CBb, 18-11-2025, nr. 25/161, 25/162, 25/163, 25/164, 25/165 en 25/166

Dit geschil gaat over de tarieven voor de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg die de NZa, na het uitvoeren van een kostprijsonderzoek, heeft vastgesteld voor de jaren 2023, 2024 en 2025. Volgens de huisartsen voldoen deze tarieven niet aan het vereiste van kostendekkendheid. Dat vereiste houdt in dat de tarieven die de NZa vaststelt, moeten voorzien in de door zorgaanbieders redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van zorg.

Deze zaak is het vervolg op de uitspraak van 21 december 2023 (ECLI:NL:CBB:2023:725). Bij die uitspraak heeft het College de beslissing op bezwaar inzake de tariefbeschikking respectievelijk de tariefbeschikking voor de jaren 2023 en 2024 voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg vernietigd. Daarbij is het College ervan uitgegaan dat de NZa aan de hand van het toen nog lopende kostprijsonderzoek zo spoedig mogelijk tot herijking van de tarieven over 2023, 2024 en 2025 zou overgaan. Het College heeft de NZa ook opgedragen om een nieuwe beslissing te nemen op de bezwaren tegen de tariefbeschikking 2023.

Het College komt tot de conclusie dat de NZa niet aannemelijk heeft gemaakt dat de tarieven voor de jaren 2023, 2024 en 2025 kostendekkend zijn. In die tarieven is ten onrechte geen rekening gehouden met het feit dat veel huisartsen te krap gehuisvest zijn en zullen moeten investeren in nieuwe, grotere en/of aangepaste praktijkruimte. Verder is niet gebleken dat de zwaarte van de functie van praktijkhoudend huisarts juist is gewogen. De weging van die functie is ondeugdelijk gemotiveerd. De daarop gebaseerde vaststelling van de arbeidskosten (normatieve arbeidscomponent, NAC) van de praktijkhoudend huisarts kan daarom geen stand houden. Ook de toerekening van de NAC aan de praktijken die aan het kostprijsonderzoek hebben meegedaan is ondeugdelijk gemotiveerd. De door de NZa gehanteerde methode, waarbij de NAC aan de huisartsenpraktijken wordt toegekend aan de hand van een berekening van het aantal fte’s per praktijk, waarbij aan iedere praktijkhoudend huisarts die in 2022 36 uur of meer per week werkte (gedurende minimaal 46 weken in dat jaar) steeds 1,0 fte is toegekend, leidt tot een scheef resultaat. Daardoor is niet aannemelijk geworden dat deze methode voor de toerekening van de NAC aan de huisartsenpraktijken tot kostendekkende tarieven leidt.

Het College zal de beslissingen op bezwaar vernietigen en geeft de NZa de opdracht om binnen zes maanden opnieuw op de bezwaren van de huisartsen te beslissen. De NZa zal de huisvestingskosten van de praktijkhoudend huisarts en de NAC opnieuw moeten vaststellen en de NAC op een andere manier moeten toerekenen aan de praktijken die aan het kostprijsonderzoek hebben meegedaan. In de tussentijd zullen de huidige tariefbeschikkingen 2023, 2024 en 2025 blijven gelden.

Het College geeft hierna eerst een beschrijving van de kern van de geschillen, de besluitvorming van de NZa en de standpunten van partijen. Daarna volgt het oordeel van het College.

Kern van de geschillen

2 De prestaties die de NZa in de tariefbeschikkingen 2023, 2024 en 2025 voor de huisartsenzorg heeft vastgesteld, zijn onder te verdelen in twee hoofdgroepen: 1) tarief gereguleerde prestaties; dat zijn prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven heeft vastgesteld en 2) niet tarief gereguleerde prestaties; dat zijn prestaties waarvoor vrije tarieven gelden. De tarief gereguleerde prestaties zijn onder te verdelen in 1a) prestaties die door basistarieven worden onderbouwd en 1b) prestaties die niet door basistarieven worden onderbouwd.

De prestaties uit categorie 1a) worden berekend aan de hand van drie basistarieven, namelijk het basistarief voor het reguliere consult, het basistarief voor het passantenconsult en het basistarief voor de inschrijving. Deze prestaties zijn een factor van één van die basistarieven.

Voor de prestaties uit categorie 1b) heeft de NZa wel maximumtarieven vastgesteld, maar niet als een factor van een basistarief. Het gaat dan bijvoorbeeld om de module POH-ggz, meer tijd voor de patiënt, niet gecontracteerde multidisciplinaire zorg en verrichtingen in de avond-, nacht- en weekenduren.

Met het kostprijsonderzoek heeft de NZa alleen voor de tarief gereguleerde prestaties die zijn onderbouwd via een factor van één van de basistarieven (categorie 1a) de tarieven opnieuw berekend (“herijkt”). Om die tarieven opnieuw te kunnen berekenen heeft de NZa de basistarieven voor de inschrijving, het reguliere consult en het passantenconsult opnieuw berekend. De overige tarieven zijn niet gewijzigd.

Volgens de huisartsen zijn de tarieven die de NZa voor de jaren 2023, 2024 en 2025 heeft vastgesteld te laag om dekking te geven aan de door hen redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van zorg. De beroepsgronden van de huisartsen richten zich tegen de door de NZa gevoerde procedure, de samenstelling van het procesdossier, de manier waarop het kostprijsonderzoek is uitgevoerd, de methode van de tariefberekening, de methode waarmee de arbeidskosten van de praktijkhoudende huisarts zijn berekend en de waardering van de functie van de praktijkhoudende huisarts.

