CBb, 21-12-2021, nr. 20/654 t/m 20/658, 20/673 t/m 20/676

Appellanten, allen zorgaanbieders of brancheverenigingen van zorgaanbieders, zijn van mening dat de door verweerster vastgestelde tarieven te laag zijn om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg op de hiervoor genoemde terreinen van geestelijke gezondheidszorg. Zij voeren gronden aan zowel tegen de uitgangspunten en uitvoering van het kostprijsonderzoek als tegen (de wijze van totstandkoming van) de tarieven die op basis daarvan zijn vastgesteld. Deze beroepsgronden zullen hierna per onderwerp worden besproken. Appellanten betogen als rode draad dat uiteindelijk sprake is van een ‘race to the bottom’: verweerster meet in het kostprijsonderzoek kosten die zijn gebaseerd op tarieven waarop kortingen in mindering komen – onderhandeld door de zorgverzekeraars – en door daar weer het gemiddelde van te nemen voor de vaststelling van de tarieven moeten zorgaanbieders steeds goedkoper gaan werken, omdat de tarieven bij een volgend kostprijsonderzoek nog verder zullen dalen.

Verweerster stelt zich in de kern op het standpunt dat de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. Verweerster betwist dat zorgaanbieders door de tarieven te maken hebben met een ‘race to the bottom’. Op de specifiek gevoerde verweren zal hierna worden ingegaan bij de beoordeling van de desbetreffende beroepsgronden.

De zorgverzekeraars hebben zich in de kern aangesloten bij het standpunt van verweerster. Voor zover nodig, zal hieronder op hun argumenten eveneens worden ingegaan.

Beoordelingskader

De van belang zijnde bepalingen uit de Wmg zijn opgenomen in bijlage 2 bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van deze uitspraak. Kort gezegd is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen, en een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen of te vergoeden, in afwijking van een tarief dat door verweerster is vastgesteld voor een door verweerster beschreven zorgprestatie. Verweerster legt de beschrijving van de zorgprestaties en de tarieven voor die prestaties vast in prestatie- en tariefbeschikkingen.

Verweerster heeft de wijze waarop de tarieven voor de forensische zorg en de ggz worden vastgesteld, vastgelegd in beleidsregels. Dit zijn voor zover hier van belang de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5149), de Beleidsregel kostprijsonderzoek ggz en fz (BR/REG-18163), de Beleidsregel tariefopbouw dbc’s,

dbbc’s, prestaties generalistische basis-ggz en ozp’s (BR/REG-20130), de Beleidsregel prestaties en tarieven forensische zorg (BR-REG-20142), de Beleidsregel prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (BR/REG-20141a) en de Beleidsregel Generalistische basis-ggz (BR/REG-20143).

In de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg met kenmerk BR/CU-5149 (Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes) staan de uitgangspunten die verweerster hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden die volgen uit de Wmg. Op grond van artikel 4.1 van deze beleidsregel hanteert verweerster als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van kosten. Op grond van artikel 6 (Tariefprincipe: Functionele bekostiging) hanteert verweerster als uitgangspunt dat voor dezelfde prestaties in beginsel dezelfde tarieven (en tariefsoort) gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert.

In de Beleidsregel tariefopbouw dbc’s, dbbc’s, prestaties generalistische basis-ggz en ozp’s met kenmerk BR/REG-20130 (Beleidsregel tariefopbouw) is vastgelegd op welke wijze verweerster gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven vast te stellen voor de gespecialiseerde ggz, generalistische basis-ggz en de forensische zorg op basis van het in 2018 en 2019 uitgevoerde kostprijsonderzoek ggz en fz.

In artikel 6.1 van de Beleidsregel tariefopbouw is neergelegd dat verweerster in voorliggend tarievenbeleid drie uitgangspunten hanteert:

“a. De tarieven worden gebaseerd op historische kosten

b. De tarieven zijn redelijkerwijs kostendekkend

c. We [verweerster, College] gaan uit van functionele bekostiging.”

Voor zover nodig zal hieronder verder op de inhoud van de beleidsregels worden ingegaan.

Zoals het College reeds vele malen heeft geoordeeld (zie onder meer de uitspraken van 18 juni 2009, ECLI:NL:CBB:2009:BJ0628 en BJ0630, 7 oktober 2010, ECLI:NL:CBB:2010:BO8107, 1 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:370 en meer recent10 september 2019, ECLI:NL:CBB:2019:393 en 19 oktober 2021, ECLI:NL:CBB:2021:950) dienen de op grond van de Wmg vast te stellen tarieven dekking te geven aan redelijke kosten van zorg (“kostendekkendheid”). Verweerster mag daarbij het uitgangspunt van functionele bekostiging hanteren, zie bijvoorbeeld de uitspraak van 10 februari 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:55), onder 9.

Het College herinnert eraan dat verweerster tarieven op verschillende manieren kan vaststellen, maar dat de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets moeten kunnen doorstaan. Verweerster heeft hierbij geen discretionaire ruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft verweerster beoordelingsruimte ten aanzien van de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 24 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:428) en ten aanzien van de beoordeling of een (kost-)prijs onrealistisch laag is (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 19 april 2016, ECLI:NL:CBB:2016:101) of onrealistisch hoog. Een zorgaanbieder die de kostendekkendheid betwist kan volstaan met het aanvoeren van feiten en omstandigheden die twijfel doen rijzen aan de zorgvuldigheid van de totstandkoming van het tarief of de draagkracht van de motivering (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 september 2017, ECLI:NL:CBB:2017:310). Als de kostendekkendheid van een tarief in rechte gemotiveerd wordt bestreden ligt het in de eerste plaats op de weg van verweerster om aannemelijk te maken dat het vastgestelde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Pas als verweerster de kostendekkendheid voorshands aannemelijk heeft gemaakt ligt het op de weg van een zorgaanbieder die een hoger tarief vraagt om dit nader te onderbouwen.

Het is derhalve allereerst aan verweerster om aannemelijk te maken dat de tarieven voorzien in de redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van de zorg. Verweerster beroept zich daarvoor op het kostprijsonderzoek, waarbij de kosten over 2017 zijn geïnventariseerd. Het ligt vervolgens op de weg van appellanten om twijfel te zaaien aan de deugdelijkheid van dit onderzoek of aan de wijze waarop verweerster op basis van dit onderzoek tot vaststelling van de tarieven is gekomen. In dat kader is het aan appellanten om aannemelijk te maken dat het, in de praktijk, over het jaar 2020, niet mogelijk is de zorg tegen die kosten te leveren. Vergelijk de uitspraak van 5 april 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:149), onder 1.

Uit het principe van functionele bekostiging vloeit voort dat het enkele gegeven dat een zorgaanbieder stelt de zorgprestaties waarop een prestatie- en tariefbeschikking betrekking heeft niet kostendekkend uit te kunnen voeren, ook als dat gemotiveerd gebeurt, niet betekent dat de tarieven niet aan het vereiste van kostendekkendheid voldoen. Het kan immers ook het gevolg zijn van specifieke feiten en omstandigheden die in de risicosfeer van de zorgaanbieder zelf liggen dat deze bepaalde zorgprestaties niet voor het (maximum-)tarief kostendekkend kan aanbieden. Het College verwijst onder meer naar de uitspraak van4 september 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:468). Pas als gebleken is dat geen sprake is van dergelijke feiten en omstandigheden en de zorgprestaties toch niet kostendekkend aangeboden kunnen worden, is er aanleiding voor aanpassing van tarieven, zoals volgt uit de uitspraak van 9 april 2019 (ECLI:NL:CBB:2019:148).

5. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) is een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor (vervangende) (nieuw)bouw en instandhouding (zie artikel 1 van de Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg). Deze vergoeding bestaat uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouw voorziening, de rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken. De normatieve inventariscomponent (nic) is eveneens een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor investeringen in inventaris. Deze normatieve vergoeding bestaat uit een jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van inventaris, de rente en afschrijvingskosten te dekken. De Beleidsregel waarbij de nhc en de nic zijn vastgesteld, is van 2019.

Peiljaar 2017

Appellanten voeren aan dat 2017 niet als peiljaar voor de kosten van de ggz- en forensische zorg had mogen worden genomen bij het kostprijsonderzoek. Volgens appellanten was 2017 geen representatief jaar wat betreft de gemaakte kosten voor deze zorg. Investeringen zijn uitgesteld, zodat (alleen al daarom) te lage kosten zijn gemeten. Verder hanteerde de minister van Justitie en Veiligheid bij de inkoop van forensische zorg in 2017 forse afslagen (kortingen) van 10 tot 25%, die voortvloeiden uit bezuinigingen in 2013-2017. Dit heeft geleid tot lage kosten in dat jaar en daarom is dat niet representatief. Appellanten zien bevestiging voor hun standpunt in een interne e-mailwisseling van medewerkers van verweerster, waarin (e-mail van 10 juli 2019) wordt opgemerkt: “We meten nu lagere kosten dan voorheen. Logisch, omdat ForZo/JJi via de inkoop kostenreductie heeft afgedwongen. (…)”.

Verweerster stelt zich op het standpunt dat met de gegevens over 2017, het laatst gesloten boekjaar ten tijde van het kostprijsonderzoek, en indexatie de kosten van 2020 goed benaderd kunnen worden. Volgens verweerster geeft 2017 een goed beeld van de kosten aangezien er relatief weinig beleidswijzigingen zijn doorgevoerd in 2016, 2017 en 2018. Volgens verweerster is in de bijeenkomsten van de eerdergenoemde expertgroep ook ingestemd met het gebruik van 2017 als peiljaar. Verweerster betwist dat in 2017 sprake was van een laag investeringsniveau, zodat dit jaar niet representatief zou zijn. Verweerster stelt verder dat zorgaanbieders afspraken kunnen maken met verzekeraars, indien de investeringsbehoefte stijgt door onder andere de transitie die de ggz doormaakt. Met betrekking tot de afslagen die in 2017 zijn gehanteerd bij de zorginkoop van forensische zorg, merkt verweerster op dat de afslagen het resultaat zijn van een inkoopproces waarbij zij geen partij was.

Op grond van artikel 6.1.1 van de Beleidsregel tariefopbouw veronderstelt verweerster dat kosten zoals gemaakt in 2017 representatief zijn voor de kosten in de toekomst. Om tot tarieven te komen in de ggz en fz neemt verweerster de historische kosten over, uitgezonderd de situaties zoals beschreven in artikel 6.2 van deze beleidsregel (ontbrekende of onvoldoende betrouwbare productprijzen).

