KIFID, 19-06-2019, nr. 2019-429

Consument vordert uitkering onder de Verzekering.

Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag. Verzekeraar is toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst door Consument geen uitkering te verstrekken en alsnog een clausule voor psychische klachten op de polis te plaatsen. Consument voert hiertoe de volgende argumenten aan.

Verzekeraar heeft — kort en zakelijk weergegeven — de volgende verweren aangevoerd:

De medisch adviseur van Verzekeraar heeft deze conclusie bevestigd en medegedeeld dat in deze kwestie sprake is van een verhoogd risico voor uitval en dat een clausule voor alle psychopathologie dan ook zeker te verdedigen is. Daarmee is voldaan aan het criterium redelijk handelend verzekeraar zoals aangehaald in het arrest van de Hoge Raad van 5 oktober 2018, ECLI:NL:HR:2018:1841. Ook Kifid heeft geoordeeld dat indien een verzekeraar ter onderbouwing van zijn acceptatiebeleid verwijst naar het handboek van zijn herverzekeraar voldaan is aan het criterium van de redelijk handelend verzekeraar.

Aan de orde is allereerst de vraag of Verzekeraar aangaande de hoofdpijnklachten op grond van de op de Verzekering geplaatste clausule dekking heeft mogen weigeren. De Commissie beantwoordt deze vraag bevestigend en overweegt daartoe het volgende.

Uit de hiervoor onder 2.2 geciteerde clausule volgt dat deze geldt voor aandoeningen die bij aanvraag van de Verzekering zijn gemeld. Consument heeft bij het aangaan van de Verzekering melding gemaakt van hoofdpijnklachten van haar vijftiende tot zeventiende levensjaar en van haar bezoek aan de neuroloog voor deze klachten en van het gebruik hiervoor van antidepressiva en amitriptyline. De op de Verzekering geplaatste clausule geldt derhalve voor hoofdpijnklachten.

Consument stelt dat Verzekeraar geen beroep kan doen op deze clausule omdat ze meer dan vijf jaar hoofpijnklachtenvrij is geweest. De Commissie overweegt hieromtrent als volgt.

Uit de overgelegde medische informatie van de huisartsen van Consument volgt dat Consument sinds 2008 hoofdpijnklachten heeft met neurologische consultatie begin 2009 en dat toen kortdurende behandeling met amitriptyline heeft plaatsgevonden waarna dat deze medicatie in februari 2009 is afgebouwd omdat die geen verbetering gaf. Daarnaast volgt uit de overgelegde informatie van het UWV uit 2015 en 2016 dat Consument al vanaf vijftienjarige leeftijd hoofdpijn heeft, dat zij twee maal per week een hoofpijnaanval heeft en dat dat altijd al zo is geweest. Verder blijkt dat bij Consument sprake is van een hoog ziekverzuim en dat zij tot 2012 alles aankon als zij maar aspirine slikte voor de hoofdpijn, maar dat het nadien is misgegaan.

Daarvan uitgaande acht de Commissie aannemelijk dat, zoals Consument ter zitting ook heeft bevestigd, sprake is van chronische hoofdpijnklachten vanaf vijftienjarige leeftijd en dat deze klachten nooit zijn verdwenen.

Voor zover Consument nog heeft aangevoerd dat Verzekeraar geen beroep op de op de Verzekering geplaatste clausule meer toekomt omdat Verzekeraar zelf in 2017 heeft nagelaten aanvullende informatie bij de neuroloog op te vragen, merkt de Commissie op dat dit Verzekeraar niet verweten kan worden omdat Consument zelf de medische machtiging waarmee nadere informatie bij de neuroloog opgevraagd had kunnen worden zodanig heeft beperkt dat het opvragen van die informatie niet zinvol was.

Verzekeraar heeft dan ook ten aanzien van de hoofdpijnklachten dekking op grond van de hiervoor onder 2.2 geciteerde clausule mogen weigeren.

Aan de orde is voorts de vraag of Verzekeraar heeft voldaan aan de in artikel 7:929 lid 1 BW neergelegde verplichting om binnen een termijn van twee maanden na ontdekking van de (beweerdelijke) schending van de mededelingsplicht met betrekking tot de psychische klachten Consument op de niet-nakoming van die mededelingsplicht te wijzen onder vermelding van de mogelijke gevolgen daarvan.

