen van het verblijf in de zuurstofarme en giftige atmosfeer in oven 2 van de fabriek van verdachte.

4.2.1.5 Beschikbare kennis omtrent de risico´s bij oven 2 ten tijde van het ongeval

Met betrekking tot de vraag in hoeverre medewerkers, waaronder de beide slachtoffers, en leidinggevenden binnen de organisatie van verdachte op de hoogte waren of konden zijn van de ontstane, giftige en zuurstofarme omgeving, en aldus adequater hadden kunnen of moeten handelen, stelt de rechtbank het volgende vast:

1. In het voorgaande onder 4.2.1.1, is gebleken dat in de documentatie die gold als leidraad voor het veilig uitvoeren van de ovenstop, geen melding werd gemaakt van de risico´s rond instromend inert gas en het al dan niet besloten en geventileerd zijn van de ovenruimte. In de documentatie werd wel melding gemaakt van de mogelijkheid dat fosforovengas zou ontstaan;

2. In de periode vanaf 13 mei 2009 tot het ongeval in de nacht van 14 op 15 mei 2009 is de oven telkens verder afgesloten tot één gat openbleef. Daarbij is in de loop van 14 mei 2009 iedere vorm van ventilatie uit de oven weggenomen;

3. In de genoemde periode is geen beslissing genomen over de vraag of oven 2 als besloten ruimte moest worden aangemerkt, zodat ook de daarbij behorende veiligheidsvoorschriften niet in werking zijn getreden. Evenmin zijn veiligwerkvergunningen afgegeven voor het betreden van deze oven;

4. In de genoemde periode zijn in oven 2 geen metingen gedaan naar de aanwezigheid van voldoende zuurstof en de afwezigheid van giftige gassen;

5. In het mededelingenboek, de wachtverslagen en beschikbare aantekeningen van slachtoffer [slachtoffer 2] wordt geen melding gemaakt van mogelijke risico´s in de atmosfeer binnen oven 2;

6. Getuigen [getuige 9], [getuige 8] en [getuige 10] hebben verklaard twijfels te hebben gehad bij het betreden of doen betreden van oven 2. Geen van deze getuigen heeft daaraan het gevolg verbonden dat een meting zou moeten worden verricht of verslaglegging zou moeten plaatsvinden. Zij waren dan ook niet bekend met de exacte aard van de door hen waargenomen rook en geur in oven 2;

7. Getuige [getuige 10] heeft bij de overdracht aan slachtoffer [slachtoffer 2] weliswaar melding gemaakt van zijn gevoelens omtrent de situatie in oven 2, maar heeft kennelijk, mede gelet op de voorgaande vaststelling, geen informatie gegeven over de exacte aard van het probleem;

8. Blijkens de verklaringen van [getuige 9] en [getuige 8] hebben zij bij oven 2 zelf een situatie aangetroffen die zij niet vertrouwden en waren zij van te voren niet op de hoogte van specifieke, op dat moment geldende risico´s rond oven 2;

9. Blijkens de verklaring van getuige [getuige 11], die samen met [slachtoffer 1] aan het werk wilde gaan bij of in oven 2, is hen geen bijzondere melding gedaan omtrent specifieke, op dat moment geldende risico´s bij of in oven 2;

10. Uit de omstandigheid dat [slachtoffer 1] en [getuige 11] voorafgaand aan de afdaling in de oven op zoek zijn gegaan naar stofkapjes, model P3, welke stofkapjes gelet op de vaststelling van de rechtbank in het voorgaande onder 4.2.1.1., bescherming bieden tegen risico´s betreffende inademing van nucleaire deeltjes, alsook uit de verklaring van [getuige 11] over wat hem voorafgaand aan het ongeval bekend was, leidt de rechtbank af dat [slachtoffer 1] en [getuige 11] geen informatie hadden over zuurstofarme of giftige omstandigheden in de oven;

11. Uit de omstandigheid dat [slachtoffer 2] voorafgaand aan zijn afdaling heeft gevraagd om ademluchtapparatuur, blijkt dat hij rekening hield met mogelijke gevaren die hem zonder die apparatuur zouden kunnen bedreigen. Dat hij echter op de hoogte was van de precieze aard van de bedreiging acht de rechtbank, gelet op het voorgaande, in het geheel niet aannemelijk. De rechtbank is daarmee van oordeel dat [slachtoffer 2] (overigens net zo min als [slachtoffer 1]) geen schuld had aan dit ongeval.

