Tekst

Functieverlies (vroeger invaliditeit geheten) is een blijvende functiestoornis als gevolg van een aangeboren afwijking, een ziekte of een ongeval.

Afhankelijk van welk deel van het lichaam is getroffen wordt het functie-verlies uitgedrukt in een percentage verlies van het betreffende onderdeel van het lichaam (extremiteiten, zintuigen) of van de mens als geheel (inwendige organen, wervelkolom, centraal zenuwstelsel).

Beperkingen zijn belemmeringen in het functioneren die samenhangen met het functieverlies en die zich manifesteren in:

Ongevallenverzekering

Dit is een verzekeringsvorm waarbij uitsluitend het functieverlies dient te worden aangegeven voorzover dit veroorzaakt is door een ongeval, met uitsluiting van verergering van reeds aanwezig functieverlies door andere oorzaken, ook al is deze verergering veroorzaakt door het ongeval. Veelal is in de polis een tabel opgenomen waarin het gehele verlies van een deel van het lichaam wordt aangegeven in percentages van het gehele lichaam. Dit is de zogenaamde ‘Gliedertax’, die door de verzekeraar op commerciële gronden wordt vastgesteld. De medisch adviseur van de opdrachtgever zal als regel aan de deskundige vragen naar een beoordeling volgens de AMA richtlijnen en deze dan zo nodig zelf vertalen naar die welke gewenst wordt volgens de Gliedertax.

Wettelijke aansprakelijkheid (WA)

Indien iemand schade oploopt door toedoen van een ander (juridisch: ‘onrechtmatig handelen’) kan die ander aansprakelijk worden gesteld. Die ander is veelal (al of niet verplicht) verzekerd via een WA verzekering. In tegenstelling tot de ongevallenverzekering dient hierbij niet alleen het directe functieverlies door het ongevalsletsel te worden bepaald, maar ook verergering van preëxistente aandoeningen. Tevens dient aangegeven te worden welke beperkingen er zijn ontstaan voor het dagelijks leven, de beroepsbezigheden, zelfwerkzaamheid en liefhebberijen. De schade wordt bepaald door de mate van de ontstane algemene smart, uitgedrukt in het ‘smartengeld’, maar daarnaast dienen ook de geldelijke gevolgen van de ontstane beperkingen te worden vergoed. Indien er bijvoorbeeld een blijvend onvermogen is ontstaan tot loonvorming kan het gederfde (potentiële) inkomen over het gehele resterende werkzame leven worden geclaimd. Ook ingestelde behandelingen en hulp kunnen worden betrokken in de vergoeding. Het is duidelijk dat in deze gevallen het oordeel van de deskundige zeer vérstrekkende gevolgen kan hebben.

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Dit is een verzekering tegen het verlies van het vermogen tot loonvormende arbeid op grond van ziekte of gebrek. Deze wordt zowel geleverd door particuliere verzekeringsmaatschappijen als door de overheid (o.a. de WAO).

De deskundige dient zich uit te spreken over de beperkingen waar de betrokkene aan onderhevig is op grond van de bestaande neurologische aandoening. Bij de artsen in de sociale verzekeringssfeer bestaat de mening dat het voor het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid niet nodig is dat er een diagnose is gesteld. De Commissie is het daarmee niet eens. Wél is de Commissie van oordeel dat de beperkingen als gevolg van de bij de betrokkene gediagnosticeerde ziekte per individu verschillend zijn en zorgvuldig moeten worden beoordeeld met inachtneming van de ernst en de prognose van de aandoening.

De neuroloog die een opdracht aanvaardt van een verzekeringsmaatschappij, een bedrijf of een juridische instantie (rechtbank, advocaat) dient zich te realiseren dat zijn positie een totaal andere is dan die in de curatieve sfeer. Hij moet zich volledig onafhankelijk opstellen en zich bij de beantwoording van de gestelde vragen niet laten leiden door emotionele overwegingen ten opzichte van de onderzochte, noch door de belangen van de opdrachtgever. Zijn taak is een uitsluitend analyserende. Hulpverlening en zorg zijn daarbij niet aan de orde.