Artikel 6.3 van de Beleidsregel tariefopbouw, getiteld ‘Wijzigingen in wet- en regelgeving’, luidt als volgt:

“Zoals in artikel 6.1. beschreven, zijn de historische kosten 2017 het uitgangspunt en dienen deze kosten als basis voor de tarieven. Indien ten tijde van de uitvoering van het kostprijsonderzoek veranderingen in wet- en regelgeving en/of kwaliteitsstandaarden bekend zijn die leiden tot een objectief vast te stellen verandering in verwachte kosten, verwerkt de NZa deze in de tarieven.”

Blijkens de bestreden besluiten heeft verweerster de eis van een wettelijke verankering en kwaliteitsstandaarden verlaten. Dit is ter zitting bevestigd. Verweerster houdt bij de tariefvaststelling rekening met kwantificeerbare ontwikkelingen van na 2017.

Op grond van artikel 6.5 van de Beleidsregel tariefopbouw (Indexering) zijn historische kosten en zorgprofielinformatie uitgangspunt voor het herijken van tarieven. Dit betekent dat de productprijzen 2017 worden geïndexeerd naar het voorlopige prijspeil 2020, waarbij indexatiecijfers van het ministerie van VWS worden gebruikt.

Het College ziet, ook gezien het verhandelde ter zitting, geen reden waarom 2017 niet als peiljaar gehanteerd zou mogen worden. Verweerster heeft haar Beleidsregel tariefopbouw correct gevolgd. Om de door verweerster genoemde redenen ligt dit jaar ook het meest voor de hand. Ook al zou het jaar 2017 wat betreft één of meer onderdelen van de kosten niet representatief zijn, dan doet dat er niet aan af dat dit jaar tot uitgangspunt kan worden genomen. Verweerster heeft in de Beleidsregel immers al een voorziening getroffen om rekening te houden met veranderingen in wet- en regelgeving en/of kwaliteitsstandaarden die leiden tot een objectief vast te stellen verandering in verwachte kosten, en verweerster heeft vervolgens besloten zo nodig ten gunste van de zorgaanbieders af te wijken van dit beleid als zich ontwikkelingen hebben voorgedaan na 2017, mits deze ontwikkelingen kwantificeerbaar zijn. Het College begrijpt dit aldus dat deze ontwikkelingen objectiveerbaar en significant moeten zijn. GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. hebben ter zitting te kennen gegeven het op zichzelf ook niet oneens te zijn met 2017 als peiljaar, als rekening wordt gehouden met ontwikkelingen nadien. GGNet, Arkin en Emergis hebben op de vraag welke gevolgen aan deze beroepsgrond moeten worden verbonden ook onderschreven dat de volgens hen bestaande gebreken aan het peiljaar kunnen worden ondervangen door nieuwe ontwikkelingen bij de tariefvaststelling te betrekken. In aanmerking genomen dat verweerster ten gunste van de zorgaanbieders afwijkt van haar beleid gaat ook het College ervan uit dat met objectiveerbare en significante ontwikkelingen na 2017 rekening moet worden gehouden.

Ontwikkelingen na 2017

Investeringspeil 7.1 In wat appellanten concreet hebben aangevoerd over het investeringspeil in 2017 heeft verweerster terecht geen reden gezien om af te wijken van de in dat jaar gemeten kosten als uitgangspunt. Het investeringsniveau in 2017 doet namelijk niet ter zake voor zover het kosten betreft die verdisconteerd zijn in de nhc. Appellanten zijn niet opgekomen tegen de in 2019 vastgestelde normatieve vergoeding voor de nhc en de nic. Dit betekent dat de kosten die hieronder zijn begrepen niet in deze procedure aan de orde kunnen worden gesteld. Dat het, zoals appellanten stellen, feitelijk zo is dat zorgaanbieders in hun boekhouding geen onderscheid maken tussen kosten die onder de nhc vallen en andere kosten – zij voeren aan dat met de nhc meer urgente kostenposten worden gefinancierd – doet hier niet aan af, want het is de eigen keuze van de zorgaanbieders bij de besteding van hun middelen. Voor zover appellanten dus betogen dat investeringen die moeten worden gedekt door de nhc en nic zijn uitgesteld omdat de tarieven te laag zijn, kan dat in deze procedure nergens toe leiden, omdat de tarieven ook niet bedoeld zijn om die investeringen te dekken. In de door partijen aangehaalde Jaarverslagenanalyse GGZ 2017 van Intrakoop gaat het – nog afgezien van het feit dat daarin wordt geconstateerd dat de investeringsgraad sterk is toegenomen – onder andere om investeringen die begrepen zijn in de nhc en nic. Dit geldt ook voor een aantal van de kostenposten genoemd in de brief van 9 maart 2017 van een aantal brancheorganisaties in de ggz aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die GGNet ter onderbouwing van deze beroepsgrond heeft overgelegd. Hierin wordt meegedeeld dat een inhaalslag nodig is om achterstallig onderhoud te verrichten en te voldoen aan duurzaamheids- en veiligheidseisen. In de Jaarverslagenanalyse GGZ 2018 van Intrakoop staat weliswaar dat de totale investeringsgraad een stuk lager ligt dan een aantal jaar terug, toen de investeringen in de ggz-sector jaarlijks rond de 300 miljoen euro bedroegen, maar hiermee is nog niet gezegd dat de in 2017 gemeten kosten te laag zijn. Voor zover de stelling van appellanten dat investeringen zijn uitgesteld betrekking heeft op kostenposten die niet onder de nhc vallen, geldt dat appellanten geen cijfermatige onderbouwing hebben gegeven waaruit blijkt dat hieraan in 2017 structureel minder is uitgegeven waardoor dit jaar niet meer representatief is. De specifieke omstandigheden die GGNet in dit kader naar voren brengt (kosten voor verduurzaming, renovatie, inrichting, het meerjarenonderhoudsplan) kunnen, voor zover het al geen kostenposten betreft die onder de nhc vallen, gezien het uitgangspunt van functionele bekostiging, geen rol spelen, aangezien deze posten specifiek deze zorgaanbieder betreffen.

Andere ontwikkelingen

Andere ontwikkelingen waar volgens appellanten rekening mee had moeten worden gehouden zijn (1) de extra eisen die op grond van de Meerjarenovereenkomst forensische zorg 2018-2021 (Meerjarenovereenkomst) worden gesteld aan opleiding en beveiliging, (2) de toegenomen kosten van personeel niet in loondienst (PNIL), (3) beveiliging en ziekteverzuim en (4) de extra kosten die de invoering van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) met zich heeft gebracht. Deze door appellanten gestelde ontwikkelingen zullen hierna achtereenvolgens worden besproken.

Appellanten wijzen ten eerste op de extra eisen die op grond van de Meerjarenovereenkomst worden gesteld aan zorgaanbieders. Zij hebben extra taken gekregen op het gebied van scholing en veiligheid. Hierbij moet worden gedacht aan aangescherpte eisen aan de beoordeling van verlofaanvragen en verzwaring van de patiëntencategorieën na de gewelddadige dood van Anne Faber. De minister van Justitie en Veiligheid heeft gelden beschikbaar gesteld om de druk op de werkvloer te verminderen. Zorgaanbieders maken nu dus hogere kosten, die zij in 2017 nog niet maakten.

Verweerster brengt daar tegenin dat bij een toename van het aantal patiënten of bij de

intensivering van zorg, waardoor een prestatie met hogere opbrengst wordt gerealiseerd, de kosten weliswaar hoger zijn, maar de opbrengsten ook. Een toenemende vraag in de forensische zorg wordt in de Meerjarenovereenkomst als één van de oorzaken voor de gesignaleerde druk op de sector genoemd. Dat zorgaanbieders hogere kosten maken wil nog niet zeggen dat de kostprijs per prestatie ook hoger is geworden. De Meerjarenovereenkomst bracht voor zorgaanbieders geen nieuwe taken waarmee op grond van het beleid van verweerster bij de tariefvaststelling rekening had moeten worden gehouden. De taken van zorgaanbieders veranderen, maar niet iedere verandering leidt tot hogere kosten.

Het is allereerst aan verweerster om aannemelijk te maken dat de tarieven voorzien in de redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van de zorg. Met het kostprijsonderzoek, waarbij de kosten over 2017 zijn geïnventariseerd, is verweerster daar in beginsel – op dit punt, andere onderwerpen komen hierna aan de orde – in geslaagd. Om het beroep te doen slagen rust op appellanten de bewijsvoeringslast, die mede een stelplicht omvat, om twijfel daaraan te zaaien en aannemelijk te maken dat het, vanwege de verplichtingen die de Meerjarenovereenkomst met zich brengt, niettemin in de praktijk (over het jaar 2020) niet mogelijk is de zorg tegen die kosten te leveren. Vergelijk de uitspraak van 5 april 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:149), onder 1.

Verweerster heeft bij brief van 20 februari 2020 gevraagd of de kosten die volgen uit de door appellanten gestelde ontwikkelingen objectief zijn vast te stellen en of appellanten die inzichtelijk kunnen maken. De enkele verwijzing van Arkin, GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. in reactie daarop naar de extra middelen ten behoeve van extra personeel, extra administratieve ondersteuning, het opleiden van bestaand personeel en extra inzet op beveiliging volstaat niet. Ook in beroep hebben appellanten niet aannemelijk gemaakt dat de beschreven ontwikkelingen ook daadwerkelijk leiden tot hogere kostprijzen per prestatie. Louter het abstracte gegeven dat de eisen zijn aangescherpt is onvoldoende. Van appellanten had mogen worden verwacht dat zij bijvoorbeeld concreet maakten hoeveel extra kosten voor beveiliging en opleiding uit de Meerjarenovereenkomst voortvloeiden en dat zij dit vervolgens vertaalden naar de extra kosten per prestatie.