De besluitvorming van de NZa

3 Voor de berekening van de nieuwe basistarieven heeft de NZa vastgesteld welke kosten de huisartsenpraktijken maken en ook voor hoeveel prestaties (inschrijvingen, reguliere consulten en passantenconsulten) die kosten worden gemaakt. Die kosten bestaan uit praktijkkosten (met inbegrip van personeelskosten), arbeidskosten van de praktijkhoudende huisartsen (NAC) en een vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen (vgrev).De NAC staat voor normatieve arbeidscomponent en bestaat uit een norminkomen dat wordt toegerekend aan de huisartsenpraktijken die aan het kostprijsonderzoek hebben meegedaan.De vgrev is een normatieve opslag op de tarieven, omdat gederfd rendement op het eigen vermogen volgens de NZa bedrijfseconomisch als een kostenpost geldt.

De praktijkkosten heeft de NZa vastgesteld aan de hand van een kostprijsonderzoek. In juni 2024 heeft de NZa dit kostprijsonderzoek afgerond, dat betrekking heeft op 2022. Daarbij heeft de NZa voor alle prestaties die zijn vermeld in de tariefbeschikkingen (dus ook de prestaties met vrije tarieven) de werkelijke historische kosten uitgevraagd bij een geselecteerde groep praktijkhoudende huisartsen.

Voor de vaststelling van de arbeidskosten heeft de NZa een functiewaardering laten uitvoeren. De NZa heeft aan bureau Berenschot opdracht gegeven om de NAC voor (onder meer) praktijkhoudende huisartsen te herijken.

Bureau Berenschot heeft aan de hand van de cao “huisarts in dienst bij een huisarts” en drie klankbordbijeenkomsten, het functiebeeld van de praktijkhoudend huisarts vastgesteld, zowel voor de functie van huisarts (functiehouderschap) als voor het praktijkhouderschap. Dat functiebeeld omvat een integrale beschrijving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de praktijkhoudend huisarts. Een functiewaarderingsspecialist heeft het functiehouderschap en het praktijkhouderschap aan de hand van verschillende “gezichtspunten” en “ingangen” gewaardeerd, waarbij voor iedere “ingang” een score is toegekend. Hierbij heeft Berenschot gebruikgemaakt van het functiewaarderingssysteem Universeel Systeem Berenschot (USB). Vervolgens zijn de beide functiewaarderingen samengevoegd, door telkens de hoogst gewaardeerde score per gezichtspunt bij elkaar op te tellen. Voor de functie van praktijkhoudend huisarts heeft Berenschot de functiezwaarte op een score van 374 USB-punten vastgesteld.

Om te bepalen welke primaire beloning correspondeert met de functie van de praktijkhoudend huisarts, heeft Berenschot de functie vergeleken met de cao’s voor de ziekenhuizen, VVT (verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg) en gehandicaptenzorg. De aan die cao-functies volgens de Functie Waardering Gezondheidszorg toegekende scores zijn door Berenschot omgezet naar corresponderende USB-scores en zijn vervolgens op een assenstelsel geplot, met op de x-as het aantal USB-punten en op de y-as het bijbehorende jaarsalaris volgens het maximum van de schaal. Uit de loonlijn die dan kan worden getrokken volgt volgens Berenschot dat de primaire beloning voor de huisarts per 1 januari 2024 op een bedrag van € 158.821,- kan worden vastgesteld. De NAC is vastgesteld door aan die beloning een toeslag voor sociale lasten van € 35.531,- toe te voegen. Geïndexeerd naar het prijspeil van 1 januari 2025 leidt dit tot een NAC voor 2025 van € 202.476,-.

Aan de hand van de balansinformatie van de in het kostprijsonderzoek betrokken huisartsenpraktijken heeft de NZa de vgrev normatief bepaald, wat heeft geleid tot een landelijk opslagpercentage vgrev.

Voor alle praktijken die aan het kostprijsonderzoek hebben meegedaan heeft de NZa vervolgens berekend welk deel van de omzet is behaald met de tarief gereguleerde prestaties en welk deel is behaald met de niet tarief gereguleerde prestaties. Aan de hand van het berekende omzetpercentage van de tarief gereguleerde prestaties is per praktijk een deel van de kosten aan die prestaties toegerekend. Omdat gemiddeld 74,1% van de omzet is behaald met tarief gereguleerde prestaties, heeft de NZa gemiddeld 74,1% van de kosten toegerekend aan de verschillende tarief gereguleerde prestaties.

Ten slotte heeft de NZa per praktijk de kostprijs van iedere basisprestatie (de inschrijving, het reguliere consult en het passantenconsult) vastgesteld door de toegerekende kosten te delen door het aantal gerealiseerde prestaties. De NZa heeft de nieuwe tarieven en de berekeningswijze vastgelegd in het document Verantwoording Tarieven huisartsenzorg 2025 (Verantwoordingsdocument).