Ten aanzien van het aanvangsmoment van de twee maanden termijn heeft het Hof Arnhem in zijn arrest van 12 juni 2012 (ECLI: NL: GJHARN: 2012: BW7904) geoordeeld dat doorslaggevend is het moment waarop de dossierbehandelaar van de verzekeraar vaststelt dat discrepantie bestaat tussen de bij het aangaan van de verzekering gemelde medische gegevens en de nadien gebleken werkelijke gegevens. Uit de door partijen overgelegde stukken volgt dat de medisch adviseur van Verzekeraar in zijn advies van 28 januari 2017 heeft vermeld dat op grond van de medische gegevens wellicht geconcludeerd kon worden dat sprake was van pre-existente psychische klachten en dat daartoe nader onderzoek noodzakelijk was. Verzekeraar heeft vervolgens aanvullende medische informatie opgevraagd waarna zijn medisch adviseur in zijn aanvullend advies van 2 maart 2017 heeft geconcludeerd dat daadwerkelijk sprake was van pre-existentie. Naar aanleiding van dit aanvullend advies heeft de dossierbehandelaar die hiervoor bedoelde schending van de mededelingsplicht ontdekt en Consument bij brief van 4 april 2017 geïnformeerd. Anders dan Consument stelt kon de dossierbehandelaar niet reeds op 28 januari 2017 de discrepantie vast stellen. De medisch adviseur had toen immers nader onderzoek daarnaar nog noodzakelijk geacht. Dat de bij de huisarts aanvullend opgevraagde en op 22 februari 2017 ontvangen informatie niet tot nieuwe inzichten heeft geleid, maakt dit niet anders. De brief van 4 april 2017 is ruim binnen de hiervoor vermelde termijn van twee maanden verzonden, zodat van schending van die termijn geen sprake is.

Voor zover Consument zich op het standpunt stelt dat Verzekeraar geen beroep meer kan doen op schending van de (beweerdelijke) mededelingsplicht omdat hij zelf na ontvangst van de gezondheidsverklaring heeft nagelaten nader onderzoek te doen naar aanleiding van de mededeling van Consument daarin dat zij antidepressiva/ amitriptyline gebruikte, overweegt de Commissie dat, indien wordt aangenomen dat Consument zelf haar mededelingsplicht niet is nagekomen, zij Verzekeraar niet kan tegenwerpen dat hij daarnaar dan maar nader onderzoek had moeten te doen.

De Commissie komt vervolgens toe aan de vraag of Consument haar precontractuele mededelingsplicht heeft geschonden en, in het verlengde daarvan, of Verzekeraar alsnog een clausule waarbij alle psychpathologie van dekking wordt uitgesloten op de Verzekering heeft mogen plaatsen. De Commissie beantwoordt deze vragen bevestigend en overweegt daarover het volgende.

Ingevolge artikel 7:928 BW is de aspirant-verzekeringnemer verplicht om vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst aan de verzekeraar alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja op welke voorwaarden hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen. Indien een verzekering wordt gesloten op de grondslag van een door de verzekeraar opgestelde vragenlijst, geeft de verzekeraar daarmee te kennen dat de gestelde vragen feiten betreffen waarvan de aspirant-verzekeringnemer moet begrijpen dat daarvan de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja op welke voorwaarden hij de verzekering wil sluiten, afhangt of zou kunnen afhangen. Een niet juiste invulling kan er dan ook toe leiden dat de verzekeraar zich er in een later stadium bij de vraag of recht op uitkering bestaat, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 7:930 lid 3 en lid 4 BW, op beroept dat hij — indien hij tijdig op de hoogte was gesteld van de juiste stand van zaken — de verzekering niet of niet onder dezelfde condities zou zijn aangegaan. Bij de vraag of de verzwegen feiten voor de verzekeraar relevant zijn voor de acceptatiebeslissing, geldt als uitgangspunt een toetsing aan het acceptatiebeleid van een redelijk handelend verzekeraar. Zie Parl. Gesch. titel 7.17 BW, Deventer: Kluwer 2007, p. 39 en het arrest van de Hoge Raad van 5 oktober 2018, ECLI:NL:HR:2018:1841.

Op grond van het medisch dossier neemt de Commissie als vaststaand aan dat Consument in maart 2008 de huisarts heeft geconsulteerd wegens perfectionistisch gedrag en toen door de huisarts is verwezen naar een psycholoog. Consument is gedurende twaalf sessies over een periode van acht maanden onder behandeling van deze psycholoog geweest.

De psycholoog duidde de aandoening van Consument als extreem perfectionisme, vermijdingsgedrag en een sombere stemming. Verder staat vast dat Consument in 2011 de huisarts heeft geconsulteerd in verband met onder meer huilbuien en hyperventilatie na ontslag in de proefperiode en dat de huisarts Consument voor deze klachten kortdurend een tranquilizer, te weten oxazepam, heeft voorgeschreven.