Appellanten voeren voorts aan dat de kosten zijn toegenomen ten opzichte van 2017 door meer inzet van PNIL en dat verweerster hier ten onrechte geen rekening mee heeft gehouden bij vaststelling van de tarieven. Ter onderbouwing van hun stelling verwijzen appellanten naar een aantal rapporten, waaruit volgens hen kan worden opgemaakt dat meer PNIL is ingezet en dat de kosten van PNIL hoger zijn dan van personeel in loondienst (PIL). Appellanten bestrijden dat bij PNIL kan worden uitgegaan van een hogere productiviteit doordat bijvoorbeeld geen rekening hoeft te worden gehouden met ziekteverzuim en verlof. Als PNIL voor een langere periode werkzaamheden verricht bij een zorgaanbieder, gaan deze voordelen niet op. Het inwerken van PNIL kost tijd, bovendien kunnen zij niet altijd alle vereiste handelingen verrichten. Verzorgend, opvoedkundig en verplegend (vov)-personeel moet aanwezig zijn op de afdeling, in dat geval doet de productiviteit niet ter zake.

Verweerster heeft in de bestreden besluiten verwezen naar het onderzoek van Sira Consulting (rapport Kostprijsonderzoek geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg 2020, p. 60 e.v., rapport Kostprijsonderzoek), waaruit is geconcludeerd dat PNIL geen significante invloed heeft op de kostprijzen van behandelaren. Over de door appellanten gestelde kostenstijging door hogere inzet van PNIL merkt verweerster op dat een stijging in de kosten niet één-op-één kan worden vergeleken met een stijging van de tarieven, omdat een tarief geldt per product. Een toegenomen productie leidt tot hogere kosten maar verandert niets aan de tarieven. In de door appellanten aangehaalde rapporten ziet verweerster geen onderbouwing van de gestelde stijging van de kosten per product.

Zoals onder 6.4 overwogen moet sprake zijn van een objectiveerbare ontwikkeling van betekenis, dat wil zeggen dat de kosten van PNIL na 2017 dusdanig zijn gestegen dat zorgaanbieders hun prestaties niet kostendekkend kunnen aanbieden. In het kostprijsonderzoek zijn de kosten van PNIL over 2017 betrokken en is de invloed van PNIL op de kostprijzen nader bekeken. Bij dit laatste heeft Sira Consulting in het rapport Kostprijsonderzoek naast de statistische toets ook inhoudelijke verklaringen gegeven voor de resultaten. Als oorzaken zijn genoemd een hogere productiviteit van PNIL – er hoeft geen rekening te worden gehouden met ziekte en verlof, dit is betrokken bij de berekening van de kostprijzen – en de inhuur van vaste zelfstandigen waarmee prijsafspraken worden gemaakt. Hiermee heeft verweerster naar het oordeel van het College voorshands de tarieven voldoende onderbouwd. Het is dan aan appellanten om aannemelijk te maken dat vanwege de toegenomen kosten van PNIL de kostprijzen per product zijn toegenomen en de tarieven als gevolg daarvan niet kostendekkend zijn. Hierin zijn zij niet geslaagd. De door appellanten overgelegde rapporten bieden onvoldoende steun voor hun stelling. Volgens appellanten vormt het gegeven uit de Jaarverslagenanalyse GGZ 2018 van Intrakoop dat in 2018 de kosten van PNIL met (circa) 18% zijn toegenomen, terwijl de omzet met (circa) 4% is gestegen een sterke aanwijzing dat de kosten van PNIL sterker stijgen dan de productie. Het College volgt appellanten echter niet in de zin dat daaruit al volgt dat de tarieven niet kostendekkend zouden zijn. Het gaat om verschillende grootheden, die niet één-op-één samenhangen, ook al vormen de personeelskosten een belangrijk bestanddeel van de totale kosten. EY stelt in het rapport ‘Barometer Nederlandse gezondheidszorg 2020’ (EY-rapport) (p. 11) dat de kosten voor inzet van PNIL hoger liggen dan van personeel in loondienst. Een onderbouwing hiervan ontbreekt echter, zodat hieraan in het licht van het onderzoek van verweerster niet de betekenis kan worden gehecht die appellanten daaraan toegekend willen zien. De enkele stijging van kosten van de externe inhuur van personeel waar appellanten op wijzen, waarbij zij eveneens onder meer verwijzen naar het EY-rapport en de analyses van Intrakoop, toont nog niet aan dat ook de kosten per product zijn gestegen, op grond waarvan de tarieven worden bepaald. Hogere kosten van PNIL kunnen ook wijzen op een hogere productie of de inzet van minder personeel in loondienst. Zoals verweerster opmerkt, bevat het KPMG-onderzoek ‘Healthcheck ggz 2020’ ook geen gegevens over de productie en is daardoor niet duidelijk of sprake is van een stijging van de kosten per product of een kostenstijging doordat de productie toeneemt. Dit onderzoek kan wat betreft de kostenontwikkeling bovendien niet worden vergeleken met het kostprijsonderzoek, aangezien gebruik wordt gemaakt van de mediaan en niet van het gewogen gemiddelde, zoals verweerster naar voren heeft gebracht. Het CBS-rapport ‘Lagere productiviteit door groei zelfstandigen’ van december 2019, waarnaar GGNet, Arkin en Emergis hebben verwezen, biedt evenmin voldoende steun aan de stelling van appellanten. Hierin wordt alleen in algemene zin geconcludeerd dat de groei van het aandeel gewerkte uren van zelfstandigen negatief samenhangt met productiviteitsgroei, waarbij het CBS verwijst naar eerder onderzoek waaruit blijkt dat zelfstandigen (zzp-ers) minder productief zijn dan grotere bedrijven.

Nu volgens verweerster bij de omrekening van de inzet van PNIL naar fte’s de uren voor vakantie, ziekte, overig verlof en dergelijke uit de te bekostigen uren zijn gehaald en rekening is gehouden met niet-declarabele activiteiten zoals werkoverleggen en administratieve verplichtingen, zijn ook de inhoudelijke argumenten van appellanten voor hun stelling dat PNIL duurder is en dat verweerster ten onrechte uitgaat van een hogere productiviteit, voldoende weerlegd.

GGNet, Arkin en Emergis voeren nog aan dat zij een bovengemiddeld hoog percentage PNIL hebben en daarom met hogere kosten geconfronteerd worden. Uit het voorgaande volgt al dat deze beroepsgrond niet kan slagen. Afgezien daarvan geldt dat, zoals verweerster terecht heeft opgemerkt, het uitgangspunt van functionele bekostiging zich verzet tegen het afstemmen van tarieven op de individuele situatie van een zorgaanbieder. Het College verwijst naar wat eerder in deze uitspraak daarover is gezegd.

Voor de door appellanten genoemde toename van kosten van beveiliging geldt eveneens dat een cijfermatige onderbouwing ontbreekt. Tegenover het gegeven dat verweerster de kosten van beveiliging in 2017 heeft betrokken bij het onderzoek, lag het op de weg van appellanten om aannemelijk te maken dat deze sindsdien objectiveerbaar en significant zijn gestegen. De verwijzing van appellanten naar één zorgaanbieder die inmiddels 4,5 miljoen euro extra beveiligingskosten heeft en een artikel uit het dagblad Trouw, waarin melding wordt gemaakt van de opkomst van zorgbeveiligers in de ggz, is daarvoor onvoldoende. Niet valt in te zien waarom appellanten niet aan de hand van concrete cijfers inzichtelijk konden maken dat deze kosten gestegen zijn en in welke mate. Appellanten zijn niet geslaagd in hun bewijsvoeringslast, zodat het College geen grond heeft om niet uit te gaan van de juistheid van het kostprijsonderzoek.

GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. doen verder een beroep op de toename van het ziekteverzuim van 5,7% naar 6,2%. Zij stellen dat een toename van het ziekteverzuim met 0,5% leidt tot 0,5% extra personeelskosten voor zorgaanbieders. Aangezien personeel de grootste kostenpost is voor zorgaanbieders, betekent dit volgens appellanten een stijging van de gemiddelde kosten van 0,4%. Verweerster bestrijdt op zichzelf niet dat het verzuimpercentage is toegenomen, maar acht deze toename niet dusdanig dat de tarieven daarvoor moeten worden aangepast. Het College volgt verweerster in haar standpunt dat appellanten hadden moeten onderbouwen dat er een rechtlijnig verband bestaat tussen het toegenomen ziekteverzuim en de kosten voor extra inzet van personeel en daarmee de kostprijzen van de producten. GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. hebben in reactie op de vraag van verweerster of de ontwikkelingen en de bijbehorende kosten inzichtelijk konden worden gemaakt bij brief van 5 maart 2020 te kennen gegeven dat zorgaanbieders desgevraagd zouden kunnen aangeven welke kosten zij hebben moeten maken om extra personeel in te huren. Hierbij is als voorbeeld Parnassia genoemd, dat in haar jaarverslag een bedrag van 9 miljoen euro vermeldt. Hiermee is niet onderbouwd dat het ziekteverzuim in het algemeen tot hogere productkosten heeft geleid en blijft onduidelijk wat vervolgens de omvang van die hogere kosten zou zijn. Het College verwijst tevens naar wat eerder in deze uitspraak is gezegd over de relatie tussen hogere personeelskosten en kostprijzen en het uitgangspunt van functionele bekostiging.

De gestelde extra kosten ten gevolge van de invoering van de AVG, ten opzichte van de kosten die voortvloeiden uit de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), hebben appellanten evenmin gekwantificeerd. Appellanten wijzen erop dat een Functionaris voor Gegevensbescherming moet worden aangewezen, dat Data Protection Impact Assessments moeten worden uitgevoerd en documentatie over gegevensverwerking moet worden bewaard. Verder doen zij een beroep op een brief van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie aan de Voorzitter van de Tweede Kamer van 21 juni 2013 met een rapport over de verwachte lasten van de invoering van de AVG voor het Nederlandse bedrijfsleven (Kamerstukken II, 2012-2013, 32761, nr. 50). Door verweerster gevraagd naar een onderbouwing hebben GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. bij brief van 5 maart 2020 ook alleen in algemene zin toegelicht waarom de AVG extra kosten met zich brengt en meegedeeld dat verweerster de kosten kon uitvragen bij de zorgaanbieders. Verweerster stelt zich op het standpunt dat de bestaande regels (Wbp) grotendeels bestendigd werden bij de AVG en dat de kosten daarvan en van de aanloop naar de AVG al in de tarieven van 2017 zitten. Het College is met verweerster van oordeel dat appellanten niet aannemelijk hebben gemaakt dat de AVG leidt tot een objectieve en significante kostenstijging, waar verweerster rekening mee had moeten houden en die tot afwijking van het beleid noopte.