Vervolgens heeft de NZa nieuwe tarieven voor de huisartsenzorg vastgesteld voor het jaar 2025. Uit het persbericht dat de NZa op 1 juli 2024 heeft uitgegeven bij de bekendmaking van de nieuwe tarieven blijkt dat de kosten per behandeling ten opzichte van 2024 ongeveer 2,6% lager zijn uitgevallen, maar dat de nieuwe tarieven per 1 januari 2025 door het toepassen van indexering alsnog met gemiddeld 1,9% zullen stijgen. Volgens de NZa zijn zowel de kosten als de opbrengsten per huisartsenpraktijk de afgelopen jaren sterk gestegen en worden met de nieuwe tarieven de gemiddelde kosten van de diverse behandelingen gedekt.

De resultaten van het kostprijsonderzoek hebben de NZa ook tot de conclusie gebracht dat de tarieven die eerder voor het jaar 2023 en 2024 waren vastgesteld, kostendekkend zijn en niet hoeven te worden aangepast.

Standpunten van partijen

In beroep heeft DBH aangevoerd dat de NZa geen gebruik mocht maken van de methode van een historisch kostprijsonderzoek, omdat er bij deze methode geen acht wordt geslagen op de marktdynamiek, geen ruimte wordt ingebouwd voor noodzakelijke investeringen en daarmee de toegankelijkheid van de huisartsenzorg verder onder druk wordt gezet.

Ook LHV en VPH hebben bezwaar gemaakt tegen deze methode. Volgens LHV en VPH gaan de ontwikkelingen in de huisartsenzorg snel en wijzigen de specifieke marktomstandigheden voortdurend. Met vaststelling van tarieven voor zorgprestaties op basis van historische gegevens wordt aan die ontwikkelingen geen recht gedaan. De huisartsen spitsen dit toe op de problematiek met betrekking tot de huisvesting van praktijken.

De huisartsen hebben onder meer aangevoerd dat een groot gedeelte van de huisartsenpraktijken kampt met een te kleine huisvesting. Zij stellen dat zij met de maximumtarieven die de NZa heeft vastgesteld niet in staat zijn om noodzakelijke investeringen te doen voor een praktijkruimte die past bij het toegenomen aantal patiënten en het toegenomen aantal bij de huisartsenpraktijk werkzame personeel.

Bij het kostprijsonderzoek heeft de NZa de totale kosten van de huisartsenpraktijkhouders uitgevraagd. Om de kosten te kunnen toerekenen aan de verschillende prestaties met gereguleerde of vrije tarieven moest een verdeelsleutel worden gehanteerd. De NZa heeft gekozen voor een kostentoerekening op basis van omzet.De LHV en VPH hebben zich daartegen verzet omdat het bij die methode niet zeker is dat alle kosten die huisartsen voor de tarief gereguleerde prestaties maken ook aan die prestaties worden toegerekend. De LHV en VPH hebben gepleit voor een andere toerekenmethodiek, namelijk op basis van personele inzet.

De huisartsen hebben ten aanzien van de NAC allereerst aangevoerd dat Berenschot en de NZa niet inzichtelijk hebben gemaakt welke uitgangspunten ten behoeve van de bepaling van het functiebeeld in acht zijn genomen en ook niet welke uitgangspunten en in welke mate aan de waardering daarvan ten grondslag zijn gelegd. Zo is in het functiebeeld van de praktijkhouder niet opgenomen dat deze verantwoordelijk is voor 24/7 beschikbaarheid van huisartsenzorg voor de eigen patiënten. Het is dus niet zichtbaar in welke mate die taak is meegenomen. Ook is niet duidelijk hoe Berenschot concreet tot de waardering is gekomen van de aspecten die behoren tot de functie van de praktijkhoudende huisarts.

De beroepsgronden van de huisartsen richten zich verder vooral tegen de zwaarte die bureau Berenschot aan de functie van huisarts (het functiehouderschap) heeft toegekend. De huisartsen hebben onder meer aangevoerd dat het werk van de huisarts ten opzichte van tien jaar geleden is verzwaard, door onder meer verhoging van kwaliteitseisen, extra eisen die volgen uit het tuchtrecht voor huisartsen, toenemend overleg met externe partijen en toenemende veeleisendheid van patiënten. Die taakverzwaring blijkt echter niet uit het rapport van Berenschot. Wat de zorgverlenende aspecten van de functie betreft is volgens de huisartsen niet te volgen hoe de huisarts op het onderdeel “invloed en gevolg” gelijk scoort aan de orthodontist, terwijl de huisarts, veel meer dan de orthodontist, afhankelijk is van anderen, zoals de mogelijkheid om door te verwijzen naar de tweede lijn, de beschikbaarheid van genees- en hulpmiddelen, de beschikbaarheid van eerstelijns verblijf- en verpleeghuisbedden en de beschikbaarheid van thuis- en wijkzorg. De gevolgen bij de huisarts zijn bovendien in het ergste geval omschreven als sterfte van de patiënt, terwijl dat bij de orthodontist ziekte van de patiënt is. Ook voor het onderdeel “kennis en complexiteit” is volgens de huisartsen niet te volgen dat de huisarts lager scoort dan de orthodontist, aangezien het vak huisarts binnen de geneeskunde wordt ervaren als het meest complexe vak. Wat betreft de “speciale vaardigheden en inconveniënten” hebben de huisartsen erop gewezen dat een huisarts tijdens huisvisites met de meest onmogelijke werkomstandigheden te maken krijgt en geconfronteerd kan worden met onhygiënische situaties, agressie en mensen die, al dan niet bevuild, in een al dan niet bereikbare positie liggen. Verder is in de beschrijving van de functiebeelden en de functiewaardering geen rekening gehouden met psychosociale problematiek, wachtlijstproblematiek met bijbehorende stress, palliatieve zorg en ook niet met apotheekhoudende huisartsen.

