CBb, 26-02-2016, nr. 13/921 en 14/99 tot en met 14/106

Bij beschikkingen van 6 en 13 december 2012 heeft verweerster beschikbaarheidbijdragen (medische) vervolgopleidingen voor het jaar 2013 toegekend. Bij besluit van 18 oktober 2013 heeft verweerster de door de UMC’s daartegen ingediende bezwaren ongegrond verklaard. De UMC’s hebben beroep ingesteld tegen het besluit van 18 oktober 2013 (zaaknummer 13/921).

Verweerster heeft voorts bij beschikkingen van 6 en 23 december 2013 beschikbaarheid-bijdragen (medische) vervolgopleidingen voor het jaar 2014 toegekend. Verweerster heeft ingestemd met het verzoek van de UMC’s tot het instellen van rechtstreeks beroep bij het College. Verweerster heeft de bezwaarschriften van de UMC’s aan het College doorgezonden zodat deze als beroepschriften kunnen worden behandeld (zaaknummers 14/99 tot en met 14/106).

De UMC’s hebben zowel in zaak 13/921 als in zaken 14/99 tot en met 14/106 een aanvullend beroepschrift ingediend.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brieven van 9 april 2015 hebben beide partijen nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 april 2015. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Het College heeft het onderzoek in deze zaken ter zitting gesloten. Vervolgens is het onderzoek bij beschikking van 22 juni 2015 heropend en is verweerster in de gelegenheid gesteld om te verduidelijken waarom volgens haar met een kapitaallastenvergoeding van maximaal 3,9% van het totale tarief kan worden volstaan. Verweerster heeft bij brief van 31 juli 2015 een toelichting gegeven en een nader stuk ingediend. De UMC’s hebben bij brief van 28 augustus 2015 hierop gereageerd en een aantal nadere stukken ingediend. Verweerster is vervolgens op haar verzoek in de gelegenheid gesteld om reageren op de brief van de UMC’s van 28 augustus 2015. Dit is gebeurd bij brief van verweerster van 9 december 2015, waarop de UMC’s bij brief van 22 december 2015 weer hebben gereageerd.

Met toestemming van partijen is een nadere zitting achterwege gebleven. Het College heeft het onderzoek gesloten.

1. Zoals het College in de uitspraak van 13 juli 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:246) heeft overwogen, dienen de beschikbaarheidbijdragen te voldoen aan de eis van kostendekkendheid.

2. De UMC’s hebben aangevoerd dat de beschikbaarheidbijdrage medische vervolgopleidingen per 1 januari 2013 op een te laag (niet kostendekkend) bedrag is vastgesteld, doordat in het opleidingstarief geen of onvoldoende vergoeding is opgenomen voor de kapitaallasten voor de onderwijsfunctie.

De UMC’s hebben primair betoogd dat er geen kapitaallastencomponent in de beschikbaarheidbijdrage is opgenomen. De UMC’s hebben in dit verband aangevoerd dat aannemelijk is dat voor zover in het door Stichting Prismant in november 2004 berekende opleidingstarief van € 121.600,-- een vergoeding voor kapitaallasten was begrepen deze tijdens de onderhandelingen die vooraf zijn gegaan aan de vaststelling door het College Tarieven gezondheidszorg (Ctg) in december 2005 van de vergoedingsbedragen voor de diverse opleidingsplaatsen weer is geschrapt. Voorts hebben de UMC’s aangevoerd dat het onderhandelingsresultaat van € 108.000,-- overeenkomt met het bedrag dat in januari 2004– exclusief kapitaallasten – was voorgesteld door de commissie Le Grand.

Voor het geval dat het College zal oordelen dat in de beschikbaarheidbijdrage wél een vergoeding voor kapitaallasten is begrepen, hebben de UMC’s subsidiair betoogd dat die vergoeding slechts 1,8% of 3,9% daarvan bedraagt. De UMC’s hebben daarbij aangevoerd dat de beschikbaarheidbijdrage pas als kostendekkend kan worden beschouwd wanneer de kapitaallastencomponent gelijk is aan het in de zorg gebruikelijke percentage van 8,7%.

In reactie op de toelichting van verweerster van 31 juli 2015 hebben de UMC’s bij brief van 28 augustus 2015 hun primaire standpunt herhaald, doch tevens aangegeven dat het, in de situatie waarin een lager tarief wordt afgesproken dan in een onderzoek is voorgerekend, het meest plausibel is dat het aandeel van de diverse componenten daarin gelijk blijft.