Betrouwbaarheid en representativiteit kostprijsberekening forensische zorg

Arkin en GGZ Nederland e.a. voeren aan dat de wijze waarop verweerster de kostprijzen in de forensische zorg heeft berekend niet betrouwbaar is. De motivering van de tarieven is daarom ondeugdelijk.

Arkin voert daartoe aan dat de verschillen in de tarieven tussen de forensische zorg en de gespecialiseerde ggz dusdanig ongerijmd zijn dat de uitkomsten van het kostprijsonderzoek in de forensische zorg niet kunnen kloppen. In de forensische zorg en de gespecialiseerde ggz geldt eenzelfde norminzet voor vov-personeel per verblijfsintensiteit. De vereisten zijn voor het overige ook gelijk (nhc per beveiligingsniveau). Desondanks komt verweerster voor een aantal deelprestaties verblijf (F2, F3, G2 en G3) tot lagere maximumtarieven in de forensische zorg dan in de gespecialiseerde ggz. Theoretisch is het mogelijk dat de verschillen verklaard kunnen worden door andere factoren, zoals bezettingsnormen, de senioriteit van het personeel en de schaalgrootte, maar deze hebben maar een gering effect. Bovendien zou dan verwacht mogen worden dat in de forensische zorg de kosten hoger zouden uitvallen, omdat daar over het algemeen juist ervaren en dus duurder personeel wordt ingezet. De vov-inzet bepaalt 80% van de kostprijs voor verblijf. Gezien de identieke vov-normen had het verschil in tarieven tussen de forensische zorg en de gespecialiseerde ggz, dat oploopt tot 9,6%, voor verweerster aanleiding moeten zijn voor nader onderzoek. Dit geldt temeer nu het onderzoek in de forensische zorg is gebaseerd op een gering aantal waarnemingen.

Arkin en GGZ Nederland e.a. wijzen er daarnaast op dat de tarieven in de forensische zorg met oplopende beveiligingsniveaus nauwelijks toenemen (zoals bij verblijfsprestatie F) of zelfs afnemen (zoals bij verblijfsprestatie G). Dit is volgens hen een sterke aanwijzing dat de tarieven geen dekking bieden voor de redelijke kosten van zorg. Als deze ongerijmdheid wordt veroorzaakt door de toevallige omstandigheid dat één aanbieder met relatief hoge kosten bepaalde beveiligingsniveaus niet aanbiedt, dan betekent dit dat het onderzoek onbetrouwbaar is. Een robuust onderzoek zou ongevoelig moeten zijn voor dit soort toevalligheden, aldus appellanten. Appellanten zien hiervoor ook bevestiging in het rapport van Deloitte, ‘Benchmark Forensische Zorg’ van 29 september 2020, naar aanleiding van onderzoek naar aangeleverde kostprijzen onder een aantal aanbieders van forensische zorg. Hierin worden twee problemen voor een valide en betrouwbare kostprijsberekening in de forensische zorg geconstateerd, namelijk dat (1) voor een valide kostprijsberekening moet worden gecorrigeerd voor verschillen in grootboek- en boekhoudstandaarden tussen instellingen en (2) de kostprijsspreidingen binnen behandeling, verblijf en dagbesteding hoog zijn, zodat het lastig is om op basis daarvan voor alle zorg betrouwbare tarieven vast te stellen die de kosten van forensische zorg dekken. Deloitte heeft aanbevelingen gedaan voor verdiepend onderzoek, die verweerster zou moeten volgen. Appellanten verwijzen ter onderbouwing van hun betoog dat onlogische resultaten van het kostprijsonderzoek aanleiding zouden moeten zijn voor nader onderzoek naar de uitspraak van het College van18 september 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:310).

Verweerster stelt dat de hogere tarieven in de gespecialiseerde ggz verklaard kunnen worden door de verschillen tussen instellingen voor forensische zorg en gespecialiseerde ggz. De tarieven zijn op dezelfde wijze tot stand gekomen, maar het betreft verschillende typen zorg, geleverd door verschillende aanbieders. De tarieven zijn gebaseerd op de werkelijk gemeten kosten uit het kostprijsonderzoek en hieruit volgt niet dat de kostprijzen voor de verblijfsprestaties F en G in de forensische zorg hoger zijn dan in de gespecialiseerde ggz. Voor verweerster staat niet vast dat de cliëntpopulatie in de forensische zorg zwaarder is en daarmee een hogere productprijs rechtvaardigt. Het onderzoek is zorgvuldig en Arkin duidt ook niet concreet aan op welk punt dit tekortschiet.

Ook al is het aantal aanbieders beperkt, dat betekent volgens verweerster niet dat het onderzoek niet representatief is. Bij de validatie van de aangeleverde kostprijzen is gebleken dat tussen de instellingen verschil zit in hoe die (specifieke) verblijfsprestaties worden geleverd. Er zijn geen aanwijzingen dat de gegevens onbetrouwbaar zijn. Appellanten onderbouwen ook niet dat de tarieven de werkelijke kosten van verblijf niet (kunnen) dekken, aldus verweerster. Door lage volumes en een grotere mate van differentiatie van de deelprestaties (7 intensiteiten en 4 beveiligingsniveaus) is de impact van aangeleverde kostprijzen en de wijze waarop de zorg wordt geleverd relatief groot, maar dat is voor verweerster geen reden om aangeleverde kostprijzen uit te sluiten. Het zijn de werkelijke kosten van instellingen en dat deze te laag zijn, volgt verweerster niet. Juist door ook andere aanbieders mee te nemen of gegevens van onvoldoende kwaliteit in het onderzoek te betrekken zou de betrouwbaarheid afnemen.

Op grond van artikel 5.3.1 van de Beleidsregel tariefopbouw zijn de productprijzen voor de deelprestaties verblijf en voor overige deelprestaties gelijk aan de kostprijzen voor deze prestaties. Voor de deelprestaties verblijf en voor overige deelprestaties geldt daarom dat de lokale productprijzen volgen uit het kostprijsonderzoek ggz en fz, als omschreven in Beleidsregel kostprijsonderzoek (BR/REG-18163) waarin is bepaald hoe verweerster tot kostprijzen van voldoende kwaliteit komt.

Artikel 6.2 van de Beleidsregel tariefopbouw ziet op ontbrekende of onvoldoende betrouwbare productprijzen. Hierin staat het volgende. Verweerster baseert de tarieven op de productprijzen. Als op grond van het in artikel 5 van de Beleidsregel tariefopbouw beschreven toetsingskader voor bepaalde producten geen of onbetrouwbare productprijzen voorhanden zijn, bepaalt zij de productprijs op een alternatieve wijze. Deze wijze wordt per productsoort in het artikel beschreven.

Artikel 6.2.2 (Deelprestaties verblijf) van de Beleidsregel tariefopbouw luidt als volgt:

“Als er voor een verblijfsdag geen of een onvoldoende betrouwbare productprijs voorhanden is, gaat de NZa als volgt te werk:

a. Per verblijfscategorie bepalen we een gemiddelde inzet van het vov-personeel, uitgedrukt als percentage van de onder- of bovengrens van de bandbreedte.

b. Tussen de gevalideerde productprijzen voor verblijf wordt een liniaire lijn getrokken

c. Het onder 1 genoemde percentage wordt toegepast op de grens van de bandbreedte van de ontbrekende verblijfsprestatie.

d. Het tarief voor de ontbrekende verblijfsprestatie wordt vastgesteld op het punt waar de vov-inzet de lijn raakt.”

Het College constateert dat in het rapport Kostprijsonderzoek dat mede ten grondslag ligt aan het bestreden besluit in verband met de betrouwbaarheid van de waarnemingen in de forensische zorg, voor zover van belang, het volgende staat over de aantallen waarnemingen (p. 70):

“In het onderzoek zijn bijna alle instellingen die fz leveren meegenomen. De populatie van instellingen die fz levert is echter klein. Voor een deel van de prestaties is dan ook maar een beperkt aantal waarnemingen beschikbaar.(…)

“Conclusie aantal waarnemingenDe fz kent een kleiner aantal zorgaanbieders dan de g-ggz. Omdat de kostprijzen zijn bepaald op basis van nagenoeg de hele populatie, is geconcludeerd dat voor de verschillende strata en beroepen voldoende waarnemingen en productie is meegenomen om betrouwbare kostprijzen te berekenen.”

In het Verantwoordingsdocument ‘Verantwoording tarieven ggz en fz 2020’ van

verweerster staat het volgende (p. 66):

“(…) In de extrapolatie van deelprestaties verblijf is afgeweken van eerste vastgesteld beleid. Het beleid schrijft voor dat de gemiddelde vov-inzet ten opzichte van de onder- of bovengrens van de bandbreedte wordt bepaald en volgens lineaire extrapolatie het tarief voor ontbrekende productprijzen wordt afgeleid. In de forensische zorg worden relatief veel productprijzen uitgesloten van de berekening, waardoor er veel geëxtrapoleerd wordt. Dit gebeurt met name in lichte verblijfsintensiteiten, waardoor de basis voor extrapolatie hier dun is. Daarom gebruiken we voor de extrapolatie van onvoldoende betrouwbare productprijzen alle betrouwbare productprijzen van de deelprestaties verblijf.

In de extrapolatie wordt een productprijs berekend door een gemiddelde vov-inzet te vermenigvuldigen met een berekende prijs per fte. Hierbij wordt een gemiddelde prijs per beveiligingsniveau opgeteld. De prijs per fte en beveiligingsniveau wordt gebaseerd op alle betrouwbare productprijzen. De vov-inzet wordt gebaseerd op een gemiddelde inzet van vov-personeel per verblijfsintensiteit in de fz. Als er geen betrouwbare gemiddelde inzet berekend kan worden, wordt deze gebaseerd op de gemiddelde inzet voor een vergelijkbare verblijfsintensiteit in de g-ggz. (…)”.

