Rb. Utrecht, 30-11-2004, nr. 16/028638-02; 16/100293-02

Ten aanzien van de vaststaande feiten

a. Charlotte is op 31 juli 2000 geboren met een zeer zeldzame hartafwijking: een dubbele aortaboog met een vernauwing in beide bogen.

b. Nadat bij een operatie op 21 augustus 2001 de dubbele boog is verwijderd en de vernauwing is opgeheven, vindt bij Charlotte op 16 oktober 2000 een ballondilatatie plaats omdat de vernauwing is teruggekeerd.

c. Bij een controle van Charlotte op 12 december 2000 blijkt er wederom sprake te zijn van een vernauwing.

d. Tijdens het chirurgisch overleg op 21 december 2000 is met betrekking tot een volgende ingreep bij Charlotte, gelet op haar anatomie (de afstand tussen de coarctatie en de trunctus) besloten om zo lang mogelijk tijd te rekken; bij meer klachten over te gaan tot redilatatie en bij voorkeur geen stent te plaatsen. Aan dit overleg nemen onder anderen deel de kinderhartchirurg [getuige 1], de cardiothoracaalchirurg [getuige 2], alsmede [getuige 3], [getuige 4] en verdachte, allen kindercardioloog.

e. Tijdens een controle op 19 februari 2001 komt verdachte tot de conclusie dat het slechter met Charlotte gaat en besluit hij bij Charlotte een ingreep te plannen.

f. In diverse gesprekken heeft verdachte tegenover de ouders van Charlotte zijn voorkeur voor plaatsing van een stent bij Charlotte uitgesproken. In een gesprek vóór 1 maart 2001 heeft verdachte tegen de ouders van [Charlotte] gezegd dat, indien mogelijk, een stent geplaatst zou worden, maar dat die mogelijkheid tijdens de ingreep zou worden bekeken en dat de kans daarop 10% was. Verdachte heeft op geen enkel moment aan de ouders van Charlotte kenbaar gemaakt dat het plaatsen van een stent een risicovolle ingreep was; hadden zij dit geweten dan hadden zij daarvoor nooit toestemming gegeven.

g. Verdachte heeft op enig moment in februari 2001 overleg gehad, al dan niet in hypothetische vorm, met de meest ervaren kindercardioloog [getuige 5] over de plaatsing van een stent bij Charlotte. [getuige 5] heeft daarbij aangegeven "Keep all options open”.

h. Op het programma van de hartcatheterisatiekamer d.d. 1 maart 2001 staat als geplande interventie van Charlotte een "ballondilatatie" genoteerd, met verdachte en [getuige 5] als interventie-cardiologen.

i. Charlotte is op 28 februari 2001 opgenomen in het ziekenhuis. Op dat moment blijkt dat Charlotte in de twee weken voorafgaand aan haar opname wel goed is gegroeid. De ouders van Charlotte hebben dit aan verdachte voorgelegd met de vraag of de operatie - mede gelet op het besluit van 21 december 2000 - niet uitgesteld kon worden. Verdachte heeft toen even gedacht Charlotte naar huis te sturen, maar heeft toch besloten tot een catheterisatie.

j. Op 28 februari 2001 heeft [getuige 5] verdachte laten weten niet bij de interventie aanwezig te zullen zijn in verband met een ruzie tussen beiden op het persoonlijke vlak.

k. De ingreep vindt plaats op 1 maart 2001. Verdachte wordt daarbij geassisteerd door [getuige 6], kinderarts in opleiding, die enige dagen daarvoor door verdachte is gevraagd om "een paar extra handen" te zijn. De ingreep bij Charlotte is haar eerste hartcatheterisatie. Bij de ingreep zijn ook aanwezig de anesthesie-verpleegkundige [getuige 7] en de anesthesioloog [getuige 8], die tijdens de ingreep enige tijd door zijn collega [getuige 9] is afgelost.

l. Tijdens de ingreep concludeert verdachte op grond van een bij die gelegenheid gemaakte angiografie dat er voldoende ruimte is tussen de coarctatie en de trunctus om een stent te plaatsen. Verdachte overlegt daarover vervolgens met de in de controlekamer bij de hartcatheterisatiekamer aanwezige (kinder)cardiologen [getuige 3] en [getuieg 4] en de cardio-chirurgen [getuige 1]en [getuige 2]. Op grond van bedoelde angiografie zijn ook [getuige 2]en [getuige 1] van mening dat de afstand tussen vernauwing en halsslagader groter is dan eerder. Zij hebben vervolgens het besluit tot plaatsing van een stent niet tegengesproken omdat, bezien vanuit hun specialisme, het bezwaar tegen plaatsing van een stent is vervallen. Daarop heeft verdachte een stent bij Charlotte geplaatst.

