Onderdeel 4 het medisch advies

De medisch adviseur dient dus te streven naar zo groot mogelijke objectiviteit en onafhankelijkheid. In de tuchtrechtspraak is de betekenis van de objectiviteit en onafhankelijkheid van de medisch adviseur als volgt verwoord:

‘[De medisch adviseur kan] geen verwijt […] worden gemaakt dat hij inhoudelijk een ander standpunt dan [de benadeelde] inneemt over de mogelijke (mede-) oorzaak van de door [de benadeelde] gepretendeerde schade. [De medisch adviseur] heeft de bevoegdheid om ter advisering van de civiele tegenpartij van [de benadeelde] een tegenovergesteld standpunt in te nemen. [De medisch adviseur] heeft ook het recht om het met [de benadeelde] oneens te zijn over de ernst van de aan het ongeval toegeschreven klachten en beperkingen. Deze bevoegdheid en dit recht hebben hun begrenzing. Zo dient de medisch adviseur zich in zakelijke bewoordingen uit te drukken, in het debat met de tegenpartij niet vooringenomen te zijn en voldoende respect te tonen voor de standpunten van de gesprekspartners, in dit geval [de benadeelde], zijn medisch adviseur, en de rapporteurs die zich hebben uitgesproken over [benadeelde 's] medische of psychische toestand. Ook dient de medisch adviseur objectief en onafhankelijk te oordelen en zijn uitspraken en oordelen te beperken tot het werkterrein waarop hij deskundig is. Van belang hierbij is eveneens, dat bij het op schrift stellen van stukken waarvan voorzienbaar is dat deze ook extern een betekenis kunnen hebben, gewaakt wordt voor vermenging van feiten, beweringen, persoonlijke opvattingen en (retorische) vragen. […]

[De medisch adviseur] is in de eerste plaats arts, daarnaast medisch adviseur (en geen regisseur, pleitbezorger of belangenbehartiger van de verzekeringsmaatschappij) […].’ 1.

Het bovenstaande citaat ziet weliswaar op de werkzaamheden van een medisch adviseur van een verzekeraar, maar de daarin verwoorde maatstaven gelden net zo goed voor de medisch adviseur van de benadeelde: ook voor hem geldt dat hij geen regisseur, pleitbezorger of belangenbehartiger van (de belangenbehartiger van) de benadeelde behoort te zijn. De medisch adviseur dient zoveel mogelijk afstand te houden van de belangenstrijd tussen partijen en behoort het verdedigen van partijstandpunten over te laten aan zijn opdrachtgever (de belangenbehartiger, respectievelijk de schadebehandelaar van de verzekeraar).

Met betrekking tot de objectiviteit en onafhankelijkheid van de medisch adviseur als partijdeskundige, kunnen uit de tuchtrechtspraak de volgende regels worden gedestilleerd: 2.

Hieruit blijkt tevens dat het een kerncompetentie is van de medisch adviseur om deel te kunnen nemen aan een eventuele polemiek over de inschatting en interpretatie van medische gegevens, op een wijze waaraan een redelijke wederpartij nimmer aanstoot zal hoeven te nemen.

Ook in het kader van het verzamelen van- en de omgang met medische informatie spelen objectiviteit en onafhankelijk een belangrijke rol. De medisch adviseur dient zich allereerst objectief en onafhankelijk op te stellen bij het opvragen van medische informatie uit de behandelend sector. De medisch adviseur dient niet meer medische informatie op te vragen dan noodzakelijk is. 3. Ook bij het verwerken van medische informatie dient hij objectief en onafhankelijk te zijn. In zijn advies dient de medisch adviseur zich te beperken tot zaken die (potentieel) relevant zijn in het kader van de schadebehandeling en voor het goed beantwoorden van de hem gestelde vragen. Hij geeft geen overbodige beschouwingen. Daarbij laat de medisch adviseur evenmin relevante zaken weg en baseert hij zijn conclusies niet op onjuiste feiten, veronderstellingen of op kenbaar onvolledige gegevens. 4. Wat (potentieel) relevant is, verschilt per situatie. In individuele gevallen is het dus uiteindelijk aan de medisch adviseur om (eventueel in overleg met zijn opdrachtgever) concreet te bepalen welke medische gegevens al dan niet (potentieel) relevant zijn in het kader van de schadebehandeling. 5. Ten slotte dient de medisch adviseur zich ook objectief en onafhankelijk op te stellen bij het eventueel verstrekken van onderliggende medische informatie: hij verstrekt niet meer informatie, aan niet meer bij de schadebehandeling betrokken personen dan noodzakelijk is. Voor een nadere uitwerking van de regels en goede praktijken die gelden voor het verzamelen vanen de omgang met medische informatie, wordt verwezen naar Onderdeel 3 van deze Medische Paragraaf.

