Gedragscode Behandeling Letselschade Medische Paragraaf
Onderdeel 2 het vragen van medisch advies
Geldend
Goede praktijken
- a.
Partijen schakelen de hulp in van een gekwalificeerd medisch adviseur.
- b.
Opdat de medisch adviseur zijn verantwoordelijkheden in het medisch beoordelingstraject kan waarmaken en goed en gericht kan adviseren, voorziet de opdrachtgever hem van voldoende achtergrondinformatie en stelt hem op de complexiteit van de zaak afgestemde concrete vragen.
- c.
Na ontvangst van de adviesaanvraag door de medisch adviseur is er ruimte voor nadere afstemming tussen opdrachtgever en medisch adviseur over de gestelde vragen en de achtergronden daarvan.
- d.
De aard en omvang van de letselschadezaak is bepalend voor zowel de inhoud en omvang van de aan de medisch adviseur verstrekte achtergrondinformatie, als de reikwijdte van de aan de medisch adviseur gestelde vragen: in complexe zaken zal de medisch adviseur meer behoefte hebben aan achtergrondinformatie en zullen hem meer vragen worden gesteld dan in eenvoudiger letselschadezaken.
Toelichting
2.1. Gekwalificeerd medisch adviseur
Een medisch adviseur staat als arts in het BIG-register ingeschreven en houdt zich aan de voor de beroepsgroep van medisch adviseurs geldende beroepscode. Een voor letselschadezaken gekwalificeerd medisch adviseur heeft op het beroep van medisch adviseur toegespitste scholing gevolgd, waarin ruime aandacht is besteed aan de medische beoordeling in civiele aansprakelijkheidszaken. Hij neemt deel aan de na- en bijscholingsactiviteiten die op dit vakgebied worden aangeboden.
2.2. Aanleveren feitelijke achtergrondinformatie en concrete vraagstelling
Uit het voor de totstandkoming van deze Medische Paragraaf verrichte onderzoek is naar voren gekomen dat de informatieverstrekking door de opdrachtgever (veelal de belangenbehartiger of schadebehandelaar van de verzekeraar) aan zijn medisch adviseur in de praktijk niet altijd adequaat is. Het komt voor dat de medisch adviseur medische informatie van de benadeelde ontvangt (of opvraagt) en van zijn opdrachtgever de enkele vraag krijgt: ‘Graag uw advies…’. De medisch adviseur weet dan meestal onvoldoende wat er allemaal in een dossier speelt, en moet deels gissen naar wat zijn opdrachtgever precies van hem nodig heeft.
Om zijn verantwoordelijkheden in het medisch beoordelingstraject waar te kunnen maken, goed en gericht te kunnen adviseren, en te kunnen bepalen welke medische informatie hij hiervoor nodig heeft, is het belangrijk (l) dat de medisch adviseur door zijn opdrachtgever wordt voorzien van voldoende achtergrondinformatie over de persoon van de benadeelde, het hem overkomen ongeval of andersoortige schadeveroorzakende gebeurtenis, en de aard (en omvang) van de gevorderde schadeposten; en (2) dat de opdrachtgever zijn medisch adviseur concrete, en op de complexiteit van de zaak afgestemde vragen stelt, zodat de medisch adviseur weet wat er van hem gevraagd wordt. De kwaliteit van medische advisering is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de werkzaamheden van de medisch adviseur, maar evenzogoed van de kwaliteit van de aanvraag. Een goed medisch advies wordt voorafgegaan door een goede adviesaanvraag. De opdrachtgever dient goed en gericht na te denken over wat hij in een specifieke zaak precies van zijn medisch adviseur wil weten. Ook om zijn verantwoordelijkheden waar te kunnen maken met betrekking tot het proportionaliteitsvereiste in al zijn facetten, is het noodzakelijk dat de medisch adviseur voldoende informatie ter beschikking wordt gesteld. Zo zullen de achtergrondinformatie die de opdrachtgever zijn medisch adviseur verstrekt en de vragen die hij hem stelt, voor de medisch adviseur sterk bepalend zijn voor de vraag welke medische informatie hij wenst in te zien en welke informatie hij uiteindelijk daadwerkelijk bij zijn advies betrekt. En een medisch adviseur die niet kan weten dat een bepaalde stelling of een bepaald verweer in de betreffende zaak geen goede zin kan hebben, kan moeilijk worden verweten dat hij in zijn advies uitwerkingen maakt met betrekking tot die irrelevante stelling of dat irrelevante verweer.