m. Verdachte heeft voor 1 maart 2001 geen overleg gehad met de functielaboranten over de benodigde materialen, maar heeft op het moment van de beslissing tot stentplaatsing gevraagd naar het materiaal. Verdachte kiest voor een P188 stent, aangezien deze stent bij groei opgerekt kan worden. Het lukt verdachte niet de stent door een 6F sheath (F = French = 0,33 mm) op te voeren. Verdachte neemt dan een 8F sheath, maar deze is te lang voor de ballon. Daarom kort verdachte vervolgens de sheath in, waarbij [getuige 4] hem aangeeft dat hij dat ter voorkoming van bramen het beste kan doen met een mesje op de onderzijde van een metalen bakje. Ter terechtzitting heeft verdachte verklaard dat hij wist dat risico's werden genomen op het moment dat hij besloot de sheath af te snijden, omdat de afgesneden sheath niet kan worden bijgewerkt of minder scherp kan worden gemaakt. [getuige 1] vond het niet slim dat verdachte de sheath afsneed en maakte tegenover [getuige 2] de opmerking: "Nou die durven."

n. Bij het opvoeren van de sheath constateert verdachte dat deze niet voorbij de bifurcatie wil. Derhalve heeft hij de stent vervolgens verder onbeschermd opgevoerd.

o. Nadat verdachte de stent heeft geplaatst, vraagt hij aan [getuige 6] de sheath te verwijderen. Zij slaagt daarin niet omdat deze vast zit. Daarop verwijdert verdachte zelf de sheath. Daarbij moet hij meer kracht zetten dan gebruikelijk en nadat de sheath is verwijderd constateert hij dat aan het uiteinde van de sheath een braam/vouw zit. Verdachte merkt dan op dat hij mogelijk iets heeft beschadigd. Daarbij was hij niet bang voor het doorsnijden of scheuren van een vat, maar dacht hij alleen aan een beschadiging van de intima van het bloedvat. Om die reden heeft hij (in het HCK-verslag, alsmede mondeling ten overstaan van [getuige 6]) aangegeven dat de volgende dag een echo van het grote bloedvat (arteria iliaca) gemaakt moest worden in verband met een verhoogd risico op trombose.

p. [getuige 8] en [getuige 7] dragen Charlotte aan het personeel van de verkoeverkamer over. Daarbij is aan de daar werkzame verpleegkundige [getuige 10] meegedeeld dat zij bij Charlotte extra moet letten op nabloedingen.

q. Op de verkoeverkamer is Charlotte aangesloten op de monitor, saturatie- en hartbewaking en op de bloeddrukbewaking. Op het moment dat de saturatie bij Charlotte wegvalt, roept [getuige 10] [getuige 8] erbij, die om ongeveer 15.00 uur op de verkoeverkamer

komt. Intussen hoort verdachte die op dat moment op de hartcatheterisatiekamer een volgende patiënt behandelt, dat het slecht gaat met Charlotte. Verdachte verzoekt dan aan [getuige 2] om naar haar te kijken en wijst hem daarbij op de mogelijkheid van een bloeding. [getuige 2] en [getuige 8] voelen beiden een bobbel ter grootte van een sinaasappel in de buikholte van Charlotte. Het is dan rond 15.00 uur.

r. [getuige 2] verzoekt dan de kinderchirurg [getuige 11] naar Charlotte te kijken. Deze constateert om ongeveer 15.45 uur dat Charlotte in een shock is, onvoldoende bloeddruk heeft, grauw ziet en een zwelling links in de buik heeft. Naar zijn mening is de bloeding al spontaan getamponneerd en moet Charlotte worden gestabiliseerd door bloed -op juiste temperatuur- en vocht toe te dienen. Nadat Charlotte om 16.25 uur is overgebracht naar de Intensive Care ziet [getuige 11] haar opnieuw en dan besluit hij tot een spoedoperatie omdat Charlotte niet gestabiliseerd kan worden.

s. Op de IC wordt Charlotte beademd via de machine. Het kind verkeert in een diepe shock. [getuige 8] probeert een centrale lijn in te brengen hetgeen na 20 minuten lukt. Na toediening van bloed en adrenaline stabiliseert Charlotte weer. Om 17.00 uur besluit [getuige 11] na toestemming van de ouders tot een spoedoperatie en laat hij de OK in gereedheid brengen. Echter, voor het zover is, treedt een hypotensie op waarna om 17.38 uur gestart wordt met reanimatie. Na een half uur wordt besloten de reanimatie te staken in verband met het uitblijven van succes. Charlotte overlijdt om 18.00 uur.

