Gem. Hof NA en Aruba, 02-09-2008, nr. AR 511/06 - H 52/08

Op 16 juli 2007 heeft het Gerecht in eerste aanleg van de Nederlandse Antillen, zittingsplaats Curaçao, (hierna te noemen “GEA”) tussen partijen vonnis gewezen. Voor hetgeen in eerste aanleg is gesteld en gevorderd, de procesgang aldaar en de overwegingen en beslissingen van het GEA wordt verwezen naar dat vonnis.

De Huisartsenverenigingen zijn in hoger beroep gekomen van voornoemd vonnis door op 24 augustus 2007 een akte van hoger beroep in te dienen. Bij afzonderlijk ingediende memorie van grieven hebben de Huisartsenverenigingen tien grieven geformuleerd en toegelicht. Hun conclusie strekt ertoe dat het Hof het vonnis waarvan beroep zal vernietigen en de vorderingen van de Huisartsenverenigingen alsnog zal toewijzen, met veroordeling van het Land en de Minister in de proceskosten van beide instanties.

Het Land en de Minister hebben bij gezamenlijke memorie van antwoord het hoger beroep van de Huisartsenverenigingen bestreden. Bij hetzelfde processtuk heeft het Land incidenteel appel ingesteld en één grief tegen het vonnis aangevoerd en toegelicht. De conclusie van het Land en de Minister strekt ertoe dat het bestreden vonnis wordt bevestigd met dien verstande dat voor recht wordt verklaard dat het abonnementstarief van NAF. 133,38 tot 01 september 2001 gelding heeft per welke datum het tarief van het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen van kracht is, met veroordeling van de Huisartsenverenigingen in de kosten van het geding in beide instanties.

Bij memorie van antwoord in het incidenteel appel hebben de Huisartsenverenigingen het incidenteel hoger beroep van het Land bestreden en gevorderd het Land te veroordelen in de kosten van het incidenteel appel.

Op 27 mei 2008 hebben de gemachtigden van partijen aan de hand van pleitaantekeningen ten overstaan van het Hof hun standpunten bepleit. Van de zijde van de Huisartsenverenigingen zijn op voorhand aan het Hof alsmede aan het Land en de Minister producties toegezonden ter ondersteuning van het pleidooi. Vervolgens is vonnis gevraagd. Uitspraak daarvan is bepaald op heden.

De grieven in het principaal en in het incidenteel appel leggen het geschil in volle omvang aan het Hof voor.

Met de eerste grief richten de Huisartsenverenigingen zich tegen de aanduiding “vonnis in kort geding” in de kop van het bestreden vonnis. De grief slaagt. Het betreft hier een kennelijke verschrijving aangezien de onderhavige zaak geen kort geding maar een bodemprocedure (in eerste aanleg: op verkorte termijn) betreft. Overigens valt niet in te zien welk belang van de Huisartsenverenigingen door de verschrijving is geschaad of welke gevolgen daaraan zouden moeten worden verbonden.

Met de derde grief richten de Huisartsenverenigingen zich tegen het oordeel van het GEA dat de vordering tegen de Minister niet-ontvankelijk is. Deze grief slaagt niet. Het GEA heeft op goede gronden geoordeeld dat de Huisartsenverenigingen voor hun civielrechtelijke vorderingen bij de Minister niet aan het goede adres zijn. De Minister heeft als orgaan van het Land zelf geen rechtspersoonlijkheid en kan daarom in de regel niet als zodanig in rechte worden betrokken. Een uitzondering om van de regel af te wijken is niet gebleken. Dat betekent dat het vonnis voor zover gewezen tussen de Huisartsenverenigingen en de Minister zal worden bevestigd. Nu niet is gebleken dat in hoger beroep door de Minister afzonderlijk proceskosten zijn gemaakt, bestaat in de zaak tussen de Minister en de Huisartsenverenigingen geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling ten laste van de Huisartsenverenigingen.

De overige grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Bij de beoordeling van deze grieven, dienen de volgende vaststaande feiten tot uitgangspunt:

De vorderingen van de Huisartsenverenigingen richten zich tegen bepalingen van het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001, meer in het bijzonder voor zover daarbij is bepaald dat het abonnementshonorarium NAF 123,66 bedraagt, geen indexeringssystematiek is bepaald en het basistakenpakket van de huisartsen is vastgesteld.

