HR (Parket), 07-11-2023, nr. 21/03201

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Nummer 21/03201 E

Zitting 7 november 2023

CONCLUSIE

B.F. Keulen

In de zaak

[verdachte] ,

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1961,

hierna: de verdachte

1. De verdachte is bij arrest van 28 juli 2021 door de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden wegens 1. ‘overtreding van een voorschrift vastgesteld bij of krachtens artikel 6, eerste lid, eerste volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, terwijl hij daaraan feitelijke leiding heeft gegeven’ en 2. ‘overtreding van een voorschrift vastgesteld krachtens artikel 8.40, eerste lid, van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd, terwijl hij daaraan feitelijke leiding heeft gegeven’ veroordeeld tot 60 uren taakstraf subsidiair 30 dagen hechtenis.1.

2. Er bestaat samenhang met de zaken 21/03203 en 21/03202. In de zaak 21/03203 zal ik vandaag ook concluderen. In de zaak 21/03202 heeft de enkelvoudige kamer van Uw Raad op 7 maart 2023 arrest gewezen.

3. Het cassatieberoep is ingesteld namens de verdachte. D.R. Doorenbos, advocaat te Amsterdam, heeft zes middelen van cassatie voorgesteld.

4. Het eerste middel bevat de klacht dat ’s hofs oordeel dat niet vereist is dat de bevoegde autoriteiten een exploitatieverbod uitvaardigen alvorens artikel 23 Brzo 1999 kan worden overtreden niet in overeenstemming is met artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG. Het tweede middel bevat klachten inzake ’s hofs oordeel dat het invoeren van een veiligheidsbeheerssysteem en het uitvoeren van veiligheidsstudies maatregelen zijn in de zin van het Brzo 1999. Het derde middel klaagt over ’s hofs oordeel dat het verrichten van veiligheidsstudies een wettelijke verplichting is, waarvan het niet naleven een strafbaar feit oplevert. Het vierde middel bevat bewijsklachten die betrekking hebben op het onder 2 bewezenverklaarde. Het vijfde middel bevat klachten met betrekking tot het door het hof onder 1 bewezenverklaarde opzet. Het zesde middel bevat klachten met betrekking tot ’s hofs straftoemetingsbeslissing.

5. Voorafgaand aan de bespreking van de middelen geef ik de bewezenverklaring en de bewijsvoering, het verloop van de berechting in hoger beroep, delen van de twee pleitnota’s alsmede de toepasselijke regelgeving weer.

Bewezenverklaring en bewijsvoering

6. Het hof heeft ten laste van de verdachte bewezenverklaard dat:

‘1.

de rechtspersoon [medeverdachte] B.V.

in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014, in de gemeente Hof van Twente , aan of nabij de [a-straat] te Delden

opzettelijk

een inrichting in werking heeft gehouden,

terwijl die rechtspersoon als degene die die inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was,

duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor wat betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers,

aangezien voormelde inrichting in werking was zonder dat voor een groot aantal (ongeveer 75%) van de in die inrichting aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een (deugdelijke/volledige) veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico's (afdoende) waren herkend en (voldoende) werden beheerst,

immers waren in die gevallen de gevaren binnen de inrichting niet of in onvoldoende mate geïdentificeerd en/of was er geen aantoonbare beoordeling van de risico's op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen ervan,

zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedraging(en);

2.

de rechtspersoon [medeverdachte] B.V.

in de periode van 12 december 2013 tot en met 11 april 2014,

in de gemeente Hof van Twente ,

als degene die aan of nabij de [a-straat] te Delden een inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was

opzettelijk

niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken,

- aangezien voormelde rechtspersoon tot 21 januari 2014 onvoldoende maatregelen had getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden;

- aangezien op 11 april 2014 binnen voormelde inrichting werd gewerkt in strijd met de (eigen) opgestelde procedures;

- aangezien die rechtspersoon teneinde het in het tweede lid van artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 1999 bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, geen (deugdelijk) veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin de elementen, genoemd in bijlage II bij voormeld Besluit, aan de orde kwamen, immers was de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen en de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen onvoldoende, vastgelegd in procedures;

- aangezien voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet werd/was onderkend als gevaar in een actuele veiligheidsstudie;

- aangezien in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet was/werd onderkend,

zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedragingen.’

7. De bewezenverklaring van beide feiten steunt op de volgende bewijsmiddelen (met weglating van verwijzingen):

‘1. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Wettelijk kader Brzo’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

In opdracht van de officier van justitie is een onderzoek ingesteld naar aanleiding van constateringen van het controlebezoek bij [medeverdachte] B.V. aan de [a-straat 1] te Delden .

Artikel 5 lid 1 van het Brzo 1999 luidt als volgt:

“Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.”

Artikel 5 lid 3 van het Brzo 1999 luidt als volgt:

“Ten einde het in het tweede lid bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheerssysteem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II aan de orde.”

Bijlage II van het Brzo 1999 luidt als volgt:

“In het veiligheidsbeheerssysteem, bedoeld in artikel 5, derde lid, komen aan de orde: (...)

c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen”.

[medeverdachte] is één van de bedrijven in Nederland die op grond van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen valt onder het Brzo 1999. [medeverdachte] heeft voor de inrichting een Wet milieubeheer-vergunning. Deze bestaat uit een revisievergunning met bijbehorende veranderingsvergunningen, meldingen en mededelingen. [medeverdachte] mag op grond van de geldende Wet milieubeheer-vergunning o.a. 122,8 ton ethyleenoxide op de inrichting voorhanden hebben. Ethyleenoxide is een met naam genoemde stof en staat in deel 1 onder 12 van bijlage I van het Brzo 1999, met als grenswaarde respectievelijk 5 en 50 ton. Dit betekent dat deze hoeveelheid van 122,8 ton zowel de lage als de hoge grenswaarden ruimschoots overschrijdt.

2. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Onderzoek gegevens Kamer van Koophandel [medeverdachte] B.V.’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

Bij raadpleging van het Handelsregister van de Kamer van Koophandel heeft verbalisant [verbalisant 1] op 7 maart 2014 in zijn hoedanigheid als toezichthouder een uittreksel verkregen betreffende de rechtspersoon [medeverdachte] B.V.

In dit uittreksel zagen wij het volgende:

- de geregistreerde activiteiten van de rechtspersoon [medeverdachte] B.V. bestaan uit:

o vervaardiging van overige chemische producten;

o fabricage van en handel in chemische producten;

- enig bestuurder van de rechtspersoon [medeverdachte] B.V. is [verdachte] en hij is in zijn functie als directeur alleen en zelfstandig bevoegd.

3. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Handhaving overtreding O-01 Brzo inspectie mei 2011’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisant:

Op 17, 18 en 23 mei 2011 is een zogenaamde initiële Brzo-inspectie uitgevoerd. Deze inspectie is uitgevoerd bij [medeverdachte] aan de [a-straat 1] te Delden . De inspectie is uitgevoerd door een inspectieteam bestaande uit toezichthouders (twee toezichthouders namens het bevoegd gezag Wet milieubeheer, een toezichthouder van het waterschap, een toezichthouder van de brandweer Twente en ik, verbalisant, in mijn hoedanigheid als toezichthouder van de Arbeidsinspectie). Tijdens de Brzo-inspectie is in het kader van het geactualiseerde veiligheidsrapport bij [medeverdachte] een volledige initiële inspectie uitgevoerd. Tijdens deze initiële inspectie wordt top down gekeken of de verplichte zaken vanuit het Brzo 1999 in de basis zijn gedocumenteerd en ook inhoudelijk geschikt zijn voor de taak.

Op 18 mei 2011 is gecontroleerd op welke wijze [medeverdachte] heeft geborgd dat op goede wijze uitvoering wordt gegeven aan [E] . Ik, verbalisant, in mijn hoedanigheid als toezichthouder, en het inspectieteam hebben geconstateerd dat er bij [medeverdachte] geen goed systeem is waarmee via systematisch onderzoek alle gevaren worden geïdentificeerd om vervolgens daarvan de risico's van zware ongevallen te beoordelen. Dit alles is ook verwoord en onderbouwd in het opgestelde Brzo inspectierapport van deze inspectie. In het inspectierapport is opgenomen dat zowel door de arbeidsinspectie als het bevoegd gezag Wet milieubeheer handhaving wordt ingezet. Door de provincie Overijssel, in de rol van bevoegd gezag Wet milieubeheer, is op basis van de Wet milieubeheer een handhavingswaarschuwing aan [medeverdachte] gegeven.

Op 23, 25 en 26 april 2012 is een zogenaamde periodieke Brzo-inspectie uitgevoerd. Deze inspectie is uitgevoerd bij [medeverdachte] aan de [a-straat 1] te Delden . De inspectie is uitgevoerd door een inspectieteam bestaande uit toezichthouders (twee toezichthouders namens het bevoegd gezag Wet milieubeheer, twee toezichthouders van de Veiligheidsregio Twente en ik, verbalisant, in mijn hoedanigheid als toezichthouder van de Inspectie SZW). Tijdens deze inspectie is beoordeeld of de overtredingen die waren geconstateerd tijdens de inspectie van 2011 zijn opgeheven. Op 23 april 2012 is door het inspectieteam geconstateerd dat de overtreding O-01 t/m O-04, geconstateerd tijdens de inspectie van 2011, waren opgeheven. Op 23 april 2012 is door het inspectieteam geconstateerd dat bij de opslag van gevaarlijke stoffen in emballage door [medeverdachte] onvoldoende systematisch wordt gekeken naar de risico's daarvan.

Op 14 juni 2012 is door de Inspectie SZW een afhandelingsbrief naar [medeverdachte] verzonden. Naar aanleiding van de gedane constateringen tijdens de inspectie van 2012 is in deze brief de volgende tekst opgenomen : “lk ga ervan uit dat u met de aangepaste werkwijze omtrent de gevarenidentificatie en risicobeoordeling alle installaties hiermede gaat (her)beoordelen. Zoals tijdens de door u gegeven presentatie hierover al is opgemerkt, dient het begrip installatie/insluitsysteem meer te omvatten dan toen is getoond.”

Hiermee is bedoeld dat [medeverdachte] van alle installaties met gevaarlijke stoffen en van alle veiligheidsstudies opnieuw de gevaren moet identificeren en de risico's van zware ongevallen moet beoordelen. De opslagen met gevaarlijke stoffen in emballage moeten hierin ook worden meegenomen.

4. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5° van het Wetboek van Strafvordering (…), te weten een veiligheidsrapport van [medeverdachte] B.V. d.d. 15 september 2012, voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven:

[medeverdachte] BV

Veiligheidsrapport 15 september 2012, vertrouwelijke versie

Dit veiligheidsrapport beschrijft enerzijds welke veiligheidsrisico's de procesvoering van [medeverdachte] met zich meebrengt voor zowel de werknemers, omwonenden als het milieu. Anderzijds wordt aangegeven welke maatregelen en voorzieningen zijn getroffen om te voorkomen dat zware ongevallen met gevaarlijke stoffen plaatsvinden en/of om de gevolgen daarvan te beperken. Dit totaalpakket aan maatregelen en voorzieningen vormt het veiligheidsmanagementsysteem.

5. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘VR beoordelingstraject’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

In 2011 heeft [medeverdachte] een VR (hof: veiligheidsrapport) ingediend. Dit VR was niet compleet. Door de bedoelde organen en toezichthouders is gevraagd om aanvullende informatie van [medeverdachte] . Deze is ontvangen. Het VR was met de aanvullende informatie nog niet volledig, wat kenbaar is gemaakt aan [medeverdachte] .

Op 20 juni 2012 heeft [medeverdachte] opnieuw een VR ingediend. Dit is beoordeeld door bedoelde organen en toezichthouders. Op 27 juli 2012 is er een brief van de Provincie Overijssel opgesteld waarin is aangegeven dat er informatie ontbreekt in het VR. Er ontbreekt informatie over o.a. de procesbeschrijving en de installaties. Op 2 oktober 2012 heeft [medeverdachte] de ontbrekende informatie aan het bevoegd gezag WABO gestuurd. Op basis van deze informatie hebben de afzonderlijke partijen een oordeel opgesteld.

Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over het VR aan [medeverdachte] toegestuurd. In dit oordeel staat: “De betrokken bestuursorganen constateren gezamenlijk dat de gegevens en beschrijvingen van het VR en de aanvullende informatie volledig zijn. Het VR voldoet dus aan de eisen gesteld in artikel 10, lid 1 van het BRZO’99”.

6. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Zwaar ongeval Adductreactor 48 op 12 december 2013’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

Op 12 december 2013 deed zich een zwaar ongeval voor in de adductreactor 48. Dit leidde tot een explosie en brand in en op de reactor. In adductreactor 48 werd op het moment van de brand en explosie ethyleenoxide gedoseerd.

De directe oorzaak van het incident was dat de flens van het kijkglas was vastgezet met bouten, welke niet voldoende waren aangedraaid. Daarnaast bedrijft [medeverdachte] de reactor met een zodanig ethyleenoxide/stikstofmengsel dat deze explosief kan ontleden.

Het gevaar dat ethyleenoxide tot explosieve ontleding kan komen is in de chemische industrie algemeen bekend. Over de gevaren van ethyleenoxide zijn vele openbare publicaties beschikbaar.

Wij hebben in de rol van toezichthouder, op basis van de door ons ontvangen veiligheidsstudies, vastgesteld dat de laatste volledig integrale veiligheidsstudie in de vorm van een Hazop (Hazard & Operability study) van de reactoren in 1995 is uitgevoerd. Het rapport van deze Hazop was wel bij [medeverdachte] aanwezig, maar incompleet.

In al deze veiligheidsstudies zagen wij dat de gevaren van ethyleenoxide niet volledig zijn geïdentificeerd. Zo ontbreken de gevaren van explosieve ontleding. Deze gevaren zijn algemeen bekend in de literatuur. Het gevaar van een explosieve ontleding van ethyleenoxide is vermeld in een document dat gebruikt is bij de Hazop uit 1995. In de verslaglegging van de veiligheidsstudie, die nog aanwezig is, is dit gevaar en risico door [medeverdachte] niet onderkend.

Naar aanleiding van het incident heb ik, verbalisant [verbalisant 1] , op 13 december 2013, de directeur [verdachte] mondeling bevolen dat in de adductreactoren 46, 47 en 48 geen reacties meer mogen plaatsvinden. Op 17 december 2013 is de schriftelijke bevestiging vanuit Inspectie SZW verzonden.

Vanaf 22 januari 2014 is de stillegging gewijzigd, waardoor het onder voorwaarden weer mogelijk is om reacties met ethyleenoxide uit te voeren in reactor 46 en 47. De condities waaronder deze reacties plaatsvinden zijn zodanig dat er geen explosieve ontleding kan plaatsvinden. Dit komt omdat er meer stikstof wordt toegevoegd.

Op basis van het schriftelijke verzoek van 28 april 2014 van [medeverdachte] aan [betrokkene 1] en [verbalisant 5] , is het bevel van 29 januari gewijzigd zodat het weer mogelijk is om reacties met ethyleenoxide uit te voeren in reactor 48 onder dezelfde condities als bij reactor 46 en 47.

[medeverdachte] heeft op 1 juli 2014 aangegeven dat het beleid ingrijpend is gewijzigd. Deze beleidswijziging houdt in dat voortaan buiten het explosieve gebied van ethyleenoxide wordt gewerkt, zodat er geen explosieve ontledingsreactie meer kan plaatsvinden. Deze wijziging heeft [medeverdachte] in het automatiseringssysteem geborgd. De Inspectie SZW heeft daarop op 20 augustus 2014 de stillegging ingetrokken.

7. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5° van het Wetboek van Strafvordering (…), te weten een onderzoeksrapport van [B] BV d.d. 31 december 2013, voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven:

Incidentonderzoek brand en explosie reactor 48

Auteur: [betrokkene 3] ( [B] BV)

Op 12 november 2013 (het hof begrijpt: 12 december 2013) deed zich om 22.32 uur een incident voor in de adductreactor 48, waarin op dat moment ethyleenoxide werd gedoseerd. Dit rapport geeft een samenvatting van de belangrijkste onderzoeksresultaten zoals die in de week van 16 tot 20 december 2013 zijn vastgesteld.

Een groot deel van het proces gebeurt binnen de explosiegrenzen van ethyleenoxide. De concentratie ethyleenoxide (verdund met stikstof) is voldoende hoog om, na ontsteking, explosieve ontleding mogelijk te maken.

Op basis van de bevindingen is het meest waarschijnlijke scenario een inwendige explosieve ontleding van ethyleenoxide door een hot spot op de reactor, met de volgende gebeurtenissen:

- bij de hogere druk in de tweede fase van de batch is de flens waarop de reactorverlichting was gemonteerd gaan lekken omdat een ander type pakking dan oorspronkelijk is voorgeschreven is toegepast en daarnaast bouten zijn gebruikt waar draadeinden met moeren hadden moeten zijn toegepast. Daarnaast is geconstateerd dat er enkele bouten los zaten;

- het vrijkomende ethyleenoxidegas is ontstoken, mogelijk door statische elektriciteit. Dit heeft geleid tot een lokale brand die een deel van de reactor heeft verhit tot boven de zelfontstekingstemperatuur;

- vervolgens ontstond een inwendige explosieve ontleding in de reactor, die leidde tot mechanische schade aan de bodemleiding, afblazen van de drukveiligheid en inwendige roetvorming;

- door de grote interne overdruk zijn meer flenzen gaan lekken en ontstond een grotere brand op de reactor.

Uit analyse van de gebeurtenissen blijkt dat er slechts twee barrières zijn die dit scenario hadden kunnen voorkomen:

- lekdichtheid van het systeem: een gefaalde barrière: de reactor was niet lekdicht;

- operatie buiten explosiegrenzen: er is gekozen binnen de explosiegrenzen te werken, anders dan sommige andere bedrijven.

Op basis van het tot nu toe uitgevoerde onderzoek wordt geconcludeerd dat het incident waarschijnlijk “direct” is veroorzaakt door een lekkage van ethyleenoxide langs de flens van het kijkglas. Dit gas is door onbekende oorzaak ontstoken en door de vlam is een kleine oppervlakte op de reactor verhit. Vervolgens heeft dit binnen de reactor tot een interne explosieve ontleding van de inhoud geleid. Dit had verdere lekkage, brand en vervorming tot gevolg. Een andere directe oorzaak is het feit dat [medeverdachte] anders dan sommige andere bedrijven, ervoor gekozen heeft deze reactor binnen de explosiegrenzen van het systeem EO/stikstof te bedrijven.

Naar aanleiding van dit incident worden de volgende maatregelen geadviseerd voor ingebruikname van de reactoren:

- overweeg om de reactoren buiten het explosiegebied te opereren zo lang er nog niet afdoende tegen hot spots is beschermd.

8. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5° van het Wetboek van Strafvordering (…), te weten een brief van [verdachte] namens [medeverdachte] B.V. d.d. 1 januari 2014 aan de Inspectie SZW, voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven:

Geachte [verbalisant 1]

Op 13 december jl. heeft u ondergetekende mondeling bevolen dat er in de reactoren 46, 47 en 48 tot nader order geen reacties mogen plaatsvinden.

Onderzoek naar de basisoorzaak van het zware ongeval

Voor het onderzoek naar de basisoorzaak is een onafhankelijke, geaccrediteerde, incidentonderzoeker aangesteld. [betrokkene 3] ( [B] ) is op maandag 16 december gestart met zijn werkzaamheden.

De maatregel om buiten het explosiegebied te werken, die ons door [betrokkene 3] ter overweging is voorgelegd indien onvoldoende technische maatregelen geïmplementeerd zouden kunnen worden om een hot spot te voorkomen, is overwogen maar wordt niet noodzakelijk geacht.

9. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Risico's reacties met ethyleenoxide in de Adduct reactor’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

[medeverdachte] bevestigt tijdens de bespreking op zaterdag 11 januari 2014 tussen [medeverdachte] en de verbalisanten, in onze rol als toezichthouder, dat de explosieve ontleding van ethyleenoxide niet als gevaar is onderkend in de veiligheidsstudies. [medeverdachte] heeft van dit overleg notulen opgesteld. Op pagina 6 van dit verslag staat bovenaan: “Inspectie SZW vraagt zich af of het scenario van de explosieve ontleding is meegenomen in de veiligheidsstudie. [medeverdachte] geeft aan dat de explosieve ontleding niet is meegenomen in de veiligheidsstudie, het fenomeen is echter wel beschouwd.”

Als [medeverdachte] een veiligheidsstudie volgens de procedure had uitgevoerd met de noodzakelijke informatie dan hadden gevaren van explosieve ontleding van ethyleenoxide onderkend moeten worden.

Samenvattend:

[medeverdachte] heeft geen volledige veiligheidsstudie van de adductreactoren uitgevoerd op het moment van het incident. In deze veiligheidsstudie is het gevaar van explosieve ontleding niet onderkend, terwijl er wel informatie over dit onderwerp bij de veiligheidsstudie zit. Ontsteking van buiten de reactor is niet beschouwd. Hiermee heeft [medeverdachte] niet alle gevaren in beeld die wel bekend zijn in de literatuur. Als er een veiligheidsstudie was uitgevoerd volgens de procedure had dit gevaar onderkend moeten worden.

10. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5° van het Wetboek van Strafvordering (…), te weten een rapport LoD Brzo d.d. 19 maart 2014 van de Inspectie SZW, voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven:

Gegevens overtreder:

[medeverdachte] B.V.

[a-straat 1]

[postcode] Delden .

Op 4 maart 2014 en op 5 maart 2014 waren wij op een locatie gelegen aan de [a-straat 1] te Delden .

De inhoud van de Brzo-inspectie van 4 en 5 maart 2014 was voor het gehele eerder genoemde inspectieteam gericht op de invulling van de systematische identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen door [medeverdachte] . De doelstelling was te inspecteren wanneer de veiligheidsstudies waren uitgevoerd en/of geactualiseerd en of deze veiligheidsstudies inhoudelijk voldoende waren om een volledig beeld te geven van de gevaren en risico's van zware ongevallen binnen de inrichting.

In de samenvatting brandbaarheid en giftigheidindex, met afdrukdatum 4 maart 2014, heeft [medeverdachte] 246 installaties weergegeven. Per installatie heeft [medeverdachte] de BI (brandbaarheidindex) en Gl (giftigheidindex) bepaald. In bijlage 6 van dit rapport is de samenvatting van het bepalen van de Brandbaarheids- en Giftigheidsindex weergegeven. In de kolom rechts naast het type veiligheidsstudie heeft [medeverdachte] aangegeven of er in het verleden (tot 2012) veiligheidsstudies zijn uitgevoerd. Bij 8% van de installaties is in het verleden ooit een (deel)veiligheidsstudie uitgevoerd. Tussen 2012 en 2014 is voor 17% van de installaties een veiligheidsstudie uitgevoerd. Op basis van het bovenstaande kan worden vastgesteld dat van ongeveer 25% van de installaties op 4 maart 2014 ooit een gehele of gedeeltelijke veiligheidsstudie is uitgevoerd.

Tijdens de inspectie hebben wij op 5 maart 2014 geverifieerd of de gegevens, welke vermeld staan op de lijst, juist zijn. Dit is gedaan door willekeurig van vier installaties, waarvoor was aangegeven dat er geen veiligheidsstudie was uitgevoerd, na te gaan wat er aan veiligheidsstudie is gedaan. Dit betroffen de volgende installaties:

- Cocon 106, hier kan worden gewerkt met epichloorhydrine;

- Neta 103, in deze mengketels kunnen afmengingen, neutralisaties, bijstellingen, nadraaien van eind- en tussenproducten, koelen en verwarmen en tijdelijke opslag plaatsvinden;

- Opslag 47000, opslag van chemicaliën in emballage in een opslaggebouw met vijf cellen onder beschermingsniveau 1;

- Opstelplaats spoor, hier is onder meer ethyleenoxide, propyleenoxide en dimethyIsulfaat in spoorketelwagens opgeslagen.

Cocon 106 bevindt zich in gebouw 10A en de Neta 103 in gebouw 10. De manager [C] van [medeverdachte] heeft op 5 maart 2014 aangegeven dat er geen veiligheidsstudie is uitgevoerd voor deze installaties. Van de Cocon 106 zijn wel twee installatiescenario's opgenomen in het veiligheidsrapport, maar van de Neta 103 niet. Installatiescenario's zijn niet geschikt als veiligheidsstudie omdat deze met een ander doel worden geschreven. Het doel van een installatiescenario is om uit de hoeveelheid scenario's, die worden bepaald met een veiligheidsstudie, een of meerdere scenario's te kiezen en deze verder uit te werken, zodat het bedrijf aantoont dat het voldoende maatregelen neemt om een zwaar ongeval te voorkomen. Om tot de juiste installatiescenario’s te komen is onder meer een goede veiligheidsstudie nodig. In de risico-inventarisatie en -evaluatie van gebouw 10 en 10A worden de arbeidsgerelateerde risico's voor de werknemers beschouwd. Deze risico-inventarisatie hebben wij op 5 maart 2014 van [medeverdachte] ontvangen. Risico's die voortkomen uit procesgerelateerde incidenten worden hierbij niet geïdentificeerd. Op basis van bovenstaande concluderen wij dat voor deze installaties de gevaren in het kader van het beheersen van zware ongevallen niet zijn geïdentificeerd en de risico's daarvan niet zijn beoordeeld.