2.3. Model-adviesaanvraag en vraagstelling
2.3.1. Model-adviesaanvraag
Voor wat betreft het aanleveren van feitelijke achtergrondinformatie, zal de medisch adviseur over het algemeen behoefte hebben aan achtergrondinformatie over (i) de toedracht van de schadeveroorzakende gebeurtenis, (ii) medische, arbeids- en sociale aspecten, (iii) de aard en omvang van de belangrijkste schadeposten, en (iv) de eventuele geschilpunten tussen partijen. Deze aspecten zijn opgenomen in de ‘model-adviesaanvraag’ die als werkdocument 2 bij deze Medische Paragraaf is opgenomen. Dit werkdocument is een voorbeeld van een manier waarop de opdrachtgever zijn medisch adviseur op een geordende manier van feitelijke achtergrondinformatie kan voorzien. Er zijn ook andere manieren denkbaar waarop de opdrachtgever zijn medisch adviseur van de nodige achtergrondinformatie kan voorzien. Zo zullen veel schadebehandelaars en sommige belangenbehartigers schaderegelingsrapporten of bezoekrapporten opstellen naar aanleiding van hun bezoek(en) aan de benadeelde. Dergelijke rapporten zullen vaak al een groot deel van de — zo niet alle — door de medisch adviseur benodigde achtergrondinformatie over de zaak bevatten. In dat geval zal ten behoeve van de informatievoorziening aan de medisch adviseur dus ook heel goed gebruik kunnen worden gemaakt van (delen van) deze rapporten. De 'model-adviesaanvraag' zou dan eventueel nog kunnen worden gebruikt als checklist.
2.3.2. Model-vraagstelling
Naast het aanleveren van achtergrondinformatie, is het van belang dat de medisch adviseur door zijn opdrachtgever concrete, op de complexiteit van de zaak afgestemde vragen worden gesteld, zodat de medisch adviseur weet wat er van hem wordt verwacht. Deze vragen zijn zo veel mogelijk specifiek en toegesneden op het dossier dat voorligt. Om een voorbeeld te geven van hoe een dergelijke vraagstelling aan de medisch adviseur er ongeveer uit zou kunnen zien, is er in de ‘model-adviesaanvraag’ (werkdocument 2) ook een format opgenomen voor een vraagstelling aan de medisch adviseur. Dit format is gebaseerd op — maar zeker niet gelijk aan — de reeds langer bestaande ‘IWMD Vraagstelling causaal verband bij ongeval’ (zie werkdocument 5). Echter, een standaardvraagstelling is standaard. Zij kan naar haar aard niet zijn toegespitst op de details die zich voordoen in concrete dossiers. Als opdrachtgevers voor de vraagstelling aan hun medisch adviseur gebruik maken van de voorbeeldvraagstelling uit werkdocument 2, zal het derhalve vaak nodig zijn om in aanvulling op of in plaats van de standaardvragen, een aantal specifieker op de details uit het dossier toegesneden vragen te stellen. Dit wordt, mits proportioneel, van harte aangemoedigd. In het format is aan het eind van de vraagstelling ruimte ingebouwd voor specifieke aanvullende vragen. Het spreekt echter voor zich dat dergelijke vragen niet alleen aan het eind, maar op iedere willekeurige plek in de vraagstelling kunnen worden verwerkt.
2.4. Proportionaliteit in adviesaanvraag en vraagstelling
2.4.1. Indeling in categorieën
Het belangrijkste doel van de model-adviesaanvraag en de vraagstelling is om de opdrachtgever ertoe aan te zetten gericht na te denken over de vraag wat hij in een specifieke zaak precies van zijn medisch adviseur wil weten. In eenvoudige letselschadezaken zal de opdrachtgever over het algemeen minder vragen aan zijn medisch adviseur willen stellen dan in complexere zaken en zal de medisch adviseur dus minder achtergrondinformatie nodig hebben om de hem gestelde vragen te kunnen beantwoorden.