De huisartsen hebben ook beroepsgronden gericht tegen het “afkappen” bij de fte-berekening bij 36 uur. Hiermee wordt bedoeld dat de NZa voor de berekening van het aantal fte’s per huisartsenpraktijk aan iedere huisarts die 36 uur of meer per week werkt (en gedurende minimaal 46 weken per jaar) 1 fte heeft toegekend, zonder dat aan degenen die (veel) meer dan 36 uur per week werken méér dan 1 fte wordt toegekend. Volgens de huisartsen heeft de methode die de NZa heeft gebruikt om de NAC aan de praktijken toe te rekenen, tot gevolg dat een groot deel van de arbeidsinzet van de praktijkhoudend huisarts niet wordt gehonoreerd.

De NZa heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

Het College zal voor zover van belang hierna op de argumenten van partijen ingaan.

Beoordeling door het College

Beoordelingskader

Op de tarieven voor de huisartsenzorg is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Op grond van de Wmg legt de NZa jaarlijks beschrijvingen van de zorgprestaties en de bijbehorende tarieven vast in prestatie- en tariefbeschikkingen.

Zoals het College al vaker heeft geoordeeld1.moeten de tarieven die de NZa op grond van de Wmg vaststelt voldoen aan het vereiste van kostendekkendheid. Dit betekent dat de tarieven dekking moeten geven aan redelijke kosten van zorg. De NZa kan de tarieven op verschillende manieren vaststellen, maar de tariefbeschikkingen moeten zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. De NZa heeft geen beoordelingsruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft de NZa beoordelingsruimte over de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten en bij de beoordeling of een (kost)prijs onrealistisch laag is of onrealistisch hoog is.

De door het College te verrichten rechtmatigheidstoets houdt niet alleen in dat de tarieven die de NZa heeft vastgesteld moeten voldoen aan het vereiste van kostendekkendheid, maar ook dat deze tarieven moeten zijn voorzien van een draagkrachtige motivering en moeten voldoen aan eisen van zorgvuldigheid en de materiële algemene beginselen van behoorlijk bestuur.

Het ligt op de weg van de NZa om aannemelijk te maken dat de tariefbeschikkingen de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan en dat de tarieven 2023, 2024 en 2025 kostendekkend zijn. Daarna is het aan de huisartsen om de beschikkingen gemotiveerd te betwisten met feiten en omstandigheden die twijfel zaaien over de kostendekkendheid.

De methode van historisch kostprijsonderzoek

Het College is van oordeel dat het gebruik van de methode van historisch kostprijsonderzoek, gelet op wat de huisartsen daarover hebben aangevoerd, niet onrechtmatig is. Zoals hiervoor al is overwogen (zie 5.1.1), kan de NZa tarieven op verschillende manieren vaststellen, zolang de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. Dat betekent dat de tarieven moeten steunen op een deugdelijk onderzoek en door middel van een rechtens aanvaardbare methode moeten zijn berekend. In de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes staan de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het vaststellen van tarieven. Uit artikel 3 onder 3 volgt dat de NZa bij de onderbouwing van de tarieven gebruik kan maken van de werkelijke historische kosten van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders om de kosten te bepalen, mits de tarieven aan het vereiste van kostendekkendheid voldoen.

De uitvoering van het kostprijsonderzoek

Het College gaat er voor de uitvoering van het kostprijsonderzoek vanuit dat het kostprijsonderzoek overeenkomstig de relevante beleidsregels van de NZa is verlopen en dat de tarieven overeenkomstig de geldende beleidsregels op basis van dat onderzoek zijn berekend. Dat blijkt uit het Verantwoordingsdocument en wat de NZa daarover heeft aangevoerd. Dat is door de huisartsen niet gemotiveerd bestreden. Weliswaar heeft DBH aannemelijk gemaakt dat enkele uitvraagsjablonen op enkele punten onjuist zijn ingevuld, maar dat is onvoldoende om aan te nemen dat de NZa de kosten op onjuiste bedragen heeft vastgesteld. De NZa heeft namelijk onbetwist gesteld dat sommige van de door DBH bedoelde onjuist ingevulde velden alleen ter controle dienden en niet voor de berekening van de tarieven zijn gebruikt, en dat andere onjuist ingevulde velden op het totaal van 306 bestanden van een te geringe betekenis zijn geweest om van invloed te kunnen zijn geweest op het eindresultaat. Verder heeft DBH er terecht op gewezen dat sommige gegevens die in het Verantwoordingsdocument waren vermeld als een landelijk gemiddelde, zoals bijvoorbeeld het gemiddelde aantal ingeschreven patiënten per praktijk, onjuist bleken te zijn. De NZa heeft dat erkend. De NZa heeft echter genoegzaam toegelicht dat dit niet afdoet aan de betrouwbaarheid van de tariefberekening zelf, omdat de tarieven niet zijn berekend aan de hand van de gemiddelde gegevens uit het Verantwoordingsdocument, maar aan de hand van de kostprijzen per praktijk.