De manager [C] heeft op 5 maart 2014 aangegeven dat er voor opslag 47000-installaties geen veiligheidsstudie is uitgevoerd.

Tijdens de visuele inspectie op het terrein op 4 maart 2014 zag ik, rapporteur [verbalisant 5] , ook een nieuw opslaggebouw waar binnenkort organische peroxide zou worden opgeslagen en worden afgewogen. Voor deze nieuwe opslag zou een veiligheidsstudie van de zwaarste categorie moeten worden uitgevoerd. Deze is nog niet uitgevoerd en ook niet ingepland.

Veiligheidsstudies moeten worden uitgevoerd om te bepalen wat de gevaren op zware ongevallen van een installatie of activiteit zijn. Vervolgens worden van deze gevaren de risico's bepaald (door het wegen van de kans dat gevaar ontstaat en het grootste effect dat het gevaar kan veroorzaken) en wordt beoordeeld of deze risico's acceptabel zijn. Wanneer het risico niet acceptabel is dienen aanvullende maatregelen te worden vastgesteld en aangebracht, zodat het risico acceptabel wordt. Een ander doel van veiligheidsstudies is het vaststellen van de maatregelen, zonder welke een onacceptabel risico kan ontstaan, de zogenaamde Lines of Defense (LOD).

Het uitvoeren van veiligheidsstudies is vereist op basis van artikel 3 van de Regeling risico’s zware ongevallen 1999, welke een uitwerking is van artikel 5 lid 3 en bijlage II onder c van het Brzo 1999.

[medeverdachte] kon op 4 en 5 maart 2014 niet aantonen dat de gevaren van zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties, met gevaarlijke stoffen zoals bedoeld in het Brzo 1999, zijn geïdentificeerd en dat de risico's op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen ervan zijn beoordeeld, alsmede zijn de gevaren van installaties die invloed hebben op installaties met gevaarlijke stoffen (zoals bedoeld in het Brzo 1999) niet geïdentificeerd en de daarbij horende risico's beoordeeld.

Op basis van artikel 23 van het Brzo 1999 mag een inrichting of een onderdeel daarvan niet in werking worden gebracht of gehouden, indien degene die de inrichting drijft duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers.

Van het in onvoldoende mate identificeren van gevaren is sprake omdat [medeverdachte] van 75% van haar installaties op 5 maart 2014 nog geen veiligheidsstudie heeft uitgevoerd.

Uit het bovenstaande blijkt dat [medeverdachte] (onderdelen van) de inrichting in werking houdt, terwijl [medeverdachte] duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers. Dit is een overtreding van artikel 23 van het Brzo 1999.

11. Het in de wettelijke vorm opgemaakte aanvullend proces-verbaal d.d. 29 juli 2020 (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisant [verbalisant 1]:

Op 4 en 5 maart 2014 heeft een inspectie plaatsgevonden bij [medeverdachte] aan de [a-straat 1] te Delden . Tijdens de inspectie op 4 maart 2014 heeft [medeverdachte] via een presentatie uitgelegd aan de aanwezige toezichthouders hoe [medeverdachte] omgaat met veiligheidsstudies, hoe [medeverdachte] hier inhoud aan geeft alsmede wat de voortgang van het uitvoeren van veiligheidsstudies is. Tijdens deze presentatie heb ik, in mijn hoedanigheid als toezichthouder, uit handen van een werknemer van [medeverdachte] het zogenaamde document “Samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex” ontvangen. Op deze bijlage staat ook handgeschreven tekst. Deze tekst heb ik zelfstandig tijdens de inspectie op 4 en 5 maart 2014 geschreven op basis van informatie die door [medeverdachte] tijdens de inspectie is verstrekt. Uitsluitend op basis van deze door [medeverdachte] verstrekte informatie is gebaseerd dat van ongeveer 75% van de installaties bij [medeverdachte] geen veiligheidsstudie was uitgevoerd.

Ik heb het volgende gelezen en geconstateerd op basis van het document “Samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex”:

- Op de lijst heb ik gelezen dat er in totaal 246 installaties onderkend zijn.

- In de kolom getiteld “Uitgevoerde veiligheidsstudies” heb ik bij 20 installaties gelezen dat er tekst staat. Deze teksten verwijzen naar eerder uitgevoerde oude stijl veiligheidsstudies.

- In de vierde kolom van links getiteld “0/1”, is aangegeven of de nieuwe stijl veiligheidsstudie wel (=1) of niet (=0) is uitgevoerd. Ik heb gelezen dat bij 40 installaties een “1” is vermeld. Dat betekent dat bij 40 installaties een nieuwe stijl veiligheidsstudie is uitgevoerd.

- Dit betekent dat er voor 60 installaties (de som van 20 en 40 installaties) ooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd en dat voor 186 installaties (het verschil tussen 246 en 60) nooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd. Ten opzichte van het totaal van 246 installaties komt dat procentueel uit op 75,6%. Dit is verder verwerkt en aangeduid dat van “ongeveer 75%” van de installaties bij [medeverdachte] geen veiligheidsstudie was uitgevoerd.

- Bij het opstellen van dit aanvullend proces-verbaal is geconstateerd dat hierbij een fout is gemaakt. Bij tien installaties is zowel een oude stijl als een nieuwe stijl veiligheidsstudie uitgevoerd. Dit betekent dat er niet bij 186 installaties nooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd., maar bij 196 installaties. Procentueel betekent dit dat er bij 79,6% van de installaties op 4 maart 2014 nog nooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd.

Ondanks dat [medeverdachte] had aangegeven dat de lijst actueel was, wilden wij door middel van een steekproef nagaan of het correct was dat als is aangegeven dat er geen veiligheidsstudie was uitgevoerd, dit ook daadwerkelijk het geval was. Vervolgens heb ik, samen met collega [verbalisant 5] , vier verschillende installaties gekozen en aan [medeverdachte] verteld dat wij hier onderzoek naar willen doen. Vervolgens hebben mijn collega [verbalisant 5] en ik geconcludeerd dat de lijst een betrouwbare weergave is. Op basis van deze steekproef heb ik, samen met collega [verbalisant 5] , op 5 maart 2014 de conclusie getrokken dat dit betekent dat voor ruwweg 75% van de installaties geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Deze conclusie is uitsluitend gebaseerd op de door [medeverdachte] zelf verstrekte gegevens zoals vermeld op het zogenaamde document “Samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex” en is niet op basis van een extrapolatie tot stand gekomen.

12. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Rapport van bevindingen 4 april 2014’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

Op 1 april 2014 waren wij, rapporteur [verbalisant 5] en [betrokkene 4] , op een locatie gelegen aan de [a-straat 1] te Delden . Wij waren daar in verband met de controle op de kennisgeving exploitatieverbod van 26 maart 2014.

Uit onderzoek en uit verklaringen is ons het volgende gebleken.

DAF 42-1

Deze tank, DAF 42-1, staat in de buitenlucht naast gebouw 4. Wij zagen dat deze tank via een slang aangesloten was op een tankauto. Op de tankauto stond liquid n.o.s. heavy aromatic naphta. Wij zagen geen gevarenaanduiding. In de controlekamer was om 11.00 uur op het computerscherm zichtbaar dat er 18 ton in de tank zit. Volgens het veiligheidsinformatieblad van deze stof, Emulsotron X-8217, is dit een gevaarlijke stof volgens de definitie van het Brzo 1999. Van de [C] manager ontvingen wij aansluitend een nog niet volledig uitgevoerde veiligheidsstudie van deze tank. Het team dat de veiligheidsstudie uitvoert heeft nog geen brainstormsessie gehouden. De studie was volgens [C] nog niet afgerond en ook was nog niet zeker of alle gevaren waren onderkend en de risico's waren beoordeeld.

G326

In het plan van aanpak zagen wij op 1 april 2014 een azijnzuur 80% opslag staan. Op de tank zagen wij geen aanduiding over de benaming van de tank en de inhoud hiervan. Azijnzuur 80% is een gevaarlijke stof volgens de definitie van het Brzo 1999. Wij hebben aansluitend de manager [C] gevraagd naar de veiligheidsstudie. Hij heeft meerdere malen verklaard dat deze nog niet gereed is. Hiermee heeft [medeverdachte] niet alle gevaren onderkend van deze opslag en de risico's hiervan beoordeeld.

Cocon 1000

In de proeffabriek staat een reactor cocon 1000. Wij zagen op 1 april 2014 dat er een vloeistof in de reactor werd geroerd. Volgens de operator, die bij deze reactor aanwezig was, was er net methanol en polyfosforzuur toegevoegd. Methanol is een gevaarlijke stof volgens de definitie van het Brzo 1999. Van de [C] manager ontvingen wij aansluitend een nog niet volledig uitgevoerde veiligheidsstudie van deze Cocon 1000. De brainstormsessie was nog niet afgerond. De studie was nog niet afgerond en ook nog niet zeker was of alle gevaren waren onderkend en de risico’s waren beoordeeld.

Samenvattend

Op basis van het bovenstaande stellen wij vast dat [medeverdachte] op 1 april 2014 niet kon aantonen dat de gevaren van zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties met gevaarlijke stoffen zoals bedoeld in het Brzo 1999 zijn geïdentificeerd en dat de risico's op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen ervan zijn beoordeeld, alsmede zijn de gevaren van installaties die invloed hebben op installaties met gevaarlijke stoffen niet geïdentificeerd en de daarbij horende risico's beoordeeld.

Uit het bovenstaande en uit het “Rapport LoD Brzo” van 19 maart 2014 blijkt dat [medeverdachte] op 1 april 2014 (onderdelen van) de inrichting in werking houdt, terwijl [medeverdachte] duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers. Dit is een overtreding van artikel 23 van het Brzo 1999.

13. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘In werking zijn van installaties zonder veiligheidsstudie periode 5 maart 2014 tot 11 april 2014’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

Tijdens de inspectie van 4 en 5 maart hebben wij vastgesteld dat [medeverdachte] voor 25% van de installaties een gehele of gedeeltelijke veiligheidsstudie heeft uitgevoerd. Dit betekent dat van tenminste 75% van de installaties nog geen (volledige) veiligheidsstudie is uitgevoerd.

Op 10 april 2014 om 16.19 uur heeft [betrokkene 5] van [medeverdachte] per mail aan ons, verbalisanten, aangegeven dat alle veiligheidsstudies zijn uitgevoerd.

14. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Toezicht 11 april 2014’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

Op 11 april 2014 waren wij, verbalisanten [verbalisant 5] en [verbalisant 1] , met toezicht belast op een locatie gelegen aan de [a-straat 1] te Delden . Wij waren daar in verband met de controle op het exploitatieverbod van 8 april 2014.

Tijdens de steekproef hebben wij de volgende veiligheidsstudies van de volgende installaties bekeken:

- dimethylsulfaat, opslagtank (C116) en de spoorverlading;

- Q006, opslagtank diethyleen-triamine;

- Cocon 1000, reactievat;

- 47000, opslaglocatie voor verpakte gevaarlijke stoffen.

Dimethylsulfaat

Dimethylsulfaat (DMS) komt met een spoorketelwagen binnen op de inrichting. Tijdens de inspectie hebben wij vastgesteld dat er een veiligheidsstudie was uitgevoerd voor het rangeren van ethyleenoxide en propyleenoxide binnen de inrichting. Wij zagen dat het rangeren van dimethylsulfaat hierin niet was meegenomen.

Wij stellen vast dat:

- DMS in de spoorketelwagen is meegenomen in de veiligheidsstudie van de opslag van ethyleenoxide;

- de gevaren van DMS in de spoorketelwagen slechts door één persoon zijn bekeken en niet in een Hazop-team. Dit is niet volgens de Hazop-norm en de procedure van [medeverdachte] .

Q006

Ik heb naar de veiligheidsstudie gekeken van de opslag van diethyleentriamine.

Wij stellen vast dat:

- er een veiligheidsstudie is uitgevoerd voor het installatiedeel Q006;

- tijdens de veiligheidsstudie niet alle gidswoorden zijn gebruikt zoals [medeverdachte] die heeft vastgelegd. Hierdoor kan [medeverdachte] niet aantonen dat zij alle gevaren heeft onderkend.

Cocon 1000

Tijdens de controle op 1 april 2014 hebben wij de concept-veiligheidsstudie, een Hazop, van de Cocon 1000 bekeken.

Wij stellen vast dat:

- er een veiligheidsstudie is voor de Cocon 1000,

- de veiligheidsstudie niet is uitgevoerd met behulp van de door [medeverdachte] vastgelegde werkwijze. Er heeft geen brainstormsessie plaatsgevonden.

47000

De opslag van gevaarlijke stoffen in emballage vindt plaats in de 47101 tot en met 47545. Wij hebben van [medeverdachte] een veiligheidsstudie ontvangen voor deze opslag. In de studie zagen wij dat er bij type studie Hazop staat. Wij zagen dat de gidswoorden die in de studie worden gebruikt niet gelijk zijn aan de gidswoorden welke zijn aangegeven bij checklist 1 en checklist 2 en de Hazop-studie. Verder zagen wij in de veiligheidsstudie een aantal gevaren met de bijbehorende gevolgen niet benoemd. Wij weten dat deze gevaren bij dit type opslag reëel zijn. Dit betreft de navolgende gevaren:

- het niet goed scheiden van gevaarlijke stoffen die met elkaar reageren door een menselijke fout. Bij een lekkage kunnen dan onbedoelde reacties plaatsvinden;

- het te zwaar (te hoog) stapelen van verpakkingen kan leiden tot overbelasting van de onderste verpakkingen die hierdoor kunnen gaan lekken;

- meer gevaarlijke stoffen plaatsen in de cel dan de sprinkler aan kan. Hierdoor kan de brand niet meer geblust worden.

Wij concluderen dat:

- er een veiligheidsstudie voor de opslagen 47000 is uitgevoerd. Deze studie is zwaarder dan noodzakelijk is;

- de consequentie van het gevaar is niet volledig uitgewerkt. Niet alle gevaren zijn meegenomen in de studie voor de opslagen 47000;

- er is niet gewerkt volgens de door [medeverdachte] opgestelde procedure.

Bij nadere bestudering van de ontvangen veiligheidsstudies bleek dat bij meerdere studies:

- niet alle gidswoorden worden gebruikt voor alle nodes;

- het gevaar van opsluiting van vloeibare gevaarlijke stoffen in meerdere studies – waar dit van belang is – niet is onderkend;

- er niet is gewerkt volgens de door [medeverdachte] opgestelde procedure.

15. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Wat is een veiligheidsstudie’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

In dit proces-verbaal geven wij aan wat de eisen zijn die aan een veiligheidsstudie worden gesteld op grond waarvan een bedrijf tot een systematische identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico's van zware ongevallen komt.

De systematische identificatie van gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen wordt ook wel veiligheidsstudies genoemd. Uit onderzoek naar de richtlijnen over veiligheidsstudies die de overheid heeft opgesteld, blijkt dat er door een bedrijf moet worden vastgelegd wanneer welke methodiek moet worden toegepast om de gevaren op een systematische wijze te identificeren en beoordelen. Tevens moet deze beschreven werkwijze door het bedrijf zijn uitgevoerd.

Er zijn verschillende soorten veiligheidsstudies. Elk soort veiligheidsstudie heeft zijn eigen doel en beperkingen. Met behulp van installatiescenario’s kan een bedrijf alleen aantonen dat zij maatregelen heeft genomen voor het specifieke scenario. Volgens het Brzo 1999 moeten er in het veiligheidsrapport scenario's worden opgesteld voor de grootste risico’s van installaties. Met deze werkwijze worden niet alle gevaren vastgesteld, waardoor niet alle maatregelen kunnen worden vastgesteld om dit gevaar te voorkomen. Het is geen veiligheidsstudie zoals bedoeld in bijlage II onder c van het Brzo 1999.

16. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ’Onderzoek feitelijk leidinggevende’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als relaas van verbalisanten:

In dit proces-verbaal onderzoeken wij of [verdachte] een feitelijk leidinggevende is bij [medeverdachte] voor de overtreding: het in bedrijf hebben van installaties met gevaarlijke stoffen waarvoor geen veiligheidsstudies zijn uitgevoerd.

In zijn verhoor geeft [verdachte] aan dat hij verantwoordelijk is voor de bedrijfsvoering en dat hij daarbinnen alles mag doen wat noodzakelijk is. Hij verklaart ook dat het zijn taak is dat [medeverdachte] zich houdt aan wet- en regelgeving. Hij geeft verder aan dat zijn medewerkers overtredingen van wet- en regelgeving en/of gevaarlijke situaties altijd moeten melden.

Tijdens de inspectie van 4 en 5 maart 2014 hebben wij, verbalisanten, in onze rol als toezichthouder, vastgesteld dat voor ongeveer 75% van de installaties met gevaarlijke stoffen nog nooit een veiligheidsstudie was uitgevoerd. In zijn verhoor geeft [verdachte] aan dat hij na de terugkoppeling op 5 maart 2014 geen actie heeft ondernomen met betrekking tot de stillegging, omdat [medeverdachte] van mening is dat aan alle eisen werd voldaan met betrekking tot de risico-identificatie van de installaties. Verder geeft [verdachte] in zijn verhoor aan dat hij bevoegd is installaties stil te leggen. Uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel volgt dat hij bevoegd is om financiële middelen ter beschikking te stellen om de verboden gedraging te stoppen.

Uit het verhoor van [verdachte] blijkt dat hij weet dat rond de Brzo-inspectie 2012 de samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex is opgesteld. In deze samenvatting is te zien voor welke installaties een veiligheidsstudie oude stijl, nieuwe stijl of geen veiligheidsstudie is uitgevoerd.

De afgelopen 4 jaar is regelmatig gekeken naar de procedure voor de systematische identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen en naar de uitvoering van veiligheidsstudies. Er is door de toezichthouders meerdere malen geconstateerd dat de procedures niet voldoende zijn en dat er voor bepaalde processen/installaties waarin zich gevaarlijke stoffen bevinden geen of geen actuele veiligheidsstudie aanwezig is. Er is hierop meerdere malen handhaving ingezet. De handhavingsbrieven die door de Inspectie SZW zijn verstuurd, zijn allemaal gericht aan de directie. [verdachte] is in zijn rol als manager director ook aanwezig geweest bij deze inspecties en had kennis kunnen nemen van de betreffende, bij [medeverdachte] aanwezige, inspectierapporten.

Naar aanleiding van het incident in adductreactor 48 op 12 december 2013 hebben wij op 21 januari 2014 geconstateerd dat er geen actuele integrale veiligheidsstudie was voor de drie adductreactoren. Wij hebben [verdachte] op 22 januari 2014 mondeling aangegeven dat dit een overtreding van artikel 5 lid 3 van het Brzo 1999 was. Hierop is handhaving ingezet, middels een brief van 6 februari 2014. Deze handhaving was gericht aan de directie van [medeverdachte] B.V. Op basis van deze informatie had [verdachte] ook kunnen weten dat het niet hebben van veiligheidsstudies een overtreding was.

In het verslag van de managementvergadering van 30 januari 2014 staat in het Engels een tekst met de volgende strekking: “Een aantal mensen van de [C] -afdeling en medewerkers van productie zijn alle beschikbare tijd bezig met acties die gerelateerd zijn aan het incident op Adduct 48. Als een gevolg zijn andere belangrijke acties uitgesteld, bijvoorbeeld veiligheidsstudies, ATEX acties etc.”. Het is duidelijk dat [verdachte] en [betrokkene 5] aanwezig waren tijdens deze vergadering. Het achterlopen bij de uitvoering van veiligheidsstudies is door het managementteam, waar [verdachte] deel van uit maakt, geaccepteerd. [verdachte] heeft naar aanleiding van deze managementvergadering geen installaties stil gelegd omdat er geen veiligheidsstudies waren uitgevoerd.

17. Het in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal ‘Verhoor verdachte [verdachte] ’ (…), voor zover inhoudende – zakelijk weergegeven – als verklaring van [verdachte]:

V: Sinds wanneer bent u directeur van [medeverdachte] B.V.?

A: Omtrent eind 2009, medio 2010.

V: Wat zijn uw taken als bestuurder en directeur bij [medeverdachte] ?

A: Algemeen leiding geven aan de bedrijfsvoering.

V: Wat zijn uw bevoegdheden als bestuurder en directeur bij [medeverdachte] ?

A: Eindverantwoordelijk voor de bedrijfsvoering en daar binnen datgene kunnen doen wat noodzakelijk is.

V: Behoort het tot uw verantwoordelijkheid als bestuurder en directeur dat u ervoor moet zorgen dat [medeverdachte] zich aan wet- en regelgeving houdt?

A: Dat klopt.

V: Behoort het tot uw verantwoordelijkheid als bestuurder en directeur dat u de onder uw leiding werkzame werknemers zo behoort aan te sturen dat wet- en regelgeving niet wordt overtreden?

A: Dat klopt.

V: Bent u als bestuurder en directeur bevoegd om installaties in gebruik bij [medeverdachte] indien nodig op elk moment veilig stil te leggen of buiten gebruik te nemen?

A: Ja.

V: Op 4 maart 2014 hebben wij van [betrokkene 5] , werknemer van [medeverdachte] , de lijst samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex ontvangen. Deze lijst laten wij u nu zien en wordt als bijlage bijgevoegd bij dit proces-verbaal. Hebt u deze ooit gezien?

A: Ja.

V: Was dit voor het incident met de adductreactor?

A: Ja.

V: Op 5 maart 2014 heeft de [verbalisant 1] in zijn rol als toezichthouder van Inspectie SZW en inspectieleider, in de terugkoppeling aangegeven dat het inspectieteam van mening is dat artikel 23 van het Besluit risico's zware ongevallen 1999 wordt overtreden omdat er sprake is van duidelijk onvoldoende maatregelen en dat de exploitant de installaties op eigener beweging buiten gebruik had moeten stellen. Welke acties heeft u als bestuurder en directeur ondernomen met betrekking tot het buiten gebruik stellen van installaties na 5 maart 2014?

A: Ik heb geen actie ondernomen met betrekking tot stillegging omdat wij van mening zijn dat aan alle eisen werd voldaan met betrekking tot de risico-identificatie van de installaties en daarom geen reden tot stillegging aanwezig was.’

8. Het hof heeft in het bestreden arrest het volgende overwogen inzake de bewezenverklaring van beide feiten:

‘Bewijsoverwegingen ten aanzien van beide tenlastegelegde feiten

(…)

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft – kort gezegd en zakelijk weergegeven – de volgende verweren gevoerd.

1. Een veiligheidsstudie is geen maatregel zoals bedoeld in het BRZO 1999

Het begrip ‘maatregelen’ zoals dat wordt gebruikt in artikel 5, eerste lid, en artikel 23 BRZO 1999 is rechtstreeks ontleend aan de artikelen 5, eerste lid, en 17 van de Richtlijn 96/82/EG (richtlijn Seveso II). De documentatie inzake het veiligheidssysteem is geen maatregel in de zin van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 96/82/EG. In de tekst van de richtlijn wordt voortdurend onderscheid gemaakt tussen maatregelen enerzijds en veiligheidsdocumentatie anderzijds. In de structuur van de richtlijn is de zorgplicht tot het treffen van maatregelen in een andere bepaling neergelegd dan de verplichtingen inzake de documentatie en in het systeem van de richtlijn neemt de documentatie ook een andere (ondergeschikte) positie in ten opzichte van de maatregelen. Er wordt dus onderscheid gemaakt tussen ‘maatregelen’ enerzijds en de documentatie onderscheidenlijk het bewijs daarvan anderzijds. Uit de stelling van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: SZW) dat [medeverdachte] niet alle vereiste veiligheidsstudies op orde had, volgt dus geenszins dat [medeverdachte] onvoldoende maatregelen zou hebben getroffen. Van het openbaar ministerie mag worden verlangd dat het zijn verwijten behoorlijk concretiseert, dus duidelijk aanduidt of het vindt dat formele verplichtingen zijn geschonden (artikel 5, tweede en derde lid, BRZO 1999) of dat (ook) materiële verplichtingen (artikel 5, eerste lid, BRZO 1999) zijn geschonden. Primair komt de verdediging tot de conclusie dat het document bedoeld in het tweede artikellid en het veiligheidsbeheerssysteem bedoeld in het derde lid niet behoren te worden gekwalificeerd als maatregelen in de zin van het eerste lid van artikel 5 BRZO 1999. Subsidiair heeft de verdediging verzocht om een prejudiciële vraag voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie omtrent deze kwestie, mede omdat de uitleg van het begrip ‘maatregelen’ in de context van artikel 17 van de Richtlijn Seveso II en artikel 19 van de Richtlijn Seveso III via de band van artikel 23 BRZO 1999 en (thans) artikel 5 BRZO 2015 bepalend is voor de strafbaarheid en de juiste uitleg dus van cruciaal belang is.