Bij het vaststellen van functieverlies kunnen de volgende stappen worden onderscheiden:

Dit dient er verzorgd uit te zien met aandacht voor de typografie en het taalgebruik. Het moet als regel de volgende paragrafen bevatten:

Aandoeningen van de hersenen en van het ruggenmerg kunnen leiden tot stoornissen van functies, die hieronder worden samengevat in een aantal categorieën. Deze leiden ieder voor zich tot een bepaalde mate van functieverlies. De percentages functieverlies hebben betrekking op de gehele mens.

Indien er stoornissen bestaan in meer dan één categorie wordt voor de hieronder genoemde categorieën A tot en met D het hoogste percentage aangehouden.

Indien er ook stoornissen bestaan in de overige categorieën wordt het totale percentage berekend met behulp van de combinatietabel.

Indien er tengevolge van de door laesies in het centrale motorische systeem veroorzaakte aandoeningen secundaire veranderingen zijn opgetreden, zoals contracturen en inactiviteitsatrofie worden deze secundaire veranderingen niet geëvalueerd met een extra percentage functieverlies, omdat zij geacht worden verdisconteerd te zijn in de aangegeven percentages.

Voor het evalueren van de in hoofdstuk II van deze Richtlijnen genoemde stoornissen in het geïntegreerde mentale functioneren, stoornissen in het taalgebruik, emotionele stoornissen, gedragsstoornissen en stoornissen in de helderheid van het bewustzijn kan een neuropsychologisch onderzoek een bijdrage leveren.

Aan de neuropsycholoog zal gevraagd dienen te worden of hij stoornissen kan vaststellen op de bovengenoemde terreinen van het cerebraal functioneren en of hij de eventuele stoornissen kan verklaren door een aandoening van de hersenen. Daarvoor is het nodig dat hij kennis neemt van de neurologische bevindingen en dat hij door zijn eigen specifieke opleiding en ervaring geacht kan worden inzicht te hebben in de betekenis van die bevindingen.

Afwijkende bevindingen bij een neuropsychologisch onderzoek kunnen niet worden geïnterpreteerd zonder dat er een neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden.

Er bestaat momenteel geen registratie van klinische neuropsychologen.

De neuropsycholoog zal bij de onderzochte een op zijn vakgebied gerichte anamnese opnemen, zo mogelijk aangevuld met een heteroanamnese. Daarna zal hij een testonderzoek verrichten met tests waarvan de waarde voor het vaststellen van cerebrale functiestoornissen bewezen is. Vervolgens dient hij in een beschouwing de verkregen resultaten onderbouwd te evalueren en daarbij na te gaan of er consistentie bestaat in de verkregen resultaten. Ook zal hij beoordelen of er concordantie bestaat tussen de neuropsychologische bevindingen onderling en tussen de neuropsychologische bevindingen enerzijds en de neurologische bevindingen anderzijds.

Als niet voldaan is aan de eisen van consistentie en concordantie is er twijfel of de gevonden stoornissen moeten worden toegeschreven aan een hersenbeschadiging. Immers, afwijkende testresultaten kunnen behalve door hersenbeschadiging ook worden teweeggebracht door andere oorzaken, zoals medicijngebruik, tijdelijke of chronische stoornissen in het lichamelijk functioneren, preoccupaties van emotionele aard of de wens tot het verkrijgen van erkenning van de klachten.

Het kan ook voorkomen dat er duidelijke tekenen zijn van organisch bepaald mentaal disfunctioneren, maar dat er geen concordantie is met de ernst van het doorgemaakte letsel of de doorgemaakte aandoening. Dit komt bijvoorbeeld voor bij preëxistente mentale deterioratie. Het zal dan aan de neuroloog zijn de aard daarvan vast te stellen.

De neuropsycholoog onthoudt zich van het doen van uitspraken over functieverlies. Hij kan wel — beter dan de neuroloog — aangeven of er op zijn vakgebied beperkingen bestaan in het functioneren.