Ten aanzien van de deskundigenverklaringen

Ten aanzien van hetgeen primair ten laste is gelegd: doodslag op [Charlotte]

De rechtbank is met de officier van justitie en de verdediging van oordeel dat de beoordeling, of verdachte [Charlotte] opzettelijk van het leven heeft beroofd, zich toespitst op de vraag of bij verdachte voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg - in deze het overlijden van [Charlotte] - aanwezig was.

Bij de beoordeling daarvan moet het volgende voorop worden gesteld.

Voorwaardelijk opzet is aanwezig indien verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld

aan de aanmerkelijke kans dat dat gevolg zal intreden. De beantwoording van de vraag of de

gedraging de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg in het leven roept, is afhankelijk van de

omstandigheden van het geval, waarbij betekenis toekomt aan de aard van de gedraging en de

omstandigheden waaronder deze is verricht. Er is geen grond de inhoud van het begrip

"aanmerkelijke kans" afhankelijk te stellen van de aard van het gevolg. Het zal in alle gevallen

moeten gaan om een kans die naar algemene ervaringsregelen aanmerkelijk is te achten.

Voor de vaststelling dat de verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan zulk een

kans is niet alleen vereist dat de verdachte wetenschap heeft van de aanmerkelijke kans dat het

gevolg zal intreden, maar ook dat hij die kans ten tijde van de gedraging bewust heeft aanvaard

(op de koop toe heeft genomen). Uit de enkele omstandigheid dat die wetenschap bij de

verdachte aanwezig is, dan wel bij hem moet worden verondersteld, kan niet zonder meer

volgen dat hij de aanmerkelijke kans op het gevolg ook bewust heeft aanvaard (HR 25 maart

2003, NJ 2003, 552).

Voor de beoordeling van de vraag of verdachte in de uitoefening van zijn beroep als arts in het

onderhavige geval bewust de aanmerkelijke kans op het gevolg (het overlijden van Charlotte)

heeft aanvaard, acht de rechtbank hetgeen verdachte ter terechtzitting heeft verklaard omtrent

hetgeen hem voor ogen stond met de stentplaatsing. Verdachte heeft te kennen gegeven dat hem

met deze ingreep het herstel van Charlotte voor ogen stond. Hij wilde met de stentplaatsing

bereiken dat Charlotte zo lang mogelijk van medische ingrepen verschoond zou blijven en eerst

dan weer behandeld zou hoeven worden op het moment dat de geplaatste stent als gevolg van

het natuurlijk groeiproces van Charlotte verder zou moeten worden opgerekt. De rechtbank acht

deze verklaring van verdachte geloofwaardig. Verdachte heeft hiertoe immers ook overleg

gevoerd, zowel tijdens het chirurgenoverleg van 21 december 2000, alsook daarna met zijn

collega dr. Sreeram (al dan niet in hypothetische vorm) en tijdens de ingreep op 1 maart 2001

met de daarbij aanwezige cardiologen en cardio-chirurgen. Wat ook de kwaliteit van dit overleg

mag zijn geweest, genoemde omstandigheden kunnen niet leiden tot de vaststelling dat

verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard (op de koop toe genomen) dat Charlotte

als gevolg van het op deze wijze plaatsen van een stent en de daarmee verband houdende

handelwijze van verdachte zou kunnen komen te overlijden.

Het onder parketnummer 16/028638-02 primair ten laste gelegde feit - de doodslag – kan

derhalve niet wettig en overtuigend worden bewezen en verdachte dient daarvan dan ook te

worden vrijgesproken.

Ten aanzien van hetgeen subsidiair ten laste is gelegd: dood door schuld

De raadsman heeft het verweer gevoerd, dat aan verdachte geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van de in de tenlastelegging weergegeven handelwijze, nu hij medisch zorgvuldig heeft gehandeld en slechts op een viertal punten ruimte bestaat om de zorgvuldigheid nader te toetsen, te weten de afweging om de ingreep na keuze voor plaatsing van een stent voort te zetten, de keuze voor een P188-stent en een 8 French sheath, de afweging de ingreep door te zetten met een afgesneden sheath, alsmede de inschatting alleen aan een beschadiging van de intima te denken en niet ook aan een ernstige slagaderlijke bloeding.