2. Niet kan worden bewezen dat [medeverdachte] ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen heeft getroffen

Artikel 23 BRZO 1999 ziet op de situatie waarin door de exploitant ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. De exploitant zal evident en ernstig in gebreke moeten zijn voordat aan de toepassingsvoorwaarde van artikel 23 BRZO 1999 kan zijn voldaan. De Inspectie SZW en het openbaar ministerie hebben hun uiterste best gedaan om de suggestie te wekken dat de situatie bij [medeverdachte] ook echt ernstig zou zijn door veelvuldig te beweren dat voor 75% van de bijna 250 installaties bij [medeverdachte] geen toereikende ‘veiligheidsstudie’ was uitgevoerd en daaraan de gevolgtrekking te koppelen dat bij [medeverdachte] ‘dus’ de risico's van deze installaties onvoldoende werden onderkend en beheerst. [medeverdachte] was echter perfect op de hoogte van alle gevaren en risico's van al haar installaties. Dat blijkt uit het veiligheidsrapport van [medeverdachte] van 15 september 2012 waarin staat dat [medeverdachte] van alle bestaande installaties de risico's had geïnventariseerd door middel van installatiescenario's. Volgens de verdediging is het voldoende als de risico's door middel van installatiescenario's in kaart worden gebracht en hoeft geen sprake te zijn van een ‘veiligheidsstudie’. Dat [medeverdachte] wel degelijk op de hoogte was van alle gevaren en risico's van haar installaties blijkt verder uit het feit dat [medeverdachte] reeds op 10 april 2014, nadat de Inspectie SZW op 5 maart 2014 aan [medeverdachte] had medegedeeld dat zij van mening was dat er heel veel veiligheidsstudies ontbraken of onder de maat waren, kon laten weten dat alles was aangepast, hetgeen op 11 april 2014 ook door de Inspectie SZW is bevestigd. Reeds het enkele feit dat [medeverdachte] in vijf weken tijd voor 75% van haar installaties – dat wil zeggen bijna 200 installaties – een toereikende veiligheidsstudie wist te produceren, impliceert dat alle kennis aanwezig was. Er is helemaal nooit sprake geweest van ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen bij [medeverdachte] . Qua maatregelen en beheersing van risico's was en bleef alles onveranderd onder controle: tussen 5 maart 2014 en 11 april 2014 is enkel de administratie op orde gebracht. Zelfs al zou het hof toch willen aannemen dat een veiligheidsstudie kan gelden als een maatregel, dan nog zou in de onderhavige situatie niet zijn voldaan aan de toepassingsvoorwaarde van artikel 23 BRZO 1999.

3. Er was geen exploitatieverbod uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit en dat is wel een voorwaarde om te kunnen bewijzen dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999

Het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999 vormt de implementatie van artikel 17 van de Richtlijn 96/82/EG. Het exploitatieverbod dat aansluit op de situatie waarin de door de exploitant getroffen preventieve maatregelen ‘duidelijk onvoldoende zijn’ is onmiskenbaar een exploitatieverbod dat moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit. Dit verbod kan niet uit zichzelf werken, maar moet worden opgelegd. De verdediging wordt gesterkt in deze opvatting door de inhoud van artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG, waarin de Europese wetgever de lidstaten er expliciet toe verplicht om beroep open te stellen tegen een verbod van een bevoegde autoriteit. Indien de exploitant uit zichzelf zijn activiteiten zou moeten staken, kan hij geen beroep instellen. In dit geval heeft de Inspectie SZW op 8 april 2014 aan [medeverdachte] een exploitatieverbod opgelegd, in de vorm van een last onder dwangsom. In de beschikking van 8 april 2014 werd aan [medeverdachte] een zogenoemde begunstigingstermijn verleend van één week, waarbinnen zij in de gelegenheid werd gesteld om de betrokken installaties (waarvoor volgens de Inspectie SZW geen goede veiligheidsstudie voorhanden was) op een veilige wijze buiten werking te stellen. Omdat [medeverdachte] reeds binnen deze begunstigingstermijn kon voldoen aan de voorwaarden van de Inspectie SZW, is het exploitatieverbod nooit effectief geworden en hoefde geen enkele installatie buiten bedrijf te worden gesteld. Voor zover het exploitatieverbod al heeft bestaan (dat wil zeggen tussen 8 en 11 april 2014) is het dus zeker nooit overtreden. Uiteindelijk heeft het bevoegde gezag hiermee dus in 2014 alsnog gehandeld overeenkomstig de voorschriften, de systematiek en de strekking van de Seveso-richtlijn, door op 8 april 2014 een exploitatieverbod uit te vaardigen, terwijl dat niet heeft geresulteerd in enige overtreding aan de zijde van [medeverdachte] . Vóór die datum is er in het geheel geen exploitatieverbod geweest en kan [medeverdachte] dus onmogelijk hebben gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Indien het hof hier niet in mee gaat, heeft de verdediging nog aangevoerd dat het hof enkele prejudiciële vragen zou kunnen stellen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie omtrent de hiervoor beschreven kwestie.

4. Overige verweren ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde

De term ‘veiligheidsstudie’ wordt niet gebruikt als aanduiding van een specifiek document dat bedrijven beschikbaar zouden moeten hebben, maar wordt gebruikt als algemene aanduiding voor de methode waarmee een systematische risico-identificatie en beoordeling kan worden uitgevoerd. Er zijn diverse manieren om een systematische risicoanalyse, ofwel een veiligheidsstudie, uit te voeren. De wetgever heeft hier niets over bepaald. Het begrip ‘veiligheidsstudie’ komt in geen enkel wettelijk voorschrift voor. Uit niets blijkt dus dat het verplicht is om een veiligheidsstudie uit te voeren ten aanzien van de bij een bedrijf aanwezige installaties. Het veiligheidsrapport van [medeverdachte] bevatte een duidelijke beschrijving waarop zij haar systematische risico-identificatie had vormgegeven en welke methodes [medeverdachte] daarvoor gebruikte. Het door [medeverdachte] opgemaakte veiligheidsrapport is goedgekeurd door de Inspectie SZW, de provincie Overijssel en de Veiligheidsregio – zijnde de bevoegde autoriteiten – waarbij gedurende de beoordeling van het veiligheidsrapport een intensief traject is doorlopen, waarbij verschillende toezichthouders inhoudelijk commentaar hebben gegeven en door [medeverdachte] wijzigingen zijn doorgevoerd. Het veiligheidsrapport van [medeverdachte] voldeed volgens de bevoegde autoriteiten aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Dat betekent dat naar tevredenheid was aangetoond dat [medeverdachte] een beleid ter voorkoming van zware ongevallen en een veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd, dat gevaren van zware ongevallen geïdentificeerd waren en dat de nodige maatregelen waren getroffen om die te voorkomen. Volgens de verdediging is het in strijd met de rechtszekerheid om een exploitant strafrechtelijk te vervolgen indien achteraf wordt geconstateerd dat een nieuw inzicht niet is verwerkt in een veiligheidsrapport.

5. Overige verweren ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde

5.1 Het eerste gedachtestreepje

Vooropgesteld kan worden dat de tenlastelegging niet duidelijk maakt welke maatregel [medeverdachte] getroffen zou moeten hebben. Gelet op de verdere inhoud van het dossier gaat [medeverdachte] ervan uit dat gedoeld is op het niet-produceren onder verhoogd stikstofniveau. De visie van de Inspectie SZW is kennelijk dat wanneer [medeverdachte] een goede ‘veiligheidsstudie’ zou hebben gehad voor adductreactor 48, de maatregel zou zijn getroffen dat gewerkt zou worden onder een verhoogd stikstofniveau. Die visie is echter evident onjuist. [medeverdachte] was steeds op de hoogte van de risico's van het werken met ethyleenoxide. Dit heeft er namelijk toe geleid dat [medeverdachte] haar proces geheel heeft ingericht op het elimineren van ontstekingsbronnen. [medeverdachte] heeft vele decennia op deze veilige wijze geproduceerd zonder enig incident. De mogelijkheid om onder verhoogde stikstof te produceren was bekend en is ook altijd onder de aandacht gebleven, maar bij het treffen van maatregelen ter voorkoming van ontstekingsbronnen, komt de risicobeoordeling uit in het gele gebied van de risico-matrix van [medeverdachte] en volgt daaruit dat aanvullende maatregelen niet nodig zijn. Dat de werkwijze van [medeverdachte] van destijds niet in lijn zou zijn met de ‘stand der techniek’ is overigens niet gebleken. Voorafgaand aan het incident heeft de productiewijze van [medeverdachte] echter nooit ter discussie gestaan. De risico's waren in overeenstemming met hetgeen acceptabel werd geacht en [medeverdachte] hoefde geen nadere maatregelen te treffen.

5.2 Het tweede gedachtestreepje

Volgens de verdediging is tot op de dag van vandaag onduidelijk wat [medeverdachte] in dit kader nu precies wordt verweten, met welke (eigen) opgestelde procedures zij in strijd zou hebben gehandeld en op welke manier dat dan gebeurd zou zijn. In het kader van de inspectie van 11 april 2014 is door [betrokkene 6] (namens [medeverdachte] ) ter terechtzitting in eerste aanleg uitdrukkelijk betwist dat er binnen [medeverdachte] in strijd met (eigen) procedures is gehandeld. Dat standpunt is ongewijzigd en de verdediging is dan ook van mening dat ook hier vrijspraak dient te volgen.

5.3 Het derde gedachtestreepje

[medeverdachte] had haar systematische risico-identificatie helder en duidelijk vastgelegd in het veiligheidsrapport en in de daaruit voortvloeiende procedures. Verwezen wordt naar hetgeen de verdediging hierover in het licht van feit 1 heeft gezegd. Het verwijt dat [medeverdachte] haar risico-identificatie niet of onvoldoende had vastgelegd in een veiligheidsbeheerssysteem en in een daaruit voortvloeiende procedure kan dan ook geen standhouden.

5.4 Het vierde gedachtestreepje

Het explosief ontleden van ethyleenoxide was – zo blijkt uit het dossier – wel degelijk als gevaar onderkend in een actuele risicobeoordeling. Informatie over de explosieve ontleding van ethyleenoxide is aangehecht aan de betreffende Hazop en bij iedere herbeoordeling van deze Hazop betrokken. Met regelmaat werd beoordeeld of op basis van gewijzigd inzicht aanpassingen nodig waren en juist het risico op explosieve ontleding van ethyleenoxide werd in dat kader voortdurend gemonitord. Uit de verklaringen van de [C] Manager en de Manager [C] blijkt ook duidelijk dat ter voorkoming van explosieve ontleding van ethyleenoxide was gekozen voor het elimineren van ontstekingsbronnen. Dit mogelijke gevaar is dus wel degelijk onderkend en heeft constant de aandacht gehad. Ook op dit onderdeel dient derhalve vrijspraak te volgen.

5.5 Het vijfde gedachtestreepje

Ook ten aanzien van dit onderdeel is het voor de verdediging onduidelijk wat [medeverdachte] hier nu exact wordt verweten. Los daarvan, is [medeverdachte] van mening dat het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof wel degelijk was onderkend. Gegeven deze omstandigheden kan dit onderdeel dan ook niet bewezen worden verklaard.

6. [verdachte] kan niet als feitelijke leidinggever worden aangemerkt ten aanzien van beide tenlastegelegde feiten

Kort samengevat, wordt [verdachte] onder feit 1 verweten dat hij niet heeft besloten om de installatie stil te leggen, terwijl er volgens de Inspectie SZW duidelijk onvoldoende maatregelen waren getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Als ondergrens voor het feitelijke leidinggeven geldt dat iemand ‘bevoegd en gehouden was’ om de verboden gedraging te voorkomen. In het proces-verbaal wordt dit aspect ‘bevoegd en gehouden zijn’ door de Inspectie SZW ingevuld door de omstandigheid dat [verdachte] bestuurder is en zelf heeft verklaard eindverantwoordelijk te zijn om ervoor te zorgen dat [medeverdachte] zich aan de wet- en regelgeving houdt. Maar dat zou feitelijk neerkomen op een strafrechtelijke risicoaansprakelijkheid van de directeur, hetgeen op basis van vaste jurisprudentie uitdrukkelijk niet is toegelaten.

Beoordeeld dient te worden of [verdachte] op de hoogte was van de vermeende ‘verboden gedraging’ en desondanks geen maatregelen heeft getroffen om die ‘verboden gedraging’ te voorkomen. [verdachte] heeft echter – juist naar aanleiding van de inspectie in 2011 en door de daarop door [medeverdachte] ingezette acties en het overleg daarover met de Inspectie SZW – de overtuiging gekregen dat [medeverdachte] voldoende maatregelen had getroffen. Hij had geen enkele indicatie van enige verboden gedraging waartegen hij maatregelen zou hebben moeten nemen. Integendeel, in al zijn contacten met de Inspectie SZW, die ook uitdrukkelijk betrekking hadden op de systematische risico-inventarisatie, werd hij bevestigd in de opvatting dat [medeverdachte] haar risico-inventarisatie op de juiste wijze had vormgegeven.

[verdachte] heeft op geen enkel moment bewust de kans aanvaard dat [medeverdachte] ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen zou hebben getroffen en zodoende de installatie zou hebben moeten stilleggen. Van enige vorm van opzet aan het adres van [verdachte] is geen sprake. Hij heeft zich juist voortdurend ingezet om transparant, open en in overleg met de autoriteiten de veiligheid bij [medeverdachte] te waarborgen.

Zelfs indien het hof tot een bewezenverklaring van feit 1 zou komen in de zaak van [medeverdachte] , kan niet worden geoordeeld dat [verdachte] hier feitelijke leiding aan heeft gegeven. Hij heeft nooit het risico aanvaard dat sprake was van een overtreding door [medeverdachte] van artikel 23 BRZO 1999 en het door hem feitelijke leiding geven daaraan.

Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde feit kan [verdachte] ook niet als feitelijke leidinggever worden gekwalificeerd. In aanvulling op hetgeen al ten aanzien van [medeverdachte] is bepleit, geldt dat [verdachte] geen kennis had van de specifieke omstandigheden die ten grondslag liggen aan de in de tenlastelegging opgenomen verwijten.

Gelet op het voorgaande dient [verdachte] van beide tenlastegelegde feiten vrijgesproken te worden, aldus de verdediging.

Oordeel van het hof

Het hof acht de tenlastegelegde feiten bewezen. Het is van oordeel dat de namens [verdachte] gevoerde verweren strekkende tot vrijspraak van de tenlastegelegde feiten worden weerlegd door de gebezigde bewijsmiddelen, zoals deze later in de eventueel op te maken aanvulling op dit arrest zullen worden opgenomen. Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen.

Voordat het hof zal ingaan op de verschillende verweren van de verdediging, zal het hierna eerst in chronologische volgorde de feitelijke gang van zaken vaststellen, zoals die volgt uit de bewijsmiddelen.

De gang van zaken

In de maand mei van 2011 heeft een initiële inspectie bij [medeverdachte] plaatsgevonden door toezichthouders van de Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) en de brandweer. Tijdens deze inspectie is bekeken of het veiligheidsbeheerssysteem van [medeverdachte] in de basis aan de eisen van het BRZO 1999 voldoet. Uit het ter zake opgemaakte inspectierapport blijkt dat er verschillende overtredingen van het BRZO 1999 zijn geconstateerd met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem. Zo is gebleken dat er geen goed systeem was waarmee via systematisch onderzoek alle gevaren konden worden geïdentificeerd om vervolgens de risico's op zware ongevallen te kunnen beoordelen. Naar aanleiding van deze constateringen is een handhavingstraject ingesteld.

Tijdens een periodieke BRZO-inspectie in de maand april 2012 is geconstateerd dat de hiervoor beschreven overtredingen waren opgeheven. Op 14 juni 2012 is door de Inspectie SZW een afhandelingsbrief naar [medeverdachte] verzonden, waaruit blijkt dat [medeverdachte] van alle installaties met gevaarlijke stoffen en van alle veiligheidsstudies opnieuw de gevaren moet identificeren en de risico's op zware ongevallen dient te beoordelen.

Vervolgens heeft [medeverdachte] een veiligheidsrapport opgesteld en ingediend bij de bevoegde instanties. De Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO en de veiligheidsregio hebben dit veiligheidsrapport samen beoordeeld. In dit veiligheidsrapport, gedateerd 15 september 2012, is – onder meer – de werking van het veiligheidsmanagementsysteem beschreven en is aangegeven welke maatregelen en voorzieningen [medeverdachte] heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over dit veiligheidsrapport aan [medeverdachte] toegestuurd. Dit ambtelijk oordeel hield in dat de betrokken bestuursorganen gezamenlijk hebben geconstateerd dat de gegevens en de beschrijvingen in dit veiligheidsrapport volledig zijn en dat het veiligheidsrapport dus voldoet aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999.

Op 12 december 2013 deed zich bij [medeverdachte] een zwaar ongeval voor in de adductreactor 48. Dit leidde tot een explosie en brand in en op de reactor. In deze adductreactor werd op het moment van de brand en de explosie ethyleenoxide gedoseerd. De directe oorzaak van het incident was dat de flens van het kijkglas was vastgezet met bouten die niet voldoende waren aangedraaid. Daarnaast werkte [medeverdachte] met een ethyleenoxide/stikstofmengsel waarvan de verhouding zodanig was dat deze explosief kon ontleden. De Inspectie SZW heeft vastgesteld dat de laatste volledig integrale veiligheidsstudie in de vorm van een Hazop (Hazard & Operability study) van de reactoren in 1995 is uitgevoerd. Het rapport dat naar aanleiding van die studie is opgemaakt, was bij [medeverdachte] aanwezig. Deze was echter niet compleet. Slechts hoofdstuk 3 was aanwezig, de hoofdstukken 1, 2, 4 en 5 en de conclusies en aanbevelingen ontbraken en waren ook niet te vinden.

De gevaren van ethyleenoxide waren immers niet volledig door [medeverdachte] geïdentificeerd. Zo ontbrak een beschrijving van het gevaar van explosieve ontleding, terwijl dit gevaar algemeen bekend is in de literatuur. Daarnaast is binnen de chemische industrie algemeen bekend dat toevoeging van stikstof de kans op een explosieve ontleding kan verminderen. Uit de bewijsmiddelen blijkt verder dat het gevaar van een explosieve ontleding van ethyleenoxide wel is vermeld in een document dat door [medeverdachte] is gebruikt bij de Hazop uit 1995. In de verslaglegging van de door [medeverdachte] verrichte veiligheidsstudie zijn dit gevaar en dit risico echter niet onderkend.

Op 13 december 2013 is [verdachte] , de directeur van [medeverdachte] (hierna: [verdachte] ), mondeling bevolen dat er geen reacties meer mogen plaatsvinden in de adductreactoren 46, 47 en 48. De schriftelijke bevestiging hiervan is op 17 december 2013 door de Inspectie SZW verzonden.

Voor het onderzoek naar de oorzaak van het hiervoor beschreven ongeval heeft [medeverdachte] een onafhankelijke onderzoeker aangesteld van [B] BV (hierna: [B] ). Op 31 december 2013 is door dit bedrijf een onderzoeksrapport uitgebracht. Dit rapport is opgesteld door [betrokkene 3] . Uit dit rapport blijkt – onder meer – dat een groot deel van het productieproces van de adductreactoren bij [medeverdachte] plaatsvindt binnen de explosiegrenzen van ethyleenoxide. De concentratie ethyleenoxide (verdund met stikstof) is voldoende hoog om, na ontsteking, een explosieve ontleding mogelijk te maken. In voornoemd rapport wordt geconcludeerd dat het ongeval waarschijnlijk direct is veroorzaakt door een lekkage van ethyleenoxide langs de flens van het kijkglas. Een andere directe oorzaak voor het ongeluk is dat [medeverdachte] , in tegenstelling tot andere bedrijven, ervoor heeft gekozen om binnen de explosiegrenzen van ethyleenoxide te werken. Dat wil zeggen dat de productie binnen [medeverdachte] onder een hogere concentratie ethyleenoxide plaatsvond. Eén van de aanbevelingen die naar aanleiding van het ongeluk door [B] aan [medeverdachte] is gedaan, houdt in dat [medeverdachte] in overweging dient te nemen om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren (het hof begrijpt: door stikstof toe te voegen) zo lang er nog geen afdoende bescherming is tegen hot spots. Het hof leidt uit het rapport van [B] af dat het veiliger is om buiten de explosiegrenzen van ethyleenoxide te produceren en dat de kans dat het ongeluk zich zou hebben voorgedaan kleiner was als [medeverdachte] dit zou hebben gedaan.

[verdachte] heeft op 1 januari 2014 namens [medeverdachte] een brief gestuurd aan de Inspectie SZW. Uit deze brief blijkt dat [medeverdachte] de aanbeveling van [B] om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren niet zal overnemen.

Tijdens een bespreking op 11 januari 2014 tussen [medeverdachte] en de Inspectie SZW heeft [medeverdachte] bevestigd dat de explosieve ontleding van ethyleenoxide niet als gevaar is onderkend in de veiligheidsstudies.

Vanaf 22 januari 2014 mocht [medeverdachte] onder voorwaarden weer reacties met ethyleenoxide uitvoeren in de adductreactoren 46 en 47. Het hof begrijpt dat dit alleen mocht als [medeverdachte] meer stikstof zou toevoegen zodat er geen explosieve ontleding meer kon plaatsvinden.

Op 4 en 5 maart 2014 is een inspectie uitgevoerd bij [medeverdachte] door de Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO en de veiligheidsregio. Het doel van deze inspectie was het controleren of aan de verplichtingen van het BRZO 1999 was voldaan. Onderzocht werd of de veiligheidsstudies van [medeverdachte] inhoudelijk voldoende waren om een volledig beeld te geven van de gevaren en risico’s van zware ongevallen binnen de inrichting. Tijdens deze inspectie hebben de inspecteurs – onder meer – de volgende overtredingen van het BRZO 1999 geconstateerd:

- [medeverdachte] heeft (onderdelen van) de inrichting in werking gehouden terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan;

- door [medeverdachte] zijn van 75% van de bij haar aanwezige installaties de gevaren niet geïdentificeerd en de risico's op zware ongevallen niet beoordeeld;

- [medeverdachte] begint met de realisatie van nieuwe installaties zonder dat de veiligheidsstudies ten behoeve van die installaties zijn afgerond.

In de samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex (hierna: BGI) heeft [medeverdachte] 246 installaties weergegeven. Per installatie heeft [medeverdachte] bepaald welk type veiligheidsstudie moet worden uitgevoerd. In de BGI staat ook per installatie aangegeven of [medeverdachte] in het verleden (tot 2012) een veiligheidsstudie heeft uitgevoerd. Bij 8% van de installaties was in het verleden ooit een (gedeeltelijke) veiligheidsstudie uitgevoerd. Tussen 2012 en 2014 was voor 17% van de installaties een veiligheidsstudie verricht. Van ongeveer 25% van alle bij [medeverdachte] aanwezige installaties was op 4 maart 2014 ooit een gehele of gedeeltelijke veiligheidsstudie uitgevoerd.

