Bijlage III Modelcertificaat van goedkeuring

Modelcertificaat van goedkeuring op basis van een ingebruiknamekeuring

<Voorblad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een ingebruiknamekeuring

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Betreft: <attractietoestel> of <speeltoestel>

Serie- of typeaanduiding: ...

Versie: ...

Nadere aanduiding: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Serienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Soort toestel: ...

Overzichtsfoto: <duidelijke kleurenafbeelding>

Aanvrager certificaat: <naam en adresgegevens>

Fabrikant of gemachtigde: <naam en adresgegevens>

Importeur: <naam en adresgegevens; indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Bouwjaar: ...

Datum uitvoer van keuring: ...

Datum afgifte certificaat: ...

Onderliggende keuringsrapportage: <dossiernummers en datums van afgifte>

Naam en functie ondertekenaar: ...

Handtekening ondertekenaar: ...

Uiterste geldigheidsdatum certificaat: ...

Doorhalingen en/of wijzigingen maken dit certificaat ongeldig.

<Einde voorblad><Nieuw blad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een ingebruiknamekeuring

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

3D-tekening toestel indien beschikbaar:

<3D-tekening inclusief afmetingen en gewicht toestel>

Aanvullende afbeeldingen toestel voor zover van toepassing:

<Aanvullende afbeeldingen toestel>

Modelcertificaat van goedkeuring op basis van een periodieke keuring

<Voorblad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een periodieke keuring

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Betreft: <attractietoestel> of <speeltoestel>

Serie- of typeaanduiding: ...

Versie: ...

Nadere aanduiding: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Serienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Soort toestel: ...

Overzichtsfoto: <duidelijke kleurenafbeelding>

Aanvrager certificaat: <naam en adresgegevens>

Fabrikant of gemachtigde: <naam en adresgegevens>

Importeur: <naam en adresgegevens; indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Bouwjaar: ...

Datum uitvoer van keuring: ...

Datum afgifte certificaat: ...

Onderliggende keuringsrapportage: <dossiernummers en datums van afgifte>

Naam en functie ondertekenaar: ...

Handtekening ondertekenaar: ...

Keurmerknummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Certificaatnummer, datum en aangewezen instelling van eerste keuring: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Certificaatnummer, datum en aangewezen instelling van vorige keuring: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Uiterste geldigheidsdatum certificaat: ...

Doorhalingen en/of wijzigingen maken dit certificaat ongeldig.

<Einde voorblad><Nieuw blad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een periodieke keuring

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

3D-tekening toestel indien beschikbaar:

<3D-tekening inclusief afmetingen en gewicht toestel>

Aanvullende afbeeldingen toestel voor zover van toepassing:

<Aanvullende afbeeldingen toestel>

Modelcertificaat van goedkeuring op basis van een keuring van het typekenmerkende monster

<Voorblad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een keuring van het typekenmerkende monster

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Betreft: <attractietoestel van eenvoudig ontwerp> of <speeltoestel>

Serie- of typeaanduiding: ...

Versie(s): ...

Nadere aanduiding: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Serienummer van het typekenmerkend monster: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Soort toestel: ...Overzichtsfoto: <duidelijke kleurenafbeelding>

Aanvrager certificaat: <naam en adresgegevens>

Fabrikant of gemachtigde: <naam en adresgegevens>

Importeur: <naam en adresgegevens; indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

Datum uitvoer van keuring: ...

Datum afgifte certificaat: ...

Onderliggende keuringsrapportage: <dossiernummers en datums van afgifte>

Naam en functie ondertekenaar: ...

Handtekening ondertekenaar: ...

Doorhalingen en/of wijzigingen maken dit certificaat ongeldig.

<Einde voorblad><Nieuw blad>

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen 2023

Certificaat van goedkeuring op basis van een keuring van het typekenmerkende monster

Afgegeven door <naam aangewezen instelling>

(aangewezen bij besluit van ..., Staatscourant jaargang en nummer ...)

Certificaatnummer: ...

Dossiernummer: ...

Uniek registratienummer: ... <indien niet van toepassing,n.v.t.invullen>

3D-tekening toestel indien beschikbaar:

<3D-tekening inclusief afmetingen en gewicht toestel>

Aanvullende afbeeldingen toestelvoor zover van toepassing:

<Aanvullende afbeeldingen toestel>