Tussenconclusie kostprijsonderzoek

Het College is van oordeel dat de NZa gebruik heeft mogen maken van de resultaten van het kostprijsonderzoek 2024 als basis voor de herijking van de tarieven. Daarbij merkt het College op dat de NAC en de vgrev normatief zijn bepaald.

De omzet als verdeelsleutel

De NZa heeft aangegeven dat ook zij aanvankelijk een voorkeur had voor kostentoerekening op basis van personele inzet. Dat vindt bevestiging in de gedingstukken. De NZa is daar echter van afgestapt, nadat in de zomer van 2022 een pilot is uitgevoerd en daarna verder overleg heeft plaatsgevonden met de brancheverenigingen (waaronder de LHV en de VPH). De NZa is toen tot de conclusie gekomen dat personele inzet als verdeelsleutel niet kan worden gezien als een objectieve, meetbare maatstaf voor kostentoerekening in de huisartsenzorg. Veel praktijken zijn namelijk niet in staat om de personele inzet voor alle prestaties te specificeren. Daarnaast zou personele inzet als verdeelsleutel ook nog eens een hoge administratieve last opleveren voor de huisartsenpraktijken die aan het kostprijsonderzoek zouden meedoen. Zoals het College eerder heeft overwogen (ECLI:NL:CBB:2021:1083) heeft de NZa beoordelingsruimte bij het kiezen van een verdeelsleutel voor de toedeling van kosten. De NZa heeft haar keuze voor omzet als verdeelsleutel deugdelijk gemotiveerd met verwijzing naar de input die zij heeft ontvangen uit de diverse technische overleggen, overleggen met de brancheverenigingen en de pilot. Het College is van oordeel dat de NZa voor omzet als de methode van verdeelsleutel heeft mogen kiezen.

Kostendekkend op het punt van de huisvesting?

Uit het Verantwoordingsdocument en de reactie van de NZa op de regiebrief blijkt dat de huisartsenpraktijken tussen 2015 en 2022 zijn veranderd: het aantal ingeschreven patiënten per praktijk is met 11% gestegen, het aantal reguliere consulteenheden per 1000 ingeschreven patiënten is per praktijk ook met 11% gestegen en het aantal fte personeel (huisartsen in loondienst, waarnemers, praktijkondersteuners en overige ondersteunend personeel) is met 46% toegenomen. Volgens het Nivel-onderzoek “Huisvestigingsproblemen in de huisartsenpraktijk” kampte 49% van de ondervraagde huisartsenpraktijken in 2023 met een gebrek aan geschikte praktijkruimte, voornamelijk spreekkamers. Dit wordt bevestigd door het Verantwoordingsdocument, waarin zelfs is vermeld dat zes op de tien van de huisartsenpraktijken in 2022 een gebrek aan voldoende spreekkamers heeft ervaren. De huisartsen hebben in de procedure die eindigde in de uitspraak van het College van 21 december 2023 (ECLI:NL:CBB:2023:725) terecht aandacht gevraagd voor de problematiek van de huisvesting. Het College heeft de NZa toen opgedragen om nieuwe besluiten te nemen ten aanzien van de tarieven 2023 en 2024, met inachtneming van de aanwijzingen in de uitspraak. Aangegeven is dat de door de NZa uit te voeren herijking van de tarieven onder meer betrekking moest hebben op de kostenpost huisvesting.

De NZa heeft in het verweerschrift gewezen op de Handreiking Huisvesting huisartsen en gezondheidscentra uit 2023, het kostprijsonderzoek waarbij de werkelijke huisvestingskosten zijn uitgevraagd, het Nivel-onderzoek en een eindrapportage van PWC met de titel “Onderzoek naar financiële knelpunten bij huisvestingsproblematiek van huisartsen en gezondheidscentra”. Vervolgens heeft de NZa, zonder dat bij huisartsen is uitgevraagd welke investeringen nodig zijn om te komen tot passende praktijkruimte, de conclusie getrokken dat de maximumtarieven gemiddeld kostendekkend zijn, óók wat betreft de huisvestingskosten, omdat ten behoeve van het kostprijsonderzoek de werkelijke praktijkkosten van huisartsen over het jaar 2022 zijn uitgevraagd. De NZa heeft erop gewezen dat uit het Nivel-onderzoek blijkt dat het ruimtegebrek bij het grootste deel van de onderzochte praktijken al vijf jaar of langer bestaat en dus ook in het boekjaar 2022 waarover de gegevens in het kostprijsonderzoek zijn uitgevraagd. Volgens de NZa waarborgt de jaarlijkse indexatie van de tarieven dat toekomstige prijsstijgingen worden opgevangen. De NZa heeft verder opgemerkt dat wanneer de huisvestingskosten op een andere manier stijgen, bijvoorbeeld omdat vanwege capaciteitsuitbreiding een groter pand wordt betrokken, redelijkerwijs kan worden verwacht dat een en ander gepaard zal gaan met meer productie, zodat op die manier de kosten kunnen worden gedragen. Tot slot heeft de NZa aangegeven dat zij bekend is met de huisvestingsproblematiek, maar dat die problematiek door andere partijen moet worden opgelost en zich niet laat oplossen met een generieke opslag voor huisvestingsknelpunten bovenop de landelijke “basis”-tarieven.