Vooropgesteld dient te worden dat niet ter discussie staat dat het Land bevoegd was tot vaststelling van het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001. Het betreft materiële wetgeving en bij de toetsing daarvan dient de civiele rechter terughoudendheid te betrachten. Dat neemt niet weg dat de civiele rechter bij het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 gegeven voorschriften onverbindend en in verband daarmee de uitvoering onrechtmatig kan oordelen op grond dat sprake is van willekeur, in dier voege dat het Land, in aanmerking genomen de belangen die aan hem ten tijde van de totstandbrenging van het besluit bekend waren of behoorden te zijn, in redelijkheid niet tot de desbetreffende voorschriften is kunnen komen. Het is daarbij niet aan de rechter om de waarde of het maatschappelijk gewicht dat aan de betrokken belangen moet worden toegekend naar eigen inzicht vast te stellen. Bij de beantwoording van de vraag of sprake is van willekeur, is mede van belang in hoeverre de bestreden voorschriften de toets aan (materiële of procedurele) beginselen van behoorlijk bestuur kunnen doorstaan. Ook een rechtstreekse toetsing aan de ongeschreven rechtsbeginselen, dus zonder de tussenstap dat sprake moet zijn van een daad van willekeur, is mogelijk maar ook in dat geval past een terughoudende opstelling van de rechter.

Het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 1959 is, blijkens de considerans en de toelichting bij het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001, door het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 vervangen met het oog op de beheersing van de kosten die ten laste van het Ziektefonds en het Ongevallenfonds komen. Kostenbeheersing in de gezondheidszorg betreft op zichzelf een gerechtvaardigd belang waartoe het Land, mede gelet op de niet betwiste tekorten waarmee het Ziektefonds kampte, maatregelen mocht nemen. Bij het treffen van die maatregelen diende het Land evenwel ook rekening te houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgverleners, waaronder de huisartsen.

Uit het onder 2.4 weergegeven verloop van de wetgeving en afspraken rondom het voor de huisartsen geldende tarief volgt dat de huisartsen van meet af aan recht hadden op indexering van het voor hen geldende tarief. Aanvankelijk volgde deze indexering rechtstreeks uit het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 1959, naderhand is deze indexering uitgewerkt in afspraken met de SVB. Dat de huisartsen recht hadden op indexering is ook nog eens bevestigd bij vonnis in kort geding d.d. 11 maart 1999. Met toepassing van de voor de huisartsen geldende indexering diende per 1 januari 2001 het tarief NAF. 133,38 per jaar per patiënt te bedragen. Dit is onbestreden en volgt ook uit het vonnis d.d. 5 april 2004.

Uit de Nota van Toelichting bij het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 volgt dat het Land er van uitging dat, op basis van rechterlijke uitspraken, het vigerende abonnementshonorarium diende te worden gerespecteerd. In het Protocol 2001 zijn partijen overeengekomen dat op het tarief van de huisartsen kan worden gekort indien de huisartsen de in het Protocol 2001 opgenomen doelen niet zouden halen. Door de Huisartsenverenigingen is onbetwist gesteld dat die doelen wel zijn gehaald. Op basis daarvan mochten de huisartsen ervan uitgaan dat het voor hen geldende tarief niet zou worden verlaagd.

Ter gelegenheid van het pleidooi in hoger beroep is van de zijde van het Land uitdrukkelijk erkend dat in het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 voor de huisartsen het vigerende tarief van NAF. 133,38 had moeten worden opgenomen en dat het opnemen van het lagere bedrag van NAF. 123,66 een fout betreft. Daarmee staat vast dat het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 onzorgvuldig tot stand is gekomen. Een motivering waarom deze kennelijke fout niet zo spoedig mogelijk na de ontdekking daarvan (met terugwerkende kracht) is hersteld, is zijdens het Land niet gegeven, ook niet desgevraagd ter gelegenheid van het pleidooi in hoger beroep.

