7.2 De relatie tussen de patiënt en de hulpverlener

In Engeland wordt sinds 1948 het merendeel van de medische behandelingen aangeboden door het staatsbedrijf de National Health Service (NHS).1 Tot 2013 werd tweedelijnszorg aangeboden door NHS trusts die onder toezicht stonden van regionale Strategic Health Authorities en werd eerstelijnszorg aangeboden door huisartsen die zich aangesloten hadden bij Primary Care trusts.2 Sinds 2013 ligt de verantwoordelijkheid voor eerstelijnszorg bij regional teams van de NHS en Clinical Commisioning Groups.3 De Clinical Commisioning Groups zijn tevens verantwoordelijk voor tweedelijnszorg.4

Tot de totstandkoming van de NHS in 1948 werd medische zorg op vrijwillige basis of in een privékliniek verleend, waarbij er een overeenkomst tot stand kwam tussen de patiënt en de behandelaar.5 In het huidige systeem zal een contractuele relatie tussen de patiënt en de hulpverlener veelal ontbreken. Indien de zorg wordt verleend door een NHS ziekenhuis of een privé-ziekenhuis namens de NHS, is de heersende opinie dat er geen overeenkomst tot stand komt tussen de patiënt en de hulpverlener omdat de zorg op grond van een wettelijke verplichting wordt verleend.6 De wettelijke verplichting om een dienst te verlenen, wordt onverenigbaar geacht met het karakter van een contractuele relatie.7 In beginsel komt er slechts een contractuele relatie tot stand als de behandeling plaatsvindt in een privé-ziekenhuis en niet gedekt wordt door de NHS.8 In beginsel, want in de Schotse zaak Dow v. Tayside University Hospitals NHS Trust werd aangenomen dat er in geval van ongebruikelijke omstandigheden ook bij de behandeling in een NHS instelling een overeenkomst tussen de patiënt en de hulpverlener tot stand kan komen:9

Ook in Schotland is echter het uitgangspunt dat er geen contractuele relatie tot stand komt, zo blijkt ook uit de uitspraak in Holdich v Lothian Health Board over schade veroorzaakt door een lekkage in de koeling van de opslagruimte van een spermabank waardoor de minimumtemperatuur overschreden was met beschadiging van de monsters van de eiser tot gevolg.10 Lord Stewart oordeelde dat er tussen partijen geen contractuele relatie tot stand was gekomen aangezien de gedaagde de diensten had verricht op grond van de zijn wettelijke verplichtingen uit de National Health Service (Scotland) Act 1978. Hij voegde daar aan toe dat er wel situaties denkbaar zijn ‘in which contracts might well exist between statutory health providers and service users’.11 De vraag is of dit ook in Engeland het geval is. Deze vraag dient naar alle waarschijnlijkheid ontkennend te worden beantwoord. Een belangrijk verschil tussen het Schotse contractenrecht en het Engelse is namelijk dat consideration in Schotland niet vereist is.12 Om aan dit vereiste te voldoen, zou in geval van behandeling in een NHS ziekenhuis aangenomen moeten worden dat de zorg die verleend wordt door de NHS betaald wordt door middel van belastingen en de patiënt derhalve indirect betaalt voor die zorg.13 Volgens Mulheron rekt dit de grenzen van consideration op ‘almost to breaking point’ en is het waarschijnlijk te vergezocht.14 Dit blijkt ook uit de Engelse uitspraak in Reynolds v. The Health First Medical Group, waarin de vraag centraal stond of er een contractuele relatie bestond tussen een patiënt en haar huisarts.15 De rechter oordeelde dat de betaling van de huisarts door de NHS geen consideration behelsde en dat de wettelijke grondslag voor de relatie enige intentie van partijen om een overeenkomst aan te gaan teniet deed.

De conclusie lijkt derhalve te zijn dat het bestaan van een contractuele relatie tussen de patiënt en de hulpverlener in beginsel beperkt is tot een privé-behandeling. Hierbij is het van belang om op te merken dat dit niet per definitie betekent dat de behandeling buiten de muren van een NHS-ziekenhuis plaatsvindt. Zo kan een NHS faciliteit de mogelijkheid bieden tot ‘pay beds’.16 Daarnaast zou een overeenkomst tot stand kunnen komen indien de patiënt zorg wenst te ‘kopen’ die niet gefinancierd wordt door de NHS. Neem bijvoorbeeld een patiënt die een experimentele, dure en niet gefinancierde behandeling wenst te krijgen. De patiënt biedt aan de behandeling zelf te betalen, maar wenst voor verdere zorg en behandeling in hetzelfde (NHS) ziekenhuis te blijven. Tot 2009 werd dit niet mogelijk geacht: ‘A patient cannot be both a private and a NHS patient for the treatment of one condition during a single visit to a NHS organization.’17 In 2009 werd het standpunt van de Department of Health over deze kwestie echter veranderd zodat het mogelijk is om als patiënt te betalen voor additionele zorg en ondertussen zorg te blijven ontvangen van de NHS.18 Echter, hierbij dient het altijd duidelijk te zijn of een bepaalde procedure of behandeling privaat of publiek gefinancierd is, dient de private en NHS zorg zo gescheiden mogelijk te worden gehouden, dient de private zorg op een ander moment uitgevoerd te worden dan de NHS zorg en moet de private zorg op een andere plek uitgevoerd worden dan de NHS zorg – waarbij een ‘private wing, amenity beds or a private room’ voldoende is.19

Met wie de patiënt in geval van private zorg een overeenkomst heeft gesloten, hangt af van de omstandigheden. Doorgaans ontstaan er twee afzonderlijke contractuele verhoudingen: een met de arts ten aanzien van de behandeling en nazorg en een met de kliniek ten aanzien van het verzorgen van de faciliteiten en het personeel (zoals de verpleging).20 Dit is de gebruikelijke situatie, waarin de patiënt de arts benaderd met betrekking tot de medische behandeling en de opname vervolgens plaatsvindt in de kliniek waarmee de arts een afspraak heeft over de behandeling van patiënten.21 De alternatieve situatie is dat de patient niet een arts, maar een kliniek benadert en slechts een contractuele relatie aangaat met de kliniek for the provision of services.22 De provision of services behelst in dat geval onder meer de behandeling door de arts. In dat geval is er geen afzonderlijke contractuele relatie met de arts. Van deze situatie kan bijvoorbeeld sprake zijn bij de behandeling in een IVF-kliniek.23

Hoewel de kwalificatie van de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener (contractueel of niet) verschilt naar gelang de omstandigheden, waarbij de wijze van financiering van de zorg een belangrijke rol speelt, heeft dit in beginsel geringe consequenties voor de aansprakelijkheid van de hulpverlener.24 De actie die de patiënt kan aanwenden indien er sprake is van een contractuele relatie met de hulpverlener vereist eenzelfde normschending als de actie die de patiënt kan aanwenden indien een contractuele relatie ontbreekt. In beide gevallen is een schending vereist van de zorgplicht, oftewel de duty of care van de hulpverlener. Slechts indien uit een contractuele relatie aanvullende verplichten voortvloeien (naast de verplichting tot het in acht nemen van de duty of care), kan een contractuele aansprakelijkheid omvangrijker zijn. In de volgende paragraaf wordt hier verder op ingegaan.