Het College is van oordeel dat de huisartsen aannemelijk hebben gemaakt dat een zeer groot gedeelte van de huisartsenpraktijken al gedurende langere tijd kampt met te kleine huisvesting. Het College is ook van oordeel dat de huisartsen aannemelijk hebben gemaakt dat het investeren in het aanpassen van de huisvesting en/of het investeren in nieuwe huisvesting wordt bemoeilijkt doordat de tarieven daarin niet voorzien. De tarieven zijn dus gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten van veelal te krappe huisvesting, zonder dat rekening is gehouden met de extra kosten die nodig zijn om de huisvesting geschikt te maken of nieuwe huisvesting te vinden voor de in omvang toegenomen praktijken. De NZa had daarom niet mogen volstaan met de uitkomsten van het kostprijsonderzoek om de tarieven te herijken voor de huisvestingskosten, maar had nader onderzoek moeten doen naar de financiële knelpunten bij het oplossen van huisvestingsproblemen en had nader moeten onderzoeken wat de kosten van huisvesting voor praktijken zijn als zij wél over adequate huisvesting kunnen of zouden kunnen beschikken. Anders dan de NZa stelt, leidt het geschikt maken van een praktijkruimte voor de toegenomen aantallen patiënten, consulten en personeel, niet automatisch tot (nog) meer productie waarmee de hogere kosten gedekt kunnen worden. Nog daargelaten dat aan deze aanname geen onderzoek ten grondslag ligt, gaat dit eraan voorbij dat een verbouwing of verhuizing van een te krap gehuisveste praktijk naar een passende ruimte op zichzelf niet tot een (nog) grotere praktijk leidt. De NZa heeft daarom niet aannemelijk gemaakt dat de maximumtarieven voor het geheel van de gereguleerde prestaties op het punt van de huisvestingskosten kostendekkend zijn.

De NZa stelt op zichzelf terecht dat de financiering van met name investeringen in nieuwe of vernieuwde huisvesting moeilijk geregeld kan worden door middel van een generieke component of opslag in de tarieven voor de prestaties. Dat is door LHV en VPH op de zitting erkend. DBH heeft in dat verband uitvoerig onderbouwd gewezen op de grote verschillen in huisvestingskosten tussen de verschillende (zorg-)regio’s. Daarin is geen geldige reden gelegen om tarieven vast te stellen die niet kostendekkend zijn wat de huisvestingskosten betreft en ook niet anderszins in een financiering van die kosten te voorzien als onderdeel van de prestatie- en tariefbeschikking. Behalve een generieke opslag zijn er meerdere mogelijkheden om oplossingen te vinden voor een dekkende financiering van de huisvestingskosten. Door LHV zijn op zitting enkele suggesties daarvoor genoemd.

De beroepsgrond dat in de maximumtarieven onvoldoende rekening is gehouden met de kosten van huisvesting slaagt.

De NAC

Het College beoordeelt eerst de beroepsgronden met betrekking tot het functiewaarderingsonderzoek van Berenschot dat heeft geleid tot de bepaling van de hoogte van het norminkomen voor een praktijkhouder.

De beschrijving van het functiehouderschap in het Berenschot-rapport luidt als volgt:

“Wo/Wo+ werk- en denkniveau

Opleidingsduur 9 jaar

De huisarts realiseert hoogwaardige en afgestemde eerstelijnszorg door middel van het uitvoeren van medisch generalistische huisartsgeneeskundige zorg voor individuele patiënten en vervult een regierol in de zorgketen waar gezamenlijk zorgtaken worden uitgevoerd. De huisarts verleent zorg, door het verstrekken van advies (preventie), het uitvoeren van medische triage, het inventariseren van klachten, problemen of hulpvragen, stellen van een diagnose en behandeling (kleine medische ingrepen), begeleiding of verwijzing indien nodig. De huisarts coördineert de zorg rond de patiënt en voorziet tevens in palliatieve zorg (soms ook buiten kantoortijd). Daarnaast wordt zorg verleend in het kader van ketenzorg of andere lokaal gemaakte zorgafspraken en wordt er uitvoering gegeven aan ANW-diensten. De huisarts stuurt het proces rondom de patiënt aan en voert en bewaakt de patiëntgebonden administratie en registratie van data. Daarnaast onderhoudt de huisarts actuele en specifieke noodzakelijke kennis. Nieuwe ontwikkelingen, zoals het langer thuis wonen en de wachtlijstoverbrugging (voor GGZ en andere tweedelijnszorg) vereisen bijscholing van kennis en deskundigheidsbevordering.”

Over de waardering van het functiehouderschap is bij de gezichtspunten “Invloed en gevolg”, “Leidinggeven”, “Kennis en complexiteit” en “Probleemoplossing en vrijheid van handelen” het volgende in het Berenschot-rapport vermeld:

Invloed en gevolg: “Voor wat betreft het functiehouderschap heeft de functiehouder invloed op de begeleiding van de patiënt. Er moeten meerdere gegevens worden samengebracht en geïnterpreteerd en op basis daarvan zal een vertaalslag moeten worden gemaakt naar een diagnose en eventueel een behandeling door de huisarts zelf of een doorverwijzing. De gevolgen van bijvoorbeeld een ‘verkeerde’ diagnose kunnen zeer fors zijn, waaronder sterfte van de patiënt.”