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) heeft expliciet geoordeeld dat aan adviezen van medisch adviseurs dezelfde eisen moeten worden gesteld als aan adviezen van (onafhankelijke) medische deskundigen:

De eerste drie vereisten komen erop neer dat de medisch adviseur geen uitspraken mag doen waarvoor de medische gegevens onvoldoende basis bieden. Daarnaast dient hij zijn bevindingen te onderbouwen met toetsbare redeneringen en bij de formulering van zijn beoordeling en de onderbouwing van zijn advies uit te gaan van de huidige stand van de medische wetenschap en dient hij rekening te houden met relevante (medisch-wetenschappelijke) literatuur. Voor wat betreft de deskundigheid van de medisch adviseur wordt hier verwezen naar § 4.5.

Met betrekking tot de onderzoeksmethode en de werkwijze is van belang dat er door medisch adviseurs verschillende onderzoeksmethoden en werkwijzen kunnen worden gehanteerd. Over het algemeen zal een medisch adviseur beginnen met het verzamelen van medische informatie (die wordt ontvangen van de (belangenbehartiger van de) benadeelde of door de medisch adviseur uit de behandelend sector wordt opgevraagd), gevolgd door het bestuderen van de ontvangen medische informatie (dossieronderzoek). Eventueel aanvullend onderzoek of aanvullende werkzaamheden kunnen bestaan uit (i) het doen van literatuuronderzoek; (ii) het hebben van contact met- of het persoonlijk onderzoeken van de benadeelde (eventueel samen met de medisch adviseur van de wederpartij); 7. (iii) het hebben van overleg met of inschakelen van (onafhankelijke) (medische) deskundigen, etc. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor het kiezen van de juiste methode van onderzoek, waarbij de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen tot het beoogde doel moet kunnen leiden en de medisch adviseur de grenzen van redelijkheid en billijkheid daarbij niet mag overschrijden.

Voor wat betreft de inhoudelijke eisen die aan een medisch advies moeten worden gesteld, wordt verwezen naar bovenstaande vereisten. In de tuchtrechtspraak is daarnaast meer malen opgeroepen tot nadere normering van de werkzaamheden van de medisch adviseur in letselschadezaken, en dan met name voor wat betreft de wijze van advisering. De tuchtrechter heeft gesignaleerd dat door medisch adviseurs regelmatig op ongestructureerde wijze wordt gerapporteerd. Dit maakt medische adviezen onvoldoende toetsbaar en verhoudt zich bovendien slecht met het feit dat medische adviezen behalve een adviserende functie voor de opdrachtgever ook een externe functie hebben, aldus het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. 8. Deze oproep is mede aanleiding geweest voor het ontwikkelen van een voorbeeld voor een rapportageformat (werkdocument 4) waarmee door medisch adviseurs op uniforme wijze en meer gestructureerd kan worden gerapporteerd.

De medisch adviseur is in zijn hoedanigheid van arts verplicht zich open en toetsbaar op te stellen. 9. Dit heeft consequenties voor (de inhoud van) het advies van de medisch adviseur, de wijze waarop dit advies tot stand komt en de vraag of het ter beschikking zou moeten worden gesteld aan de wederpartij.