Tijdens de inspectie op 5 maart 2014 is ten aanzien van vier installaties van [medeverdachte] bekeken in hoeverre er een veiligheidsstudie is gedaan. Het betroffen – onder meer – de volgende installaties: Cocon 106, Neta 103 en Opslag 47000. Voor wat betreft de installaties Cocon 106 en Neta 103 heeft de manager [C] van [medeverdachte] aangegeven dat er geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Ten aanzien van de Cocon 106 zijn wel twee installatiescenario’s opgenomen in het veiligheidsrapport maar deze zijn niet geschikt als veiligheidsstudie omdat een installatiescenario met een ander doel wordt geschreven. Het doel van een installatiescenario is om uit de verschillende scenario’s, die worden bepaald door middel van een veiligheidsstudie, één of meerdere scenario's te kiezen en deze verder uit te werken zodat het bedrijf kan aantonen dat het voldoende maatregelen neemt om een zwaar ongeval te voorkomen. Om tot de juiste installatiescenario’s te kunnen komen, is een goede veiligheidsstudie vereist. Een veiligheidsstudie moet worden uitgevoerd om te bepalen wat de gevaren op zware ongevallen van een installatie of een activiteit zijn. Vervolgens dienen van deze gevaren de risico’s te worden bepaald en dient te worden beoordeeld of deze risico’s acceptabel zijn. Een ander doel van een veiligheidsstudie is het vaststellen van de maatregelen die – zo begrijpt het hof – in elk geval nodig zijn om te voorkomen dat een onacceptabel risico kan ontstaan (de zogenaamde Lines of Defense). Voor wat betreft de Cocon 106 en de Neta 103 is tijdens voornoemde inspectie geconcludeerd dat de gevaren in het kader van het beheersen van zware ongevallen niet zijn geïdentificeerd en dat de risico’s op zware ongevallen niet zijn beoordeeld. Ook voor wat betreft de Opslag 47000-installaties was geen veiligheidsstudie uitgevoerd, aldus de manager [C] van [medeverdachte] . Tijdens de inspectie op het terrein van [medeverdachte] zag de arbeidsinspecteur [verbalisant 5] ook een nieuw opslaggebouw waar kort daarna organische peroxide zou worden opgeslagen en afgewogen. Voor deze nieuwe opslag zou een veiligheidsstudie van de zwaarste categorie moeten worden uitgevoerd, maar dat was nog niet gebeurd. De Inspectie SZW heeft naar aanleiding van voornoemde inspectie bij [medeverdachte] geconcludeerd dat [medeverdachte] niet kan aantonen dat de gevaren met betrekking tot zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties zijn geïdentificeerd en ook niet dat de risico's op zware ongevallen zijn beoordeeld. Van het in onvoldoende mate identificeren van de gevaren is sprake omdat [medeverdachte] van 75% van haar installaties op 5 maart 2014 nog geen veiligheidsstudie heeft uitgevoerd. Volgens de Inspectie SZW is gebleken dat [medeverdachte] meerdere onderdelen van de inrichting in werking heeft terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.

In het aanvullend proces-verbaal van de Inspectie SZW van 29 juli 2020 wordt nader uitgelegd hoe de arbeidsinspectie destijds tot de conclusie is gekomen dat van ongeveer 75% van de installaties bij [medeverdachte] geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Uit dit proces-verbaal blijkt dat deze conclusie is getrokken op basis van de door [medeverdachte] zelf verstrekte informatie. De arbeidsinspecteur [verbalisant 1] heeft destijds vastgesteld dat van 60 van de in totaal 246 bij [medeverdachte] aanwezige installaties ooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd en van 186 installaties dus niet. Procentueel gezien komt dat neer op 75.6% van de installaties. In het aanvullend proces-verbaal geeft [verbalisant 1] nog aan dat er een foutje is geslopen in deze berekening en dat in werkelijkheid van 196 installaties – en dus 79.6% van het totaal – geen veiligheidsstudie was verricht.

Op 1 april 2014 heeft de Inspectie SZW weer een controle verricht bij [medeverdachte] . Ook toen is door de arbeidsinspecteurs [verbalisant 1] en [verbalisant 5] vastgesteld dat [medeverdachte] niet kan aantonen dat de gevaren met betrekking tot zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties zijn geïdentificeerd en dat de risico’s op zware ongevallen zijn beoordeeld. Zo is tijdens deze controle gebleken dat [medeverdachte] geen volledige veiligheidsstudie heeft uitgevoerd ten aanzien van de tank DAF 42-1, de opslagtank G327 en de reactor Cocon 1000. In deze tanks en deze reactor werd gewerkt met gevaarlijke stoffen. Volgens de Inspectie SZW heeft [medeverdachte] ook op 1 april 2014 meerdere onderdelen van de inrichting in werking gehad terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.

Op 10 april 2014 heeft [medeverdachte] per e-mail laten weten dat alle veiligheidsstudies zijn uitgevoerd. Hieruit moet worden geconcludeerd dat [medeverdachte] in ieder geval in de periode van 5 maart 2014 tot 10 april 2014 heeft gewerkt met installaties ten aanzien waarvan geen volledige veiligheidsstudie aanwezig was.

Op 11 april 2014 vond er opnieuw een controle plaats bij [medeverdachte] door de Inspectie SZW. Tijdens deze controle is door de arbeidsinspecteurs [verbalisant 5] en [verbalisant 1] vastgesteld dat [medeverdachte] op de volgende manieren in strijd met de door haar opgestelde procedures heeft gewerkt:

- de gevaren van de stof dimethylsulfaat in de spoorketelwagen zijn slechts door één persoon bekeken in plaats van door een Hazop-team. Dit is in strijd met de Hazop-norm en de eigen procedure van [medeverdachte] ;

- bij de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagtank van de stof diethyleentriamine (installatiedeeI Q006) zijn niet alle door [medeverdachte] vastgelegde gidswoorden gebruikt, waardoor [medeverdachte] niet kan aantonen dat zij alle gevaren heeft onderkend;

- de veiligheidsstudie met betrekking tot de Cocon 1000 is niet uitgevoerd volgens de door [medeverdachte] vastgelegde werkwijze, aangezien er geen brainstormsessie heeft plaatsgevonden in het kader van het opstellen van deze veiligheidsstudie;

- in de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagen 47000 zijn niet alle gevaren en de gevolgen daarvan door [medeverdachte] meegenomen. Daarbij komt dat de gidswoorden die bij deze studie zijn gebruikt niet gelijk zijn aan de gidswoorden in de Hazop-studie. Gelet op het voorgaande heeft [medeverdachte] ook voor wat betreft de veiligheidsstudie van de opslagen 47000 niet gewerkt volgens haar eigen procedure.

Bij nadere bestudering van de verschillende veiligheidsstudies van [medeverdachte] door voornoemde arbeidsinspecteurs is bij meerdere studies gebleken dat:

- niet alle gidswoorden zijn gebruikt voor alle nodes;

- het gevaar van opsluiting van vloeibare gevaarlijke stoffen in leidingen niet altijd is onderkend;

- er niet is gewerkt volgens de door [medeverdachte] opgestelde procedure.

Naar aanleiding van een schriftelijk verzoek van [medeverdachte] van 28 april 2014 mochten weer reacties met ethyleenoxide worden uitgevoerd in adductreactor 48, onder de voorwaarde dat [medeverdachte] meer stikstof zou toevoegen zodat er geen explosieve ontleding meer kon plaatsvinden.

Op 1 juli 2014 heeft [medeverdachte] aangegeven dat haar beleid ingrijpend is gewijzigd. Deze beleidswijziging hield in dat [medeverdachte] voortaan buiten het explosieve gebied van ethyleenoxide zou werken zodat er geen explosieve ontledingsreactie meer kan plaatsvinden. Vervolgens heeft de Inspectie SZW op 20 augustus 2014 de stillegging van de adductreactoren ingetrokken.

Voor wat betreft het tenlastegelegde feitelijke leidinggeven bij [verdachte] acht het hof ook de volgende feiten en omstandigheden, die volgen uit de bewijsmiddelen, nog van belang:

- zoals ook al blijkt uit het voorgaande, heeft de Inspectie SZW op 4 en 5 maart 2014 vastgesteld dat van ongeveer 75% van de bij [medeverdachte] aanwezige installaties waarbij met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt nooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd. Na 5 maart 2014 heeft [verdachte] – zo begrijpt het hof – de installaties waarbij geen veiligheidsstudie was uitgevoerd niet stilgelegd omdat [medeverdachte] zich op het standpunt stelde dat aan alle eisen werd voldaan met betrekking tot de risico-identificatie van de installaties;

- [verdachte] heeft verklaard dat hij bevoegd is om installaties stil te leggen;

- [verdachte] was ervan op de hoogte dat de samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex (BGI) is opgesteld in het jaar 2012. In deze samenvatting staat vermeld voor welke installatie ooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd en voor welke niet;

- de verschillende handhavingsbrieven die door de Inspectie SZW zijn verstuurd zijn allemaal gericht aan de directie van [medeverdachte] . In zijn rol als manager director is [verdachte] aanwezig geweest bij de verschillende inspecties die bij [medeverdachte] hebben plaatsgevonden. [verdachte] had ook kennis kunnen nemen van de opgemaakte inspectierapporten;

- op 21 januari 2014 is door de Inspectie SZW geconstateerd dat [medeverdachte] geen actuele integrale veiligheidsstudie heeft uitgevoerd voor wat betreft de adductreactoren. Op 22 januari 2014 hebben de arbeidsinspecteurs [verbalisant 5] en [verbalisant 1] mondeling aan [verdachte] laten weten dat dit een overtreding is van artikel 5, derde lid, van het BRZO 1999. Vervolgens is een handhavingstraject gestart. Dit is kenbaar gemaakt per brief van 6 februari 2014. Deze brief was gericht aan de directie van [medeverdachte] . Gelet op het voorgaande had [verdachte] kunnen weten dat het niet hebben van een actuele veiligheidsstudie een overtreding was;

- uit het verslag van de managementvergadering van 30 januari 2014 blijkt dat [medeverdachte] enkele belangrijke acties, zoals het uitvoeren van veiligheidsstudies, heeft uitgesteld. [verdachte] was aanwezig bij deze vergadering en hij was hier dus van op de hoogte. Naar aanleiding van deze managementvergadering heeft [verdachte] geen installaties stil gelegd waarbij geen veiligheidsstudie was uitgevoerd.

Reactie op de door de verdediging gevoerde verweren

Het hof zal hierna ingaan op de verschillende verweren die door de verdediging zijn gevoerd. Daarbij zal het hof – indien nodig – verwijzen naar de feitelijke gang van zaken die hiervoor is vastgesteld.

Ad 1 en 4

In de eerste plaats heeft de verdediging betoogd dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het BRZO 1999. Daarnaast heeft de verdediging betoogd dat het uitvoeren van een ‘veiligheidsstudie’ geen verplichting is omdat dit begrip in geen enkel wettelijk voorschrift voorkomt. Bovendien heeft de verdediging aangevoerd dat [medeverdachte] een veiligheidsrapport heeft opgesteld dat volgens de bevoegde autoriteiten voldeed aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Het zou in strijd met de rechtszekerheid zijn om een exploitant strafrechtelijk te vervolgen indien achteraf blijkt dat niet alle gevaren zijn onderkend in dit veiligheidsrapport.

In reactie op deze verweren overweegt het hof het volgende.

Artikel 5, eerste lid, BRZO 1999 luidt als volgt:

“1. Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.”

Deze algemeen gestelde verplichting betreft de uitwerking van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 96/82/EG (de Seveso ll-richtlijn) en vormt de centrale bepaling van het BRZO 1999. In het verlengde van artikel 5, eerste lid, BRZO 1999 ligt het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999.

Artikel 23 BRZO 1999 luidt als volgt:

“Een inrichting of een onderdeel daarvan mag niet in werking worden gebracht of gehouden, indien degene die de inrichting drijft duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers.”

In de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 staat bij artikel 5 – voor zover hier van belang – het volgende vermeld:

“De exploitant van een inrichting die onder paragraaf 2 van dit besluit valt (overschrijding van de lagere drempelhoeveelheid), moet een gericht beleid voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dit beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Dit document moet op het bedrijf aanwezig zijn en kan door de betrokken toezichthouders, al dan niet bij een bezoek in het kader van het nader te noemen inspectieprogramma, ter inzage worden gevraagd.”

(…)

“Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico’s van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de – reeds in de Seveso-richtlijn opgenomen – algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid, van de richtlijn en van dit besluit).”

Artikel 5 BRZO 1999 luidt verder – voor zover hier van belang – als volgt:

“2. Degene die een inrichting drijft, heeft in de inrichting een document voorhanden waarin het door hem gevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en de omvang van de risico’s, is vastgelegd. Dit document bevat de algemene doelstellingen en beginselen van het beleid inzake de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Het document kan worden opgenomen in het veiligheidsrapport, het veiligheids- en gezondheidsdocument, bedoeld in artikel 2.42, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, dan wel in de combinatie van die twee rapporten, bedoeld in artikel 9, tweede lid.

3. Ten einde het in het tweede lid bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheerssysteem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II aan de orde.

4. Indien in de inrichting of een onderdeel daarvan of in de werking van de inrichting of van dat onderdeel een verandering wordt aangebracht die voor de risico’s van een zwaar ongeval belangrijke gevolgen kan hebben, draagt degene die de inrichting drijft, er voor zorg dat het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en het veiligheidsbeheerssysteem opnieuw worden beoordeeld en indien nodig worden herzien en dat het document, bedoeld in het tweede lid, dienovereenkomstig wordt gewijzigd. Een zodanige beoordeling onderscheidenlijk herziening vindt tevens plaats indien een verandering in het veiligheidsinzicht daartoe aanleiding geeft.”

In Bijlage II bij het BRZO 1999 staat - onder meer - het volgende:

“In het veiligheidsbeheerssysteem bedoeld in artikel 5, derde lid, komen aan de orde:

(...)

c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen:”.

Artikel 3 van de Regeling risico’s zware ongevallen 1999 luidt als volgt:

“1. De procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen als bedoeld in bijlage II, onder c, bij het besluit hebben betrekking op:

a. het verrichten van systematisch onderzoek naar de aan een installatie verbonden risico’s van een zwaar ongeval tijdens het ontwerp, de bouw, het gebruik en het onderhoud van de installatie, alsmede bij voorgenomen wijzigingen daarvan;

b. de criteria voor het bepalen van de methode voor het onder a bedoelde onderzoek;

c. de methode voor de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen.

2. De in het eerste lid, onder b. bedoelde onderzoeksmethode is afgestemd op de in dat lid, onder a, bedoelde fasen.

3. De methode bedoeld in het eerste lid, onder c, is geschikt om vast te stellen welke maatregelen nodig zijn ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.”

In de artikelsgewijze toelichting op de Regeling risico's zware ongevallen 1999 staat – onder meer – het volgende:

“Artikel 3

In dit artikel worden eisen gesteld aan de veiligheidsstudies op grond waarvan een bedrijf tot een systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen komt. De bedoeling is dat de toegepaste veiligheidsstudies in lijn zijn met de aard en de complexiteit van de risico’s die beheerst dienen te worden. Voor opslaginstallaties kan bijvoorbeeld volstaan worden met relatief eenvoudige studies, zoals een checklist of een beperkte procesveiligheidsanalyse, terwijl voor complexe procesinstallaties met een veelheid aan menselijke handelingen gebruik gemaakt kan worden van bijvoorbeeld een risicoanalyse, een procesveiligheidsanalyse, storingsanalyses en taakanalyses. Om te kunnen bepalen welke veiligheidsstudie in welke situatie moet worden gebruikt, dient de exploitant heldere criteria en procedures vast te stellen.”

Het hof leidt uit de hiervoor geciteerde onderdelen van de Nota van Toelichting en Bijlage II bij het BRZO 1999 af dat (ook het uitvoeren van) een veiligheidsstudie, teneinde de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen te identificeren, een maatregel is in de zin van de artikelen 5 en 23 BRZO 1999. In dit verband wijst het hof ook op de uitspraken van het Hof Den Bosch in de zogenoemde Chemie-Pack-zaken (vgl. ECLI:NL:GHSHE:2016:1596). In die zaken heeft dat hof overwogen dat het document zoals bedoeld in artikel 5, tweede lid, BRZO 1999, het veiligheidsbeheerssysteem zoals bedoeld in het derde lid van dat artikel en de beleidsbeoordeling zoals bedoeld in het vierde lid van dat artikel moeten worden gezien als ten minste te treffen maatregelen van de (algemeen omschreven) te treffen maatregelen zoals bedoeld in artikel 5, eerste lid, BRZO 1999.

De omstandigheid dat in de tekst van de richtlijn onderscheid wordt gemaakt tussen de maatregelen enerzijds en de veiligheidsdocumentatie anderzijds, zoals door de verdediging is aangevoerd, betekent naar het oordeel van het hof zonder meer niet dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het BRZO 1999.

Het door de verdediging op dit punt gevoerde verweer wordt verworpen. Naar het oordeel van het hof is de regelgeving en de toelichting daarop voldoende duidelijk om te kunnen concluderen dat het uitvoeren van een veiligheidsstudie een maatregel is zoals bedoeld in de artikelen 5 en 23 BRZO 1999. Het hof ziet daarom geen aanleiding om een prejudiciële vraag over deze kwestie voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Daarnaast leidt het hof uit de geldende regelgeving en de toelichting daarop af dat het voor [medeverdachte] wel degelijk een verplichting is om een veiligheidsstudie uit te voeren ten aanzien van de bij haar aanwezige installaties waarbij met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt. Uit artikel 5 BRZO 1999 volgt dat [medeverdachte] verplicht is om een veiligheidsbeheerssysteem in te voeren. Vervolgens blijkt uit Bijlage II, aanhef en onder c, bij het BRZO 1999 dat in zo’n veiligheids-beheerssysteem de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen aan de orde dienen te komen.

Uit de hiervoor aangehaalde regelgeving en de artikelsgewijze toelichting bij de Regeling risico’s zware ongevallen 1999 blijkt naar het oordeel van het hof dat [medeverdachte] verplicht was om op grond van zogenoemde veiligheidsstudies tot een systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen te komen. Het verweer van de verdediging op dit punt wordt verworpen.

Bij de gang van zaken heeft het hof hiervoor al vastgesteld dat de betrokken bestuursorganen op 20 maart 2013 over het veiligheidsrapport van [medeverdachte] van 15 september 2012 hebben geoordeeld dat dit rapport voldoet aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Uit de door het hof vastgestelde gang van zaken blijkt ook dat [medeverdachte] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. De omstandigheid dat de betrokken bestuursorganen eerder hebben aangegeven dat het veiligheidsrapport van [medeverdachte] aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999 voldeed, laat dit laatste onverlet. Omdat is gebleken dat [medeverdachte] in elk geval in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 duidelijk onvoldoende maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen vanwege het ontbreken van een zeer groot deel van de verplichte veiligheidsstudies staat het hiervoor genoemde oordeel van de betrokken bestuursorganen over het veiligheidsrapport van [medeverdachte] een bewezenverklaring van feit 1 niet in de weg. Het door de verdediging op dit punt gevoerde verweer wordt ook verworpen.

Ad 2

Volgens de verdediging kan niet worden bewezen dat [medeverdachte] ‘duidelijk onvoldoende maatregelen’ heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Naar het oordeel van het hof kan echter uit de bewijsmiddelen worden afgeleid dat [medeverdachte] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. De omstandigheid dat in het veiligheidsrapport van [medeverdachte] van 15 september 2012 staat dat [medeverdachte] van alle bestaande installaties de risico’s had geïnventariseerd door middel van installatiescenario’s, maakt dit oordeel niet anders. In dit verband overweegt het hof in de eerste plaats dat uit de bewijsmiddelen blijkt dat het niet voldoende is om de risico’s enkel in kaart te brengen door middel van een installatiescenario. Een installatiescenario is immers niet geschikt als veiligheidsstudie omdat het met een ander doel wordt geschreven. Het hof leidt uit de toepasselijke voorschriften en bewijsmiddelen af dat een veiligheidsstudie nodig is om te weten welke installatiescenario’s kunnen worden beschreven. Uit het proces-verbaal ‘Wat is een veiligheidsstudie’ van 7 juli 2015 blijkt bovendien nog het volgende. Met behulp van een installatiescenario kan een bedrijf uitsluitend aantonen dat zij maatregelen heeft genomen voor een specifiek scenario. In het veiligheidsrapport moeten scenario’s worden opgesteld voor de grootste risico’s van de installaties die bij het bedrijf aanwezig zijn. Een installatiescenario is – zoals hiervoor al is beschreven – niet in de eerste plaats bedoeld om gevaren te inventariseren. Daar is een veiligheidsstudie juist voor bedoeld. Een installatiescenario is derhalve geen veiligheidsstudie zoals bedoeld in Bijlage II, onder c, bij het BRZO 1999. Door middel van uitsluitend een installatiescenario kan dus niet worden aangetoond dat de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen voldoende zijn geïdentificeerd. [medeverdachte] had per installatie een integrale veiligheidsstudie moeten uitvoeren. Uit de hiervoor vastgestelde feitelijke gang van zaken blijkt dat [medeverdachte] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. Alleen al daarom kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [medeverdachte] in deze periode duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. De omstandigheid dat [medeverdachte] op 10 april 2014 alle ontbrekende veiligheidsstudies alsnog heeft uitgevoerd, betekent niet dat [medeverdachte] ook in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 voldoende maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen. In die periode was van meer dan 75% van de installaties bij [medeverdachte] geen volledige veiligheidsstudie uitgevoerd en waren de risico’s op zware ongevallen niet voldoende in kaart gebracht. Dat had wel gemoeten. Uit de hiervoor weergegeven regelgeving en de toelichting daarop leidt het hof af dat een veiligheidsstudie in de vorm van een schriftelijk document aanwezig moet zijn bij de exploitant van de inrichting. De gestelde omstandigheid dat alle kennis reeds bij [medeverdachte] aanwezig was omdat zij – zo stelt de verdediging – in vijf weken tijd een toereikende veiligheidsstudie wist te produceren voor 75% van haar installaties staat dus ook geen bewezenverklaring in de weg. In de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 was deze kennis – nog daargelaten de vraag of en, zo ja, bij wie die kennis toen daadwerkelijk aanwezig was bij [medeverdachte] – immers niet vastgelegd in een schriftelijke veiligheidsstudie.

Ook het verweer van de verdediging op dit punt wordt verworpen.

Ad 3

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat eerst een exploitatieverbod moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat bewezen zou kunnen worden dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. In reactie op dit verweer overweegt het hof het volgende.

Artikel 17 van de Richtlijn 96/82/EG (de Seveso ll-richtlijn) luidt als volgt:

“1. De Lid-Staten verbieden de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn.

De Lid-Staten kunnen de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan verbieden, indien de exploitant de krachtens deze richtlijn verlangde kennisgeving, rapporten of andere gegevens niet binnen de daarvoor gestelde termijn heeft ingediend.

2. De Lid-Staten zorgen ervoor dat exploitanten bij een passende instantie volgens de nationale wetgeving en procedures tegen een verbod van een bevoegde autoriteit als bedoeld in lid 1 beroep kunnen instellen.”

Het eerste lid van artikel 17 van deze Richtlijn is door de Nederlandse wetgever geïmplementeerd in artikel 23 BRZO 1999. Door middel van deze implementatie heeft de Nederlandse wetgever voldaan aan de verplichting zoals gesteld in artikel 17, eerste lid, van voornoemde Richtlijn.

Artikel 23 BRZO 1999 luidt zoals hiervoor is weergegeven.

In de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 staat – voor zover hier van belang – het volgende vermeld:

(pagina 29 en 30)

“De Seveso-richtlijn kan worden beschouwd als een eerste stap op weg naar een samenhangende aanpak op het gebied van industriële risico’s in de verschillende lidstaten. De richtlijn voorzag in maatregelen gericht op de preventie van, de voorbereiding op en de bestrijding van zware ongevallen die mens en milieu zowel binnen als buiten het betrokken bedrijf kunnen treffen.

Met de Seveso II-richtlijn wordt beoogd het bestaande regime te verfijnen en aan te vullen in het licht van inmiddels opgedane ervaringen en ontwikkelingen op het gebied van de beheersing van de gevaren van zware ongevallen.

Het achterliggende doel van de herziening van de Seveso-richtlijn is de verbetering van de doeltreffendheid van het bestaande wettelijk kader betreffende de preventie van zware ongevallen, en daarmee het waarborgen van een hoog niveau van bescherming van mens en milieu.”

(pagina 30 en 31)

“3. Beleid ter preventie van zware ongevallen (PBZO)

De Seveso-richtlijn had vooral betrekking op de technische aspecten van de risicobeheersing.

Uit onderzoek naar de door de lidstaten gemelde zware ongevallen in de Gemeenschap heeft de Europese Commissie geconcludeerd dat in 90 % van de gevallen de oorzaak van het ongeval lag in slecht beheer, zoals een gebrekkige organisatie, een ontoereikende opleiding of het niet rekening houden met de mogelijkheid van menselijk falen.

Om in deze lacune te voorzien introduceert de Seveso II-richtlijn de verplichting voor degene die de inrichting drijft waarin ten aanzien van een bepaalde stof de in bijlage I vermelde lage drempelhoeveelheid wordt overschreden (in de wandeling «artikel 7-bedrijven» genoemd) een document op te stellen waarin hij zijn beleid ter preventie van zware ongevallen vastlegt. Dit preventiebeleid moet borg staan voor een hoog beschermingsniveau voor mens en milieu en moet voorzien in passende, dat wil zeggen op de risicosituatie van het betrokken bedrijf toegesneden, maatregelen, structuren en veiligheidsbeheerssystemen.