Het College stelt vast dat verweerster bij het vaststellen van de kostprijzen in de forensische zorg te maken had met een beperkt aantal waarnemingen. De oorzaak hiervan is dat relatief weinig zorgaanbieders forensische zorg leveren en kostprijzen van onvoldoende kwaliteit werden afgekeurd. Dit doet naar het oordeel van het College op zichzelf niet af aan de betrouwbaarheid en representativiteit van de gehanteerde gegevens, aangezien, zoals verweerster heeft toegelicht, de gegevens van alle aanbieders die forensische zorg leveren in het kostenonderzoek zijn opgevraagd. Zoals blijkt uit het Verantwoordingsdocument en de door verweerster gegeven toelichting zijn in de forensische zorg relatief veel productprijzen uitgesloten van de berekening, waardoor er veel geëxtrapoleerd is. Dit deed zich met name voor bij de lichte verblijfsintensiteiten. Verweerster heeft er, in afwijking van het beleid, voor gekozen om voor de extrapolatie alle betrouwbare productprijzen van de deelprestaties verblijf te gebruiken, in plaats van alleen de meest dichtbij liggende. Het College ziet in wat appellanten aanvoeren geen aanleiding voor twijfel aan de betrouwbaarheid van de uitkomsten. Het enkele feit dat de tarieven in de verblijfscategorieën F2-3 en G2-3 in de forensische zorg lager uitvallen dan in de gespecialiseerde ggz is daarvoor onvoldoende. Het uitgangspunt van tarieven gebaseerd op gemeten kosten betekent dat verschillen tussen instellingen voor forensische zorg en gespecialiseerde ggz kunnen leiden tot verschillende tarieven voor gelijke verblijfsintensiteiten. Dat forensische zorg hoe dan ook, in elke verblijfscategorie, duurder zou moeten zijn dan de gespecialiseerde ggz is een stelling die op zichzelf niet voldoende is om de feitelijke uitkomsten van het kostprijsonderzoek onbetrouwbaar te oordelen. Het vergt ook een argumentatie waarom de uitkomsten van dat onderzoek niet juist kunnen zijn; bijvoorbeeld omdat relevante kostencomponenten niet in het onderzoek zijn betrokken. De kostenopgaven zijn evenwel door appellanten zelf gedaan. De discrepantie tussen tarieven in de forensische zorg en gespecialiseerde ggz voor dezelfde verblijfsintensiteiten is, nog afgezien van de vraag of deze geheel vergelijkbaar zijn, waarover appellanten onderling verschillende standpunten hebben betrokken, daarom onvoldoende voor dusdanige twijfel aan de uitkomsten van het kostprijsonderzoek dat daar niet van uitgegaan zou mogen worden. Anders dan in de door appellanten genoemde uitspraak van 18 september 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:310) kan niet worden gezegd dat het verschil in productprijzen zo groot is dat het buiten de bandbreedte valt van wat verwacht mocht worden en verweerster had moeten nopen tot nader onderzoek.

Verweerster heeft naar het oordeel van het College ook afdoende verklaard waarom op verblijfsniveau G2 en G3 lagere kosten werden gemeten. Verweerster heeft hierbij voorop gesteld dat door de lage volumes en de grote mate van differentiatie van de deelprestaties in zeven intensiteiten en vier beveiligingsniveaus de invloed van de aangeleverde kostprijzen en de wijze waarop de zorg wordt geleverd relatief groot is. Wat betreft de lichtere verblijfsprestaties is, aldus verweerster, in dit verband van belang dat er één grote zorgaanbieder met een hoge productprijs bleek te zijn, die zorg levert op verblijfsniveau G1 en G4, maar niet op verblijfniveau G2 en G3, en dat zorgaanbieders die verblijfsniveaus G2 en G3 leveren, een (relatief) lage kostprijs hebben. Het College is met verweerster van oordeel dat de genoemde invloed van de aangeleverde kostprijzen en de wijze waarop zorg wordt geleverd niet maakt dat de gemeten kosten en de daarop gebaseerde tarieven niet juist kunnen zijn. Gelet op het uitgangspunt dat tarieven worden gebaseerd op kosten en gezien de controle van verweerster op de (plausibiliteit van) de uitkomsten van het kostprijsonderzoek kan niet worden gezegd dat het niet stijgen of zelfs dalen van de tarieven bij een toenemend beveiligingsniveau betekent dat er voldoende twijfel is gezaaid dat de tarieven niet redelijkerwijs kostendekkend kunnen zijn, hoe tegenintuïtief die uitkomst ook mag zijn.

Het onderzoek van Deloitte waarop appellanten zich beroepen maakt het voorgaande niet anders. Verweerster heeft toegelicht dat de cv-waarden (een maat voor de spreiding) uit het onderzoek van Deloitte niet van belang zijn voor het kostprijsonderzoek van verweerster, omdat aan het onderzoek van Deloitte andere gegevens ten grondslag liggen. Het onderzoek van Deloitte ziet op negen aanbieders van forensische zorg in plaats van de 33 aanbieders van deze zorg in het kostprijsonderzoek, die bovendien verschillend van type zijn, waardoor een verschil in kostenstructuur te verwachten is. De cv-waarden in het kostprijsonderzoek liggen lager en duiden erop dat de spreiding binnen de groepen van vergelijkbare aanbieders (het stratum) beperkt is en dat er betrouwbare kostprijzen liggen voor elk stratum, aldus verweerster. Gelet op deze verschillen tussen het onderzoek van Deloitte en het kostprijsonderzoek, die appellanten ook niet hebben weersproken, volgt het College verweerster in haar conclusie dat het onderzoek van Deloitte geen onderbouwing is voor de stelling dat de gemeten kostprijzen niet betrouwbaar zijn.

Tenslotte is het College niet gebleken dat er relevante informatie in het dossier zou ontbreken.

Verblijfskosten

Appellanten voeren aan dat de tarieven voor verblijf in de forensische zorg en de gespecialiseerde ggz te laag zijn. Hierbij stellen appellanten drie onderwerpen aan de orde:1) de toerekening van kosten van vov-personeel aan zorgprestaties, 2) de toedeling van kosten van verblijf aan verschillende financieringsstromen en 3) de toerekening van overheadkosten. Verweerster stelt hier in algemene zin tegenover dat appellanten met deze beroepsgrond over de tarieven niet aantonen dat de tarieven daadwerkelijk te laag zijn. Het College begrijpt de argumentatie van appellanten zo dat zij in wezen stellen dat deze kostencomponenten niet correct, want te laag, zijn vastgesteld in het kostprijsonderzoek.

1) Toerekening van kosten vov-personeel aan zorgprestaties 9.1.1 Appellanten voeren ten eerste aan dat de kosten van vov-personeel niet op de juiste wijze aan prestaties zijn toegerekend. De stelling van verweerster dat de aantallen fte vov-personeel niet van belang zijn voor de tariefberekening en slechts ter verificatie zijn opgevraagd, is volgens appellanten onjuist. Volgens appellanten is sprake van een onjuiste toerekening van de kosten van vov-personeel. Zij zien het bewijs hiervoor in het gemeten aantal fte vov-personeel voor enkele verblijfsprestaties in het kostprijsonderzoek, dat lager is dan de ondergrens van de bandbreedte in de prestatiebeschrijving voor de betreffende zorgintensiteit of zich aan de onderkant van de bandbreedte bevindt. Dit betekent dat de daarop gebaseerde tarieven niet toereikend kunnen zijn om aan de normen in de forensische zorg te voldoen. Volgens appellanten neemt verweerster er genoegen mee dat het geheel aan tarieven voor de verblijfsprestaties dekkend is, terwijl de totale kosten van vov-personeel op de juiste wijze aan de verschillende verblijfsprestaties moeten worden toebedeeld. De individuele tarieven voor de prestaties moeten kostendekkend zijn.

Onder verwijzing naar de bestreden besluiten betwist verweerster dat de tarieven onjuist zijn vastgesteld vanwege een mogelijke onderschatting van het aantal fte’s. In de bestreden besluiten is toegelicht dat de tariefberekening is gebaseerd op de werkelijke kosten van verblijf en niet op het aantal fte's dat zorgaanbieders op basis van hun personeelsadministratie hebben opgegeven. Zorgaanbieders hebben bij de uitvraag op het invulsjabloon aangegeven welke verblijfsintensiteit zij bieden, hoeveel verblijfsdagen het betreft, of er ook overige zorg wordt geleverd en welke kosten hiervoor zijn gemaakt. De tarieven van de verblijfsprestaties zijn vervolgens berekend door de kosten van het vov-personeel op te tellen bij de overige kosten die aan verblijf worden toegerekend en dit totaal vervolgens te delen door het aantal verblijfsprestaties dat is gerealiseerd. Het aantal fte is slechts uitgevraagd om achteraf de validiteit van informatie te kunnen beoordelen, maar dat verandert niet de prestatie/intensiteit. De stelling van appellanten dat de fte's van invloed zijn geweest op de totale kosten is dan ook onjuist. Verweerster verwijst ook naar het memo van 20 juli 2019, waarin is toegelicht dat de nul-uren contracten, flexwerkers/flexpool en vov-personeel op kostenplaatsen zonder productie niet meetellen in de fte’s, terwijl de kosten wel worden meegenomen. De cijfers over fte per bed zijn een onderschatting van de werkelijke inzet, maar dat verandert niets aan de kostprijs van verblijf omdat wel alle kosten hierin zijn opgenomen, aldus het memo. Het is niet het doel van het kostprijsonderzoek om te controleren of de ondergrens van de bandbreedte wordt gehaald, maar wel om te valideren of op basis van dat inzicht de kostprijs voldoende betrouwbaar is. De kosten van het vov-personeel zijn over de verblijfsprestaties (A t/m G) verdeeld op basis van de door de zorgaanbieders opgegeven verhouding van inzet van personeel (in percentages). De zorgaanbieders hebben in het invulsjabloon aangegeven hoe de inzet van vov-personeel per kostenplaats over de intensiteiten is verdeeld. Op basis van deze percentages zijn de directe kosten van het vov-personeel (en de som van resterende en generieke kosten) toegerekend aan de verschillende verblijfsprestaties.