3. Verweerster heeft betoogd dat de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage is gebaseerd op de (geïndexeerde) vergoedingsbedragen die het Ctg in zijn vergadering van 12 december 2005 heeft vastgesteld. Het Ctg heeft in die vergadering het vergoedingsbedrag per opleidingsplaats voor de medisch specialistische opleidingen in ziekenhuizen die behoren tot klasse 3 (150 of meer aios) bepaald op € 108.000,-- per jaar. Dat bedrag was voorgesteld door een werkgroep van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Blijkens het door die werkgroep opgestelde werkdocument van 17 februari 2005 was bij het berekenen van voormeld bedrag één van de uitgangspunten dat kapitaallasten op een andere manier zouden worden bekostigd en niet onder het opleidingsfonds zouden vallen. In een voetnoot is echter vermeld dat dit uitgangspunt nog bijgesteld kon worden, afhankelijk van beleid van VWS. Het Ctg heeft, aldus verweerster, vervolgens besloten het voorstel van de werkgroep te volgen, doch heeft de voorgestelde vergoedingsbedragen voor de diverse klassen ziekenhuizen vastgesteld als integrale vergoedingen. Het Ctg is derhalve volgens verweerster niet meegegaan met het door de werkgroep geformuleerde uitgangspunt dat de kapitaallasten apart bekostigd dienden te worden.

Verweerster heeft er in dit verband op gewezen dat zowel in de voorlegger ten behoeve van de vergadering van het Ctg van 12 december 2005 als in de circulaire van 16 december 2005 waarmee de vergoedingsbedragen bekend zijn gemaakt, is vermeld dat de kapitaallasten in het vergoedingsbedrag zijn begrepen. In de voorlegger is voorts vermeld: “De overeengekomen bedragen zijn gebaseerd op een kostenonderzoek van Prismant uit 2001, aangevuld met eigen cijfers van de opleidingsziekenhuizen. De definitieve bedragen zijn een onderhandelingsresultaat en kennen geen exacte onderbouwing. Er wordt rekening gehouden met een niet nader onderbouwd schaalvoordeel.”

4. De hiervoor in 3. genoemde stukken brengen het College tot het oordeel dat het Ctg in december 2005 de vergoedingen voor de opleiding van medisch specialisten heeft vastgesteld inclusief een kapitaallastencomponent. Daaruit volgt dat ook de onderhavige beschikbaarheidbijdragen inclusief een vergoeding voor kapitaallasten zijn vastgesteld: deze vergoedingen komen immers per fte – afgezien van een generieke doelmatigheidskorting van 2% – overeen met het geïndexeerde bedrag per voltijdse opleidingsplaats in academische ziekenhuizen uit de Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche, welk bedrag op zijn beurt was gebaseerd op het geïndexeerde vergoedingsbedrag zoals in december 2005 door het Ctg was vastgesteld na onderhandelingen met de NVZ, de NFU, de Orde en ZN. Het Ctg heeft het bedrag, waarover in het kader van die onderhandelingen overeenstemming was bereikt, weliswaar verlaagd door dit niet exclusief kapitaallastenvergoeding vast te stellen, zoals door de werkgroep was voorgesteld, maar inclusief kapitaallastenvergoeding, maar uit niets blijkt dat de UMC’s dit destijds niet hebben aanvaard, waarbij het College in aanmerking neemt dat voorafgaand aan de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage voor 2013 de UMC’s nimmer tegen de hoogte van de opleidingsvergoeding zijn opgekomen. Het betoog van de UMC’s dat zij geen bezwaar hadden tegen een opleidingstarief waarin de kapitaallasten niet of nauwelijks waren meegenomen, omdat zij destijds tevens gelden ontvingen uit het zogenoemde DHAZ-kader, kan verklaren waarom zij dit hebben geaccepteerd, maar doet aan het gegeven dat in het bedrag een, niet nader bepaalde, kapitaallastencomponent geacht was te zijn begrepen verder niet af. Uit een voetnoot in het door de werkgroep opgestelde werkdocument van 17 februari 2005 blijkt voorts dat de werkgroep onder ogen heeft gezien dat mogelijk toch in het opleidingstarief een vergoeding voor kapitaallasten zou worden begrepen. Het primaire betoog van de UMC’s faalt derhalve. Hieraan verbindt het College tevens de gevolgtrekking dat verweerster in beginsel voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat aan de eis van kostendekkendheid is voldaan.