Teneinde het genoemde preventiebeleid te kunnen vaststellen en uitvoeren moet de betrokken inrichting beschikken over een veiligheidsbeheerssysteem. Degene die een inrichting drijft waarin ten aanzien van een bepaalde stof de in bijlage I vermelde hoge drempelhoeveelheid wordt overschreden («artikel 9-bedrijven») moet een veiligheidsrapport indienen. In dit rapport moet informatie worden opgenomen over het veiligheidsbeheerssysteem en de organisatie van de inrichting met het oog op de preventie van zware ongevallen. De elementen met betrekking tot het beheerssysteem en de organisatie van de inrichting die in het rapport moeten worden beschreven zijn gespecificeerd in bijlage III bij de richtlijn.”

(pagina 31 en 32)

“5. Andere nieuwe elementen

Nieuwe elementen betreffen onder meer:

ten aanzien van degene die een onder de richtlijn vallende inrichting drijft:

- de verplichting tot het indienen van informatie is uitgebreid met de verplichting om aan te tonen dat alle (veiligheids- en procedurele) maatregelen zijn genomen om de gevaren van zware ongevallen te beheersen;”

(...)

"ten aanzien van de betrokken overheden:” (...)

“- de verplichting om de exploitatie of de inbedrijfstelling van de inrichting of een deel daarvan te verbieden indien de exploitant duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.”

(pagina 59)

“Artikel 23

Artikel 17, eerste lid, van de richtlijn verplicht de lidstaten om de inbedrijfstelling en de exploitatie van een inrichting, installatie of opslagplaats of een gedeelte daarvan, te verbieden, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn. Voorts kan op grond van de tweede volzin van het eerste lid van artikel 17 van de richtlijn de exploitatie worden verboden, indien de verlangde gegevens niet binnen de gestelde termijn zijn ingediend.

Aan het bedoelde exploitatieverbod wordt, voor zover het betreft op te richten inrichtingen en zonder (toereikende) vergunning in werking zijnde inrichtingen, voldaan door het in artikel 8.1 van de Wet milieubeheer neergelegde verbod. Daarnaast verbiedt artikel 18.18 van deze wet te handelen in strijd met een aan de vergunning verbonden voorschrift. Voorts is in artikel 8.22 de verplichting opgenomen voor het bevoegd gezag om regelmatig te bezien of de vergunning aanpassing behoeft gelet op de ontwikkelingen op het gebied van de technische mogelijkheden tot bescherming van het milieu en de ontwikkelingen met betrekking tot de kwaliteit van het milieu (actualiseringsplicht). Een bijzondere actualiseringsplicht geldt in die gevallen waarin een ongewoon voorval heeft plaats gevonden (artikel 17.3, tweede volzin, van de Wet milieubeheer). Tegen overtreding van de hierboven genoemde verbodsbepalingen zal handhavend worden opgetreden. De Algemene wet bestuursrecht voorziet in de door het tweede lid van artikel 17 van de richtlijn geëiste rechtsbescherming.

Op grond van de artikelen 2c, tweede lid, en 25c van de Wet rampen en zware ongevallen kunnen burgemeester en wethouders bevelen dat een veiligheidsrapportplichtige inrichting niet in bedrijf wordt gesteld of gehouden indien degene die de inrichting gaat drijven of drijft niet aan de verplichting tot informatieverschaffing voldoet. Voor zover het exploitatieverbod betrekking heeft op gevallen waarin de getroffen maatregelen duidelijk onvoldoende zijn om de in de inrichting of een deel daarvan werkzame werknemers te beschermen, voorziet artikel 23 van het besluit daarin. Ook hierbij geldt dat tegen overtreding handhavend kan worden opgetreden, zo nodig met toepassing van artikel 37 van de Arbeidsomstandighedenwet.”

Het hof stelt voorop dat de Richtlijn 96/82/EG – onder meer – als doel heeft om voor een hoog beschermingsniveau te zorgen voor zowel mens als milieu door zware ongevallen met gevaarlijke stoffen te voorkomen. Hetzelfde geldt voor het BRZO 1999. Uit de hiervoor geciteerde onderdelen uit de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 kan worden afgeleid dat deze regelgeving als doel heeft om een hoog niveau van bescherming van mens en milieu te waarborgen. Bij die hoge mate van bescherming die met de regelgeving wordt nagestreefd, past niet de beperkte uitleg die de verdediging en de rechtbank daaraan hebben gegeven. Naar het oordeel van het hof moet artikel 23 BRZO 1999 – gelet op voornoemde achtergrond van de regelgeving - ruim(er) worden uitgelegd. Uit artikel 23 BRZO 1999 blijkt – kort gezegd – dat de exploitant er verantwoordelijk voor is dat er geen zware ongelukken gebeuren op de werkvloer. Hij is bij uitstek in staat bekend te zijn met de actuele gevaren en risico’s binnen zijn onderneming. Deze bepaling richt zich dus in de eerste plaats tot de exploitant. Het hof leidt uit de regelgeving en de toelichting daarop af dat het de verantwoordelijkheid van de exploitant is om de inrichting stil te leggen indien door die exploitant niet voldoende maatregelen zijn genomen of te nemen zijn om de veiligheid te waarborgen. Uit de regelgeving zoals deze hiervoor is weergegeven en de hiervoor geciteerde onderdelen uit de Nota van Toelichting blijkt naar het oordeel van het hof geenszins dat de bevoegde autoriteiten eerst een exploitatieverbod zouden moeten uitvaardigen voordat sprake kan zijn van handelen in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Met andere woorden: ook zonder een door de bevoegde autoriteiten uitgevaardigd exploitatieverbod kan sprake zijn van handelen in strijd met deze bepaling. De bewezenverklaring van het onder 1 tenlastegelegde feit is dus niet afhankelijk van een (eerder uitgevaardigd) exploitatieverbod.

De verdediging heeft er nog op gewezen dat de Europese wetgever de lidstaten er in artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG expliciet toe heeft verplicht om beroep open te stellen tegen een verbod van een bevoegde autoriteit. Dat zou volgens de verdediging niet mogelijk zijn als de exploitant zelfstandig zijn activiteiten zou moeten staken. Het hof overweegt in dit verband dat een combinatie tussen bestuursrechtelijke en strafrechtelijke handhaving kenmerkend is voor het Nederlandse rechtssysteem, voor wat betreft de handhaving van veiligheidsnormen waar het in dit geval om gaat. In sommige gevallen volstaat de Nederlandse overheid met bestuursrechtelijke handhaving, terwijl in ernstigere gevallen – zoals in deze zaak – strafrechtelijk kan worden opgetreden. Indien de overheid ervoor kiest om bestuursrechtelijk te handhaven indien zou blijken dat een exploitant duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen, zouden de bevoegde autoriteiten handhavend kunnen optreden, bijvoorbeeld door een last onder dwangsom op te leggen of bestuursdwang toe te passen. Dat bestuursrechtelijke besluit zou de exploitant vervolgens kunnen aanvechten bij een passende instantie zoals bedoeld in artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG, te weten door bezwaar tegen dat besluit te maken en vervolgens eventueel beroep in te stellen tegen de beslissing daarop. De Nederlandse wetgever heeft dus voorzien in de verplichting zoals gesteld in artikel 17, tweede lid, van deze Richtlijn. Anders dan de verdediging heeft aangevoerd, kan naar het oordeel van het hof daarom ook niet uit de inhoud van artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG worden afgeleid dat eerst een exploitatieverbod moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat sprake kan zijn van handelen in strijd met artikel 23 BRZO 1999.

Overigens merkt het hof in dit verband op dat de exploitant ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft om zijn productieproces te onderbreken als hij ervan op de hoogte raakt dat de veiligheid van zijn werknemers en/of het milieu in gevaar is. Dan behoort hij te handelen ook zonder dat er voor hem enige beroepsmogelijkheid bestaat. Die kan hij alsnog creëren door nadien in overleg te gaan met de bevoegde autoriteiten omtrent de genomen of te nemen maatregelen. Een in dat verband te nemen besluit is vervolgens vatbaar voor bezwaar en beroep.

Naar het oordeel van het hof is de regelgeving op dit punt en de toelichting daarop voldoende duidelijk om te kunnen concluderen dat het niet vereist is dat eerst een exploitatieverbod wordt uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat bewezen kan worden dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Het hof ziet daarom geen aanleiding om een prejudiciële vraag over deze kwestie voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Feitelijke leiding geven

De verdediging heeft betoogd dat niet kan worden bewezen dat [verdachte] zich als feitelijke leidinggever heeft schuldig gemaakt aan de tenlastegelegde feiten.

Het hof stelt voorop dat een verdachte strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld voor het feitelijke leiding geven aan een door een rechtspersoon verrichte verboden gedraging indien:

- de verdachte maatregelen ter voorkoming van die gedraging achterwege heeft gelaten, hoewel hij daartoe bevoegd en redelijkerwijs gehouden was;

- de verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat die gedraging zich zou voordoen, zodat hij die gedraging opzettelijk heeft bevorderd.

Uit de bewijsmiddelen - zoals deze hiervoor al zijn weergegeven - blijkt dat [verdachte] , de directeur van [medeverdachte] , de installaties van [medeverdachte] ten aanzien waarvan geen veiligheidsstudie was uitgevoerd na 5 maart 2014 niet heeft stilgelegd. [verdachte] was wel bevoegd om die installaties stil te leggen en op 5 maart 2014 wist hij dat de Inspectie SZW had vastgesteld dat [medeverdachte] ten aanzien van ruim 75% van de bij haar aanwezige installaties geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. De installaties waarbij een volledige veiligheidsstudie ontbrak, hadden – gelet op al het voorgaande – wel stilgelegd moeten worden. Verder is – onder meer – gebleken dat [verdachte] aanwezig was bij de verschillende inspecties door de Inspectie SZW, dat hij kennis kon nemen van de opgemaakte inspectierapporten (waarin verschillende overtredingen zijn vastgesteld van het BRZO 1999) en dat aan hem is medegedeeld dat het niet uitvoeren van een integrale veiligheidsstudie voor wat betreft de adductreactoren van [medeverdachte] een overtreding is van artikel 5 BRZO 1999. Het hof wijst ook nog op het feit dat [verdachte] op 1 januari 2014 een brief heeft gestuurd aan de Inspectie SZW waarin hij liet weten dat [medeverdachte] de aanbeveling van [B] om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren niet zal overnemen.

Gelet hierop – in onderling verband en samenhang bezien – kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [verdachte] feitelijke leiding heeft gegeven aan het onder 1 tenlastegelegde feit. Uit alle hiervoor genoemde feiten en omstandigheden leidt het hof af dat [verdachte] ook in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door [medeverdachte] onvoldoende maatregelen werden genomen om zware ongelukken te voorkomen.

Conclusie feit 1

Gelet op al het voorgaande – in onderling verband en samenhang bezien – is het hof van oordeel dat bewezen is dat [verdachte] zich in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 als feitelijke leidinggever schuldig heeft gemaakt aan het onder 1 tenlastegelegde feit. Omdat is gebleken dat [medeverdachte] ten aanzien van ruim 75% van de bij haar aanwezige installaties geen volledige veiligheidsstudie heeft uitgevoerd en de risico’s op zware ongevallen dus niet voldoende werden beheerst, kan – alleen getalsmatig al – worden vastgesteld dat zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Naar het oordeel van het hof heeft [medeverdachte] zich opzettelijk aan dit feit schuldig gemaakt. Uit de hiervoor weergegeven gang van zaken blijkt immers dat [medeverdachte] er ook ruim vóór 4 maart 2014 al op is gewezen dat het veiligheidsbeheerssysteem niet voldeed aan de eisen van het BRZO 1999. Naar aanleiding van eerder vastgestelde overtredingen van het BRZO 1999 was al een handhavingstraject ingezet. Daarnaast is vóór 4 maart 2014 al gebleken dat [medeverdachte] de gevaren van ethyleenoxide niet volledig had geïdentificeerd en dat de veiligheidsstudie ten aanzien van de verschillende adductreactoren niet compleet was. [medeverdachte] was dus op de hoogte van de verplichtingen waar zij op grond van de regelgeving aan moest voldoen. Als directeur van [medeverdachte] wist [verdachte] dit ook. Desalniettemin heeft [medeverdachte] de inrichting in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 in werking gehouden, terwijl in die periode ten aanzien van het overgrote deel van de bij haar aanwezige installaties nog geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Het hof is van oordeel dat [medeverdachte] onder deze omstandigheden minst genomen voorwaardelijk opzet heeft gehad op het treffen van onvoldoende maatregelen om zware ongelukken te voorkomen in de genoemde periode. Het hof acht niet bewezen dat [medeverdachte] zich ook buiten de bewezenverklaarde periode aan dit feit schuldig heeft gemaakt. Daarom zal het hof [medeverdachte] – en dus ook [verdachte] – vrijspreken voor zover de tenlastelegging betrekking heeft op de volledige periode van 1 januari 2013 tot 11 april 2014.

Ad 5

Ten aanzien van feit 2 heeft de verdediging de verschillende gedachtestreepjes in de tenlastelegging betwist.

Voor wat betreft het eerste gedachtestreepje heeft de verdediging naar voren gebracht dat [medeverdachte] wel degelijk op de hoogte was van de risico’s van het werken met ethyleenoxide. Daarom heeft zij haar proces geheel ingericht op het elimineren van ontstekingsbronnen. Volgens de verdediging hoefde [medeverdachte] daarom geen aanvullende maatregelen te nemen.

Zoals blijkt uit de door het hof vastgestelde gang van zaken heeft er op 12 december 2013 een zwaar ongeval plaatsgevonden in de adductreactor 48 als gevolg van een explosieve ontleding van de stof ethyleenoxide. Na het ongeluk is gebleken dat [medeverdachte] het gevaar van explosieve ontleding van ethyleenoxide niet voldoende had geïdentificeerd. Zoals het hof hiervoor ook al heeft overwogen, heeft [B] in het onderzoeksrapport van 31 december 2013 aan [medeverdachte] de aanbeveling gedaan om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren door – zo begrijpt het hof – stikstof toe te voegen. Uit het rapport leidt het hof af dat deze door [B] geadviseerde werkwijze naar in de branche courante opvatting veiliger is dan de werkwijze van [medeverdachte] (het elimineren van ontstekingsbronnen).

Op 1 januari 2014 heeft [verdachte] namens [medeverdachte] laten weten dat de aanbeveling van [B] niet wordt overgenomen en op 11 januari 2014 heeft [medeverdachte] nog bevestigd dat de explosieve ontleding van ethyleenoxide door haar niet als gevaar was onderkend in de veiligheidsstudies. Vanaf 22 januari 2014 mocht [medeverdachte] weer reacties met ethyleenoxide uitvoeren onder de voorwaarde dat meer stikstof zou worden toegevoegd. Gelet op het voorgaande kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [medeverdachte] (in elk geval) in de periode van 12 december 2013 tot 21 januari 2014 onvoldoende maatregelen had genomen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden. Anders dan de verdediging heeft betoogd, blijkt uit hetgeen hiervoor is overwogen dat de risico's van de werkwijze van [medeverdachte] niet in overeenstemming waren met wat acceptabel werd geacht.

Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje heeft de verdediging aangevoerd dat het niet duidelijk is met welke eigen opgestelde procedures [medeverdachte] in strijd zou hebben gehandeld. Zoals het hof hiervoor al heeft vastgesteld bij de gang van zaken heeft de Inspectie SZW op 11 april 2014 geconstateerd dat [medeverdachte] op verschillende manieren in strijd heeft gehandeld met de door haar opgestelde procedures. Zo heeft [medeverdachte] bij de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagtank van de stof di-ethyleentriamine niet alle vastgelegde gidswoorden gebruikt en heeft er in het kader van de veiligheidsstudie met betrekking tot de Cocon 1000 geen brainstormsessie plaatsgevonden. Naar het oordeel van het hof is in het proces-verbaal dat is opgemaakt naar aanleiding van de inspectie op 11 april 2014 voldoende duidelijk aangegeven met welke eigen procedures [medeverdachte] daarmee in strijd heeft gehandeld. Het hof verklaart het tweede gedachtestreepje van de tenlastelegging daarom ook bewezen, maar alleen voor wat betreft de datum 11 april 2014. Uit de bewijsmiddelen blijkt niet dat [medeverdachte] ook op 1 april 2014 in strijd met eigen opgestelde procedures heeft gewerkt, zodat vrijspraak zal volgen voor zover de tenlastelegging op die datum betrekking heeft.

Met betrekking tot het derde gedachtestreepje heeft de verdediging betoogd dat [medeverdachte] haar systematische risico-identificatie helder en duidelijk had vastgelegd in het veiligheidsrapport en in de daaruit voortvloeiende procedures. Uit het voorgaande blijkt al dat het hof bewezen heeft verklaard dat [medeverdachte] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. Bewezen is dus ook – gelet op hetgeen hiervoor al is overwogen – dat [medeverdachte] in die periode geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem heeft ingevoerd. De omstandigheid dat [medeverdachte] een veiligheidsrapport heeft ingediend dat volgens de betrokken bestuursorganen zou voldoen aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999 maakt dit oordeel niet anders.

Ook het vierde gedachtestreepje van het onder 2 tenlastegelegde feit kan naar het oordeel van het hof worden bewezen. Hiervoor heeft het hof al vastgesteld dat [medeverdachte] het gevaar van het explosief ontleden van ethyleenoxide niet heeft onderkend in een actuele veiligheidsstudie. Ook heeft het hof hiervoor al overwogen dat de werkwijze van [medeverdachte] – het elimineren van ontstekingsbronnen – niet veilig genoeg is.

Het vijfde gedachtestreepje van feit 2 acht het hof ook bewezen. Zoals hiervoor al is overwogen, heeft de Inspectie SZW op 11 april 2014 immers vastgesteld dat na bestudering van de verschillende veiligheidsstudies van [medeverdachte] het gevaar van opsluiting van vloeibare gevaarlijke (brand)stoffen in leidingen niet altijd is onderkend.

Gelet op wat het hof bij feit 1 heeft overwogen over het feitelijke leiding geven door [verdachte] , acht het hof ook bij feit 2 bewezen dat hij feitelijke leiding heeft gegeven aan de in de tenlastelegging beschreven verboden gedragingen.

Conclusie feit 2

Gelet op al het voorgaande – in onderling verband en samenhang bezien – is het hof van oordeel dat bewezen is dat [medeverdachte] zich in de periode van 12 december 2013 tot en met 11 april 2014 schuldig heeft gemaakt aan het onder 2 tenlastegelegde feit en dat [verdachte] hier, gelet op het onder feit 1 overwogene, feitelijke leiding aan heeft gegeven. Uit de bewijsmiddelen en gelet op hetgeen het hof hiervoor bij de conclusie van feit 1 al heeft overwogen, acht het hof ook bij feit 2 opzet bewezen.’

Verloop van de berechting in hoger beroep en (delen van) de pleitnota’s

9. De eerste terechtzitting in hoger beroep vond plaats op 13 november 2019. Daar is door de raadslieden van de verdachte een pleidooi gehouden aan de hand van een overgelegde pleitnota. Vervolgens heeft het hof op 18 december 2019 een tussenarrest gewezen. Daarin heeft het hof beslist dat de stukken in handen van de advocaat-generaal worden gesteld met als doel (1) het doen opmaken van een proces-verbaal waarin wordt beantwoord wat de concrete onderbouwing is van de berekening van het aantal installaties (naar ik begrijp: zonder veiligheidsstudie) en van de extrapolatie van de constateringen met betrekking tot de vier installaties naar ‘het grote aantal’ (ongeveer 75%) alsmede (2) het zo mogelijk aan het dossier doen toevoegen van het volledige door [medeverdachte] opgestelde veiligheidsrapport. Een tweede terechtzitting in hoger beroep heeft vervolgens plaatsgevonden op 30 juni 2021. Op die tweede terechtzitting is door de raadslieden een aanvullend pleidooi gehouden aan de hand van een overgelegde pleitnota.

10. De pleitnota die de raadslieden op 13 november 2019 hebben overgelegd houdt onder meer het volgende in (met weglating van voetnoten):

‘2. “MAATREGELEN” ALS BEDOELD IN HET BRZO 1999

1. In deze zaak staat de uitleg van het begrip “maatregelen” centraal. Maatregelen in de zin van het BRZO 1999 en meer in het bijzonder maatregelen als bedoeld in de artikelen 5 en 23 van dat Besluit.

2. De Nederlandse AMvB geeft uitvoering aan de Europese Seveso-richtlijn: het BRZO 1999 aan Richtlijn 96/82/EG (Seveso II) en het BRZO 2015 aan Richtlijn 2012/18/EU (Seveso III). De term “maatregelen” in het BRZO is overgenomen uit de Seveso-richtlijnen. Het is een Europees begrip dat richtlijnconform moet worden uitgelegd.

3. Wat is – in die specifieke juridische context – een maatregel, welke maatregelen had [medeverdachte] wel of niet getroffen en wanneer kan gezegd worden dat maatregelen “duidelijk onvoldoende” zijn? Dit zijn de vragen waar Uw Hof in deze zaak mee wordt geconfronteerd.

4. Meer specifiek is de vraag aan de orde of de bewijsmiddelen waarmee een exploitant kan respectievelijk moet aantonen dat hij de vereiste maatregelen heeft getroffen, ook zelf “maatregelen” zijn.

5. Dat is immers de stelling die aan beide feiten op de dagvaarding ten grondslag ligt.

6. Bij feit 1 gaat het om de stelling dat veiligheidsstudies zijn aan te merken als maatregelen.

7. Bij feit 2 gaat het om diezelfde stelling (derde, vierde en vijfde gedachtestreepje).

De algemene stelling onder het eerste gedachtestreepje laat meer opties open, maar is niet nader ingevuld.

De stelling onder het tweede gedachtestreepje staat enigszins op zichzelf: dat werken in strijd met eigen procedures zou impliceren dat een (of meer) maatregel(en) ter voorkoming van zware ongevallen niet getroffen zouden zijn, is zonder nadere invulling niet begrijpelijk.

8. De stelling van het OM is vergaand. Indien het begrip “maatregel” wordt opgerekt tot de enkele beschrijving of het bewijs van de maatregel, worden de grenzen van de strafbaarstelling sterk verruimd.

9. In de context van artikel 5 BRZO 1999 zouden de zelfstandige strafbaarstellingen van de leden 2 t/m 4 geheel overbodig worden - evenals vele andere strafbaarstellingen, verspreid over het Besluit (…).

10. En in de context van artikel 23 BRZO 1999 is de uitleg zelfs bepalend voor de vraag naar strafbaarheid, want indien een veiligheidsstudie geen maatregel is, is er geen strafbaarheid.

11. Het belang van deze discussie, het belang van een juiste uitleg van het maatregelen-begrip binnen de context van het BRZO 1999, is dus zeer zwaarwegend en verklaart waarom wij daar ook in dit hoger beroep relatief uitgebreid bij stil zullen (moeten) staan.

2.1 Standpunt verdediging

12. Het begrip “maatregelen” zoals dat wordt gebruikt in artikel 5 lid 1 BRZO 1999 en artikel 23 BRZO 1999, is rechtstreeks ontleend aan de artikelen 5 lid 1 van Richtlijn 96/82/EG en artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG.

13. In eerste aanleg hebben wij reeds beargumenteerd dat en waarom het hier bedoelde begrip "maatregelen" in de artikelen 5 en 17 van Richtlijn 96/82/EG moet worden onderscheiden van het preventiebeleidsdocument ex artikel 7 lid 1 van Richtlijn 96/82/EG en het veiligheidsrapport – inclusief beschrijving veiligheidsbeheerssysteem – ex artikel 9 lid 1 sub a van Richtlijn 96/82/EG.

14. De documentatie inzake het veiligheidssysteem is geen maatregel in de zin van artikel 5 lid 1 van Richtlijn 96/82/EG.

15. In de tekst van de richtlijn wordt voortdurend onderscheid gemaakt tussen maatregelen enerzijds en veiligheidsdocumentatie anderzijds, in de structuur van de richtlijn is de zorgplicht tot het treffen van maatregelen in een andere bepaling neergelegd dan de verplichtingen inzake de documentatie, en in het systeem van de richtlijn neemt de documentatie ook een andere (ondergeschikte) positie in ten opzichte van de maatregelen.

16. Zo moet het bevoegd gezag een exploitatieverbod opleggen indien de exploitant duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen en kan het bevoegd gezag een exploitatieverbod opleggen indien de exploitant de vereiste veiligheidsdocumentatie niet heeft ingediend.

Zie artikel 17 lid 1 van Richtlijn 96/82/EG, eerste respectievelijk tweede alinea.