De standaardvraagstelling aan de neuropsycholoog kan — het voorgaande in acht genomen — als volgt luiden:

De tekst van dit addendum is opgesteld door de Werkgroep Neurologie-Neuropsychologie, ingesteld door de Commissie Forensische Neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie.

Leden: Dr. J.J. Jansen, Dr. E.Ch. Wolters, Dr. G.K. van Wijngaarden (neurologen), Prof.dr. E.H.F. de Haan, Dr. J.B.K. Lanser, Mw. Drs. R.C.G. Verbeek, Dr. A.H. van Zomeren (psychologen).

Voor het beoordelen van de stoornissen van het zien, horen, evenwicht, slikken en spreken wordt verwezen naar de hiervoor bestaande schalen voor de oogarts en KNO-arts in AMA-5. Voor een gedetailleerde beoordeling is apparatuur nodig waarover als regel de neuroloog niet beschikt en deze specialisten wel.

In deze paragraaf worden percentages algemene functieverlies van de gehele persoon vermeld, die kunnen worden vastgesteld door de neuroloog zonder specifieke hulpmiddelen (AMA tab 13.9 – 13.14, met modificaties)

Indien combinaties van stoornissen bestaan worden de percentages gecombineerd volgens de combinatietabel en niet opgeteld.

Deze kunnen leiden tot stoornissen van:

In de onderstaande tabellen 1 t/m 5 kan het functieverlies worden gevonden voor de getroffen extremiteit of voor de gehele persoon, ingeval volledige uitval bestaat van de genoemde delen van het perifere zenuwstelsel.

Indien een partiële uitval bestaat worden deze percentages verminderd door een vermenigvuldiging toe te passen met percentages, die zijn vermeld in de tabellen A en B.

Indien verschillende onderdelen van het perifere zenuwstelsel in eenzelfde extremiteit geheel of ten dele zijn uitgevallen, bepaalt men voor iedere neurale structuur afzonderlijk het percentage functieverlies, telkens door de graad van sensibele stoornis en de graad van motorische stoornis vast te stellen en de daarbij behorende percentages te combineren.

Vervolgens combineert men de percentages functieverlies van de verschillende neurale structuren in dezelfde extremiteit. Aldus verkrijgt men het percentage verlies voor die extremiteit als geheel, en dat percentage kan men tenslotte omzetten in een percentage verlies van de gehele persoon volgens tabel 1a of tabel 2a.

De combinaties geschieden nooit door optellen doch altijd door gebruikmaking van de Combinatietabel.

Voorbeeld van de berekening bij partiële uitval:

Door een femurfractuur ontstonden lesies van de N.Peroneus profundus en de N.Tibialis, met blijvende totale uitval van de sensibiliteit in het gebied van de N.Suralis, motorische stoornis van de N.Peroneus profundus geschat op 60% uitval en motorische stoornis van de N. Tibialis geschat op 20% uitval.

De berekening wordt dan:

N.Suralis: totale sensibele uitval zou zijn 2%; in casu wordt dit 100% van 2% = 2% verlies van de onderste extremiteit.

N.peroneus profundus: totale motorische uitval zou zijn 37%; in casu wordt dit 60% van 37% = 22% verlies van de onderste extremiteit.

N.Tibialis: totale motorische uitval zou zijn 35%; in casu wordt dit 20% van 35% = 7% verlies van de onderste extremiteit.

N.B. De percentages, genoemd in de tabellen A en B zijn vermenigvuldigingspercentages voor de berekening bij partiële uitval en drukken dus geen percentages verlies van de extremiteit of de gehele persoon uit!

Bij de gradering van de sensibele functies is rekening gehouden met de invloed van pijn op het functioneren van/met de betrokken structuur. In uitzonderlijke gevallen kunnen de aard en de ernst van de pijn, uitgaande van een bepaalde structuur, zodanig zijn dat niet alleen de functie van deze structuur is gestoord, maar daarenboven een ongestoord gebruik van andere structuren geheel of gedeeltelijk wordt verhinderd.

Voor deze categorie van buitengewone stoornissen door pijn ten gevolge van laesies van perifere zenuwen (bijvoorbeeld sommige gevallen van causalgie) zijn aparte tabellen samengesteld (Tabellen 4 en 5, blz. 28 en 29).