Om met deze laatste vraag te beginnen: uit de literatuur, de (tucht)rechtspraak en de regelgeving vloeit geen duidelijk antwoord voort op de vraag of partijen elkaar over en weer inzage zouden moeten verstrekken in de adviezen van hun medisch adviseurs. Het CTG geeft geen harde regels, maar overweegt wel dat openheid wenselijk is. 10.Beginsel 9 en beginsel 12 uit de oorspronkelijke versie van de GBL 2006, en de voormalige Letselschade Richtlijn Medisch Traject schreven uitwisseling van medische adviezen voor en ook in de literatuur valt een toenemende roep om openheid in medische advisering te ontwaren. 11. Mogelijk biedt de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) aan de benadeelde de mogelijkheid inzage te verlangen in het medisch advies aan de verzekeraar. De lagere rechtspraak daarover is echter verdeeld: daar waar de Rechtbank Zutphen begin 2010 oordeelde dat de benadeelde op grond van artikel 35 Wbp aanspraak kan maken op inzage in de adviezen van de medisch adviseur van de verzekeraar, oordeelde de Rechtbank Utrecht eind 2010 dat deze adviezen op grond van artikel 43onder e Wbp juist van inzage zijn uitgesloten. 12. Deze kwestie is nog niet aan de Hoge Raad voorgelegd. De praktijk heeft dus alle ruimte om zelf een goede praktijk te ontwikkelen, waarvoor hierna een aanzet wordt gegeven.

Een algemeen uitgangspunt van deze Medische Paragraaf is het streven naar zoveel mogelijk transparantie in het medisch beoordelingstraject (zie hierover ook de ‘Algemene uitgangspunten’ in Onderdeel 1 en meer specifiek § 1.2). Daarvoor is cruciaal dat partijen de medische adviezen waarop zij zich beroepen over en weer ter beschikking stellen. Het uitwisselen van medische adviezen heeft veel voordelen. Allereerst maakt inzage in medische adviezen het voor de benadeelde mogelijk om na te gaan wat er met zijn medische informatie gebeurt en wat er in dat kader over hem wordt gezegd. Dit maakt het voor de benadeelde wellicht minder bezwaarlijk om medische informatie te verstrekken. Daarnaast voorkomt het uitwisselen van medisch adviezen dat opdrachtgevers de medische adviezen van hun medisch adviseur richting de wederpartij op strategische of onjuiste wijze gebruiken of vertalen, of op andere wijze denatureren. Uitwisseling van medische adviezen kan zo de kans beperken dat het debat tussen partijen aanzienlijk wordt bemoeilijkt en vertraagd. Tot slot wordt door meer openheid in medische advisering, het werk van medisch adviseurs beter toetsbaar, hetgeen een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de kwaliteit van medische advisering.

Met openheid in medische advisering valt dus veel te winnen. Tegelijkertijd dient er binnen deze openheid in medische advisering voldoende ruimte te blijven bestaan voor ongestoorde gedachtewisseling en vertrouwelijk overleg tussen de medisch adviseur en zijn opdrachtgever. Om dit te kunnen bewerkstelligen moet worden onderscheiden tussen (i) het traject voordat het medisch advies tot stand komt en (ii) medische adviezen waarop partijen zich ter onderbouwing van hun standpunten beroepen. Het overleg en de (schriftelijke) communicatie die in het voortraject plaatsvindt tussen de medisch adviseur en zijn opdrachtgever (of andere door de opdrachtgever bij de schadebehandeling betrokken personen), moet vertrouwelijk kunnen plaatsvinden. Maar de medische adviezen waarop partijen zich over en weer jegens elkaar beroepen, moeten voor de wederpartij toegankelijk zijn. Met het oog op het begrippenkader uit voornoemde jurisprudentie inzake het inzagerecht van de benadeelde op grond van artikel 35 Wbp, kan dit vorm worden gegeven door het overleg en de (schriftelijke) communicatie in het vertrouwelijke voortraject te betitelen als ‘interne notities’ (op grond van artikel 43onder e Wbp uitgezonderd van het inzagerecht) en de (deel) adviezen van de medisch adviseur waarop de opdrachtgever zich jegens zijn wederpartij zal beroepen, te betitelen als ‘medisch advies’. 13.

In het kader van transparantie en controleerbaarheid is het verder van belang dat de medisch adviseur in zijn medisch advies melding maakt van alle door hem opgevraagde en geraadpleegde informatie. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen relevante medische informatie en irrelevante medische informatie. Over het algemeen zal de medisch adviseur de medische informatie die hij relevant acht in het kader van de schadebehandeling samenvatten en/of in zijn advies verwerken. Medische informatie die door de medisch adviseur niet relevant wordt gevonden in het kader van de schadebehandeling, zal de medisch adviseur — zoals hiervoor ook al aan de orde kwam — inhoudelijk buiten beschouwing (moeten) laten. In het kader van de transparantie en controleerbaarheid moet het voor (de medisch adviseur van) de wederpartij echter wel kenbaar zijn dat de medisch adviseur in kwestie kennis heeft genomen van die informatie. Om die reden dient de medisch adviseur óók de door hem geraadpleegde, maar irrelevant bevonden medische informatie in zijn advies te vermelden. Hierbij volstaat het weergeven van de naam en functie van de opsteller, de geadresseerde en de datum.