17. Volgens de Seveso-Richtlijn is die veiligheidsdocumentatie dus geen maatregel: anders was deze tweedeling niet mogelijk.

18. Uit de stelling van ISZW dat [medeverdachte] niet alle vereiste veiligheidsstudies op orde had, volgt dus geenszins dat [medeverdachte] onvoldoende maatregelen zou hebben getroffen.

19. Veiligheidsstudies zijn onderdeel van de papieren werkelijkheid: het zijn niet de maatregelen die artikel 5 lid 1 van de Richtlijn 96/82/EG op het oog heeft en het zijn dus – in een richtlijnconforme uitleg – ook niet de maatregelen die artikel 5 lid 1 BRZO op het oog heeft.

20. Op grond hiervan is helder dat vrijspraak zou moeten volgen: het OM wil het ontbreken van “maatregelen” bewijzen door dit gelijk te stellen met het ontbreken van documentatie over die maatregelen, en dat kan niet, gegeven de tekst, de structuur en de systematiek van de Seveso-Richtlijnen.

De stelling dat naast veiligheidsstudies ook andersoortige maatregelen zouden ontbreken, is niet onderbouwd en dus evenmin bewijsbaar.

2.2. Het oordeel van de rechtbank

21. De Rechtbank heeft het verweer dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het BRZO 1999, verworpen onder verwijzing naar de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 en de arresten van het Hof 's-Hertogenbosch in de zaak betreffende Chemie-Pack.

22. Dat is niet overtuigend, omdat de Rechtbank hiermee op geen enkele wijze blijk geeft te hebben onderzocht hoe haar opvatting zich dan verhoudt tot het onderscheid dat in de Europese Richtlijnen wordt gemaakt tussen “maatregelen” enerzijds en de documentatie respectievelijk het bewijs daarvan anderzijds.

2.2.1. Nota van Toelichting bij BRZO 1999

23. De opmerking in de Nota van Toelichting dat de verplichtingen van het tweede en het derde lid van artikel 5 BRZO zouden kunnen worden beschouwd als “een uitwerking van de – reeds in de Seveso-richtlijn opgenomen – algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen” kan aanleiding geven tot de misvatting dat het in alle onderdelen van artikel 5 BRZO 1999 zou gaan om “maatregelen” in de zin van de Seveso-Richtlijn.

24. Dat is niet juist: de Richtlijn geeft geen grond voor een dergelijke lezing. De Richtlijn maakt juist duidelijk – veel duidelijker dan de nationale implementatie in het BRZO 1999 – dat het hier gaat om zelfstandige verplichtingen.

25. De Richtlijn maakt dat duidelijk in zijn tekst (nergens worden het preventiebeleidsdocument of het veiligheidsrapport als maatregelen aangeduid), in zijn structuur (artikel 5 staat op zichzelf, naast de artikelen 7 en 9) en in zijn toelichting, waarin duidelijk onderscheid wordt gemaakt.

Zie ook de preambule, in overweging (17):

“Overwegende dat, teneinde aan te tonen dat de op de preventie, op de voorbereidheid van de betrokkenen en op het optreden bij een zwaar ongeval gerichte maatregelen zijn genomen, de exploitant voor een bedrijf waar gevaarlijke stoffen in aanzienlijke hoeveelheden aanwezig zijn, aan de bevoegde autoriteit gegevens moet verstrekken in de vorm van een veiligheidsrapport waarin bijzonderheden over het bedrijf, de aanwezige gevaarlijke stoffen, de installatie of de opslagplaats, mogelijke zware ongevallen en beheersystemen worden vermeld, om het risico van zware ongevallen zoveel mogelijk te verminderen en de noodzakelijke maatregelen te kunnen nemen ter vermindering van de gevolgen van dergelijke ongevallen;”

Met die documentatie — preventiedocument en/of veiligheidsrapport – wordt dus beschreven en aangetoond welke maatregelen zijn getroffen en kan het bevoegd gezag beoordelen welke maatregelen (wellicht) nog zouden moeten worden getroffen. De documentatie zelf valt daar niet onder, is niet een maatregel als hier bedoeld.

26. Weliswaar hangen de diverse verplichtingen met elkaar samen, maar zij staan zelfstandig naast elkaar.

De tekst van artikel 5 BRZO 1999 bevestigt dat ook wel, doordat de verplichting uit het tweede lid tekstueel niet voortbouwt op het eerste lid, maar een geheel zelfstandige verplichting formuleert.

Beide artikelleden vangen aan met de woorden “Degene die een inrichting drijft, ...” [volgt verplichting].

Het derde en het vierde lid bouwen vervolgens volledig voort op het tweede lid, eveneens zonder enige verwijzing naar het eerste lid.

Het vijfde lid bepaalt ten slotte dat de ministers nadere regels kunnen stellen met betrekking tot het tweede tot en met het vierde lid – dus niet met betrekking tot het eerste lid.

Tekst en structuur van artikel 5 BRZO 1999 bieden dus volop steun voor de stelling dat ook binnen deze bepaling niet is bedoeld tot uitdrukking te brengen dat de beschrijvingen in het veiligheidsbeheerssysteem op zichzelf al “maatregelen” zouden zijn om zware ongevallen te voorkomen.

27. Het zelfstandig karakter van de diverse verplichtingen die staan omschreven in artikel 5 BRZO 1999 is intussen ook benadrukt door de Hoge Raad in zijn arrest van HR 4 juli 2017, ECLI:NL:HR:2017:1279.

In een overweging ten overvloede (r.o. 4.5) zegt de Hoge Raad daar over artikel 5 BRZO 1999:

“Opmerking verdient nog dat de in het eerste lid van die bepaling vervatte zorgplicht zich onderscheidt van de in het tweede lid onderscheidenlijk het derde lid van die bepaling vervatte verplichtingen. Dat de naleving van laatstgenoemde verplichtingen kan worden betrokken bij het oordeel of aan de in het eerste lid genoemde plicht is voldaan, doet niet af aan het zelfstandige karakter van de zorgplicht in het eerste lid.”

28. Ook de Hoge Raad spreekt in termen van verplichtingen (niet in termen van maatregelen) en benadrukt het zelfstandig karakter van de zorgplicht van lid 1.

29. De Hoge Raad is wel van oordeel dat de naleving van de administratieve verplichtingen tot het hebben van een preventiebeleidsdocument en een veiligheidsrapport, kan worden “betrokken bij” de beoordeling of de zorgplicht van het eerste lid is nageleefd.

30. Dat kan ik volgen: de exploitant die in zijn stukken op zorgvuldige wijze uiteenzet welke maatregelen echt noodzakelijk zijn om veilig te kunnen opereren, mag men erop aanspreken wanneer blijkt dat nu juist die maatregelen niet blijken te zijn getroffen. Zo kan de naleving van de leden 2 en 3 inderdaad van invloed zijn op de beoordeling van de naleving van lid 1.

Daarnaast kan de naleving van de leden 2 en 3 in positieve zin bijdragen aan het oordeel dat aannemelijk is dat de exploitant wel degelijk “alle maatregelen” heeft getroffen die nodig zijn (waarbij de Hoge Raad overigens spreekt van “de maatregelen die nodig zijn”) want van de exploitant die de administratieve verplichtingen nauwgezet naleeft, mag in het algemeen eerder worden verwacht dat hij er alles aan gedaan heeft ongevallen te voorkomen dan van de exploitant die het in administratieve zin compleet laat afweten.

31. Belangrijk is echter dat de Hoge Raad geenszins heeft overwogen (of ook maar zou hebben gesuggereerd) dat de niet-naleving van de leden 2 en 3 zou betekenen dat (ook) lid 1 niet zou worden nageleefd.

32. Integendeel: door in een overweging ten overvloede te benadrukken dat de naleving van lid 1 zelfstandig moet worden beoordeeld, geeft de Hoge Raad te kennen dat het hier juist niet gaat om communicerende vaten, maar om autonome verplichtingen.

33. De verplichtingen uit hoofde van de artikelen 7 en 9 van Richtlijn 96/82/EG zijn geen “uitwerking” van de verplichting uit hoofde van artikel 5 lid 1 van Richtlijn 96/82/EG, maar staan daarnaast en staan verder (vooral) in verband met het bewijsvoorschrift van artikel 5 lid 2 van Richtlijn 96/82/EG.

34. Met implementatievoorschriften kan daar geen wijziging in zijn aangebracht.

35. Dat dit in de Nota van Toelichting mogelijk anders wordt voorgesteld, mag niet maatgevend zijn: het begrip “maatregelen” in het BRZO 1999 moet immers richtlijnconform worden uitgelegd.

2.2.2. Arresten Hof ’s-Hertogenbosch in de Zaak-ChemiePack

36. Naast de verwijzing naar de Nota van Toelichting heeft de Rechtbank zich nog aangesloten bij de opvatting van het Hof 's-Hertogenbosch in de zaak betreffende Chemiepack.

37. Het Hof overwoog daar:

“Het hof stelt vast dat het onder 4. ten laste gelegde aldus in de kern is toegesneden op art. 5 lid 4 BRZO. De omstandigheid dat de steller van de tenlastelegging het kwalificatieve deel van het onder 4. ten laste gelegde kennelijk – en in wezen overbodig – heeft gebaseerd op art. 5 lid 1 BRZO (in de kern een algemene zorgplicht) maakt niet dat er impliciet twee cumulatieve delicten zijn ten laste gelegd, noch dat de tenlastelegging daardoor innerlijk tegenstrijdig is. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat het document genoemd in lid 2, het veiligheidsbeheerssysteem genoemd in lid 3 en de beleidsbeoordeling genoemd in lid 4 van art. 5 BRZO moeten worden gezien als ten minste te treffen maatregelen (in casu dus een nadere uitwerking) van de, algemeen omschreven, te treffen maatregelen genoemd in lid 1 van dat artikel.

(…)

Het eerste lid van artikel 5 BRZO houdt in feite een algemene zorgplicht in voor degene die een inrichting drijft als bedoeld in het BRZO: deze moet alle maatregelen treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Zoals het hof hiervoor onder het kopje 'Geldigheid inleidende dagvaarding’ heeft overwogen, moeten het document genoemd in lid 2, het veiligheidsbeheerssysteem genoemd in lid 3 en de beleidsbeoordeling genoemd in lid 4 van dit artikel worden gezien als ten minste te treffen maatregelen (in casu dus een nadere uitwerking) van de, algemeen omschreven, te treffen maatregelen genoemd in lid 1 van dat artikel.”

Zie o.a. Hof ’s Hertogenbosch 22 april 2016, ECLI:NL:GHSHE:2016:1596.

38. Het Hof gaf aldus zijn eigen uitleg aan het begrip “maatregelen” maar het heeft die uitleg verder niet gemotiveerd. Volgens het Hof “moeten” we het zo zien: een machtsspreuk die niet overtuigt.

39. Opmerkelijk is vooral, dat ook het Hof er in het geheel geen blijk van geeft of en in hoeverre het bij zijn interpretatie acht heeft geslagen op de Europese Richtlijn die aan het BRZO 1999 ten grondslag heeft gelegen en die in het BRZO 1999 wordt geïmplementeerd.

40. In het hele arrest – toch best omvangrijk — wordt zelfs nergens verwezen naar de Seveso-richtlijn of de Europese herkomst van artikel 5 BRZO 1999. Het heeft er de schijn van dat het Hof de nationale bepaling heeft geïnterpreteerd zoals het dat redelijk vond.

41. Wellicht is het Hof daarbij teveel afgegaan op het gegeven dat de AMvB-opsteller in het BRZO 1999 de uiteenlopende communautaire verplichtingen uit hoofde van (enerzijds) artikel 5 en (anderzijds) artikel 7 en artikel 9 van de Richtlijn 96/82/EG heeft samengevoegd in één nationaal wettelijk voorschrift.

In artikel 5 van het BRZO 1999 heeft onze nationale regelgever niet alleen (i) de algemene zorgplicht uit artikel 5 lid 1 van de Seveso-Richtlijn geïmplementeerd, maar ook (ii) de administratieve verplichtingen uit hoofde van de artikelen 7 en 9 van de Seveso-Richtlijn.

- artikel 5 lid 1 Seveso II = artikel 5 lid 1 BRZO 1999

- artikel 7 lid 1 Seveso II = artikel 5 lid 2 BRZO 1999

- artikel 9 lid 1 sub a Seveso II = artikel 5 lid 3 BRZO 1999

42. Dat was een ongelukkige keuze, omdat daarmee inderdaad – op nationaal niveau – de schijn is gewekt dat de leden 2 t/m 4 een “uitwerking” of verbijzondering zouden zijn van lid 1 van artikel 5 BRZO 1999.

43. Ten onrechte, omdat – zoals gezegd – de Richtlijn daar geen grond voor geeft. Deze ongelukkige keuze op het nationale vlak mag uiteraard niet leiden tot een autonome uitleg.

In het huidige BRZO 2015 is de bedoelde samenvoeging opgeheven. Daar wordt nu ook duidelijk onderscheiden tussen de implementatie van artikel 5 van Richtlijn 2012/18/EU (in artikel 5 BRZO 2015) en de implementatie van de artikelen 8 en 10 van Richtlijn 2012/18/EU (in artikel 7 en 10 BRZO 2015).

44. Toch wekt het Hof wel degelijk de indruk dat het geen acht heeft geslagen op de tekst, de structuur en de toelichting van de onderliggende Europese Richtlijn.

45. Het Hof was echter niet vrij in zijn interpretatie, omdat het begrip “maatregelen” in de zin van het BRZO 1999 nu eenmaal rechtstreeks afkomstig is uit die Richtlijn.

46. Dit begrip had dus richtlijnconform moeten worden uitgelegd en dan is van belang dat de betrokken Richtlijn in het geheel geen steun biedt aan de opvatting van het Hof.

47. In het systeem van Richtlijn 96/82/EG zijn het document van artikel 7 en het veiligheidsrapport van artikel 9 niet meer of minder dan de bewijsmiddelen waarmee de exploitant moet kunnen aantonen dat hij de nodige maatregelen heeft getroffen.

48. Men kan het bewijsmiddel – zeg: de beschrijving van het moordwapen dat de verdachte gebruikte – niet gelijkstellen aan datgene wat het moet bewijzen (het moordwapen zelf).

49. Een beschrijving of een beeld van een maatregel, is niet de maatregel zelf.

(…)

50. Maatregelen zijn daden, veiligheidsstudies zijn woorden.

51. Men kan (en moet soms) de daad bij het woord voegen, maar men kan niet woord en daad gelijkstellen.

52. Toch is dat wat het OM hier doet: uw woorden waren niet voldoende, dus uw daadkracht schoot te kort.

53. Geen logisch verhaal, geen gerechtvaardigde conclusie.

54. Met louter woorden zal geen veiligheid ontstaan, maar omgekeerd kan veiligheid wel degelijk worden bereikt door louter daden – zonder woorden.

55. Voor veiligheid zijn de maatregelen essentieel, de beschrijvingen daarvan niet.

56. Waarom zouden we de logica in dezen overboord zetten?

57. Daar is geen enkele noodzaak toe: het niet aanwezig hebben van de bewijsmiddelen (art. 5 leden 2 en 3 BRZO 1999) is immers evenzeer strafbaar als het niet aanwezig hebben van hetgeen zij moeten bewijzen (artikel 5 lid 1 BRZO 1999).

58. We mogen van het OM verlangen dat het zijn verwijten behoorlijk concretiseert, dus duidelijk aanduidt of het vindt dat formele verplichtingen zijn geschonden – administratie niet op orde / lid 2 en lid 3 – of dat (ook) materiële verplichtingen zijn geschonden – maatregelen niet op orde / lid 1.

59. Daarbij is het OM natuurlijk vrij om dit te doen in de vorm van (a) een alternatieve tenlastelegging, (b) een primair / subsidiair model of (c) een cumulatieve tenlastelegging, mits het OM maar – conform de Seveso-Richtlijn – duidelijk onderscheid blijft maken.

60. Er is echter geen enkele reden het OM tegemoet te komen met een uitleg die van artikel 5 lid 1 BRZO 1999 één grote vergaarbak maakt, waar het OM naar believen ook de leden 2 t/m 4 in kan werpen, omdat toch wel alles onder de grote noemer van “alle maatregelen” zou vallen.

Uit het reeds genoemde arrest van 4 juli 2017 valt op te maken dat de Hoge Raad juist wil waken voor deze gemakzuchtige benadering.

In de woorden van de Hoge Raad gaat het bij artikel 5 lid 1 BRZO 1999 om het antwoord op de vraag of de noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van ongevallen (de Hoge Raad spreekt niet van “alle” maatregelen).

De Hoge Raad onderscheidt ook niet tussen “maatregelen” maar tussen “verplichtingen” uit hoofde van het eerste, tweede en derde lid, waarbij hij als gezegd de zorgplicht van lid 1 een zelfstandig karakter toekent.

De Hoge Raad maakt impliciet duidelijk dat de leden 2 en 3 niet gaan over “maatregelen” in de zin van lid 1, reden waarom de naleving van de leden 2 en 3 niet maatgevend is voor de invulling van lid 1, doch slechts “kan worden betrokken” bij de beoordeling.

61. Afgezien van het rechtspolitieke argument dat men van het OM precisie mag vergen, gaat het uiteindelijk om het “harde” juridische argument dat de Europese Richtlijn deze grensvervagende uitleg niet toestaat, omdat die uitleg begripsverwarring in de hand werkt.

62. De Seveso-Richtlijnen geven tekstueel, begripsmatig en/of systematisch geen enkele aanleiding voor een uitleg zoals die door het Hof 's-Hertogenbosch is gegeven.

Zie ook nog de preambule bij Richtlijn 2012/18/EU, overweging (12):

“Exploitanten moeten in het algemeen worden verplicht alle noodzakelijke maatregelen te treffen om zware ongevallen te voorkomen, de gevolgen daarvan te beperken en herstelmaatregelen te treffen. (...) De exploitant moet tevens een document waarin een preventiebeleid voor zware ongevallen wordt omschreven, opstellen waarin hij zijn algemene aanpak en maatregelen, met inbegrip van passende veiligheidsbeheerssystemen, voor het beheersen van de gevaren van zware ongevallen uiteenzet, en hij dient wanneer zulks op grond van het nationale recht vereist is, dit document aan de bevoegde autoriteit toe te zenden.”

Een duidelijk onderscheid tussen maatregelen enerzijds en de beschrijving daarvan anderzijds.

63. In de context van het strafrecht kan men moeilijk redeneren dat het niet zoveel uitmaakt of het begrip "maatregel" in artikel 5 BRZO 1999 wordt opgerekt.

64. De uitleg van dit begrip zal in voorkomend geval immers wel degelijk bepalend zijn voor de vraag naar strafbaarheid, zoals in de context van artikel 23 BRZO 1999.

65. Het legaliteitsbeginsel vereist dat de uitleg van het centrale delictsbestanddeel uit artikel 5 lid 1 en artikel (BFK: 23) BRZO 1999 logisch, begrijpelijk en voorzienbaar is, terwijl het Europese recht vereist dat die uitleg ook nog eens richtlijnconform is.

66. Primair leidt dat tot de conclusie dat het document bedoeld in lid 2 en het veiligheidsbeheerssysteem bedoeld in lid 3 niet behoren te worden gekwalificeerd als maatregelen in de zin van lid 1.

67. Subsidiair leidt dat tot het verzoek hierover een prejudiciële vraag voor te leggen aan het Hof van Justitie EU, mede omdat de uitleg van het begrip “maatregelen” in de context van artikel 17 Seveso II en artikel 19 Seveso III via de band van artikel 23 BRZO 1999 en (thans) artikel 5 BRZO 2015 bepalend is voor de strafbaarheid en de juiste uitleg dus van cruciaal belang is.

(…)

2.4. De Europese Richtlijn eist een besluit van het bevoegd gezag

92. Het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999 vormt de implementatie van artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG.

Hierover zijn verdediging en OM het eens.

93. Gelet op deze duidelijke grondslag kan het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999 niet worden uitgelegd naar hetgeen de lezer zo op het eerste gezicht logisch voorkomt, maar moet dit voorschrift richtlijnconform worden uitgelegd: zoals het voorschrift is bedoeld te functioneren binnen het systeem van de Seveso-Richtlijn.

In de appel-memorie gaat het OM hier geheel aan voorbij.

94. Het exploitatieverbod dat aansluit op de situatie waarin de door de exploitant getroffen preventieve maatregelen “duidelijk onvoldoende zijn” is onmiskenbaar een exploitatieverbod dat moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit.

95. Dat staat expliciet in artikel 17 lid 2 van Richtlijn 96/82/EG en eveneens in artikel 19 lid 2 van Richtlijn 2012/18/EU.

Zie artikel 17 lid 2 van Richtlijn 96/82/EG:

“De Lid-Staten zorgen ervoor dat exploitanten bij een passende instantie volgens de nationale wetgeving en procedures tegen een verbod van een bevoegde autoriteit als bedoeld in lid 1 beroep kunnen instellen.”

96. Het is dus geen exploitatieverbod dat uit zichzelf kan werken.

97. Dat volgt tevens uit de verplichting voor de lidstaten om ervoor te zorgen dat exploitanten tegen zo'n verbod beroep kunnen instellen.

Een exploitant kan uiteraard geen beroep instellen tegen een verbod dat hij zelf van toepassing verklaart door – het is inderdaad erg theoretisch — op enig moment zelf te concluderen dat hij "duidelijk" onvoldoende maatregelen heeft getroffen.

98. Ook dat betekent dat de Europese wetgever hier de tussenkomst van een bevoegde autoriteit verlangt, die op basis van een inspectie tot een beoordeling en een verbod kan besluiten, tegen welk verbod dan vervolgens beroep mogelijk moet zijn.

In artikel 19 lid 1 van Richtlijn 2012/18/EU wordt bovendien nog uitdrukkelijk verwezen naar “de noodzakelijke acties die in het inspectierapport zijn aangegeven” en wordt van de nationale autoriteiten verlangd dat zij bij de beslissing inzake een exploitatieverbod rekening houden met “ernstige tekortkomingen in het nemen van [die] noodzakelijke acties die in het inspectierapport zijn aangegeven”.

De bepaling van artikel 19 lid 1 van Richtlijn 2012/18/EU staat in direct verband met de bepaling van artikel 20 lid 7 van die Richtlijn, waarin wordt voorgeschreven dat de bevoegde autoriteit de exploitant binnen vier maanden na iedere inspectie in kennis stelt van de conclusies van de inspectie, alsook welke acties moeten worden genomen.

“De bevoegde autoriteit draagt er zorg voor dat de exploitant binnen een redelijke termijn na ontvangst van de mededeling al die noodzakelijke acties onderneemt.”

Kortom: de exploitant moet eerst uitdrukkelijk zijn gewezen op noodzakelijke acties, moet vervolgens ernstig tekort zijn geschoten in het nemen daarvan, op basis waarvan dan het bevoegd gezag een exploitatieverbod kan uitvaardigen, waartegen de exploitant vervolgens beroep moet kunnen instellen.

99. Meer specifiek valt nog te wijzen op artikel 9 lid 4 van de Seveso-Richtlijn 96/82/EG, waarin ook expliciet wordt bepaald dat de bevoegde autoriteit binnen een redelijke termijn na ontvangst van (een bijwerking van) het veiligheidsrapport “overeenkomstig de bevoegdheden en procedures van artikel 17 ... de voortzetting van de exploitatie ... [dient] te verbieden” ingeval die autoriteit van mening zou zijn dat uit dat veiligheidsrapport zou volgen dat die exploitatie niet verantwoord zou zijn.

Zie ook artikel 10 lid 6 van Richtlijn 2012/18/EU, luidende:

“Alvorens de exploitant een aanvang maakt met ... de exploitatie ..., deelt de bevoegde autoriteit binnen een redelijke termijn na ontvangst van het rapport de exploitant haar conclusies betreffende het onderzoek van het veiligheidsrapport mede; en verbiedt, zo nodig, overeenkomstig artikel 19 de ingebruikneming of de voortzetting van de exploitatie van de betrokken inrichting.”

100. We kunnen veilig vaststellen dat ISZW bij gelegenheid van de beoordeling van het veiligheidsrapport van [medeverdachte] in 2012, niet heeft gehandeld volgens de mogelijkheid die hier wordt geboden de voortzetting van de exploitatie te verbieden.

101. Integendeel: de conclusie betreffende het veiligheidsrapport van [medeverdachte] luidde in 2012 (en 2013) positief en er was dus geen enkele grond voor het uitvaardigen van een exploitatieverbod.

102. Pas na de inspectie op 4/5 maart 2014 ontstond bij ISZW blijkbaar het idee dat dit (wel) zou moeten gebeuren en op 26 maart 2014 zond zij [medeverdachte] een kennisgeving waarin werd vermeld dat zij voornemens was een last onder dwangsom op te leggen (…).