Stoornissen van de vasomotoriek, sudomotoriek en trofiek geven in de meeste gevallen niet meer verlies van de functie dan er zonder die stoornissen reeds zouden zijn. In uitzonderlijke gevallen kunnen echter de aard en de ernst van deze stoornissen buitengewoon zijn en aanleiding geven tot stoornissen van grotere omvang (bijvoorbeeld bij posttraumatische dystrofie). In die gevallen wordt eveneens gebruik gemaakt van de Tabellen 4 of 5 (blz. 28 en 29).

In alle gevallen van stoornissen in een extremiteit dient het percentage functieverlies van die extremiteit eerst te worden berekend door combinatie van verschillende deel-percentages betreffende de extremiteit (bijvoorbeeld totale uitval van de N.Ulnaris en partiële sensibele stoornis van de N.Medianus, uitgedrukt in percentages van de bovenste extremiteit, alsmede een percentage op grond van orthopedische afwijkingen) en daarna volgt pas conversie naar een percentage functieverlies van de gehele persoon.

Voorzover afwijkingen in stand en beweeglijkheid van gewrichten en spieratrofie voortvloeien uit perifere zenuwletsels, wordt daarmee geen rekening gehouden bij het vaststellen van de totale percentages.

Onder postcommotioneel syndroom wordt een geheel van klachten verstaan, dat zich na een commotio cerebri kan voordoen in minder of meer uitgesproken vorm.

Een percentage functieverlies van de gehele mens kan worden aangenomen indien voldaan is aan de volgende criteria:

Gelet op de verregaande overeenkomst met het postwhiplash-syndroom kan, indien er naast een commotio cerebri ook een whiplash-letsel is opgetreden, daaraan geen extra functieverlies worden ontleend.

Het percentage functieverlies van de gehele mens bedraagt, afhankelijk van de mate waarin activiteiten achterwege blijven en als aannemelijk gemaakt is dat de klachten zonder het ongeval niet zouden zijn ontstaan, naar aanleiding van de overwegingen die gelden voor het postwhiplash-syndroom 0 – 8%

Het ‘weke-delenletsel’ of ‘whiplash’-letsel van de nek ontstaat door een plotselinge overrekking van de weke delen van de nek. Als de hierdoor veroorzaakte pijnen en andere klachten niet binnen 6 maanden verdwijnen is er sprake van het late of postwhiplash-syndroom (PWS).

Van het PWS kan slechts worden gesproken als er sprake is van een aangetoond of aannemelijk letsel van de de[lees: de] cervicale wervelkolom omringende weke delen waarbij een structureel letsel van de wervelkolom en de neurale structuren kan worden uitgesloten op grond van klinische gegevens en beeldvormende technieken.

Het begrip ‘whiplash’ is niet te beschouwen als een diagnose, doch slechts als een ongevalsmechanisme.

Ook in de meest recente neurologische literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat er bij het PWS hersenletsel bestaat, zelfs niet met de meest geavanceerde onderzoektechnieken. Dit betekent dat klachten of verschijnselen die als cerebraal kunnen imponeren (waaronder cognitief disfunctioneren, asthenopie, aspecifieke duizeligheid) niet voldoen aan het criterium dat zij (ook al zijn zij met laboratoriumtechnieken geregistreerd) op grond van aanvaarde medische concepten redelijkerwijs het gevolg zijn van een beschadiging van het zenuwstelsel. De klachten worden gezien als een ‘somatopsychische’ reactie op de pijn, die bij daarvoor gevoelige personen een chronisch karakter aanneemt.