4.2.1.6 De veiligheidscultuur binnen [verdachte]

Op basis van het dossier alsook uit de verklaringen van de getuigen [getuige 4] en [getuige 2] ter zitting is de rechtbank tot het oordeel gekomen dat de veiligheidscultuur binnen het bedrijf van verdachte te kort schoot. De rechtbank heeft met name naar de veiligheidscultuur gekeken omdat enkele getuigen, al dan niet expliciet, vraagtekens hebben gesteld bij het veiligheidsethos van de betrokken medewerkers, waaronder de slachtoffers, dat mogelijk als belangrijke oorzaak van het ongeval zou kunnen gelden. De vaststelling dat de slachtoffers van essentiële informatie niet op de hoogte waren gesteld, vormt daarvan weliswaar een afdoende weerlegging, maar voor de bepaling van de mate van strafbaarheid van verdachte en de daaraan te verbinden strafoplegging is nader onderzoek op dit punt wenselijk gebleken. De rechtbank heeft daarbij met name de volgende aspecten onderkend:

Uit deze en andere voorbeelden van de werkwijze binnen het bedrijf leidt de rechtbank af dat de veiligheidscultuur binnen het bedrijf van verdachte ernstig tekort schoot en onvoldoende van hogerhand werd afgedwongen door een juiste infrastructuur te bieden en tijdig de benodigde onderzoeken te doen. Dit is een ernstige vaststelling die in de beoordeling van het strafwaardig karakter van de verweten gedraging zijn weerklank zal vinden.

De beoordeling van de tenlastegelegde feiten

4.2.2.1 Feit 1

Uit hetgeen onder 4.2.1 is omschreven, blijkt dat verdachte voorafgaand aan de ovenstop van oven 2 niet of niet voldoende de risico’s van die ovenstop in beeld heeft gebracht. De rechtbank stelt vast dat er voorafgaand aan die ovenstop, niet tijdig een beslissing is genomen in het kader van het aanmerken van oven 2 als besloten ruimte en dat er geen doeltreffende (veiligheids)maatregelen zijn genomen om te voorkomen dat inert gas in de oven werd gebracht en fosfine aldaar aanwezig was. Hierdoor is een zuurstofarme giftige atmosfeer in oven 2 ontstaan, waardoor direct gevaar voor verstikking, bedwelming en vergiftiging van werknemers is ontstaan. Het onder deze omstandigheden werknemers, meer in het bijzonder de slachtoffers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2], zonder noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen de oven laten betreden -terwijl vooraf geen metingen waren verricht om eventuele gevaren vast te stellen- en bloot te stellen aan de voornoemde gevaarlijke atmosfeer in oven 2, waardoor voornoemde slachtoffers uiteindelijk zijn overleden, is aan de schuld van verdachte te wijten. Immers, verdachte had op de hoogte moeten zijn van de gevaren die zich in de oven zouden kunnen voordoen en had hiervoor afdoende maatregelen moeten nemen. Verdachte is hierin fors tekort geschoten.

Door op een dergelijke wijze om te gaan met de veiligheid van de werknemers in de fabriek, heeft verdachte zeer onvoorzichtig en onzorgvuldig gehandeld. Verdachte dreef een fabriek, een zogenaamd ‘BRZO-bedrijf’, waar het primaire proces bestond uit het verkrijgen van fosfor en fosforhoudende producten, waar zeer gevaarlijke stoffen en chemische processen onderdeel van uitmaken. Bij een dergelijke bedrijfsmatige productie rust er een bijzondere zorgplicht op de werkgever, de zogenaamde ‘Garantenstellung’. De zorgplicht bestaat hierin om al die (veiligheids)maatregelen te treffen die noodzakelijk zijn om de werknemers in een dergelijke fabriek met gevaarlijke stoffen en in gevaarlijke situaties veilig te kunnen laten werken.