Zolang het bevoegd gezag nog slechts aankondigt het voornemen te hebben een exploitatieverbod op te leggen (“kennisgeving exploitatieverbod”) en de geadresseerde wordt uitgenodigd zijn zienswijze te geven, dan volgt daaruit reeds dat er op dat moment nog geen exploitatieverbod is.

103. Nadat [medeverdachte] hierop haar zienswijze had gegeven, werd op 8 april 2014 daadwerkelijk een exploitatieverbod opgelegd, in de vorm van een last onder dwangsom.

Zie (…), de beschikking last onder dwangsom (exploitatieverbod) van 8 april 2014.

In deze beschikking staat ook vermeld dat de belanghebbende daartegen een bezwaarschrift kan indienen op grond van de Awb (de rechtsgangverwijzing) terwijl [medeverdachte] uiteraard ook de mogelijkheid zou hebben gehad deze beschikking te laten schorsen door de voorzieningenrechter.

104. In de beschikking van 8 april 2014 werd aan [medeverdachte] een zogenoemde begunstigingstermijn verleend van één week, waarbinnen zij in de gelegenheid werd gesteld om de betrokken installaties (waarvoor volgens ISZW geen goede veiligheidsstudie voorhanden was) op een veilige wijze buiten werking te stellen.

105. Omdat [medeverdachte] reeds binnen deze begunstigingstermijn kon voldoen aan de voorwaarden van ISZW, is het exploitatieverbod nooit effectief geworden en hoefde geen enkele installatie buiten bedrijf te worden gesteld.

(…)

106. Voor zover het exploitatieverbod al heeft bestaan (i.e. tussen 8 en 11 april 2014) is het dus zeker nooit overtreden.

107. Uiteindelijk heeft het bevoegde gezag hiermee dus in 2014 alsnog gehandeld overeenkomstig de voorschriften, de systematiek en de strekking van de Seveso-Richtlijn, door op 8 april 2014 een exploitatieverbod uit te vaardigen, terwijl dat niet heeft geresulteerd in enige overtreding aan de zijde van [medeverdachte] .

108. Vóór die datum is er in het geheel geen exploitatieverbod geweest en kan [medeverdachte] dus onmogelijk hebben gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999, bezien en uitgelegd vanuit de Seveso-Richtlijn die het BRZO wil implementeren.

(…)

De Nota van Toelichting bij het nieuwe BRZO 2015 (Stb. 2015, 272) biedt intussen geen steun voor de opvatting dat de exploitant zelfstandig zou moeten bepalen wanneer zijn maatregelen “duidelijk onvoldoende” zijn en dan zelfstandig tot een exploitatie-stop zou moeten besluiten (waartegen hij dan dus geen beroep zou kunnen instellen).

In die Nota van Toelichting wordt weliswaar gezegd dat het - in een situatie van “duidelijk onvoldoende maatregelen” tot de verantwoordelijkheid van de exploitant behoort om de activiteit te beëindigen totdat de veiligheid wel voldoende ge(waar)borgd is, maar dat laat onverlet dat de exploitant dan wel eerst moet worden geattendeerd op die situatie en dat hem eerst een exploitatieverbod moet worden opgelegd.

Hij moet daar – ingevolge artikel 17 lid 2 Seveso II resp. artikel 19 lid 2 Seveso III – dan ook beroep tegen kunnen instellen, waarbij hij onder meer de noodzaak en (dis)proportionaliteit van dat exploitatieverbod zal kunnen aanvechten.

Die beoordeling op subsidiariteit en proportionaliteit wordt logischerwijs niet aan de exploitant overgelaten.

Integendeel: de voorbeeldcasus in de Nota van Toelichting bij het BRZO 2015 is juist die waarin de exploitant de maatregelen aangegeven in het eigen preventiebeleid of veiligheidsrapport niet in werking heeft. De veronderstelling daarbij is onmiskenbaar dat die exploitant desondanks wel exploiteert, zodat een situatie van “duidelijk onvoldoende maatregelen” aanwezig is die mogelijk – afhankelijk van de ernst van de situatie – om een exploitatieverbod vraagt.

Het is uiteraard niet aannemelijk dat de wetgever in zulke gevallen als uitgangspunt zou hebben willen nemen dat de exploitant zichzelf dan (alsnog) tot de orde gaat roepen.

In dat verband wijs ik overigens nog op het feit dat in het opgelegde exploitatie-verbod van 8 april 2014 uitdrukkelijk wordt gesteld dat [medeverdachte] de exploitatie pas mag hervatten “als ISZW heeft vastgesteld dat er niet langer sprake is van duidelijk onvoldoende maatregelen (als bedoeld in artikel 23 Brzo 1999)” (…).

ISZW laat het oordeel dus niet aan de exploitant.

Kortom: het standpunt van het ÓM is onlogisch en niet aannemelijk, terwijl (ook) de Nota van Toelichting bij het BRZO 2015 juist steun geeft aan de opvatting dat het exploitatie-verbod door het bevoegd gezag zal (moeten) worden opgelegd (overeenkomstig Seveso III).

(…)

3.2. Het wettelijk kader van de vereiste systematische risico identificatie

112. De term “veiligheidsstudie” staat centraal in het strafdossier dat hier vandaag voor Uw Hof als uitgangspunt dient. Dat is echter wel opmerkelijk. De tenlastelegging ziet immers op BRZO-regelgeving en in die wet- en regelgeving komt de term “veiligheidsstudie” niet voor.

113. We zullen kort de systematiek van het wettelijk kader schetsen, specifiek als het gaat om de vereiste systematische risico identificatie. In de kern is het verwijt dat [medeverdachte] wordt gemaakt immers dat zij haar risico’s niet op systematische wijze in kaart zou hebben gebracht. De vraag die voorligt, is dan ook wat in dit kader van [medeverdachte] verwacht had mogen worden.

114. Om de informatie- en aantoonplicht te bepalen, is allereerst van belang of sprake is van een veiligheidsrapport (VR)-plichtig bedrijf of van een preventiebeleid (Pbzo)-plichtig bedrijf. Aan de hand daarvan kan worden bepaald welke documenten verplicht bij bedrijven aanwezig moeten zijn, welke eisen er zijn gesteld aan de betreffende documenten en zodoende blijkt wat de maatstaven zijn aan de hand waarvan bevoegd bezag tot eventuele handhaving mag overgaan.

115. [medeverdachte] was een veiligheidsrapport (VR)-plichtig bedrijf. Dat betekent – kort gezegd – dat niet alleen de verplichting bestaat een veiligheidsbeheersysteem in te voeren, maar ook om een veiligheidsrapport op te stellen.

116. Allereerst het veiligheidsbeheersysteem: op grond van artikel 5 lid 3 BRZO 1999 dient degene die een inrichting drijft een veiligheidsbeheersysteem in te voeren. De elementen die daarin opgenomen moeten worden, zijn genoemd in bijlage II van het BRZO 1999. Als het gaat om de identificatie van gevaren en de beoordeling van de risico’s is specifiek onderdeel (c) van belang. Daarin is - kort gezegd — opgenomen dat voor de daar genoemde systematische identificatie procedures moeten worden vastgesteld en toegepast. In artikel 3 van de Rrzo 1999 is nader uitgewerkt waar deze procedures betrekking op moeten hebben. Pas in de toelichting op deze regeling valt de term “veiligheidsstudie”:

Artikel 3

In dit artikel worden eisen gesteld aan de veiligheidsstudies op grond waarvan een bedrijf tot een systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen komt. De bedoeling is dat de toegepaste veiligheidsstudies in lijn zijn met aard en de complexiteit van de risico’s die beheerst dienen te worden. Voor opslaginstallaties kan bijvoorbeeld volstaan worden met relatief eenvoudige studies, zoals een checklist of een beperkte procesveiligheidsanalyse, terwijl voor complexe procesinstallaties met een veelheid aan menselijke handelingen gebruik gemaakt kan worden van bijvoorbeeld een risicoanalyse, een procesveiligheidsanalyse, storingsanalyses en taakanalyses. Om te kunnen bepalen welke veiligheidsstudie in welke situatie moet worden gebruikt, dient de exploitant heldere criteria en procedures vast te stellen.

Opvallend is hoe liberaal deze toelichting is. Zo strak als ISZW; zo soepel is de wetgeving.

117. Het is echter van belang reeds hier vast te stellen dat de term “veiligheidsstudie” niet wordt gebruikt als aanduiding van een specifiek document dat bedrijven beschikbaar zouden moeten hebben. Deze term wordt gebruikt als algemene aanduiding voor de methode waarmee een systematische risico-identificatie en beoordeling kan worden uitgevoerd. Er zijn dus diverse manieren om een systematische risicoanalyse, oftewel veiligheidsstudie, uit te voeren. Het daarbij geldende vereiste is dat de toegepaste methode / veiligheidsstudie in lijn dient te zijn met de aard en de complexiteit van de te beheersen risico’s, waarbij het uitdrukkelijk aan de exploitant wordt gelaten om in dat kader criteria en procedures vast te stellen.

118. Ten tweede gold de verplichting een veiligheidsrapport op te stellen. De elementen die daarin opgenomen moeten worden, zijn genoemd in bijlage III van het BRZO 1999 en deze zijn talrijk. Uit artikel 10 lid 1 BRZO 1999 blijkt wat het veiligheidsrapport beoogt aan te tonen. Dit is onder andere dat (a) een beleid ter voorkoming van zware ongevallen en een veiligheidsbeheersysteem is ingevoerd en dat (b) de gevaren van zware ongevallen zijn geïdentificeerd en de nodige maatregelen zijn getroffen om die te voorkomen en de gevolgen van dergelijke ongevallen voor mens en milieu te beperken. Onder (a) wordt derhalve verwezen naar het binnen bedrijven geldende veiligheidsmanagementsysteem dat bestaat uit het preventiebeleid en het veiligheidsbeheersysteem. Voor wat betreft het preventiebeleid, dient het Pbzo-document integraal in het veiligheidsrapport te worden opgenomen. Als het gaat om het veiligheidsbeheersysteem dient een beschrijving van de essentiële punten per [E] in het veiligheidsrapport te worden opgenomen, evenals een overzicht van de procedures per [E] .

119. Het veiligheidsrapport is dus – gelet op de inhoud daarvan – een zeer belangwekkend document als het gaat om de vereiste systematische risico identificatie.

120. Ook in dit kader laat de wetgeving de omvang en de diepgang van een systematische risico identificatie, zo u wil “een veiligheidsstudie”, volledig over aan het inzicht van de exploitant. Nergens in de wetgeving wordt bepaald dat de exploitant “een veiligheidsstudie” moet opstellen, nergens in de wetgeving wordt gedefinieerd wat “een veiligheidsstudie” is en nergens in de wetgeving wordt uitgeschreven hoe “een veiligheidsstudie” eruit moet zien.

3.3. Het subjectieve oordeel van ISZW

121. Tegen deze achtergrond wekken de verschillende processen-verbaal van ISZW verbazing. In het proces-verbaal “Wat is een veiligheidsstudie” wordt immers aangegeven aan welke eisen een veiligheidsstudie moet voldoen en wordt van verschillende methodieken aangegeven of deze geschikt zijn als veiligheidsstudie. Door middel van dit proces-verbaal wordt de indruk gewekt dat mogelijke overtreding van het BRZO afhankelijk is van de vraag of “een veiligheidsstudie” is verricht, waarbij vervolgens door de Inspectie zelf wordt bepaald wat wel en wat niet als “veiligheidsstudie” kwalificeert. Dit gebeurt in de woorden van de Inspectie “aan de hand van Nederlandse (overheids)normen”.

122. De wetgeving heeft hier alleen niets over bepaald. De wetgeving heeft dit uitdrukkelijk aan de exploitant overgelaten. Uit het proces-verbaal “Hoe wordt een veiligheidsstudie uitgevoerd” blijkt overigens dat de betreffende twee inspecteurs zich hier ook terdege van bewust zijn: “Voor het uitvoeren van veiligheidsstudies in het algemeen zijn geen algemene normen beschikbaar.” Ook in de eis van ISZW d.d. 23 december 2011 wordt dit uitdrukkelijk door ISZW onderkend: “U stelt terecht dat u de mogelijkheid heeft om de CEI/IEC 61882:2001 te gebruiken om de risico ’s goed te identificeren en dat u vrij bent om een eigen weg te kiezen zolang de risico's maar aantoonbaar op de juiste wijze zijn geïdentificeerd. (...)”

123. We kunnen reeds nu dan ook al niet anders dan concluderen dat de stelling onder feit 1 dat sprake zou zijn van “duidelijk onvoldoende maatregelen” en onder feit 2 dat “niet alle maatregelen” zouden zijn getroffen per saldo volledig berusten op een subjectief oordeel van twee arbeidsinspecteurs.

(…)

4. SUBSIDIAIR: VRIJSPRAAK FEIT 2 WEGENS ONVOLDOENDE BEWIJS (ARTIKEL 5, LID 1 BRZO 1999)

4.1. Inleiding

155. Het tweede feit op de tenlastelegging betreft het verwijt dat [medeverdachte] niet alle maatregelen getroffen zou hebben die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen.

156. Na een korte schets van de achtergrond van artikel 5 lid 1 BRZO 1999, zal ieder onderdeel / gedachtestreepje van de tenlastelegging de revue even passeren.

4.2. Artikel 5 BRZO 1999 en de invulling middels systematiek NTA 8620

157. Uit artikel 5 lid 1 BRZO 1999 volgt dat een BRZO-inrichting alle maatregelen treft “die nodig zijn” om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. In hoeverre maatregelen nodig zijn wordt bepaald aan de hand van de risico-matrix van een BRZO-bedrijf. Risico’s kunnen en hoeven niet tot nihil te worden gereduceerd, maar op basis van de risico-matrix kan beoordeeld worden welke maatregelen er nodig zijn om de risico’s op het gewenste niveau te brengen. De uitkomst daarvan kan overigens ook zijn dat sprake is van acceptabele risico’s, waardoor geen (verdere) maatregelen nodig zijn.

158. Wat deze bepaling complex maakt, is dat het achteraf – op basis van voortschrijdend inzicht – altijd gemakkelijk is een maatregel aan te wijzen waardoor een incident mogelijk voorkomen had kunnen worden. Maar dat is met “the benefit of hindsight”. Vaststaat dat artikel 5 lid 1 BRZO 1999 geen risicoaansprakelijkheid introduceert. Zo blijkt ook uit een recente uitspraak van de Afdeling: “Deze bepaling verplicht niet tot het nemen van alle denkbare maatregelen ter voorkoming van alle denkbare ongevallen met gevaarlijke stoffen of ter beperking van de nadelige gevolgen daarvan.”

4.3. Bespreking van gedachtestreepje 1 (er waren voldoende maatregelen getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden)

159. Vooropgesteld kan worden dat de tenlastelegging niet duidelijk maakt welke maatregel [medeverdachte] getroffen zou moeten hebben. Nu die duidelijkheid ontbreekt, kan niet worden beoordeeld of [medeverdachte] – voorafgaand aan het incident – ten onrechte deze maatregel niet heeft getroffen. Gelet op de verdere inhoud van het dossier gaat [medeverdachte] ervanuit dat gedoeld is op het niet-produceren onder verhoogd stikstofniveau.

160. De visie van ISZW is kennelijk dat wanneer [medeverdachte] een goede “veiligheidsstudie” zou hebben gehad voor adductreactor 48, de maatregel zou zijn getroffen dat gewerkt zou worden onder een verhoogd stikstofniveau. Die visie is echter evident onjuist.

161. [medeverdachte] was steeds op de hoogte van de risico’s van het werken met ethyleenoxide. Dit heeft er namelijk toe geleid dat [medeverdachte] haar proces geheel heeft ingericht op het elimineren van ontstekingsbronnen. Op die manier wordt een explosieve ontleding van ethyleenoxide immers altijd voorkomen. [medeverdachte] heeft vele decennia op deze veilige wijze geproduceerd zonder enig incident. De mogelijkheid om onder verhoogde stikstof te produceren was bekend en is ook altijd onder de aandacht gebleven, maar bij het treffen van maatregelen ter voorkoming van ontstekingsbronnen, komt de risicobeoordeling uit in het gele gebied van de risico-matrix van [medeverdachte] en volgt daaruit dat aanvullende maatregelen niet nodig zijn.

162. Dat de werkwijze van [medeverdachte] van destijds niet in lijn zou zijn met de “stand der techniek” is overigens niet gebleken. Ook andere bedrijven werken binnen het explosieve gebied - en dus zonder verhoogde stikstof. [D] is één van de leveranciers van deze techniek. Het werken binnen de explosieve zone is dus an sich niets unieks. Sterker nog, het was “common practice” en is dat nog steeds. In dergelijke gevallen dienen alleen maatregelen genomen te worden en dat was precies wat [medeverdachte] had gedaan door ontstekingsbronnen te elimineren. Zonder ontstekingsbron kan er immers nooit een explosie plaatsvinden.

163. Na het incident is (aan de hand van de risico-matrix) uiteraard een herbeoordeling uitgevoerd en daaruit bleek dat het - naast maatregelen om de lekdichtheid te waarborgen - niet nodig was aanvullende maatregelen te treffen. Bij de herbeoordeling werd in het gele gebied van de risico-matrix uitgekomen en op die basis worden aanvullende maatregelen niet nodig geacht. Dit klemt te meer, nu het produceren met verhoogd stikstof op zichzelf ook weer nieuwe risico’s met zich brengt. Het is derhalve te eenvoudig gedacht dat het werken met verhoogde stikstof enkel en alleen een verbetering vormt; laat staan dat dat de “stand der techniek” zou zijn.

164. Na het incident wilde ISZW echter zonder meer dat [medeverdachte] met verhoogde stikstof zou produceren. Dat was de enige voorwaarde waaronder de (gedeeltelijke) stillegging zou worden opgeheven. Ondanks dat het wettelijk kader uitdrukkelijk als uitgangspunt hanteert dat het bedrijf zelf het beste in staat is de risico’s te beoordelen, wordt volstrekt voorbijgegaan aan de analyse van [medeverdachte] . Om toch op te mogen starten, heeft [medeverdachte] alsnog ‘besloten’ met verhoogde stikstof te gaan produceren en is deze nieuwe productiewijze zorgvuldig geïmplementeerd.

165. Voorafgaand aan het incident heeft de productiewijze van [medeverdachte] echter nooit ter discussie gestaan. De risico’s waren in overeenstemming met hetgeen acceptabel werd geacht en [medeverdachte] hoefde geen nadere maatregelen te treffen. In het licht van het voorgaande kan dan ook niet worden bewezen dat [medeverdachte] niet alle nodige maatregelen had getroffen om zware ongevallen te voorkomen, als bedoeld in artikel 5, lid 1 BRZO 1999.

4.4. Bespreking van gedachtestreepje 2 (er is niet gewerkt in strijd met de (eigen) opgestelde procedures)

166. Voor de verdediging is tot op de dag van vandaag onduidelijk wat [medeverdachte] in dit kader nu precies wordt verweten, met welke (eigen) opgestelde procedures zij in strijd zou hebben gehandeld en op welke manier dat dan gebeurd zou zijn. In het kader van de inspectie van 11 april 2014 is door [betrokkene 6] (namens [medeverdachte] ) ter terechtzitting in eerste aanleg uitdrukkelijk betwist dat er binnen [medeverdachte] in strijd met (eigen) procedures is gehandeld. Dat standpunt is ongewijzigd en de verdediging is dan ook van mening dat ook hier vrijspraak dient te volgen.

167. Ten overvloede kan daarbij nog worden opgemerkt, dat voor zover hiermee gerefereerd zou worden aan de constatering dat volgens ISZW in een enkel geval geen sprake zou zijn geweest van een brainstormsessie zoals zij dat graag hadden gezien, [medeverdachte] hier steeds conform de geldende procedures heeft gehandeld. Daarbij komt dat de verdediging zich moeilijk voor kan stellen dat het subjectieve oordeel van ISZW ten aanzien van een brainstormsessie tot strafrechtelijke aansprakelijkheid zou kunnen leiden. Dit zou zonder meer in strijd zijn met het legaliteitsbeginsel.

168. Overigens nog daargelaten dat uit het mogelijk niet volgen van een procedure, nog op geen enkele wijze volgt dat een maatregel niet genomen zou zijn. A volgt hier simpelweg niet uit B.

4.5. Bespreking van gedachtestreepje 3 (er was een deugdelijk veiligheidsbeheersysteem)

169. Los van ons primaire standpunt in dezen, bestaat er hoe dan ook onvoldoende bewijs om op dit onderdeel tot een bewezenverklaring te komen. Vandaag is al uitgebreid aan de orde geweest dat [medeverdachte] haar systematische risico-identificatie helder en duidelijk had vastgelegd in het veiligheidsrapport en daaruit voortvloeiende procedures. Hier volsta ik dan ook met een verwijzing naar hetgeen hierover in het licht van feit 1 is gezegd.

170. Het verwijt dat [medeverdachte] haar risico-identificatie niet of onvoldoende had vastgelegd in een veiligheidsbeheersysteem en daaruit voortvloeiende procedure kan dan ook geen standhouden en [medeverdachte] dient hiervan te worden vrijgesproken.

4.6. Bespreking van gedachtestreepje 4 (het explosief ontleden van ethyleenoxide was voor de relevante adductreactoren wel degelijk als gevaar onderkend)

171. [medeverdachte] wordt hier kennelijk verweten – zo blijkt althans uit het dossier – dat de Hazop geen uitgeschreven analyse bevat over het risico van het explosief ontleden van ethyleenoxide. Echter, dit explosief ontleden – zo blijkt eveneens uit het dossier – was wel degelijk als gevaar onderkend in een actuele risicobeoordeling. Informatie over de explosieve ontleding van ethyleenoxide is aangehecht aan de betreffende Hazop en bij iedere herbeoordeling van deze Hazop betrokken. Met regelmaat werd beoordeeld of op basis van gewijzigd inzicht aanpassingen nodig waren en juist het risico op explosieve ontleding van ethyleenoxide werd in dat kader voortdurend gemonitord. In dit kader werden door de [C] Manager ook bijeenkomsten bijgewoond waarbij “best practices" ten aanzien van veiligheid werden uitgewisseld tussen bedrijven met vergelijkbare processen.

172. Uit de verklaringen van de [C] Manager en de Manager [C] blijkt ook duidelijk dat ter voorkoming van explosieve ontleding van ethyleenoxide was gekozen voor het elimineren van ontstekingsbronnen. Dit mogelijke gevaar is dus wel degelijk onderkend en heeft constant de aandacht gehad. Ook op dit onderdeel dient derhalve vrijspraak te volgen.

4.7. Bespreking van gedachtestreepje 5 (het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof was wel degelijk onderkend)

173. Ook ten aanzien van dit onderdeel is het voor de verdediging onduidelijk wat [medeverdachte] hier nu exact wordt verweten. Los daarvan, is [medeverdachte] van mening dat het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof wel degelijk was onderkend. Gegeven deze omstandigheden kan dit onderdeel dan ook niet bewezen worden verklaard. De Rechtbank Overijssel kwam eerder ook tot diezelfde conclusie.’

11. Blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep van 13 november 2019 hebben de raadslieden aan de overgelegde pleitnota het volgende toegevoegd:

‘Ik wil vooropstellen dat deze zaak mij doet denken aan wat in de accountancy bekend staat als ‘substance over form’ versus ‘form over substance’. Er moet worden gekeken naar de echte werkelijkheid, niet de papieren werkelijkheid. Ik zou willen dat dit in deze zaak ook zou gebeuren. De Inspectie doet aan form over substance door zich blind te staren op de papieren die in de ogen van de Inspectie niet door de beugel konden.

De verdediging kijkt naar de term ‘maatregelen’ zoals bedoeld in Seveso-richtlijn. Een veiligheidsbeheerssysteem of veiligheidsrapport zoals bedoeld in artikel 9 van de richtlijn is geen maatregel in de zin van artikel 5, eerste lid, van de Seveso-richtlijn. Daar zijn meerdere argumenten voor. Ook in het systeem van de richtlijn neemt het een andere positie in, zoals ook blijkt uit artikel 17, eerste lid, van de Seveso-richtlijn. Het onderscheid in dat artikel is alleen mogelijk als er verschil bestaat tussen maatregelen aan de ene kant en veiligheidsdocumentatie aan de andere kant. Als het hof kiest voor een richtlijnconforme uitleg, kan dus niet gezegd worden dat een veiligheidsstudie een maatregel is. Overigens maakt ook het openbaar ministerie in de tenlastelegging voor feit 1 een onderscheid tussen maatregelen en veiligheidsstudies.’