Het College ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de toelichting van verweerster op de berekening van de kosten van vov-personeel voor verblijf en de rol die de fte’s daarbij hebben gespeeld. Uit wat verweerster naar voren heeft gebracht volgt dat alle kosten zijn meegenomen. Niet alle kosten zijn verdisconteerd in de fte’s vast personeel, maar deels ook in bijvoorbeeld de kosten van personeel uit de flexpool, dat niet te verdelen valt over de verblijfsintensiteiten als gevolg van de uiteenlopende wijze waarop de aanbieders deze administreren. Dat het aantal fte per bed dat uit het kostenonderzoek naar voren komt lager is dan de bandbreedte aan fte-inzet in de prestatiebeschrijving betekent, gelet op de toelichting van verweerster met betrekking tot de verdeling van de kosten van het vov-personeel over de verschillende verblijfsprestaties, daarom niet dat kosten buiten beschouwing zijn gebleven. Als zorgaanbieders een correcte opgave hebben gedaan van de kosten, waarvan mag worden uitgegaan, zijn deze betrokken in de kostprijzen. Het College heeft appellanten schriftelijk de vraag gesteld of zij in wezen stellen dat bij de kostenplaatsen waar de metingen hebben plaatsgevonden sprake was van onderbezetting wat betreft de vov-inzet. GGZ Nederland en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. hebben deze vraag ontkennend beantwoord. GGNet, Arkin en Emergis hebben in antwoord op genoemde vraag gewezen op wat zij naar voren hebben gebracht over 2017 als peiljaar en de extra middelen die daarna beschikbaar kwamen voor de forensische zorg. GGNet heeft naar aanleiding van die vraag gesteld dat zij een bedrag heeft moeten terugbetalen aan de Dienst Justitiële Inrichtingen wegens overschrijding van de gemiddelde verblijfsdagprijs omdat er sprake was van patiënten met een zwaardere zorgvraag die op een hogere verblijfscategorie verbleven, waardoor niet altijd aan de vov-norm per verblijfscategorie werd voldaan. Dit bewijst echter nog niet dat sprake was van onderbezetting. De verdeling van kosten van vov-personeel over verblijfsintensiteiten heeft plaatsgevonden aan de hand van de opgave van zorgaanbieders. Het gaat daarbij volgens verweerster om de (procentuele) verdeling van de totale kosten over de verschillende verblijfsintensiteiten op basis van de werkelijke (door zorgaanbieders opgegeven) inzet van vov-personeel. Gelet hierop kan niet worden gezegd dat de kosten op onjuiste wijze aan de verblijfsintensiteiten zijn toegerekend. De kostendekkendheid van de uit het kostprijsonderzoek voortvloeiende tarieven is, gelet op het voorgaande, voorshands aannemelijk.

2) Toedeling van kosten van verblijf aan verschillende financieringsstromen

Dit onderwerp betreft de toedeling van kosten van verblijf aan verschillende financieringsstromen (ggz en forensische zorg, respectievelijk Wet maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en Wet langdurige zorg (Wlz)). Verweerster heeft de kosten verdeeld op basis van verblijfsdagen, maar appellanten menen dat dit geen juiste verdeelsleutel is. Volgens hen blijkt uit het kostprijsonderzoek dat de kosten van verblijf in de gespecialiseerde ggz en de forensische zorg hoger zijn. Door verdeling van de kosten op grond van verblijfsdagen worden dan ook te lage kosten aan verblijf in de ggz en de forensische zorg toegerekend. Het is in de ogen van appellanten inconsistent dat verweerster bij de tarieven voor de Wlz wel een andere verdeelsleutel heeft toegepast.

Verweerster handhaaft in beroep haar standpunt dat de toedeling van de kosten van verblijf met als verdeelsleutel de verblijfsdagen juist is. De stelling van appellanten dat patiënten binnen de forensische zorg en de gespecialiseerde ggz een hogere kostprijs hebben, kan volgens verweerster niet worden onderbouwd aan de hand van de gegevens. Het hanteren van alternatieve verdeelsleutels (omzet of norminzet) is bovendien niet mogelijk vanwege het niet voorhanden zijn van de juiste informatie of het ontbreken van een objectieve norm.

Tussen partijen zijn in vervolg op de heropening stukken gewisseld over dit onderwerp. In geschil is, in vervolg op de vraag of de verblijfsdagen een juiste verdeelsleutel zijn, meer in het bijzonder of de tweede stap die verweerster heeft gemaakt in de analyse van de kosten van verblijf juist is. De verdeelsleutel van personeelskosten in het kostprijsonderzoek gaat uit van een evenredige verdeling van personeel naar aantal verblijfsdagen, ongeacht de financiering. Naar aanleiding van de verwachting van leden van de expertgroep, waaronder GGZ Nederland, dat de kostprijs voor verblijf in de gespecialiseerde ggz en de forensische zorg gemiddeld hoger zou liggen dan de kostprijs voor verblijf voor de overige financieringsstromen, heeft verweerster aanvullend onderzoek laten doen naar de kostprijzen. Sira kwam aanvankelijk tot de conclusie dat kostenplaatsen met meer dan 80% overige financiers gemiddeld lagere kosten hebben dan kostenplaatsen met meer dan 80% zorg op grond van de Zvw of forensische zorg. Verweerster heeft aanvullende analyses uitgevoerd. Uit dit onderzoek blijkt dat voor 70% van de kostenplaatsen het verdeelvraagstuk niet speelt, omdat alleen gespecialiseerde ggz en forensische zorg wordt geleverd. Verweerster heeft de kostprijzen van instellingen (kostenplaatsen) waar alleen Zvw-zorg en forensische zorg (gezamenlijk: Zvw-zorg) wordt geleverd vergeleken met overige kostplaatsen, dat wil zeggen kostenplaatsen waar naast Zvw-zorg ook zorg binnen andere financieringsstromen wordt geleverd (jeugdzorg, Wlz). Uit deze analyse kwamen significant lagere kostprijzen op overige kostenplaatsen ten opzichte van kostenplaatsen waarop alleen Zvw-zorg werd geleverd. In deze eerste stap van de statistische analyse is niet gecorrigeerd voor instellingsverschillen. Verweerster vermoedde dat een verklaring voor het verschil tussen de kostprijzen kon zijn dat de kostprijzen tussen zorgaanbieders verschillen en dat de hogere kosten in de Zvw-zorg verklaard worden doordat de zorgaanbieders die deze kostenplaatsen leveren in het algemeen duurder zijn (zogenoemde ‘instellingsverschillen’). Verweerster heeft daarom een tweede stap in de statistische analyse gedaan, waarbij wel rekening wordt gehouden met instellingsverschillen. Door te corrigeren voor deze instellingsverschillen heeft verweerster getoetst of binnen een zorgaanbieder de kosten voor Zvw-zorg hoger zijn dan de kosten van de overige financieringsstromen. Deze analyse resulteerde in een p­waarde van (afgerond) 0,09, wat volgens verweerster wil zeggen dat het verschil na een correctie voor instellingsverschillen niet significant is. (College: de p-waarde is een getal dat aangeeft hoe groot de kans is dat het bestudeerde verschijnsel zich toevallig voordoet, gebruikt om de significantie van onderzoeksresultaten vast te stellen.)

Verweerster concludeert hieruit dat de hogere kosten voor Zvw-kostenplaatsen het gevolg zijn van het feit dat binnen de Zvw duurdere zorgaanbieders worden meegenomen. Rekening houdend met de instellingsverschillen, is het verschil in gemiddelde kostprijs van pure Zvw-kostenplaatsen en gemengde kostenplaatsen niet significant, aldus verweerster. Appellanten stellen zich op het standpunt dat de tweede stap in de analyse overbodig en onjuist is en dat verweerster zich uitsluitend had mogen baseren op de eerste stap, die een significant verschil laat zien, zodat verweerster nader onderzoek had moeten doen naar de kosten. De toelichting van verweerster op de tweede analysestap impliceert volgens appellanten dat zij een correctie heeft toegepast voor het algemene kostenniveau van zorgaanbieders, terwijl de kosten van de verblijfsprestaties een belangrijk onderdeel zijn van dat kostenniveau. Verder plaatsen appellanten kanttekeningen bij de gehanteerde maatstaf. Gezien de p-waarde is de kans dat het verschil in uitkomst veroorzaakt wordt door toeval nog steeds erg klein. In dit geval is het niet op zijn plaats om de dichotome p-waarde van 0,05 te gebruiken.

Het College stelt in dit verband voorop dat verweerster beoordelingsruimte toekomt bij het kiezen voor een verdeelsleutel voor de noodzakelijke toedeling van kosten van verblijf aan verschillende financieringsstromen, mits het onderzoek dat aan deze keuze ten grondslag ligt deugdelijk is en de keuze deugdelijk is gemotiveerd en geen blijk geeft van willekeur. Naar het oordeel van het College heeft verweerster mogen kiezen voor verblijfsdagen als verdeelsleutel, waarbij van belang is dat deze keuze is gemaakt op basis van een deugdelijk onderzoek. Het College volgt verweerster in haar standpunt dat de verblijfsdagen een objectieve, meetbare maatstaf vormen voor de productie en daarom een geschikte sleutel is om de kosten te verdelen. Het gaat erom of het verschil in kostprijzen van de verschillende financieringsstromen significant is. Door te corrigeren voor kostprijsverschillen tussen instellingen, kan worden nagegaan of bínnen instellingen Zvw-gefinancierde zorg ook duurder is. Als dit niet zo is, vormen de (ongewogen) verblijfsdagen een adequate verdeelsleutel. Appellanten hebben niet aannemelijk gemaakt dat de door verweerster gehanteerde p = 0,05 als grens van statistische significantie niet mocht worden gebruikt, omdat deze waarde in een geval als het onderhavige niet als wetenschappelijk aanvaardbaar zou gelden. Het door hen overgelegde krantenartikel is daarvoor onvoldoende. Dat een significantiegrens van p = 0,05 in het algemeen is losgelaten als aanvaarde maatstaf in het hier aan de orde zijnde statistische onderzoek blijkt daar niet uit. Dat er alternatieve methoden zijn om kosten te berekenen maakt de keuze van verweerster voor verblijfsdagen als verdeelsleutel op zichzelf niet onaanvaardbaar. Dat is slechts anders, indien op voorhand duidelijk is dat een andere geschikte en objectief meetbare verdeelsleutel tot een meer (statistisch) robuuste toedeling leidt. Appellanten hebben niet aannemelijk gemaakt dat de door hen voorgestelde alternatieve verdeelsleutels, te weten een verdeling op basis van omzet of op basis van een norminzet (verdeling op basis van verblijfsdagen maar dan vermenigvuldigd met de norm voor de inzet van personeel voor de betreffende financieringsstroom), beter geschikte verdeelsleutels zijn, waarmee tot een meer (statistisch) robuuste kostentoedeling kan worden gekomen.

3) Toerekening van overheadkosten

Volgens appellanten leidt de verdeelsleutel (aantallen fte’s) op basis waarvan de functies huisvesting, huishouding en schoonmaak worden toegerekend aan de prestaties voor behandeling en verblijf niet tot tarieven die de redelijke kosten van de verblijfsprestaties dekken. Zij achten het aannemelijk dat in het kader van verblijf een groter beroep wordt gedaan op deze functies dan in het kader van andere prestaties.