De rechtbank overweegt hieromtrent het volgende.

Voorop wordt gesteld dat het aannemen van bewuste schuld in een situatie als deze een gemis van díe voorzichtigheid vereist, die in de gegeven omstandigheden van ieder voor zijn handelen verantwoordelijk persoon mag worden gevergd. Deze moet daarbij hebben voorzien of hebben kunnen voorzien tot welke gevolgen zijn handelen of nalaten kon leiden. Hij moet voldoen aan de eisen die mogen worden gesteld aan personen die voor wat betreft onder meer opleiding en ervaring vergelijkbaar zijn. Daarbij is naar het oordeel van de rechtbank van belang dat van een specialist, die meer dan gewoon bekwaam is op een bepaald medisch gebied, bij de uitoefening van zijn beroep een grotere voorzichtigheid mag worden verlangd, waaronder met name een extra bedachtzaamheid ten aanzien van gebeurtenissen die behoren te worden vermeden. Dit geldt vooral wanneer het menselijk leven in het geding is.

Op grond van hetgeen hiervoor onder de 2.1 met betrekking tot de feiten is overwogen komt de rechtbank tot het volgende oordeel over de schuld van verdachte, waarbij zij de hiervoor onder 2.2 weergegeven conclusies van de deskundigen Hess en De Moor met betrekking tot de voorbereiding en de uitvoering van de ingreep, alsmede de conclusies van de deskundige Legemate met betrekking tot de gang van zaken op de verkoeverkamer tot de hare maakt.

Verdachte heeft bij [Charlotte] een stent van een onjuist formaat, met een verkeerde soort ballon, via een sheath met een voor Charlotte te grote diameter ingebracht, terwijl geen sprake was van een noodsituatie of spoedindicatie en zonder daarbij de assistentie in te roepen van de in het UMCU meest ervaren kindercardioloog of een andere op dit vlak ervaren deskundige.

Bovendien heeft verdachte, toen tijdens de ingreep op basis van ad hoc-overleg bleek dat de anatomische bezwaren tegen plaatsing van een stent waren vervallen, geen overleg met de ouders gevoerd/laten voeren over de vraag of zij met de plaatsing van een stent instemden, waarvoor temeer aanleiding bestond nu verdachte de ouders van Charlotte niet al in een eerder stadium over de daaraan verbonden risico’s heeft geïnformeerd. Aldus heeft verdachte hen de mogelijkheid ontnomen om de ingreep te doen beëindigen. Bovendien staat vast dat verdachte er niet voor heeft gezorgd dat de juiste materialen voor de plaatsing van een stent op de hartcatheterisatiekamer aanwezig waren. Als verdachte dit tijdens de ingreep constateert, zet hij niettemin de ingreep voort. Daartoe heeft hij niet alleen - in strijd met hetgeen als medisch verantwoord wordt beschouwd - de te lange 8F sheath afgesneden in de wetenschap dat daaraan extra risico’s verbonden zijn, maar ook voert hij de stent verder onbeschermd op wanneer blijkt dat de sheath niet verder gaat dan de bifurcatie.

Verdachte heeft aldus op verschillende momenten na de opname van [Charlotte] op 28 februari 2001 en met name ook tijdens de ingreep op 1 maart 2001 de keuze gehad om de ingreep uit te stellen, respectievelijk alleen de geplande ballondilatatie uit te voeren, danwel de ingreep tussentijds te beëindigen en deze uit te voeren op een later tijdstip waarop de juiste materialen wel beschikbaar zouden zijn en overleg met de ouders zou hebben plaatsgevonden. Nu geen noodsituatie of een spoedindicatie bestond heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank telkens een keuze gemaakt die gelet op de daarmee gepaard gaande risico’s - waarvan verdachte zich gelet op zijn professie bewust had moeten zijn - onverantwoord was.