Als medische adviezen (standaard) worden uitgewisseld, kan op deze wijze bovendien vorm en inhoud worden gegeven aan het uitgangspunt dat (de medisch adviseurs van) beide partijen in principe over dezelfde medische informatie moeten kunnen beschikken. De medische informatie zal over het algemeen in eerste instantie worden opgevraagd door de belangenbehartiger of de medisch adviseur van de benadeelde. Door in het medisch advies melding te maken van alle opgevraagde informatie, kan voor de medisch adviseur van de verzekeraar inzichtelijk worden gemaakt over welke medische informatie de wederpartij beschikt en kan hij beoordelen of hij vindt dat hij alle relevante medische informatie heeft ontvangen of dat hij nog aanvullende medische stukken zou willen raadplegen.

Een voorbeeld: stel de benadeelde heeft knieletsel opgelopen als gevolg van een arbeidsongeval. De medisch adviseur van (de belangenbehartiger van) de benadeelde heeft medische informatie opgevraagd bij de behandelend orthopeed en uit deze informatie blijkt dat de benadeelde in de jaren voorafgaand aan het ongeval meer malen een orthopeed heeft bezocht in verband met enkelklachten als gevolg van een eerder ongeval. De medisch adviseur van de benadeelde besluit deze informatie op te vragen en concludeert na raadpleging van die informatie dat deze niet relevant is in het kader van de schadebehandeling. Hij verwerkt de inhoud van deze medische informatie dus niet in zijn medisch advies en stelt de informatie ook niet ter beschikking aan de medisch adviseur van de verzekeraar. Door wel melding te maken van deze gegevens, (‘brief van dr. A, orthopeed, aan huisarts, d.d. …’) maakt hij inzichtelijk dat hij kennis heeft genomen van deze informatie, maar dat hij deze informatie niet relevant vindt. Voor de medisch adviseur van de verzekeraar is het nu mogelijk om eventueel te besluiten deze medische informatie ook in te willen zien, om zo zelf de relevantie te kunnen beoordelen.

Daarnaast is het voor een goed begrip en de interpretatie van een medisch advies ook belangrijk dat de medisch adviseur de hem voorgelegde vraagstelling in zijn medisch advies opneemt.

Het voorgaande impliceert dat medische adviezen waarop partijen zich beroepen te allen tijde op schrift gesteld moeten worden. Een medisch adviseur kan zich enkel open en toetsbaar opstellen als hij schriftelijk adviseert. Medische adviezen kunnen alleen worden uitgewisseld als zij op schrift gesteld zijn en ook voor het weergeven van alle geraadpleegde medische informatie en de aan de medisch adviseur voorgelegde vraagstelling, lijkt een schriftelijk advies te zijn vereist. Het verdient dan ook de voorkeur dat de medisch adviseur zo veel mogelijk schriftelijk adviseert. Zo maakt de medisch adviseur zijn adviezen controleerbaar en reproduceerbaar voor zichzelf, zijn opdrachtgever, zijn eventuele opvolgers en derden. Bovendien kan (weer) worden voorkomen dat de inhoud van eventuele mondelinge adviezen door de opdrachtgever wordt gedenatureerd.

Zoals in § 2.5 al aan de orde kwam — en in § 4.6 nogmaals zal worden toegelicht — is (telefonisch) overleg tussen de medisch adviseur en zijn opdrachtgever altijd mogelijk en erg belangrijk. In die zin zal medische advisering dus vaak voor een deel mondeling plaatsvinden en daar is ook niets op tegen. Medische adviezen waarop partijen zich jegens elkaar beroepen dienen echter schriftelijk te worden vastgelegd.