Het belang van de Huisartsenverenigingen bij een juiste weergave en uitbetaling van het vigerende en ook door de Minister als juist erkende tarief van NAF. 133,38 in het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 is evident en zwaarwichtig, mede gelet op de door de Huisartsenverenigingen gestelde en door het Land niet weersproken verstrekkende gevolgen voor de inkomenspositie (verhouding tussen kostencomponent en inkomenscomponent) en praktijkvoering van de huisartsen over een langere periode. Daartegenover staat het immer aanwezige belang van het Land om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Het Land heeft in dat verband in eerste aanleg aangevoerd dat een tariefsverhoging vanwege de noodzaak van kostenbeheersing de toets der zorgvuldigheid niet zou kunnen doorstaan. Tussen partijen staat in hoger beroep nu evenwel juist vast dat bij vaststelling van een tarief van NAF. 133,38 geen sprake is van een verhoging maar van een continuering van het vigerende tarief. Daar komt bij dat het aspect van kostenbeheersing uitdrukkelijk onderwerp van onderhandeling is geweest bij de totstandkoming van het Protocol 2001 waarbij de Huisartsenverenigingen zich verbonden hebben om besparingen in de kosten van de gezondheidszorg te realiseren in welk geval de tarieven niet zouden worden gekort. Zoals reeds is overwogen, staat vast dat de nagestreefde besparingen door de huisartsen zijn behaald zodat, gelet op het Protocol 2001, er vanuit kan worden gegaan dat de budgettaire noodzaak voor reductie van het vigerende tarief niet (meer) aanwezig was of in ieder geval de huisartsen niet meer kon worden tegengeworpen. Dat vindt ook daarin bevestiging dat de tekorten van het Ziektefonds en Ongevallenfonds sinds 2000 sterk zijn afgenomen en deze fondsen over 2005 zelfs een positief resultaat van NAF. 6,2 miljoen hebben behaald.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Land op grond van de voorhanden gegevens en gelet op de relevante feiten bij afweging van de in het geding zijnde belangen in redelijkheid niet tot vaststelling (en handhaving) van het door hem als onjuist erkende tarief van NAF 123,66 kon besluiten. Het bij het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 vaststellen van een abonnementshonorarium van NAF. 123,66 in plaats van NAF. 133,38 is in strijd met het vertrouwensbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel. Gelet op deze uitkomst kunnen de grieven met betrekking tot de mogelijke strijdigheid met artikel 1 van het Eerste Protocol bij het EVRM onbesproken blijven.

Voormelde conclusie geldt niet ter zake van de stellingen van de Huisartsenverenigingen met betrekking tot de indexering en omvang van het basistakenpakket. Door de Huisartsenverenigingen is onvoldoende gesteld om te kunnen oordelen dat het Land in aanmerking genomen de belangen die aan hem ten tijde van de totstandbrenging van het besluit bekend waren of behoorden te zijn, in redelijkheid niet heeft kunnen besluiten om vanaf inwerkingtreding van het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 geen indexering meer toe te passen en om het basistakenpakket van de huisartsen vast te stellen zoals in r.o. 2.4 onder m. weergegeven.

Indexering van het vigerende tarief is tussen de Huisartsenverenigingen en de Minister dan wel de SVB in de loop der jaren voortdurend een punt van discussie en bron van geschillen geweest. De Huisartsenverenigingen dienden dan ook rekening te houden met de mogelijkheid dat het Land op een gegeven moment zou besluiten niet langer de tarieven te indexeren. Door het belang van het Land bij beheersing van de kosten van de gezondheidszorg daarbij voorop te stellen, heeft het Land niet zonder meer onredelijk gehandeld. Er bestaat geen blijvend recht op indexering voor de huisartsen, ook niet indien andere groepen in de samenleving of huisartsen die in dienst zijn van SVB die aanspraak wel krijgen. De huisartsen zijn een afzonderlijke groep met een eigen positie binnen de zorgketen en het staat het Land in beginsel vrij om ten aanzien van het tarief dat op hun taken van toepassing is en het al dan niet indexeren daarvan een andere beslissing te nemen dan ten aanzien van andere beroepsgroepen. Huisartsen die in loondienst zijn van de SVB zijn voor wat betreft de op hen van toepassing zijnde financiële regelingen evenmin vergelijkbaar met huisartsen als vrije beroepsbeoefenaren; tussen deze laatste groep en het Land bestaat immers geen werkgever-werknemerrelatie. Niet is gebleken dat er zijdens het Land toezeggingen zijn gedaan dat er blijvend zou worden geïndexeerd. Ook uit het Protocol 2001 en de stellingen van de Huisartsenverenigingen daaromtrent kan niet worden geconcludeerd dat de huisartsen op basis van de daarin vastgelegde afspraken meer mochten verwachten dan dat op het nominale tarief niet zou worden gekort indien de gestelde doelen zouden worden gehaald. Het van de zijde van de Huisartsenverenigingen opgenomen voorbehoud ten aanzien van het recht op indexering duidt daar ook op. De omstandigheid dat bij het achterwege blijven van indexering het reële inkomen daalt, is met het Protocol 2001 niet in strijd. Dat neemt niet weg dat het ongewijzigd handhaven van het tarief zonder rekening te houden met kostenstijgingen aan de zijde van de huisartsen na verloop van tijd onrechtmatig zou kunnen worden maar of dat het geval is, is in deze procedure niet aan de orde.