Bij het gebruik van de model-adviesaanvraag en de vraagstelling is het dus nadrukkelijk niet de bedoeling dat deze documenten in iedere zaak in zijn geheel door de opdrachtgever aan zijn medisch adviseur worden voorgelegd. In veel zaken zal dit ook helemaal niet noodzakelijk (en dus ook niet proportioneel) zijn, en zou het slechts extra werk opleveren. Bovendien zou het ertoe kunnen leiden dat er door de medisch adviseur onevenredig veel medische informatie moet worden opgevraagd en geraadpleegd, hetgeen een ongerechtvaardigde inbreuk op de privacy van de betrokkene zou opleveren. Het vragen van een gericht en op de specifieke zaak toegesneden medisch advies is het uitgangspunt: de model adviesaanvraag en de vraagstelling beogen daar behulpzaam bij te zijn.
Er is lang gesleuteld aan een manier om het proportionaliteitsvereiste in de model-adviesaanvraag en de vraagstelling tot uitdrukking te brengen. Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in de volgende indeling in drie categorieën informatie en vragen:
- (i)
informatie en vragen die in nagenoeg iedere letselschadezaak relevant zijn (niet gemarkeerd)
- (ii)
informatie en vragen die in een aanzienlijk deel van de letselschadezaken relevant zijn (gemarkeerd met een oranje blokje,
, in de linkerkantlijn) - (iii)
informatie en vragen die slechts in een beperkt deel van de letselschadezaken relevant zijn (gemarkeerd door een rood blokje,
, in de linkerkantlijn)
De niet gemarkeerde informatie en vragen zal de opdrachtgever in nagenoeg iedere letselschadezaak aan zijn medisch adviseur voor willen leggen. Dit geldt niet voor de informatie en vragen die met oranje of rode blokjes zijn gemarkeerd; daarvoor geldt dat de opdrachtgever op basis van de details van de letselschadezaak die voorligt, zal moeten beslissen of het noodzakelijk en proportioneel is om die vragen aan zijn medisch adviseur te stellen en daarbij dan vervolgens de noodzakelijke achtergrondinformatie aan te leveren.
2.4.2. Twee richtlijnen ter indicatie
Het is niet mogelijk gebleken om algemeen geldende regels te formuleren voor het antwoord op de vraag wanneer welke informatie en vragen relevant zijn, en dus aan de medisch adviseur zouden moeten worden voorgelegd. Wel kunnen hierbij twee indicatieve richtlijnen worden gehanteerd:
a. Bedraagt de looptijd van de schade meer of minder dan twee jaar?
Om te kunnen beoordelen wat een opdrachtgever van zijn medisch adviseur zou willen weten en welke achtergrondinformatie hij zijn medisch adviseur in dat kader zou moeten verstrekken, is het in de eerste plaats zinvol om onderscheid te maken tussen zaken waarin er rekening mee moet worden gehouden dat de looptijd van de schade langer zal zijn dan twee jaar (of dit reeds duidelijk is) en zaken waarin deze looptijd waarschijnlijk korter zal zijn dan twee jaar. In zaken waarin de (verwachte) looptijd van de schade zich beperkt tot of korter is dan twee jaar, zal de medisch adviseur zich over het algemeen kunnen beperken tot de beoordeling van de aard en de ernst van het letsel, de eventuele kans op toekomstige complicaties (denk bijvoorbeeld aan artrose) en — wanneer dit niet evident is — het causaal verband met de schadeveroorzakende gebeurtenis. Daarbij kan de medisch adviseur desgewenst een adviserende rol vervullen bij herstel en eventuele re-integratie. In veel gevallen zal het in zaken met een (verwachte) schadelooptijd van minder dan twee jaar dus niet nodig zijn dat de medisch adviseur de hypothetische (medische) situatie van de benadeelde zonder ongeval en de toekomstige (medische) situatie met ongeval in kaart brengt. In dergelijke zaken zal het over het algemeen volstaan enkel de niet gemarkeerde informatie en vragen voor te leggen aan de medisch adviseur. Afhankelijk van de aard van het letsel en de geclaimde schadeposten, kan het in sommige zaken zinvol zijn om eveneens (een aantal van) de met een oranje blokje gemarkeerde informatie en vragen voor te leggen. Het is aan de opdrachtgever om dit in iedere individuele kwestie te beoordelen.