Zoals in § 1.5 en § 2.5 al aan de orde kwam, is interactie tussen de medisch adviseur en zijn opdrachtgever van groot belang in het medisch beoordelingstraject. Naast overleg in het kader van de adviesaanvraag, zal er bij opdrachtgever en medisch adviseur ook vaak behoefte bestaan aan overleg naar aanleiding van het eerste (concept) advies van de medisch adviseur. Na ontvangst van dit (concept) advies moet gelegenheid bestaan voor overleg tussen opdrachtgever en medisch adviseur over de inhoud van het medisch advies, zodat eventuele onduidelijkheden kunnen worden verhelderd en eventuele nadere vragen kunnen worden gesteld.

De praktijk leert dat juristen over het algemeen huiverig zijn voor direct overleg tussen medisch adviseurs onderling. Ze zijn bang dat medisch adviseurs bewust of onbewust compromissen sluiten, waarbij bepaalde rechten worden prijsgegeven. Met andere woorden: opdrachtgevers zijn ervoor beducht dat hun medisch adviseurs zich buiten hun werkterrein begeven en zich in de onderhandelingen gaan mengen. Uit de expertmeetings die plaatsvonden in het kader van de totstandkoming van deze Medische Paragraaf en uit de verschillende reacties op het (concept)rapport inzake het medisch beoordelingstraject, kwam echter naar voren dat veel winst wordt gezien in directe communicatie en overleg tussen medisch adviseurs onderling. Met name medisch adviseurs zelf menen dat het medisch beoordelingstraject veel sneller en soepeler zou kunnen verlopen als zij door hun opdrachtgever in de gelegenheid worden gesteld om overleg te voeren met de medisch adviseur van de wederpartij. Artikel 5 van inmiddels vervallen Letselschade Richtlijn Medisch Traject bepaalde reeds dat direct overleg tussen de medisch adviseurs van beide partijen is geboden.

Om overleg tussen medisch adviseurs mogelijk te maken en tegelijkertijd te kunnen voorkomen dat medisch adviseurs zich (onbewust) in de onderhandelingen gaan begeven, is het van belang dat duidelijk wordt omschreven wat de medisch adviseur wél, en wat hij geacht wordt juist niet te doen. Daarom is in de goede praktijk onder i van dit Onderdeel opgenomen dat het overleg tussen medisch adviseurs medisch verschil van inzicht betreft, en dat de medisch adviseurs daarbij noch zichzelf, noch hun opdrachtgevers binden. Daarnaast kunnen de model-adviesaanvraag, inclusief de voorbeeldvraagstelling (werkdocument 2) en het rapportageformat (werkdocument 4) hier behulpzaam zijn. Aan de hand van deze documenten kan de medisch adviseur (eventueel na overleg met zijn opdrachtgever) aan de hand van een specifieke vraag of een specifiek onderwerp gericht overleg voeren met de medisch adviseur van de wederpartij.

Overleg tussen medisch adviseurs kan betrekking hebben op verschillende aspecten, waaronder bijvoorbeeld (i) het opvragen van medische informatie (welke medische informatie moet worden opgevraagd en door wie), (ii) de waardering van deze medische informatie in het kader van de schadebehandeling, (iii) de beantwoording van een specifieke door de opdrachtgevers aan hun medisch adviseur voorgelegde vraag (bijvoorbeeld naar de consistentie van de medische informatie of het percentage blijvende / functionele invaliditeit), of (iv) de inschakeling van een onafhankelijke deskundige. De opdrachtgevers zullen er belang aan hechten dat de inhoud van het overleg tussen medisch adviseurs voor hen achteraf controleerbaar is. Het moet voor hen inzichtelijk en begrijpelijk zijn op welke gronden de medisch adviseurs al dan niet tot elkaar zijn gekomen. De resultaten van het overleg tussen de medisch adviseurs moeten daarom in een (eventueel gezamenlijk) verslag worden teruggekoppeld aan de respectievelijke opdrachtgevers. Bijkomend voordeel daarvan is dat wordt weergegeven op welke punten de medisch adviseurs het eens zijn en waarover zij van mening (blijven) verschillen. Het vervolg van het medisch beoordelingstraject — bijvoorbeeld een onafhankelijk deskundigenbericht — zal zich kunnen richten op de punten waarover de medisch adviseurs van mening blijven verschillen of ten aanzien waarvan zij over onvoldoende specialistische kennis beschikken.