Evenmin kan gezegd worden dat de Huisartsenverenigingen erop mochten vertrouwen dat het basistakenpakket waarop het abonnementstarief betrekking had ongewijzigd zou blijven. Het Hof sluit zich aan bij het oordeel van het GEA dienaangaande. Niet valt in te zien waarom niet het Land maar de huisartsen zelf het basistakenpakket zouden moeten vaststellen. De bevoegdheid tot vaststelling van een tarief en daarmee ook de bevoegdheid tot vaststelling op welke taken dit tarief betrekking heeft, berust immers bij het Land. Weliswaar kan de Huisartsenverenigingen worden toegegeven dat voorafgaand overleg met de huisartsen is aangewezen. De huisartsen kan ook een belang bij het niet verder uitbreiden van het basistakenpakket waarop het tarief betrekking heeft niet worden ontzegd. Er is evenwel onvoldoende grond voor het oordeel dat het Land, gelet op de door hem te dienen belangen, niet in redelijkheid tot vaststelling van het basistakenpakket heeft kunnen komen. Daarbij neemt het Hof in aanmerking dat door de Huisartsenverenigingen, tegenover het verweer van het Land dat het basistakenpakket feitelijk vrijwel onveranderd is gebleven, niet is gesteld welke tijd en kosten gemoeid zijn met de naar hun stelling toegevoegde “preventieve taken” en voorts dat door het Land onbetwist is gesteld dat verrichtingen bij zwangerschap onder een andere noemer alsnog afzonderlijk worden vergoed. Niet valt in te zien welk belang van de huisartsen is geschaad door in het basistakenpakket ook taken op te nemen ten aanzien van bejaarden waar door de Huisartsenverenigingen zelf is gesteld dat SVB geen bejaarde verzekerden kent. Andere bezwaren tegen het vastgestelde basistakenpakket zijn door de Huisartsenverenigingen niet aangevoerd.

Gelet op het voorgaande, slaagt het principaal appel voor zover het de vaststelling van het tarief in het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 betreft. Vaststelling van het tarief ad NAF. 123,66 in plaats van NAF 133,38 is onrechtmatig jegens de huisartsen. In zoverre is het voorschrift onverbindend en uitvoering daarvan onrechtmatig. Het bestreden vonnis zal daarom worden vernietigd voor zover gewezen tussen het Land en de Huisartsenverenigingen. Het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 zal onverbindend worden verklaard voor zover daarbij het abonnementstarief van huisartsen op NAF. 123,66 is vastgesteld en voor recht zal worden verklaard dat dit tarief NAF. 133,38 bedraagt. Aan de onrechtmatigheid kan voorts een einde worden gemaakt door het Land op te dragen dit ook op die wijze in (de bijlage bij) het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 te wijzigen. In het voorgaande ligt besloten dat het incidenteel appel niet slaagt.

Het Land zal als de in overwegende mate in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van beide instanties. Bij de toepassing van het liquidatietarief zal het Hof rekening houden met het door het Land gestelde financiële belang bij deze procedure dat in ieder geval een bedrag van NAF. 5 miljoen beloopt. Gelet op de samenhang met het principaal appel zal geen afzonderlijke vergoeding voor het verweer in het incidenteel appel worden toegekend.

BESLISSING:

Het Hof:

bevestigt het bestreden vonnis voor zover gewezen tussen de Huisartsenverenigingen en de Minister;

vernietigt het bestreden vonnis voor zover gewezen tussen de Huisartsenverenigingen en het Land en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 onverbindend voor zover daarbij het abonnementshonorarium van huisartsen op NAF. 123,66 is vastgesteld;

verklaart voor recht dat het abonnementstarief van alle huisartsen die medewerkende zijn in de zin van de Regeling per 1 september 2001 NAF. 133,38 bedraagt;

draagt het Land op om het Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 zodanig te wijzigen dat per 1 september 2001 voor huisartsen een abonnementshonorarium van NAF. 133,38 geldt;

veroordeelt het Land in de proceskosten van beide instanties aan de zijde van de Huisartsenverenigingen gevallen en tot op heden begroot op: