Einde inhoudsopgave
Regeling aanvraag verlenging en digitalisering commerciële radio-omroep (middengolf en niet-landelijke FM) 2016
Bijlage 1 Model voor een aanvraag als bedoeld in artikel 2, vijfde lid
Geldend
Geldend vanaf 21-12-2016
- Bronpublicatie:
09-12-2016, Stcrt. 2016, 68470 (uitgifte: 20-12-2016, regelingnummer: WJZ / 6189532)
- Inwerkingtreding
21-12-2016
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
09-12-2016, Stcrt. 2016, 68470 (uitgifte: 20-12-2016, regelingnummer: WJZ / 6189532)
- Vakgebied(en)
Informatierecht / Telecommunicatie
Aan:
Agentschap Telecom,
t.a.v. Projectteam verlengingen
Emmasingel 1
9726 AH Groningen.
A.1
Hiermee dien ik een aanvraag in om verlenging van de looptijd van de hierna aangeduide FM-vergunning of middengolfvergunning voor de periode van 1 september 2017 tot en met 31 augustus 2022 en om verlening van een daaraan ingevolge voetnoot HOL006 van het Nationaal Frequentieplan 2014 gekoppelde vergunning voor digitale radio-omroep voor de periode van 1 september 2017 tot en met 31 augustus 2022.
Kruis de relevante combinatie aan van a. de vergunning waarop de aanvraag om verlenging betrekking heeft, en b. de vergunning voor digitale radio-omroep waarop de aanvraag om verlening betrekking heeft. |
FM-VERGUNNINGEN |
□ vergunning voor kavel B01, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B02, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B03, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B04, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B05, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B06, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B07, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B08, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B09, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B10, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B11, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B12, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B13, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B14, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B15, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B16, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B17, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B18, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B19, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B20, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B21, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B22, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B23, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B24, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B25, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B26, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B28, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B29, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B30, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B32, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B33, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B34, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B35, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B36, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B37, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel B38, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
MIDDENGOLFVERGUNNING |
□ vergunning voor kavel C01, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel C02, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel C06, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel C10, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
□ vergunning voor kavel C12, alsmede een vergunning voor digitale radio-omroep |
A.2
Voor zover de aanvraag betrekking heeft op verlenging van de vergunning voor kavels B17, B28, B30, B32, B34 of B37, dient u door middel van een kruisje aan te geven in hoeverre u, ten aanzien van de aan de te verlengen vergunning voor niet-landelijke commerciële radio-omroep te koppelen vergunning voor digitale radio-omroep, geen of een voorkeur voor één van beide allotments heeft. Per FM kavel wordt één kruisje gezet.
Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | Wel een voorkeur voor allotment 6B of 6C | |
|---|---|---|
Kavel B17 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
Kavel B28 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
Kavel B30 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
Kavel B32 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
Kavel B34 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
Kavel B37 | □ Geen voorkeur voor allotment 6B of 6C | □ Voorkeur voor allotment 6B □ Voorkeur voor allotment 6C |
A.3
In geval blijkens onderdeel A.1. van dit formulier de aanvraag betrekking heeft op een FM-vergunning, vermeldt de aanvrager, in overeenstemming met artikel 2, zesde lid, van de regeling, in onderstaande tabel van welke vergunningen voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio hij en een aan hem verbonden instelling reeds houder is. Daartoe wordt informatie verschaft over de betrokken kavel, het dossiernummer van de betrokken vergunning, de houder van een vergunning (de aanvrager zelf of een aan hem verbonden instelling, waarbij de naam van die instelling wordt vermeld) en de datum waarop de aanvrager of verbonden instelling houder is geworden van deze vergunning.
Kavel | Dossiernummer vergunning | Naam houder van vergunning | Datum waarop aanvrager houder is geworden van vergunning |
|---|---|---|---|
A.4
Dit onderdeel behoeft uitsluitend te worden ingevuld, indien blijkens onderdeel A.1. van dit formulier de aanvraag betrekking heeft op een FM-vergunning
A.4.1. Verbondenheidstoets
Vermeld hieronder de datum van de laatste op u betrekking hebbende verbondenheidstoets waarvan u bij het invullen van dit onderdeel van de aanvraag bent uitgegaan. Indien u een aanvraag heeft ingediend in het kader van die veiling in 2016 van de kavels B27 en B31 dient u de datum van uw aanvraag aan te geven, onder vermelding van ‘aanvraag veiling 2016’. Dit in verband met de omstandigheid dat de verbondenheidstoets van het Commissariaat voor de Media in het kader van die veiling niet openbaar is gemaakt.
Verbondenheidstoets Commissariaat voor de Media, Datum:
-----------------------------------------------
A.4.2. Wijzigingen eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen
U dient aan te geven, door telkens door te halen wat niet van toepassing is, in hoeverre de onderstaande genoemde gegevens zijn gewijzigd, sinds het moment waarop de laatste op u betrekking hebbende verbondenheidstoets, zoals door u onder A.4.1 vermeld, heeft plaatsgevonden. Ook bij kleine wijzigingen, dient u ‘ja’ aan te geven.
- a.
De statuten van een of meer van de volgende rechtspersonen: de aanvrager, eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24ava[lees: van] Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek en als de aanvrager deel uit maakt van een groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, van de andere ondernemingen waarmee de aanvrager als verbonden instelling wordt aangemerkt?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dienen de geldende statuten van de bedoelde rechtspersonen bij de aanvraag te worden gevoegd.
- b.
De grootte van het aandelenkapitaal, de samenstelling in soorten aandelen, zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen, en de verdeling over de aandeelhouders?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient u van de hier genoemde aspecten een volledige beschrijving op te nemen in de aanvraag.
- c.
Het vreemde vermogen van de aanvrager, zoals obligatieleningen, achtergestelde leningen, en leningen waarvoor een hypotheek- of pandrecht is verstrekt, wie de financiële middelen ter beschikking hebben gesteld en aan wie de aanvrager zekerheidsrechten heeft verleend?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient u van de hier genoemde aspecten een volledige beschrijving op te nemen in de aanvraag.
- d.
De wijze van besluitvorming binnen het bestuur, de raad van commissarissen en de vergadering van aandeelhouders onder meer bij benoeming, schorsing of ontslag van leden van het bestuur of de raad van commissarissen?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient u van de hier genoemde aspecten een volledige beschrijving op te nemen in de aanvraag.
- e.
De personen aan wie en de condities en beperkingen waaronder doorlopende volmachten zijn gegeven om de aanvrager te vertegenwoordigen (procuratie)?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient u een kopie of kopieën van verleende geldige volmachten bij de aanvraag te voegen.
- f.
Bestaande en voorgenomen overeenkomsten tussen enerzijds de aanvrager of een rechtspersoon die behoort tot de groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek van de aanvrager en anderzijds rechtspersonen, vennootschappen, of natuurlijke personen, die zelf of via een dochter- of moedervennootschap radioprogramma’s via de ether verzorgen of van plan zijn dat te doen?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient een kopie van bestaande en voorgenomen overeenkomsten bij de aanvraag te worden gevoegd. Indien deze informatie niet is vastgelegd, dient hiervan een volledige beschrijving te worden opgenomen in de aanvraag.
- g.
Andere dan de onder a tot en met e bedoelde banden die de rechtspersoon van de aanvrager of eden daarmee verbonden instelling raken en die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling of er sprake is van een verbonden instelling in die zin van artikel 22, eerste lid, van het Mediabesluit 2008?
ja / nee
Indien het antwoord ‘ja’ gegeven dient te worden, dient u van die banden een volledige beschrijving op te nemen in de aanvraag.
A.4.3. Extra bij te voegen documenten
Indien u onder A.4.1 bij een of meerdere onderdelen ‘ja’ is ingevuld, dienen in verband met de toetsing op verbondenheid bovendien de volgende documenten bij de aanvraag te worden gevoegd:
- a.
een kopie van het aandeelhoudersregister van de aanvrager die niet ouder is dan een maand gerekend vanaf de datum van aanvraag;
- b.
kopieën van overeenkomsten tussen en volmachten van stemgerechtigden in de algemene vergadering van aandeelhouders van de aanvrager en in de algemene vergadering van aandeelhouders van de moedermaatschappij van de aanvrager;
- c.
kopieën van documenten inzake beschermingsconstructies van de aanvrager en de moedermaatschappij van de aanvrager, in het bijzonder beschermingsconstructies met betrekking tot plaatsing van preferente aandelen of prioriteitsaandelen bij een rechtspersoon of een natuurlijk persoon.
Naam van de vergunninghouder: ............
Naam en functie van degene die namens de vergunninghouder deze aanvraag indient en ondertekent:
...... , ...........
Handtekening: ........
Bij deze aanvraag wordt door bijvoeging van een uittreksel uit het handelsregister en een kopie van de statuten aangetoond dat de indiener van de aanvraag, overeenkomstig de vertegenwoordigingsbepalingen uit dat register en die statuten, bevoegd is deze aanvraag namens de vergunninghouder in te dienen.
NB:
- •
ingevolge artikel 2, tweede lid, en artikel 3, eerste lid, dienen de aanvraag tot verlenging respectievelijk de aanvraag om een vergunning voor digitale radio-omroep uiterlijk 9 februari 2017 tussen 10.00 uur en 14.00 uur te zijn ontvangen op de voorgeschreven wijze;
- •
ingevolge artikel 2, vierde lid, dient de aanvrager slechts één aanvraag in, ook indien hij houder is van meer dan één FM-vergunning of middengolfvergunning en aanspraak wenst te maken op verlenging van meer dan één van deze FM-vergunningen respectievelijk middengolfvergunningen.