Dit chronische pijnsyndroom wordt op grond van het frequente voorkomen ervan en op grond van de beoordeling ervan in de ons omringende landen door de Commissie beschouwd als een realiteit, ook al kan er geen substraat voor worden aangegeven en wordt het gezien als van reactieve aard. Bij de beoordeling ervan kan niet alleen worden afgegaan op de anamnese, gelet op het subjectieve karakter van het beeld. Aangezien het een primair nekletsel betreft moeten cervicogene pijnen op de voorgrond staan en moet de aanwezigheid daarvan blijken uit het feit dat de betrokkene daarvoor geregeld medische hulp heeft gezocht en dat er een abnormaal bewegingspatroon van de nek bestaat met een antalgisch karakter, niet alleen bij eenmalig onderzoek, maar ook blijkend uit observatie van de betrokkene en gedocumenteerd in de behandelende sector. Alleen dan kan worden aangenomen dat er concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag.

Dat er door het ontzien van de nekbewegingen door pijn en angst voor pijn een irreversibele bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom kan ontstaan is uiterst onaannemelijk.

Ten onrechte zou kunnen worden verondersteld dat bij het ontbreken van tekenen van letsel van het zenuwstelsel de beoordeling van het PWS niet thuis zou horen bij de neuroloog. Juist omdat de klachten omtrent cognitief disfunctioneren, oogbewegingsstoornissen en duizeligheid wel degelijk kunnen berusten op een cerebrale aandoening is een neurologische evaluatie aangewezen. Indien er geen aanwijzingen worden gevonden voor een organisch-cerebrale genese van deze klachten en zij een invaliderend karakter hebben aangenomen dan wel als er geen concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag dient een psychiatrische beoordeling te worden overwogen.

Het PWS wordt in AMA-5 niet apart behandeld, maar is wel terug te vinden (AMA-5 tab 15.5, blz. 392 en tab 15-7, blz. 404). Het wordt respectievelijk geëvalueerd met een functieverlies van 5 – 8% en 4%. Een status na nekletsel zonder beïnvloeding van de nekmotiliteit[lees: nekmobiliteit], maar wel met pijn en drukpijn wordt gevalueerd op 0% (AMA-5, example 15-2, blz. 393).

De Commissie kan meegaan met een functieverlies van 0 – 8% van de gehele mens, mits vastgesteld is dat voldaan is aan de volgende voorwaarden:

In AMA-5 wordt dit beeld aangeduid met de term ‘Complex Regional Pain Syndrome type 1’ (CRPS I). Hieronder wordt een symptomencomplex verstaan, dat zich kan ontwikkelen na een (in het algemeen betrekkelijk gering) trauma. Meestal betreft het een extremiteit. Het trauma grijpt niet noodzakelijkerwijs aan op de plaats waar de PD zich ontwikkelt.

De symptomen van PD bestaan uit pijn met veelal verschijnselen van hyperpathie, dysaesthesie, delay, summatie en irradiatie; zwelling door oedeem; beperkte beweeglijkheid van de gewrichten; contractuurvorming; stoornissen in de zweetsecretie; diffuus weefselverlies, waaronder botatrofie.

De oorzaak van PD is niet bekend. Hoewel het een lichamelijke reactie betreft van de getroffen persoon op het letsel wordt het in de praktijk wel beschouwd als een uitsluitend en rechtstreeks ongevalsgevolg. In zeldzame gevallen ontwikkelt het beeld zich ogenschijnlijk spontaan, dus zonder dat er sprake is geweest van een bekend trauma van enige betekenis.

Voor het aannemen van functieverlies als gevolg van PD gelden de volgende criteria:

Voor de percentages functieverlies zie tabel 4.

De Commissie prefereert deze tabel boven de in AMA-5 aangegeven beoordelingswijze (AMA-5, blz. 496) omdat de mate van bewegingsbeperking van de gewrichten mede direct afhankelijk is van de pijn en daarom niet los daarvan dient te worden geëvalueerd.

In zeldzame gevallen kan door een trauma in het lumbosacrale gebied een radiculair syndroom ontstaan door een hernia in een discus die tot op dat moment geen klachten of verschijnselen heeft veroorzaakt.

Het verband tussen het trauma en het radiculaire syndroom kan geacht worden aanwezig te zijn indien voldaan is aan de volgende criteria:

Het percentage functieverlies door een lumbale discushernia wordt bepaald door de er door veroorzaakte klachten en verschijnselen. Daarvoor wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken (AMA-5 tab 15.7, deze Richtlijn tab 2).