Leidinggeven: “Er is sprake van leidinggeven bij de ‘maatmens’ praktijkhoudend huisarts. Voor de weging is normaal hiërarchisch leiding geven meegenomen aan 10 medewerkers en operationele aansturing aan twee externen.”

Kennis en complexiteit: “(…) Het gaat om diepgaande wetenschappelijke kennis en de praktische uitwerking hiervan. Qua complexiteit betreft het vooral het integreren van complexe activiteiten, zoals brede generalistische kennis op diverse vlakken en variatie in regio gebonden samenwerkingsverbanden.”

Probleemoplossing en vrijheid van handelen: “Als functiehouder gaat het voornamelijk om het bij elkaar brengen van veel verschillende informatiebronnen en het bieden van ondersteuning door bijvoorbeeld het stellen van een diagnose en/of doorverwijzen etc. De problemen strekken zich daarnaast uit over veel verschillende activiteiten die worden verricht, zoals de generalistische medische zorg, zorgcoördinatie, palliatieve zorg, spoedeisende en preventieve zorg. Daarbij zal iedere keer opnieuw een afweging moeten worden gemaakt uit meerdere alternatieve oplossingen.”

Uit het Berenschot-rapport blijkt niet wat de verschillende “gezichtspunten en ingangen” precies zijn en ook niet hoe die zijn gewogen. In het Berenschot-rapport is slechts een totaalscore van 374 USB-punten vermeld. De NZa heeft op de zitting een tabel overhandigd waarop (totaal)scores per gezichtspunt zijn vermeld, maar het is niet duidelijk hoeveel punten minimaal en maximaal aan ieder gezichtspunt en iedere ingang kunnen worden toegekend. Het College is van oordeel dat de huisartsen terecht hebben gesteld dat niet inzichtelijk is hoe de verschillende aspecten van de functie zijn gewogen. Het rapport van Berenschot voldoet niet aan de fundamentele eis van transparantie, ook niet met de op de zitting overgelegde tabel. Voor zover de beslissingen op bezwaar mede op dit rapport berusten, voldoen die daarom niet aan het motiveringsbeginsel neergelegd in artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

Daarbij komt dat de huisartsen twijfel hebben gezaaid op het punt van de weging van de aspecten invloed en gevolg, leidinggeven, kennis en complexiteit en probleemoplossing van het functiehouderschap. Tijdens een door de NZa op 6 juni 2024 georganiseerde bijeenkomst is van de kant van Berenschot toegelicht dat de lagere score van de huisarts op het punt van de probleemoplossing (102 punten) ten opzichte van de orthodontist (108 punten) is veroorzaakt door het feit dat de huisarts de mogelijkheid heeft om door te verwijzen als er verdere hulp nodig is. Ook de NZa heeft in haar verweer benadrukt dat de doorverwijsfunctie van de huisarts van negatieve invloed is geweest op de score voor de moeilijkheidsgraad van de problemen waarmee de huisarts wordt geconfronteerd. Het College is van oordeel dat de beschrijving van de “maatmens” praktijkhoudend huisarts in het Berenschot-rapport onvolledig is, vooral wat betreft de verantwoordelijkheid van de huisarts voor de patiënten en wat de huisartsen op goede gronden aanduiden als de leven-en-dood-aspecten. Onvoldoende duidelijk is waarom de huisarts op het gezichtspunt kennis en complexiteit 96 punten scoort. Op het punt van de probleemoplossing is niet duidelijk of Berenschot zich rekenschap heeft gegeven van de inhoud van de poortwachtersfunctie van de huisarts. De stelling van NZa dat een huisarts zich met minder ingewikkelde problemen geconfronteerd ziet dan een orthodontist, omdat de huisarts kan doorverwijzen, is een te simpele voorstelling van zaken die geen recht doet aan de werkelijkheid. De beslissing om een patiënt al dan niet door te verwijzen is namelijk niet het doorschuiven van een probleem zoals Berenschot stelt en de NZa heeft overgenomen. Het is, in de door Berenschot gebruikte terminologie, juist het probleem dat de huisarts moet oplossen. Deze poortwachtersfunctie is een spilfunctie in het Nederlandse zorgstelsel. Als ten onrechte niet, of te laat, wordt doorverwezen, kan dat nadelige gevolgen hebben voor de patiënt, en het kan er ook toe leiden dat de behandeling in de tweede lijn complexer en duurder wordt. Anderzijds is de poortwachtersfunctie essentieel om overbelasting van de tweede lijn te voorkomen en daarmee ook om de zorgkosten te beheersen. De aard en het belang van dit onderdeel van de huisartsfunctie is door Berenschot miskend en daarmee alleen al is de functiecomponent ondergewaardeerd. De NZa had dit behoren te onderkennen, vooral omdat de poortwachtersfunctie juist wordt uitgeoefend door middel van de prestaties waarop de tarieven zien die in deze zaken in geschil zijn. Het College wijst op artikel 4 van de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2025 BR-REG 25136 van de NZa:

“Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt en tevens fungeert als poortwachter. Deze zorgvragen en aandoeningen kunnen grotendeels binnen de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd, behandeld en begeleid worden.”

Het College merkt daarbij nog op dat in het systeem van Berenschot het ondernemerschap ten opzichte van het zorgverlenerschap overgewaardeerd lijkt te zijn, of andersom het zorgverlenerschap ondergewaardeerd.