Verdachte heeft voorts, ondanks het feit dat hij bij het verwijderen van de sheath meer kracht moest zetten dan te doen gebruikelijk en voorts na de verwijdering een braam heeft geconstateerd op de sheath, deze bijzonderheden niet specifiek vermeld, noch op het overdrachtsformulier, noch mondeling overgedragen aan de anesthesioloog, die verantwoordelijk was voor de nazorg. Hij heeft volstaan met de mondelinge mededeling aan de verpleegkundige op de hartcatheterisatiekamer dat hij mogelijk de intima van het bloedvat had beschadigd en dat hij derhalve een risico op trombose aannam. De complicatie van een slagaderlijke bloeding is door verdachte op dat moment in het geheel niet overwogen en hij heeft dit bij de overdracht van Charlotte aan de verkoeverkamer ook niet gemeld. Ook op het moment dat duidelijk is dat bij Charlotte sprake is van een inwendige bloeding meldt hij niets over zijn ervaringen bij het verwijderen van de sheath. Gelet op met name het gebruik van een 8F sheath bij een zuigeling van 7 maanden, het moeizaam verwijderen van de sheath en de daarop na verwijdering geconstateerde braam, bezien in samenhang met de opleiding, kennis en ervaring van verdachte als kindercardioloog had verdachte de mogelijkheid van deze complicatie naar het oordeel van de rechtbank moeten onderkennen en had hij daarop zijn handelwijze met het oog op het bieden van toereikende nazorg in verband daarmee behoren af te stemmen, ten minste door die informatie expliciet aan de verkoeverkamer over te dragen. Verdachte heeft dit evenwel niet gedaan.

Het voorgaande voert de rechtbank tot de conclusie dat verdachte met miskenning van zijn verantwoordelijkheid als arts (kindercardioloog) grovelijk onvoorzichtig en onachtzaam heeft gehandeld en nalatig is geweest.

Vervolgens ziet de rechtbank zich gesteld voor de vraag of het overlijden van Charlotte aan verdachte kan worden toegerekend.

De raadsman heeft als verweer gevoerd dat tussen de handelwijze van verdachte en het overlijden van Charlotte geen causaal verband bestaat.

Daartoe heeft hij, kort gezegd, het volgende aangevoerd. Los van het al dan niet volledig zijn van de inlichtingen en aanwijzingen van verdachte aan de afdeling anesthesie/het personeel van de verkoeverkamer, had de complicatie zoals die is opgetreden na de plaatsing van de stent niet onafwendbaar tot het overlijden van Charlotte hoeven leiden, mits omstreeks 15.00 uur, toen op de verkoeverkamer volstrekt helder was dat er sprake moest zijn van een ernstige bloeding met die wetenschap direct besloten was tot een spoedoperatie om de bloeding tot staan te brengen. De raadsman stelt zich op het standpunt dat in dit geval sprake is van een aparte en zelfstandige schakel gelegen tussen het handelen van verdachte en het overlijden van [Charlotte], zodat daarmee het causaal verband is verbroken.

De rechtbank stelt voorop dat ook ten aanzien van culpose delicten zoals het onderhavige geldt, dat niet vereist is dat de dader als enige schuld heeft. Ook anderen kunnen fouten hebben gemaakt die aan de toedracht hebben bijgedragen. Schuld van de één sluit schuld van de ander niet uit. Tevens is niet vereist dat de gemaakte fout de enige of belangrijkste oorzaak van het gevolg is geweest.

Op grond van hetgeen onder de bewijsoverwegingen met betrekking tot de feiten is overwogen staat naar het oordeel van de rechtbank vast dat de plaatsing van een stent bij Charlotte uiteindelijk tot haar dood heeft geleid. De rechtbank constateert dat volgens de deskundige Legemate de conservatieve behandeling van de nabloeding en het feit dat ten aanzien van de ernst daarvan een inschattingsfout is gemaakt, hebben bijgedragen aan dit fatale gevolg. Daaruit volgt, met name in aanmerking genomen dat verdachte de situatie heeft geschapen waarin een en ander kon plaatsvinden, en dat aan die conservatieve behandeling en inschattingsfout, waaronder begrepen het achterwege blijven van een (spoed)operatie, niet een zodanig gewicht toekomt dat daardoor de gewraakte handelwijze van verdachte als rechtens relevante oorzaak wegvalt. Naar het oordeel van de rechtbank leidt het voorgaande tot de slotsom dat het overlijden van Charlotte ondanks bedoelde behandeling en inschattingsfout in redelijkheid aan de gewraakte handelwijze van verdachte kan worden toegerekend. Ook het op dit punt gevoerde verweer wordt derhalve verworpen.