4.2.2.2 Feiten 2 en 3

Het wettig en overtuigend bewijs dat verdachte de feiten 2 en 3 heeft begaan, leidt de rechtbank af uit vorenstaande en uit de bewijsmiddelen die onder voetnoot 1 tot en met 54 in de feitenvaststelling onder 4.2.1 zijn opgenomen.

De bewezenverklaring

De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte

1.zij op of omstreeks 15 mei 2009 in de gemeente [vestigingsplaats] zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig één of meer werknemers arbeid heeft laten verrichten in haar fabriek/ bedrijf aan de [vestigingsplaats], immers heeft zij - terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in fosforoven 2 inzodanige mate stoffen, te weten inert gas en/of fosfine bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging bestond - werknemer [slachtoffer 1] en/of werknemer [slachtoffer 2] die fosforoven laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om die gevaren vast te stellen en/of terwijl geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen waren genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormelde gevaren konden betreden en/ofheeft zij - terwijl een ovenstop plaatsvond of had plaatsgevonden van voormelde oven - de gevaren van die ovenstop niet of niet voldoende geïnventariseerd en/of de risico's daarvan niet of niet voldoende beoordeeld en/of geen of onvoldoende maatregelen genomen om die gevaren en/of risico's te voorkomen en/of te beperken en/ofheeft zij geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat inert gas in die oven werd gebracht en/of aanwezig was en/ofheeft zij geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat fosfine in die oven werd gebracht en/of aanwezig was, tengevolge waarvan aan haar, verdachtes schuld te wijten is geweest die [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan een (zeer) zuurstofarme atmosfeer en/of aan fosfine, waardoor hij/zij zodanig letsel heeft/hebben bekomen dat zij aan de gevolgen daarvan is/zijn overleden;

2 primair. zij op of omstreeks 15 mei 2009 in de gemeente [vestigingsplaats], als werkgever handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de[vestigingsplaats] in fosforoven 2, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers van verdachte, onder wie [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2], arbeid werd verricht terwijl niet was voldaan aan de/het voorschrift(en)gesteld in artikel 3.5g lid 1 en/of2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in die fosforoven in zodanige mate stoffen, te weten inert gas en/of fosfine bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging bestond - die plaats of ruimte door die [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] betreden voordat uit een onderzoek was gebleken dat voormeld gevaar niet aanwezig was, althans werden - terwijl uit een onderzoek als voornoemd was gebleken dat voormeld gevaar aanwezig was - geen doeltreffende maatregelen genomen, opdat die werknemer(s) die plaats of ruimte zonder voormelde gevaren kon(den) betreden, terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) ontstond of te verwachten was;

3.zij op of omstreeks de 15 mei 2009 in de gemeente [vestigingsplaats] als degene die een inrichting aan de [vestigingsplaats] dreef, waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij terwijl toen een ovenstop plaatsvond en/of had plaatsgevonden van fosforoven 2, - er vond niet voor gezorgd dat de gevaren van die ovenstop voldoende waren geïnventariseerd en/of de risico's daarvan voldoende waren beoordeeld en/ofdat er voldoende maatregelen waren genomen om die gevaren en/of risico's te voorkomen en/of te beperken en/of- geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat inert gas in die oven werd gebracht en/of aanwezig was en/of- geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat fosfine in die oven werd gebracht en/of aanwezig was en/of- terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in die fosforoven in zodanige mate stoffen, te weten inert gas en/of fosfine bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging bestond - werknemer [slachtoffer 1] en/of werknemer [slachtoffer 2] die fosforoven laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om die gevaren vast te stellen en/of terwijl geen doeltreffende maatregelen waren genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormelde gevaren konden betreden.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten en/of kennelijke omissies voorkomen, zijnde deze in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.