Verweerster heeft gesteld dat voor de door appellanten genoemde functies als huishouding en schoonmaak specifieke toerekening aan verblijf niet bij alle zorgaanbieders passend zal zijn geweest, omdat ook in het kader van behandeling gebruik wordt gemaakt van deze functies. In die gevallen zijn de overheadkosten op basis van fte’s verdeeld over de onderdelen behandeling en verblijf. Verweerster beschouwt dit als een geschikte verdeelsleutel, omdat deze kosten samenhangen met het aantal personen dat werkzaam is. De overheadkosten bestaan verder bijvoorbeeld uit de kosten van de afdeling personeelszaken of de kosten van de afdeling planning en control. Het aantal fte's is naar de mening van verweerster een geschikte maatstaf voor de verdeling van dergelijke kosten. Voor de door appellanten genoemde huisvestingskosten geldt dat deze niet via de overhead worden toegerekend, maar via de nhc.

Appellanten hebben niet aannemelijk gemaakt dat de in aanmerking te nemen kosten van overhead niet op een correcte wijze zijn toegedeeld aan de zorgprestaties. Appellanten hebben ook geen andere verdeelsleutel aangedragen die verweerster in de plaats van fte’s als algemene verdeelsleutel tot uitgangspunt had kunnen nemen. Het College wijst er verder op dat gesteld noch gebleken is dat niet alle overheadkosten in de tarieven zijn meegenomen, zodat er ook vanuit dat gezichtspunt geen aanleiding is voor de veronderstelling dat de overheadkosten redelijkerwijs niet gedekt worden door de (som van de) tarieven.

Uitsluiting eenmalige kosten

GGZ Nederland e.a. en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland e.a. voeren aan dat verweerster ten onrechte eenmalige kosten heeft uitgesloten in het kostprijsonderzoek. Hoewel het voor individuele zorgaanbieders wellicht eenmalige kosten betreft, worden zorgaanbieders allemaal eens in de zoveel tijd met incidentele kosten geconfronteerd. Er ontstaat dus een juist beeld van de kosten door deze kosten wel mee te nemen in de berekening van de prijzen. De gemiddelde eenmalige kosten, die de ene zorgaanbieder wel en de andere niet maakt in 2017 zouden op die manier benaderd worden. Verder stellen appellanten dat onduidelijk is hoe verweerster tot het oordeel is gekomen dat eenmalige kosten terecht zijn uitgesloten. Een toetsingskader en verantwoording ontbreken. De werkwijze op dit punt is niet transparant.

Verweerster stelt zich op het standpunt dat eenmalige bijzondere kosten niet structureel worden gemaakt door een zorgaanbieder en uniek zijn voor het betreffende boekjaar. De eenmalige en bijzondere kosten geven daarom geen goed beeld van de structurele kosten voor het leveren van de zorg en zijn om deze reden uitgesloten. Het gaat om een klein deel van de totale kosten.

Op grond van artikel 6.1, onder g, van de Beleidsregel kostprijsonderzoek worden eenmalige kosten wel uitgevraagd, maar lopen deze niet door in de kostprijsberekening. In de toelichting bij deze beleidsregel staat:

“Eenmalige kosten zijn kosten die niet structureel worden gemaakt door een zorgaanbieder en uniek zijn voor een boekjaar. Aanbieders die eenmalige kosten in hun boekhouding hebben gemarkeerd dienen deze als eenmalige kosten op te geven en te labellen in het uitvraagsjabloon.”

Het College is van oordeel dat uitsluiting van kosten die daadwerkelijk eenmalig zijn, strookt met het uitgangspunt van functionele bekostiging, dat inhoudt dat voor dezelfde prestaties in beginsel dezelfde tarieven (en tariefsoort) gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Indien eenmalige, dat wil zeggen: niet-structurele, kosten van een zorgaanbieder worden betrokken bij de kostprijsberekening zou dit betekenen dat de tarieven mede worden afgestemd op de individuele situatie van een zorgaanbieder. Appellanten hebben onvoldoende aannemelijk gemaakt dat incidentele kosten bij alle zorgaanbieders regelmatig voorkomen en daarom structurele dekking door middel van de tarieven vergen.

Anders dan appellanten betogen is de wijze waarop verweerster de eenmalige kosten heeft geïdentificeerd en uitgesloten voldoende transparant. De zorgaanbieders hebben, op instructie van verweerster, zelf kosten als “eenmalig” aangemerkt. Accountmanagers van Sira Consulting hebben hierop een controle uitgevoerd (zie p. 15 van het rapport Kostprijsonderzoek geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg 2020). Uit de door verweerster overgelegde tabel (achter bijlage 8.12 van gedingstuk 74) blijkt om welke kostensoorten het gaat, ook zijn hiervan voorbeelden genoemd in het rapport. Verder heeft verweerster de uitsluiting van de eenmalige kosten toegelicht in notities aan de expertgroep kostprijsonderzoek. De gang van zaken bij dit kostprijsonderzoek is niet vergelijkbaar met die aan de orde in de uitspraak van 14 juli 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:180), waarin het College met betrekking tot de eenmalige kosten oordeelde dat verweerster niet inhoudelijk was ingegaan op de door appellanten opgeworpen vragen. Voor zover appellanten het College hebben verzocht om te beoordelen of kosten terecht als eenmalig zijn aangemerkt, of de kosten die als eenmalig zijn aangemerkt aansluiten bij de totalen per instelling en of de totalen per instelling optellen tot het door verweerster bij brief van 4 september 2020 genoemde bedrag, wijst het College erop dat appellanten zelf verantwoordelijk zijn voor een correcte kostenopgave.

Tussenconclusie

11. Uit de overwegingen 6 tot en met 10 volgt dat het College geen reden ziet om te oordelen dat het kostprijsonderzoek niet deugdelijk is geweest. Verweerster heeft de tarieven erop mogen baseren.

Overige beroepsgronden met betrekking tot de tarieven

Gemiste opbrengsten

GGZ Nederland e.a. stellen dat verweerster een toeslag voor gemiste opbrengsten had moeten toepassen, omdat het tarief geen dekking biedt voor de kosten die hiertegenover staan. Als voorbeelden van dergelijke kosten noemen zij budgetoverschrijdingen (overeenkomsten met zorgverzekeraars waardoor niet alle zorg wordt vergoed), verzekerdenmutaties, uitkomsten van zelfonderzoek, zorg die rechtstreeks aan verzekerden wordt gedeclareerd maar niet betaald, zorg voor onverzekerden en gemiste opbrengsten doordat patiënten zonder afmelding niet komen opdagen voor een afspraak (‘no show’). Volgens appellanten hebben de zorgaanbieders aangetoond dat alle zorgaanbieders structureel met deze gemiste opbrengsten te maken hebben. Deze bedragen volgens hen circa 2,4% van de zorgvraag. Verweerster stelt ten onrechte dat het vermijdbare kosten zijn, aldus appellanten.

Het College volgt verweerster in haar standpunt dat het deels gaat om kosten waarvoor de tarieven geen vergoeding beogen te bieden. De tarieven dienen dekking te geven aan redelijke kosten van zorg. Bij budgetoverschrijdingen gaat het niet over de kosten voor zorgproducten, maar om het volume van de geleverde zorg. De door appellanten genoemde 2,4% is ontleend aan het KPMG-rapport Healthcheck GGZ van 22 juli 2019 (p. 7). Dit percentage ziet op het verschil tussen de door het CPB voorspelde volumegroei van 3,4% en de toegestane groei van 1% op basis van het hoofdlijnenakkoord ggz 2019-2022. Dit betekent, zoals verweerster ook opmerkt, niet dat iedere zorgaanbieder structureel te maken heeft met gemiste opbrengsten die circa 2,4% van de zorgvraag bedragen. Voorstelbaar is dat juist in de ggz meer kosten worden gemaakt voor niet-betaalde dan wel onverzekerde zorg in verband met de door GGZ Nederland e.a. genoemde redenen. Appellanten hebben echter niet inzichtelijk gemaakt hoeveel niet-vermijdbare kosten zorgaanbieders structureel maken. Dit lag wel op hun weg, nu het kostprijsonderzoek van verweerster zich richtte op de kosten van afzonderlijke zorgprestaties en niet op de kosten die ggz-zorgaanbieders over het geheel maken.

Redelijke winst

GGZ Nederland e.a. voeren verder aan dat de tarieven ten onrechte niet voorzien in een redelijke winst. Het is voor de continuïteit van ondernemingen noodzakelijk dat zij enig positief bedrijfsresultaat boeken. In het algemeen wordt een winst van 2 tot 3% noodzakelijk geacht. De ondernemersrisicotoeslag, dit is een vergoeding voor gemist rendement op liquide middelen die als buffer moeten worden aangehouden, is niet bedoeld voor een redelijke winst. Het is een illusie dat door een hogere productiviteit of een meer efficiënte bedrijfsvoering een redelijke winst te behalen is. De wijze van kostprijsberekening leidt tot een ‘race to the bottom’: op de vastgestelde maximumtarieven worden kortingen toegepast, die bij het volgende kostprijsonderzoek weer leiden tot lagere tarieven. Verweerster heeft dan ook niet daadkrachtig gemotiveerd dat de tarieven evenredig zijn.