Moet er echter rekening mee worden gehouden dat de looptijd van de schade langer zal zijn dan twee jaar, dan zal er meestal wel behoefte bestaan aan het in kaart brengen van de hypothetische (medische) situatie van de benadeelde zonder ongeval en de toekomstige (medische) situatie met ongeval. In dergelijke zaken zullen naast de niet gemarkeerde informatie en vragen en de met een oranje blokje gemarkeerde informatie en vragen, vaak ook de informatie en vragen die met een rood blokje zijn gemarkeerd relevant zijn.
Het al dan niet in kaart brengen van de hypothetische (medische) situatie van de benadeelde zonder ongeval en de toekomstige (medische) situatie met ongeval, heeft over het algemeen consequenties voor het opvragen van medische informatie. Bij een (verwachte) schadelooptijd van minder dan twee jaar, hoeven deze situaties meestal niet in kaart te worden gebracht en kan dus vaak worden volstaan met het opvragen van medische informatie die betrekking heeft op (de gevolgen van) de aansprakelijkheidsscheppende gebeurtenis. Behalve wanneer er concrete aanwijzingen zijn voor een mogelijk relevante medische voorgeschiedenis (zie hierna onder b), is in deze categorie zaken over het algemeen geen inzicht nodig in iemands medische voorgeschiedenis, en is onderzoek daarnaar dus niet proportioneel. Concreet betekent dit dat in de adviesaanvraag en de vraagstelling ook geen aandacht aan iemands medische voorgeschiedenis besteed hoeft te worden. Als de (verwachte) looptijd van de schade echter meer dan twee jaar bedraagt, en iemands hypothetische (medische) situatie zonder ongeval en toekomstige (medische) situatie met ongeval wel in kaart gebracht dienen te worden, kan het wel nodig zijn om informatie uit iemands medische voorgeschiedenis op te vragen. In dergelijke gevallen zal het over het algemeen proportioneel zijn om in de adviesaanvraag en de vraagstelling wel aandacht te besteden aan / te vragen naar iemands medische voorgeschiedenis.
Dit onderscheid — verwachte looptijd al dan niet meer dan twee jaar — is niet meer dan een indicatie. Voor het daadwerkelijk opvragen van medische informatie (uit de behandelend sector of bij (de medisch adviseur van) de benadeelde zelf) wordt verwezen naar de proportionaliteitscriteria die gelden voor het opvragen van medische informatie en die — samen met andere regels en goede praktijken — zijn uitgewerkt in Onderdeel 3 inzake ‘Het verzamelen van- en de omgang met medische informatie’.
Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat bovenstaand onderscheid er toe zou leiden dat er twee jaar gewacht wordt met de aanvang van het medisch beoordelingstraject. Net zoals er niet moet worden gewacht met de aanvang van het medisch beoordelingstraject tot een ‘medische eindtoestand’ is bereikt. Zoals ook in beginsel 4 onder g van de GBL 2006 is bepaald, is het van belang dat partijen al snel na het ongeval — de GBL spreekt van 2 maanden — bekijken hoe de klachten van de benadeelde zich ontwikkelen. Als blijkt dat er minder verbetering is opgetreden dan gelet op de aard en ernst van het letsel in de lijn der verwachting zou hebben gelegen, moet worden bezien of de benadeelde wellicht extra hulp kan worden geboden bij bijvoorbeeld behandeling, begeleiding en re-integratie. De inzichten en eventuele bevindingen van de medisch adviseurs van partijen zullen ook hierbij vaak onontbeerlijk zijn.
b. Zijn er aanwijzingen voor een mogelijk relevante medische voorgeschiedenis?