5. De UMC’s hebben daartegenover gesteld dat de onderhavige beschikbaarheidbijdragen niet kostendekkend zijn, omdat daarin een geringer bedrag dan 8,7% aan kapitaallastenvergoeding is begrepen. De becijfering door de UMC’s in het aanvullend beroepschrift, noch de verduidelijking van verweerster als verzocht in de heropeningsbeschikking en de daarop gevolgde reactie van de UMC’s, hebben het College duidelijk kunnen maken hoe groot de in de beschikbaarheidbijdragen begrepen kapitaallastencomponent bij benadering is. Dit voert echter niet tot de conclusie dat de bijdrage niet als kostendekkend kan worden aangemerkt.

De UMC’s hebben ter onderbouwing van dit standpunt onder meer gesteld dat in het Prismant-rapport is uitgegaan van 10 m² per aios en dat een dergelijke vergoeding evident onredelijk is, aangezien een aios volop meedraait in het ziekenhuis en ongeveer 48 uur per week werkt. Het College is van oordeel dat dit laatste niet opgaat, aangezien een aios ook meewerkt aan de DBC-productie van het ziekenhuis waar hij/zij werkzaam is. Zo is in het Prismant-rapport uit 2004 opgemerkt dat aan de functie van de arts-assistent in opleiding vanwege het genereren van productie vanaf 2001 een gewicht was toegekend van 0,44 specialistenplaats. In de vergoedingen voor de DBC-productie is reeds een kapitaallastencomponent begrepen. Om die reden is ook, naar het College begrijpt, destijds aan Prismant gevraagd om onderzoek te doen naar de meerkosten van de opleidingsfunctie. In het Prismant-rapport is bij de berekening van het vergoedingsbedrag ad € 121.600,-- rekening gehouden met (meer)kosten van ruimtegebruik van 10m² per aios. Het College acht dit, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, niet onredelijk en onderschrijft het standpunt van verweerster dat de aan reguliere zorg verbonden kapitaallasten en de aan de opleidingsfunctie verbonden kapitaallasten zich niet één op één met elkaar laten vergelijken. Dat betekent dat het in het algemeen gehanteerde percentage van 8,7 in dit geval niet als maatgevend kan worden beschouwd.

De UMC’s hebben verder geen concrete berekeningen overgelegd waaruit kan worden geconcludeerd dat de beschikbaarheidbijdrage medische vervolgopleidingen niet kostendekkend zou zijn. De UMC’s hebben betoogd dat de kapitaallastencomponent op 8,7% van de totale beschikbaarheidbijdrage dient te worden gesteld. Voor het jaar 2011 hebben de UMC’s de kapitaallastencomponent becijferd op ongeveer € 30 miljoen (8,7% van de opbrengsten van het opleidingsfonds 2011 ad € 346 miljoen). Op basis daarvan – en ervan uitgaand dat er in de beschikbaarheidbijdrage niet reeds een kapitaallastencomponent is begrepen – stellen de UMC’s dat zij € 30 miljoen per jaar te kort komen. Ter onderbouwing daarvan hebben zij een door PricewaterhouseCoopers (PwC) opgesteld rapport “Toets op budgetneutraliteit” overgelegd. Uit dat rapport blijkt volgens de UMC’s van een structureel tekort van € 36 miljoen per jaar.