Deze grond slaagt niet. Verweerster stelt zich terecht op het standpunt dat de tarieven dekking geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Een opslag voor een redelijke winst past niet in de tariefstructuur. Waar het appellanten met deze beroepsgrond vooral om gaat is dat in de praktijk de zorgverzekeraars niet bereid zijn de maximumtarieven af te spreken met de zorgaanbieders en de in het kostprijsonderzoek gemeten prijzen ook al onder de destijds geldende maximumtarieven lagen. Daardoor worden steeds lagere kostprijzen gemeten en worden de maximumtarieven steeds lager vastgesteld, zo is de vrees van appellanten. De bepleite toeslag moet dit ondervangen, zo begrijpt het College deze beroepsgrond. Verweerster wijst er terecht op dat aanvaard is dat tarieven worden vastgesteld op basis van historische kosten, zolang het onderzoek waarop de tarieven zijn gebaseerd deugdelijk is en de toets der kritiek kan doorstaan (zie de uitspraak van 14 juli 2016, ECLI:NL:CBB:2016:180, onder 6.1). Het is inherent aan het systeem van contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars dat zij ook lagere tarieven dan de door verweerster vastgestelde maximumtarieven overeen kunnen komen. De mededeling van verweerster bij de bekendmaking van de nieuwe tarieven dat zij sectorbrede/generieke afslagen niet passend vindt, betekent anders dan appellanten aanvoeren niet dat verweerster bij het vaststellen van de maximumtarieven al rekening moet houden met (mogelijke) lagere prijzen die worden bedongen door de zorgverzekeraars in de onderhandelingen met de zorgaanbieders. Verweerster kan daar niet op vooruitlopen bij het vaststellen van de maximumtarieven. Daarvoor bieden regelgeving en beleid geen grondslag. Dat laat onverlet dat de tarieven aan het beginsel van kostendekkendheid moeten voldoen, uitgaande van het beginsel van functionele bekostiging. Zoals het College eerder heeft overwogen in de uitspraak van21 juli 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:231) onderschrijft het niet de opvatting dat het kostprijsmodel op de langere termijn onvermijdelijk zal leiden tot een verschraling van de zorg. Het College merkt op dat de zorgverzekeraars uit hoofde van hun zorgplicht jegens hun verzekerden gehouden zijn genoeg zorg van voldoende kwaliteit in te kopen, waarbij de kwaliteit is vastgelegd in de geldende medische standaarden. Voor zover appellanten betogen dat zij geen reële inbreng hebben bij de contractonderhandelingen met de zorgverzekeraars gaat dit het bestek van deze procedure te buiten. Dit betoog ziet immers niet op de vaststelling van maximumtarieven door verweerster bij de hier in geding zijnde bestreden besluiten.

Kort geding uitspraak; regionale verschillen

14. GGNet, Arkin en Emergis betogen met een beroep op het vonnis in kort geding van de rechtbank Den Haag van 28 januari 2020 (ECLI:NL:RBDHA:2020:544) dat aannemelijk is dat regionale verschillen bestaan en dat verweerster hier ten onrechte geen rekening mee heeft gehouden. Het College begrijpt dit als een onderbouwing van de stelling in de specifieke zaken van de betreffende appellanten dat zij te maken hebben met bijzondere omstandigheden, die aanleiding zouden moeten zijn voor een hoger tarief. Deze beroepsgronden worden hieronder besproken. Dit vonnis in kort geding is gewezen tussen andere partijen en met een ander onderwerp van geschil, namelijk de inkoop van forensische zorg door de Dienst Justitiële Inrichtingen. Deze beroepen hebben betrekking op de maximumtarieven die gedeclareerd mogen worden voor de prestaties die in deze prestatie- en tariefbeschikking zijn opgenomen. Binnen die maxima is het aan zorgaanbieders en zorginkopers om te onderhandelen over de daadwerkelijke prijzen. Het vonnis heeft betrekking op die prijsonderhandelingen en meer specifiek op de opstelling van zorginkopers in die onderhandelingen, die wordt getoetst aan de maatschappelijke zorgvuldigheidsnorm. Dat staat los van de hier voorliggende vraag of de in deze beroepen voorliggende maximumtarieven op juiste wijze zijn bepaald.

Arkin, review KPMG

Arkin voert onder verwijzing naar het KPMG-rapport ‘Review kostprijsberekening forensische zorg Justitie’ van 7 januari 2020 aan dat de tarieven in 2019 binnen de forensische zorg van Arkin (het onderdeel Inforsa) verre van toereikend zijn. Zij stelt met een optimale bedrijfsvoering op basis van het prijspeil in 2019 fors verlies te maken op zowel verblijf als behandeling. Bij brief van 5 maart 2020 heeft Arkin gesteld dat haar vastgoedprijzen de hoogste zijn van Nederland en dat de maximumtarieven daarmee onvoldoende rekening houden.

Verweerster wijst op het uitgangspunt van functionele bekostiging, waaruit volgt dat met de specifieke situatie van Arkin geen rekening kan worden gehouden.

De beroepsgrond van Arkin slaagt niet. Het College sluit zich aan bij wat verweerster opmerkt over het uitgangspunt van functionele bekostiging. Een tariefbeschikking kan niet worden gewijzigd door voor één zorgaanbieder een hogere prijs vast te stellen voor de zorgprestaties in die beschikking (vergelijk de uitspraak van 4 september 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:468, onder 10.1)). Gelet hierop kan in het midden blijven of Arkin met het KPMG-rapport heeft aangetoond dat zij hogere kosten heeft per product.

Emergis; bijzondere omstandigheden in Zeeland

Emergis doet een beroep op de bijzondere demografische en geografische omstandigheden waarmee zij in de regio Zeeland te maken heeft. Zij wijst daarbij op de grote afstanden, personeelsgebrek en een minder goede ‘zorginfrastructuur’ (minder eerstelijnszorg en minder voorzieningen). Gelet op deze specifieke, door haar niet te beïnvloeden (exogene) factoren maakt Emergis hogere kosten dan andere zorgaanbieders. Hiervan heeft verweerster zich onvoldoende rekenschap gegeven in de bestreden besluiten. Deze zijn dan ook onvoldoende gemotiveerd. Zoals huisartsen in achterstandswijken een opslag op het landelijk vastgestelde tarief krijgen, zou ook Emergis moeten worden gecompenseerd voor de kostenverhogende omstandigheden waarmee zij te maken heeft. Verweerster stelt ten onrechte dat het op de weg van Emergis ligt om een cijfermatige onderbouwing te geven van haar stellingen. Het is aan verweerster om zorgvuldig onderzoek te doen teneinde kostendekkende tarieven vast te stellen.

Volgens verweerster maakt Emergis ook in beroep niet concreet dat zij daadwerkelijk structureel hogere kosten heeft dan andere zorgaanbieders vanwege de genoemde exogene factoren.

Voor zover het mogelijk is rekening te houden met kostenverhogende exogene factoren, is het College met verweerster van oordeel dat wat Emergis aanvoert onvoldoende aanknopingspunten biedt voor de conclusie dat deze aanwezig zijn en verweerster gehouden is nader onderzoek te verrichten en de omstandigheden in de regio te betrekken bij de vaststelling van de tarieven . Emergis heeft weliswaar de geografische en demografische kenmerken van Zeeland en de problemen waarvoor Emergis zich daardoor gesteld ziet uitgebreid toegelicht, maar een onderbouwing van de gestelde hogere kosten met cijfers ontbreekt. Dat lag wel op haar weg, omdat zij om een afwijking vraagt van de wijze waarop de tarieven worden bepaald, op grond van door haar gestelde feiten en omstandigheden waarvan de gestelde gevolgen zich geheel binnen haar domein manifesteren.

Slotsom

17. Uit het voorgaande volgt dat de beroepen ongegrond zijn. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

Het College verklaart de beroepen ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. S.C. Stuldreher en

mr. M.M. Smorenburg, in aanwezigheid van mr. M.G. Ligthart, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 21 december 2021.

De voorzitter is verhinderd De griffier is verhinderd

te ondertekenen te ondertekenen

BIJLAGE 1

Zorgverzekeraars:

14. ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

14. ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V.gezamenlijk: ASR;

14. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.

14. ONVZ Aanvullende verzekering N.V.gezamenlijk: ONVZ;

14. OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. (Zorg en Zekerheid);

19. Menzis Zorgverzekeraar N.V.

19. Anderzorg N.V.gezamenlijk: Menzis;

19. OWM DSW Zorgverzekeraar U.A.

19. OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A.gezamenlijk: DSW.

BIJLAGE 2

De Wmg luidt voor zover hier van belang:

“Artikel 1

1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

a. Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

b. zorg:

1° zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg;

2° individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1°;

c. zorgaanbieder:

1° de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;

2° de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°;

d. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet;

(...)

j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°;

k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;

l. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3;

(…)

2. Onder zorg bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, wordt mede begrepen forensische zorg als omschreven in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg.

3. Voor de toepassing van deze wet wordt, voor zover het betreft de inkoop van forensische zorg, Onze Minister van Veiligheid en Justitie met een ziektekostenverzekeraar gelijkgesteld.(…)

Artikel 16

De zorgautoriteit is belast met:a.markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;(…)

Artikel 35

1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:

a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;

b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;

c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;

d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;

e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.

2. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen aan een andere zorgaanbieder of aan derden te vergoeden.

3. Het is een ziektekostenverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.

4. Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar kunnen aan het aanbieden, overeenkomen of leveren van een prestatie als bedoeld in het eerste lid, onder c of d, dan wel aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een tarief als bedoeld in het eerste lid, geen rechten ontlenen.

5. Het derde en vierde lid zijn van overeenkomstige toepassing op een verzekeraar in de zin van de Wet op het financieel toezicht, voor zover niet begrepen onder artikel 1, eerste lid, onder f, sub 3, van deze wet, op het orgaan van de woonplaats, op het orgaan van de verblijfplaats en op het bevoegd orgaan.

6. Indien de zorgautoriteit een regel heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, is het een zorgaanbieder als bedoeld in het vierde lid van dat artikel, die de betalingen uit in rekening gebrachte tarieven ontvangt, verboden:

a. meer over te dragen dan het bedrag dat bij of krachtens deze wet is bepaald;

b. af te wijken van de bij die regel gestelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.

7. Indien de zorgautoriteit bij de vaststelling van een tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdelen a, b of c, op grond van het tweede lid van dat artikel een grens heeft vastgesteld, is het een zorgaanbieder verboden:

a. met de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan de daarbij aangegeven periode van die grens af te wijken;

b. af te wijken van de aan de grens verbonden voorschriften of beperkingen.(…)

Artikel 50

1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast:

a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is;

b. of er sprake is van een vast tarief;

c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;

d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c.

Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking.

2. De zorgautoriteit kan bij de toepassing van het eerste lid ambtshalve voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan een daarbij aangegeven periode, voorafgaand aan die periode, vaststellen:

a. een vaste grens,

b. een ondergrens,

c. een bovengrens of

d. een bandbreedtegrens.

Voor onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties als bedoeld in artikel 57, derde lid, kunnen afzonderlijke grenzen en grenssoorten als bedoeld in de voorgaande volzin worden vastgesteld.

3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden.

4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54.(…)

Artikel 57

1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:

a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;

b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c;

c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d;

d. het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid;

e. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van bedragen als bedoeld in de artikelen 56a en 56b.

2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b, c en e, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn.

3.De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.

(…)”