Bovenstaande indeling in zaken met een (verwachte) schadelooptijd van meer dan twee jaar en zaken met een (verwachte) schadelooptijd van minder dan twee jaar, is niet in alle zaken bruikbaar om te kunnen beoordelen wat een opdrachtgever van zijn medisch adviseur zou willen weten en welke achtergrondinformatie hij hem in dat kader zou moeten verstrekken. Het is goed denkbaar dat er in een zaak met een schadelooptijd van twee jaar of minder, gegronde redenen zijn om toch navraag te willen doen naar iemands medische voorgeschiedenis en de medisch adviseur eventueel wel de hypothetische (medische) situatie zonder ongeval in kaart te laten brengen. Bijvoorbeeld als er aanwijzingen zijn voor een mogelijk relevante medische voorgeschiedenis (eerdere soortgelijke klachten, een eerder ongeval, eerdere arbeidsongeschiktheid, etc.) of als de (ernst van de) klachten niet direct in verband kunnen worden gebracht met de schadeveroorzakende gebeurtenis (er is sprake van aspecifieke klachten en/of een ongebruikelijk beloop van de klachten). In dergelijke zaken zal dan meestal niet kunnen worden volstaan met het voorleggen van de niet gemarkeerde informatie en vragen, maar kunnen ook de met een oranje blokje, en eventueel zelfs de met een rood blokje gemarkeerde informatie en vragen relevant zijn. Ook hier is het weer aan de opdrachtgever om dit in iedere individuele kwestie te beoordelen.
2.5. Overleg tussen opdrachtgever en medisch adviseur
Een probleem dat met name door schadebehandelaars bij verzekeraars wordt ervaren, is dat — doordat zij veelal geen of in ieder geval maar heel beperkt inzage hebben in de medische informatie van de benadeelde — zij niet goed kunnen bepalen wat zij precies van hun medisch adviseur zouden willen weten. Maar ook voor belangenbehartigers is dit niet altijd eenvoudig. In het kader van de adviesaanvraag is interactie tussen de opdrachtgever en zijn medisch adviseur van groot belang: omdat in dit overleg vaak pas echt goed duidelijk wordt waar in een zaak precies de (medische en juridische) knelpunten zitten, komen er in dit overleg vaak ook (aanvullende) vragen naar boven waarover de opdrachtgever door zijn medisch adviseur nog nader wenst te worden geadviseerd.
2.6. Groeimodel
Op verschillende momenten in de schadebehandeling kan behoefte bestaan aan het vragen van een medisch advies: niet alleen aan het begin van het medisch beoordelingstraject, maar telkens als er zich (daarna) een medische vraag voordoet, kan er schriftelijk, per e-mail, telefonisch, etc. om advies worden gevraagd. Hiermee hangt samen dat op het moment dat een medisch advies wordt gevraagd, de opdrachtgever wellicht nog niet beschikt over alle relevante achtergrondinformatie en hij deze dus ook (nog) niet aan zijn medisch adviseur kan verstrekken. Ook kan de opdrachtgever in eerste instantie slechts een paar vragen aan zijn medisch adviseur hebben en kunnen er zich in de loop van het medisch beoordelingstraject feiten of omstandigheden voordoen op basis waarvan hij zijn medisch adviseur nog aanvullende vragen wil stellen.
Deze aard van het afwikkelingsproces van letselschade maakt dat het op elk moment in het medisch beoordelingstraject mogelijk moet zijn om de medisch adviseur aanvullende informatie te verstrekken en hem aanvullende vragen te stellen. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling van de ‘model-adviesaanvraag’ om alle vormen van het vragen van advies in een vast sjabloon te gieten. In de meeste zaken zal stapsgewijs aan de hand van verschillende (en vaak opeenvolgende) vragen aan de medisch adviseur en overleg tussen medisch adviseur en opdrachtgever, worden toegewerkt naar één, en soms meer, medische adviezen. Dit maakt dat de ‘model-adviesaanvraag’ moet worden beschouwd als groeimodel: de adviesaanvraag zal vaak uit verschillende elkaar aanvullende stukjes bestaan, in die zin dat er naarmate het medisch beoordelingtraject vordert, er meer (medische) informatie beschikbaar komt en/of de situatie van de benadeelde en de door hem geclaimde schadeposten verder uitkristalliseren, vaak aanvullende vragen aan de medisch adviseur rijzen. De wijze waarop opdrachtgevers en hun medisch adviseurs dit groeiproces precies vorm geven, staat hen vanzelfsprekend volledig vrij.