Het College komt tot de conclusie dat de NZa de weging van het functiehouderschap ondeugdelijk heeft gemotiveerd. De vaststelling van het norminkomen kan daarom geen stand houden.

Het College overweegt het volgende over de toerekening van het norminkomen als NAC aan de gereguleerde prestaties.

Er bestaan meerdere methoden om de NAC aan de tarieven voor de gereguleerde prestaties toe te rekenen. De NZa heeft in het verleden een methode gehanteerd waarbij de NAC werd toegerekend aan een normpraktijk met een (1 fte) praktijkhoudend huisarts en een normaantal patiënten.

Voor de tarieven 2025 heeft de NZa gekozen voor een methode waarbij eerst per in het kostprijsonderzoek betrokken huisartsenpraktijk het aantal fte aan praktijkhoudende huisartsen is bepaald. Vervolgens heeft de NZa steeds een bedrag aan NAC aan deze praktijken toegekend van het aantal fte vermenigvuldigd met de NAC die voor 1 fte was berekend (€ 202.476,-; hierna ook: 1 volledige NAC). Voor de berekening van het aantal fte’s van de huisartsenpraktijken is 1 fte toegekend aan iedere praktijkhoudend huisarts die 36 uur of meer per week werkt.

Dat heeft op zich tot gevolg, zoals de NZa heeft aangevoerd, dat er in totaal méér NAC aan de 306 aan het kostprijsonderzoek deelnemende huisartsenpraktijken is toegekend dan wanneer er pas 1fte zou zijn toegekend aan iedere praktijkhoudend huisarts die 40 uur of meer per week werkt. Deze methode leidt echter, zoals op de zitting is besproken, tot een scheef resultaat. Uit het Verantwoordingsdocument blijkt namelijk dat een praktijkhoudend huisarts gemiddeld 46,5 uur per week werkt. Door de toerekening van 1 volledige NAC aan iedere praktijkhouder die 36 uur of meer per week werkt, wordt aan praktijkhouders die 36-40 uur per week werken relatief veel NAC toegekend, wat in de berekening van de tarieven tot hogere tarieven leidt. Aan praktijkhouders die (veel) meer dan 46,5 uur per week werken wordt daarentegen relatief weinig NAC toegekend, wat in de berekening van de tarieven tot lagere tarieven leidt. Namens de NZa is op de zitting verklaard dat dit scheve resultaat zich in de berekening van de tarieven “uitmiddelt”, maar de NZa heeft niet kunnen onderbouwen in hoeverre deze methode juist is en tot juiste tarieven leidt. Dat het scheve resultaat zich zou uitmiddelen is evenmin onderbouwd. De NZa heeft daarmee het verweer van de huisartsen, dat een groot deel van hun arbeidsinzet niet door de vastgestelde maximumtarieven wordt gedekt, niet weerlegd.

De bepaling van het norminkomen en de toerekening van de NAC zijn ondeugdelijk gemotiveerd. De beslissingen op bezwaar zijn op deze punten dus in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb.

Conclusie en gevolgen

Gezien de gebreken die het College heeft geconstateerd komt het College tot de conclusie dat niet deugdelijk is gemotiveerd dat de voor 2025 vastgestelde tarieven kostendekkend zijn. Omdat de NZa voor de motivering dat de door haar voor de jaren 2023 en 2024 vastgestelde tarieven kostendekkend zijn, heeft verwezen naar de tarieven 2025, heeft de NZa ook voor de tarieven 2023 en 2024 niet aannemelijk gemaakt dat deze kostendekkend zijn.

De beslissingen op bezwaar van 9 januari 2025 zijn in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb niet draagkrachtig gemotiveerd.

De beroepen van de huisartsen zijn gegrond. Het College zal de beslissingen op bezwaar van 9 januari 2025 vernietigen. Het College heeft overwogen via een bestuurlijke lus aan de NZa op te dragen om een herbeoordeling uit te voeren van de hiervoor aangegeven punten. Gelet op de tijd die met zo’n herbeoordeling gemoeid zal zijn en de nieuwe besluiten die genomen moeten worden, kiest het College voor een einduitspraak. Het College zal de NZa opdragen om binnen zes maanden na deze uitspraak opnieuw op de bezwaren van de huisartsen te beslissen. Het College draagt de NZa op om de herbeoordeling van de hiervoor aangegeven punten (huisvestingskosten, vaststelling van de NAC voor de functie van de praktijkhoudend huisarts en toerekening van de NAC) in nauw overleg met de huisartsenorganisaties uit te voeren, waarbij de NZa constructieve voorstellen van de huisartsen in serieuze overweging moet nemen. Totdat de herbeoordeling heeft plaatsgevonden en de NZa nieuwe tariefbeschikkingen zal hebben vastgesteld, zullen de tariefbeschikkingen 2023, 2024 en 2025 blijven gelden.

Gelet op de uitkomst van deze procedure, hoeven de overige beroepsgronden van de huisartsen niet te worden besproken.

7 Omdat de beroepen gegrond zijn, moet de NZa de proceskosten van DBH, LHV en VPH betalen. Het College stelt deze kosten op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor DBH vast op € 2.721,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen op de zitting, met een waarde per punt van € 907,- en wegingsfactor 1,5 voor de zwaarte van de zaken). Voor LHV en VPH worden deze kosten ook op € 2.721,- vastgesteld.