Het College constateert dat het PwC-rapport geen berekening bevat die specifiek betrekking heeft op de kapitaallasten in verband met de opleidingsfunctie en dat het PwC-rapport meerdere voorbehouden bevat, zoals dat de budgetneutraliteitstoets is uitgevoerd op basis van het door NFU overgelegde materiaal, dat geen verificatiewerkzaamheden zijn uitgevoerd en dat (het gebrek aan) budgetneutraliteit moeilijk exact valt te kwantificeren. De door PwC verrichte toets is ook veel breder dan de kwestie die in de onderhavige zaak aan de orde is, namelijk “vast te stellen of de introductie van prestatiebekostiging voor de kapitaallastenvergoeding van de UMC’s (waaronder de toegezegde kaders uit hoofde van het DHAZ) betekent dat de vergoedingen in meerjarenperspectief niet lager zijn (in totalen) dan de vergoedingen onder de bekostigingssystematiek zoals in eerdere jaren onder FB-bekostiging toegepast (gebaseerd op de situatie 2011)”. Daarbij is geabstraheerd van de kapitaallastenvergoeding rond de opleidingscomponent.Dat de kapitaallastenvergoeding die de UMC’s in totaal ontvangen voor alle door hen op zich genomen taken onder het nieuwe systeem mogelijk, zoals de UMC’s uit het PwC-rapport afleiden, € 36 miljoen per jaar minder bedraagt dan de vergoeding die de UMC’s (inclusief het DHAZ-kader) ontvingen onder het oude systeem (2011) dwingt naar het oordeel van het College niet tot de conclusie dat de kapitaallastencomponent van de onderhavige beschikbaarheidbijdrage onvoldoende is. Uit de in hoofdstuk 6 en 7 van het rapport genoemde kernpunten, waarbij volgens PwC niet aan de budgetneutraliteitstoets is voldaan, blijkt van verschillende oorzaken die ertoe hebben geleid dat mogelijk ten aanzien van enkele onderwerpen geen sprake is van de door NFU bedoelde budgetneutraliteit. In het rapport wordt echter geen uitspraak gedaan over de kapitaallastencomponent voor de opleidingsfunctie, zodat het rapport ook niet ter onderbouwing van dit standpunt van de UMC’s kan dienen.

Ten slotte heeft verweerster nog gewezen op het onderzoek dat Berenschot in opdracht van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) in de periode van 2009 tot 2012 heeft gedaan naar de kostprijzen van een aantal door STZ aangeboden medische opleidingen. Uit dat onderzoek blijkt, aldus verweerster, dat de gemiddelde kostprijs van een opleiding tot medisch specialist in een ziekenhuis met 50 tot 150 aios inclusief kapitaallasten € 140.526,-- per plaats is (prijspeil 2009) terwijl de vergoeding voor opleidingskosten voor deze klasse van ziekenhuizen in 2009 € 143.700,-- bedroeg. Verweerster heeft hieruit de conclusie getrokken dat de vergoeding in 2009 voor de klasse 50 tot 150 aios dus voldoende was en dat niet valt in te zien waarom dat anders zou zijn voor de onderhavige beschikbaarheidbijdragen voor 2013 en 2014 voor de academische ziekenhuizen met 150 of meer aios, welke eveneens zijn gebaseerd op de vergoeding van 2009.De UMC’s hebben in reactie hierop aangevoerd dat het feit dat de vergoeding per fte aios voor de ziekenhuizen van klasse 2 (50 tot 150 aios) redelijk is, niet betekent dat de –fors lagere– vergoeding voor de UMC’s redelijk is. Zij stellen in dit verband dat de vergoeding per fte aios voor de UMC’s te laag is, omdat uitgegaan is van schaalvoordelen terwijl het maar zeer de vraag is of daadwerkelijk van schaalvoordelen sprake is. In ieder geval zijn de effecten van de zogenoemde schaalvoordelen nimmer onderzocht.Het College overweegt dat deze onderverdeling reeds in het voorstel van de werkgroep van NVZ, NFU, Orde en ZN van 17 februari 2005 was opgenomen en dat de verhouding tussen het tarief voor de ziekenhuizen met 50 tot 150 aios en het tarief voor de UMC’s nadien niet of nauwelijks is gewijzigd. Er bestond, anders dan appellanten thans betogen, daarom geen reden voor verweerster om hiernaar nader onderzoek te doen. Appellanten hebben ook geen inhoudelijke aanknopingspunten aangedragen voor een dergelijk onderzoek.Het College komt tot de conclusie dat ook dit rapport Berenschot bijdraagt aan de conclusie dat verweerster, in reactie op de tegenwerpingen van de UMC’s, aannemelijk heeft gemaakt dat ten aanzien van de onderhavige beschikbaarheidbijdragen aan de eis van kostendekkendheid is voldaan.

6. De beroepen zijn ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Het College verklaart de beroepen ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. W.A.J. van Lierop enmr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 februari 2016.

w.g. W.E. Doolaard w.g. J.M.M. Bancken