De Commissie is van oordeel dat Consument — gelet op de vraagstelling in de gezondheidsverklaring, waarin uitdrukkelijk naar psychische klachten wordt gevraagd en waarin tevens uitdrukkelijk gevraagd wordt naar consultatie bij hulpverleners — melding had moeten maken van de psychologische begeleiding in 2008 gedurende acht maanden en van de consultatie bij de huisarts in 2011 wegens hyperventilatie en huilbuien waarvoor zij oxazepam voorgeschreven heeft gekregen. Dit heeft zij ten onrechte nagelaten, terwijl zij had kunnen en moeten begrijpen dat beantwoording van de in de gezondheidsverklaring gestelde vragen voor Verzekeraar van belang zou zijn voor beoordeling van het aangeboden risico. De hiertegen door Consument aangevoerde stelling dat geen sprake is van psychische klachten maar van persoonlijkheidskenmerken (een ‘zo zijn’) en dat zij haar mededelingsplicht dan ook niet heeft geschonden gaat niet op. Ook indien Consument haar klachten zelf niet als psychische klachten heeft aangemerkt, had zij toch de consultaties bij de huisarts en psycholoog, gezien de vraagstelling in de gezondheidsverklaring, moeten melden.

Gelet op het voorgaande concludeert de Commissie dat Consument niet aan haar mededelingsplicht op grond van artikel 7:928 lid 1 BW heeft voldaan.

Vervolgens komt de Commissie toe aan de vraag of een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken de Verzekering zou hebben gesloten, dan wel een uitsluitingsclausule voor psychische klachten zou hebben opgenomen.

Verzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat een redelijk handelend verzekeraar een uitsluitingsclausule zou hebben opgenomen en heeft daarbij verwezen naar het handboek van zijn herverzekeraar GenRe. Hij stelt dat daaruit volgt dat een premieopslag van 100% in dit geval gerechtvaardigd zou zijn en dat gezien het feit dat hij niet met premieopslagen werkt, een uitsluiting voor alle psychopathologie voor de duur van de Verzekering gerechtvaardigd is. Daarnaast heeft hij verwezen naar het e-mailbericht van zijn medisch adviseur van 13 maart 2019 die hij heeft geraadpleegd om het advies van zijn eerdere medisch adviseur te herbeoordelen. Deze heeft geoordeeld dat bij Consument sprake is van een verhoogd risico voor uitval zodat het opnemen van een clausule voor psychische klachten gerechtvaardigd is.

De Commissie is van oordeel dat Verzekeraar hiermee voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat hij bij kennis van de ware stand van zaken een uitsluitingsclausule op de Verzekering van Consument zou hebben geplaatst en dat zijn acceptatiebeleid in overeenstemming is met dat van een redelijk handelend verzekeraar. De Commissie volgt Consument niet in haar stelling dat Verzekeraar geen beroep op voornoemd handboek toekomt omdat hij dit in de procedure niet in zijn geheel heeft overgelegd. Een verwijzing naar de betreffende bepaling in het handboek van herverzekeraar GenRe, zoals Verzekeraar heeft gedaan, acht de Commissie voldoende. De klachten van Consument kunnen, anders dan Consument stelt, aangemerkt worden als persoonlijkheidsstoornissen (licht risico) zoals opgenomen in het handboek. De Commissie acht het gerechtvaardigd dat Verzekeraar een uitsluitingsclausule heeft opgenomen nu zij, anders dan herverzekeraar GenRe, geen 100% premieopslag toepast. Dit geldt te meer nu de medisch adviseur van Verzekeraar in haar herbeoordeling van de adviezen van de eerdere medisch adviseurs heeft geoordeeld dat ook zij het opnemen van een uitsluitingsclausule in de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd acht. De Commissie gaat dan ook voorbij aan het verweer van Consument dat sprake is van individueel acceptatiebeleid van Verzekeraar en dat dit beleid voor haar kenbaar moet zijn geweest.

De slotsom is dat de uitsluitingsclausule voor alle psychopathologie gerechtvaardigd is en niet behoeft te worden verwijderd. Omdat bij kennis van de ware stand van zaken een uitsluitingsclausule voor alle psychopathologie zou zijn opgenomen en de huidige psychische klachten van Consument onder deze clausule vallen, is Verzekeraar Consument ook voor de psychische klachten geen uitkering verschuldigd.

Verzekeraar is niet tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst. De Commissie wijst de vordering van Consument daarom af.