12. De pleitnota die de raadslieden op 30 juni 2021 hebben overgelegd houdt onder meer het volgende in:

‘3. CONFORMITEIT PGS6

12. PGS6 is een publicatie in de Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen van het Ministerie van VROM. De titel van deze publicatie is “Aanwijzingen voor implementatie van BRZO 1999”.

13. Het veiligheidsrapport van [medeverdachte] van 15 september 2012 is opgebouwd overeenkomstig de aanbevolen structuur zoals beschreven in PGS6.

Dat blijkt al direct uit de verwijzing naar PGS6 in de inleidende samenvatting van het veiligheidsrapport (…) en uit de concordantie-tabel die als eerste bijlage (…) is bijgevoegd.

In PGS6 wordt het model voor deze opbouw in drie delen weergegeven in onderdeel 5.2 (Inhoud veiligheidsrapport) op (…).

14. Ten tijde van het opstellen van het veiligheidsrapport van [medeverdachte] werd gewerkt met de editie van 22 augustus 2006.

(…)

Deze editie is tien jaar later opgevolgd door de editie van november 2016, getiteld “Aanwijzingen voor implementatie van het BRZO 2015”.

15. In PGS6 wordt “guidance” gegeven aan BRZO-bedrijven. Er wordt op begrijpelijke wijze uitgelegd wat de wetgeving inhoudt en hoe zij daaraan kunnen voldoen.

16. Over het doel, de status en de positie van PGS6 wordt in de publicatie zelf het volgende gezegd:

“De PGS 6 is bedoeld om de regels toe te lichten, zoals die in het BRZO 1999 en het RRZO 1999 zijn vastgelegd en die betrekking hebben op de verplichtingen van inrichtingen. De PGS 6 geeft, behalve uitleg van regelgeving, een normerende interpretatie van de genoemde regels, maar is daarbij niet bedoeld als dwingend voorschrift. Dat houdt in dat als algemeen uitgangspunt het gelijkwaardigheidsprincipe wordt gehanteerd: een inrichting kan ervoor kiezen om op een andere manier invulling te geven aan de gestelde eisen onder de voorwaarde dat dit tot een vergelijkbaar of beter resultaat leidt.

(...)

De in de PGS 6 vastgelegde uitleg en interpretatie zal ook door de verschillende betrokken overheden worden gebruikt bij de uitvoering van toezicht in de vorm van onder meer inspecties. Wanneer inrichtingen ervoor kiezen de uitleg en interpretaties in de PGS 6 te volgen mag ervan uit worden gegaan dat de overheid de uitleg en interpretatie van de betreffende verplichting accepteert en geen aanvullende eisen stelt (...).”

Zie PGS6, editie 2006, p. 5.

(…)

17. PGS6 gaat zeer uitvoerig in op de eisen waaraan een veiligheidsrapport zal moeten voldoen.

18. PGS6 gaat ook zeer uitvoerig in op het fenomeen van de installatie-scenario’s. Deze term komt in de publicatie meer dan vijftig maal voor en er is ook een afzonderlijke bijlage aan gewijd (Bijlage 4 Installatiescenario’s).

19. PGS6 rept echter met geen woord over "veiligheidsstudies". Die term komt in de hele publicatie niet voor.

20. Hoe is het dan mogelijk dat [medeverdachte] toch wordt verweten dat zij haar zaakjes niet op orde had, ja zelfs de wetgeving zodanig heeft overtreden dat sprake zou zijn van strafbaar handelen, terwijl [medeverdachte] volstrekt in lijn met PGS6 heeft gehandeld?

21. Waarom zouden installatie-scenario’s plotseling niet meer voldoende zijn?

22. Waar in de wetgeving staat te lezen dat in plaats daarvan veiligheidsstudies moeten worden uitgevoerd?

23. En wat is dan eigenlijk een veiligheidsstudie?

24. En waarom heeft de Inspectie SZW niet direct in 2012 aan [medeverdachte] kenbaar gemaakt dat zij, anders dan in PGS6 en in het voorgelegde veiligheidsrapport beschreven, niet zou mogen volstaan met installatie-scenario’s resp. dat zij met enkel installatie-scenario’s (zwaar) in overtreding zou zijn?

25. Dat zijn de vragen waar het in deze zaak om gaat. Hoe langer men erover nadenkt, des te merkwaardiger de opstelling van de twee ISZW-inspecteurs in deze zaak en hoe vreemder ook het strafrechtelijk verwijt dat daarop wil voortborduren

(…)

66. De wet schrijft nergens voor dat de exploitant van een BRZO-inrichting voor zijn installaties een veiligheidsstudie zou moeten hebben uitgevoerd. Die norm bestaat niet.

67. De wet eist niet meer of minder dan dat de exploitant beschikt over een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) waarin aan de orde komt:

“c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen:”

68. Dit is de wettelijke eis waar het in strafrechtelijke zin om gaat: het voorschrift van artikel 5 lid 3 BRZO 1999 juncto Bijlage II aanhef en onder c.

69. Dit is een Europese norm: deze eis is namelijk rechtstreeks ontleend aan de tweede Seveso-Richtlijn 98/82/EG, het voorschrift van artikel 9 lid 1 juncto Bijlage III aanhef en onder c, onderdeel ii:

“c) de volgende punten komen aan de orde in het veiligheidsbeheerssysteem:

ii) de identificatie van de gevaren in de beoordeling van de risico's van zware ongevallen - aanneming en toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de gevaren van zware ongevallen die zich bij normale of abnormale werking kunnen voordoen, alsook de beoordeling van de waarschijnlijkheid en de ernst van die ongevallen:”

70. Welnu: in het veiligheidsbeheerssysteem van [medeverdachte] zoals beschreven in haar veiligheidsrapport komt dit aan de orde.

71. In het veiligheidsrapport van [medeverdachte] wordt nauwkeurig aangesloten bij de wettelijke vereisten. Het veiligheidsbeheerssysteem volgt precies de voorschreven onderdelen.

72. De wettelijke voorschriften laten de exploitant vrij in zijn keuze voor de wijze waarop hij identificeert en beoordeelt, zolang hij daartoe maar handelt overeenkomstig procedures en systematisch te werk gaat.

73. Dat deed [medeverdachte] en dat deed zij tot maart 2014 ook naar genoegen van de ISZW.

(…)

102. Eerder werd al opgemerkt dat de term “veiligheidsstudie” in de hier toepasselijke wetgeving niet voorkomt.

103. Toch menen de ISZW-verbalisanten dat (het uitvoeren van) een veiligheidsstudie de norm is waaraan [medeverdachte] zou hebben moeten voldoen.

104. Dat baseren zij niet op enig wettelijk voorschrift, maar dat halen zij uit de toelichting op de ministeriële regeling risico’s zware ongevallen 1999.

“Uit de toelichting halen wij, verbalisanten, dat een systematische identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico ’s van zware ongevallen wordt uitgevoerd door middel van een veiligheidsstudie.”

Aldus het PV van ambtshandeling getiteld “Wat is een veiligheidsstudie” (…).

105. Deze opmerking is cruciaal, want zij verklaart het denken bij de verbalisanten en dat uiteindelijk ligt ten grondslag aan het hele dossier.

106. Een gedachte die wat ons betreft onjuist is. Wat de verbalisanten uit de toelichting (willen) halen, valt daar niet in te lezen.

107. Indien de wetgever had gemeend dat een exploitant in alle gevallen een veiligheidsstudie zou moeten uitvoeren, dan had de wetgever dat wel voorgeschreven: de Europese wetgever in de Seveso-Richtlijn, de nationale wetgever in de implementatiewetgeving.

108. Maar het staat nergens, ook niet in artikel 3 van de ministeriële regeling waarop de door de verbalisanten bedoelde toelichting betrekking heeft

109. De norm die in het dossier – zeer strikt – wordt aangelegd en waaraan de verbalisanten het handelen van [medeverdachte] – zeer strikt – hebben getoetst, blijkt dus niet meer of minder dan een persoonlijke interpretatie van een stukje toelichting op een uitvoeringsregeling.

110. We zijn dan ver af gedwaald van het uitgangspunt dat geen feit strafbaar is dan uit kracht van een daaraan voorafgegane wettelijke strafbepaling.

111. In het proces-verbaal (…) getiteld “Wat is een veiligheidsstudie” zetten de ISZW-verbalisanten [verbalisant 5] en [verbalisant 1] op een rij welke studies in hun optiek wel of geen aanspraak zouden kunnen maken op de kwalificatie “veiligheidsstudie”.

(…)

112. Elke bronvermelding ontbreekt: waar de verbalisanten hun overzicht op hebben gebaseerd, blijkt nergens uit.

113. Niet op de wet in elk geval en al evenmin op voor de hand liggende literatuur. Wie zoekt naar een definitie van “een veiligheidsstudie” in de context van de BRZO-wetgeving en/of de daaraan ten grondslag liggende Europese Seveso-Richtlijnen, zal nauwelijks iets bruikbaars vinden, laat staan enige vorm van consensus hierover.

114. Van belang is in elk geval dat (ook) onder de diverse arbeidsinspecteurs van de ISZW blijkbaar geen overeenstemming bestaat over de vraag wat wel of niet in aanmerking komt voor de kwalificatie “veiligheidsstudie”.

115. Zo stellen de ISZW-verbalisanten [verbalisant 5] en [verbalisant 1] dat een FMECA “geen veiligheidsstudie” is, terwijl hun collega’s [verbalisant 2] en [verbalisant 3] dit juist expliciet als een potentieel geschikte veiligheidsstudie kwalificeren.

(…)

116. Ook een QRA zou volgens de ISZW-verbalisanten [verbalisant 5] en [verbalisant 1] geen veiligheidsstudie zijn, maar wordt door hun collega’s [verbalisant 2] en [verbalisant 3] juist genoemd als voorbeeld van een veiligheidsstudie.

(…)

117. Hetzelfde geldt voor een foutenboomanalyse: volgens het ene proces-verbaal van de ISZW geen veiligheidsstudie, volgens het andere proces-verbaal van de ISZW wel een veiligheidsstudie.

(…)

118. Dus inderdaad: wat is nu eigenlijk een veiligheidsstudie en waarom komt die term in de grondslag van onze wetgeving – de Europese Seveso-richtlijnen – helemaal niet voor, noch in onze implementatie-wetgeving?

119. Het is geen wettelijk begrip en het is ook overigens geen vastomlijnd begrip. Het is daarom een volstrekt ondeugdelijke maatstaf om het gedrag van een exploitant als [medeverdachte] – notabene in strafrechtelijke zin – mee te beoordelen.

120. De ene arbeidsinspecteur vindt iets anders dan de ander. Zij maken elk voor zich stukken op vanuit hun persoonlijke opvattingen, omdat de wet er verder niets over zegt.

121. Wij identificeren hier het gevaar van willekeur.

122. Een groot gevaar, omdat de uitleg van het begrip “veiligheidsstudie” in de onderhavige zaak – in de redenering van de ISZW – notabene bepalend zou zijn voor de vraag naar strafbaarheid.

123. Dat een dergelijke redenering werkelijk niet kan kloppen, lijkt ook al te volgen uit een overzicht van “Hazard Identification Techniques” van de Britse toezichthouder de Health and Safety Executive ( [C] ) oftewel the UK Competent Authority in de zin van de Seveso-Richtlijnen.

(…).

124. De [C] liet een 40-tal “hazard identification techniques” onderzoeken op hun bruikbaarheid in relatie tot de naleving van COMAH 1999 Regulations (waarbij COMAH staat voor Control of Major Accident Hazards).

125. Onder de besproken technieken en methodes bevinden zich onder meer de HAZOP, de “What if?” analyse, de Fault Tree Analysis (“foutenboomanalyse”), de Checklist methoden, de FMECA, de Task Analysis en nog zeer vele andere.

126. Het rapport zelf zegt hierover (p. (…)):

"This report has provided a useful overview of the majority of the hazard identification techniques that will be found in COMAH reports and other high hazard industries.

(…)

It is impossible to compare hazard identification techniques and come to any conclusion as to which is the best. Each technique has been developed for a specific range of circumstances taking many factors into account including the resources required to undertake the analysis, expertise available and stage of the process. This project has attempted to classify the resources required for each technique on a scale of 1 to 3 with one being quick and inexpensive and three being time consuming and expensive. Further comparisons of their applicability to SME ’s, COMAH, offshore and nuclear installations have been made using a four point scale with one not being applicable and four very applicable. Table 4 gives the results of the comparisons.”

(BFK: tabel)

127. De ranking in de kolom “COMAH Sites” loopt van 1 tot 4 en geeft uitdrukking aan de mate waarin de onderzoekers van [C] de techniek toepasbaar achten: een 1 betekent niet toepasbaar en een 4 betekent zeer goed toepasbaar.

128. Slechts twee van alle onderzochte methoden zijn volgens dit overzicht niet toepasbaar op COMAH Sites, terwijl alle andere methoden toepasbaar, goed toepasbaar of zeer goed toepasbaar zijn.

129. Van belang is hier echter vooral de vaststelling dat in deze [C] -publicatie wordt onderkend dat al deze methoden op zichzelf aanvaardbaar zijn.

130. Er is geen sprake van dat wordt gesteld dat de ene methode wel “mag” en de andere methode niet.

131. Hoewel dit overzicht dateert uit de tijd van de implementatie van de tweede Seveso-Richtlijn, hebben wij geen enkele publicatie aangetroffen waarin wordt gesteld dat de hier beschreven “veiligheidsstudies” niet (meer) zouden mogen worden toegepast.

132. Integendeel: de vele publicaties over Process Hazard Analysis wijzen steeds weer op de keuzevrijheid van de exploitant.

(…)

133. Mogelijk heeft ISZW gaandeweg eigen voorkeuren ontwikkeld voor deze of gene techniek of methode – het lijstje van [verbalisant 5] / [verbalisant 1] duidt op persoonlijke voorkeuren, terwijl [verbalisant 2] / [verbalisant 3] kennelijk een wat bredere smaak hebben – maar zonder nadere wetgeving (die ontbreekt) valt niet in te zien waarom een BRZO-bedrijf dat kiest voor de ene optie boven de andere optie, aldus doende in overtreding zou kunnen zijn.

134. De tenlastelegging onder 1 is gebaseerd op artikel 23 BRZO 1999. Dit nationale voorschrift beoogt uitvoering te geven aan artikel 17 van de tweede Seveso-Richtlijn.

Zie inmiddels artikel 5 lid 3 BRZO 2015, dat uitvoering beoogt te geven aan artikel 19 van de derde Seveso-Richtlijn.

135. Het is goed om nogmaals de aandacht te vestigen op het feit dat artikel 23 BRZO 1999 geen zelfstandig werkende verbodsbepaling is (of kan zijn), maar dat het hier gaat om een bepaling die aansluit (moet aansluiten) op een bestuurlijke bevoegdheid.

136. Het exploitatieverbod in de zin van de Seveso-Richtlijnen is een exploitatieverbod dat moet of kan worden uitgevaardigd door de bevoegde autoriteiten van de lidstaten. Op die wijze behoort ook het exploitatieverbod in de BRZO-wetgeving te worden uitgelegd.

137. Dit impliceert dat er pas sprake kan zijn van een overtreding van het exploitatieverbod, indien dat ook door de bevoegde autoriteit is uitgevaardigd.

138. Op de website van de Europese Commissie wordt een samenvatting gegeven van de eisen uit de derde Seveso-Richtlijn 2012/ 18/EU.

(…)

139. De Commissie maakt onderscheid tussen de verplichtingen van de exploitanten (“Main obligations for operators”) en de verplichtingen van de bevoegde autoriteiten van de lidstaten (“Main obligations for Member State authorities”).

140. De verplichting om uitvoering te geven aan artikel 19 van de Richtlijn inzake het exploitatieverbod wordt expliciet benoemd als een verplichting van de bevoegde autoriteiten. De verplichting die bestaat in “prohibiting the unlawful use or operation of establishments (Article 19)” rust op hen en niet op de operator / exploitant.

141. Ten behoeve van een geharmoniseerde implementatie binnen de gehele EU heeft de Europese Commissie in samenspraak met de Seveso Expert Group een Q&A gepubliceerd waarin ook een vraag wordt beantwoord betreffende het exploitatieverbod.

(…)

142. De vraag heeft betrekking op de uitleg van de woorden “seriously deficient” of “duidelijk onvoldoende” in de zin van artikel 19 van Richtlijn 2012/18/EU resp. artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG.

143. Vraag en antwoord nemen duidelijk als uitgangspunt dat het exploitatieverbod inderdaad - zoals bepleit - moet worden uitgevaardigd door de bevoegde autoriteiten van de lidstaten, waarbij het gaat om de beoordeling van het individuele geval.

Vgl. ook artikel 9 lid 4 van Richtlijn 96/82/EG en 10 lid 6 van Richtlijn 2012/18/EU, waarin expliciet te lezen staat dat het de bevoegde autoriteit is die – overeenkomstig artikel 17 resp. 19 – de exploitatie moet of kan verbieden.

In aansluiting daarop spreekt het tweede lid van artikel 17 resp. 19 dan ook over “een verbod van een bevoegde autoriteit”.

144. De Europese Richtlijn heeft de bevoegde autoriteiten hier een bevoegdheid toegekend. Een bevoegdheid die zij verplicht zijn te gebruiken ingeval van “duidelijk onvoldoende” maatregelen en die zij kunnen gebruiken ingeval van “administratieve tekortkomingen”.

145. In de eerste situatie is het uitvaardigen van een exploitatieverbod een imperatieve bevoegdheid, in de tweede situatie gaat het om een discretionaire bevoegdheid.

146. In onze zaak gaat het om vermeende administratieve tekortkomingen: het niet kunnen aantonen dat (aanvullende) veiligheidsstudies zijn uitgevoerd voor alle installaties, vanuit de (onjuiste) gedachte dat dit wettelijk verplicht zou zijn.

147. Administratieve tekortkomingen volgens het voortgeschreden inzicht van ISZW, omdat ISZW eerder – ten tijde van het onderzoek en de beoordeling van het veiligheidsrapport – akkoord was met de status quo van 100% installatie-scenario’s plus een aantal HAZOP-studies en aanvullende veiligheidsstudies voor de nieuwe installaties.

148. Maar even daargelaten nu de vraag hoe de “100% eis” zich verhoudt tot het geaccordeerde veiligheidsrapport en ook daargelaten de (on)redelijkheid van de termijn die [medeverdachte] in bestuursrechtelijke zin kreeg om dit alsnog in orde te maken – tot 11 april 2014, de begunstigingstermijn in de last onder dwangsom – volgt in elk geval uit het systeem van de Europese Richtlijn dat in onze zaak het exploitatieverbod hooguit kon worden gelegitimeerd met een beroep op de discretionaire bevoegdheid in relatie tot het niet-nakomen van administratieve verplichtingen, bestaande in de afwezigheid van bewijs van “veiligheidsstudies”.

149. Het onderscheid dat in artikel 19 van de Seveso-Richtlijn én ook in deze Q&A tot uitdrukking komt, bevestigt dat tussen het nemen van maatregelen (de feitelijke toestand) en het aantonen daarvan (de papieren weergave van de feitelijke toestand) verschil moet worden gemaakt. Informatie over de maatregel is niet de maatregel. De aantoonplicht heeft een andere aard en inhoud dan de zorgplicht.

150. Verder bevestigt deze Q&A dat een exploitatieverbod niet “uit zichzelf” kan werken en dat het vanzelfsprekend dus ook niet aan de exploitant zelf is om op één van beide gronden – imperatief of discretionair – te concluderen dat de voortzetting van de exploitatie verboden is.

151. De stelling van 1SZW en OM, inhoudende dat [medeverdachte] zichzelf al vanaf januari 2013 de exploitatie had moeten verbieden, is evident in strijd met tekst en strekking van de Seveso-Richtlijn.

152. De misvatting bij ISZW en OM dat artikel 23 BRZO 1999 zelfstandig zou kunnen werken, komt waarschijnlijk voort uit de ongelukkige wijze waarop de Nederlandse wetgever de bepaling over het exploitatieverbod heeft geïmplementeerd.

153. In het BRZO 1999 is artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG (Exploitatieverbod) namelijk omgezet in een tekst die zich laat lezen als een zelfstandig werkende verbodsbepaling.

154. In het BRZO 2015 is datzelfde gebeurd bij de implementatie van artikel 19 van Richtlijn 2012/18/EU.

155. In het BAL – het Besluit Activiteiten Leefomgeving – wordt de tekst van het BRZO 2015 op dit punt ongewijzigd overgenomen.

(…)

156. De Nederlandse wijze van implementatie geeft voeding aan de onjuiste gedachte dat een exploitatieverbod een verbod is dat al kan werken vóórdat het door de bevoegde autoriteiten is uitgevaardigd.

Een gedachte die expliciet staat verwoord in de processen-verbaal van ISZW en in de tenlastelegging (onder punt 1).

De tenlastelegging omvat de periode van 1 januari 2013 t/m 11 april 2014, of meer precies de periode van 4 maart t/m 1 april 2014 – een periode waarin het bevoegd gezag nog geen exploitatieverbod had uitgevaardigd, maar ISZW en OM wel menen dat artikel 23 BRZO 1999 is overtreden. Men denkt dan dus dat het exploitatieverbod al in de wet staat.

Een gedachte die inderdaad nog wordt gevoed in de Nota van Toelichting bij het besluit (BRZO 2015 en BAL) waar wordt gesteld dat “het tot de verantwoordelijkheid van degene die de Seveso-inrichting exploiteert [behoort] om de activiteit te beëindigen, totdat de maatregelen die nodig zijn wel voldoende zijn uitgevoerd.”

Die opmerking is geschikt de lezer op het verkeerde been te zetten. Zij suggereert dat de exploitant zelf maar moet bedenken wanneer de omstandigheden ernaar zijn om tot stillegging over te gaan.

157. Maar dat is niet zoals de Europese wetgever het in artikel 17 resp. artikel 19 van de Seveso-Richtlijn heeft opgeschreven en het is ook niet zoals de Europese wetgever het heeft bedoeld.

158. De Nederlandse wetgever staat ook geheel alleen in deze wijze van implementatie.

159. In alle andere EU-lidstaten is aangesloten bij tekst en strekking van de Seveso-Richtlijn, door de aangehaalde Richtlijn-voorschriften (17 en 19) te implementeren als een bevoegdheid van de bevoegde autoriteiten.

(…)

160. Het gaat om een bevoegdheid van de nationale autoriteiten die onderworpen is (en moet zijn) aan rechterlijke controle, doordat de uitoefening ervan in het concrete geval door de betrokken exploitant kan worden aangevochten bij de rechter.

(…)

161. Het gaat dus steeds om concrete besluitvorming in het individuele geval: er is geen sprake van een exploitatieverbod dat uit zichzelf – als wetgeving – zou werken. In dat geval zou er uiteraard geen beroepsmogelijkheid zijn.

162. Maar de Europese wetgever heeft de lidstaten er juist expliciet toe verplicht om beroep open te stellen tegen een verbod van een bevoegde autoriteit.

Zie artikel 17 lid 2 van Richtlijn 1996/82/EG en artikel 19 lid 2 van Richtlijn 2012/ 18/EU:

“De lidstaten zorgen ervoor dat exploitanten bij een passende instantie volgens de nationale wetgeving en procedures tegen een verbod van een bevoegde autoriteit als bedoeld in lid 1 beroep kunnen instellen.”

163. Indien we de lezing van ISZW en OM zouden volgen, dan zou de wettelijke verbodsbepaling al uit zichzelf werken en zou de exploitant uit zichzelf c.q. zelf zijn activiteiten moeten staken, in welk geval hij uiteraard geen beroep zou kunnen instellen.

Althans niet bij de strafrechtelijke handhaving. Bij de bestuursrechtelijke handhaving wordt ook in Nederland namelijk wèl een exploitatieverbod uitgevaardigd waartegen bezwaar en beroep openstaat. Maar juist bij de strafrechtelijke handhaving van de vermeende overtreding van een exploitatieverbod, zou dat verbod niet eerst uitgevaardigd hoeven zijn en zou er geen beroepsmogelijkheid zijn geweest.

164. Die lezing zou onmiskenbaar in strijd zijn met het Europese recht.

165. Die strijdigheid moet echter worden vermeden. Het BRZO bevat voorschriften die strekken tot implementatie van Europese normen en deze nationale voorschriften dienen dan ook richtlijnconform te worden uitgelegd.

(…)

166. Het lijkt mogelijk artikel 23 BRZO 1999 richtlijnconform uit te leggen en aldus te lezen dat (een redelijke wetsuitleg met zich meebrengt dat) dit verbod slechts betrekking kan hebben op de situatie dat het bevoegd gezag de drijver van de inrichting heeft verboden die inrichting in werking te hebben.

Het bevoegd gezag is de autoriteit tegen wier beslissing volgens de nationale wetgeving en procedures beroep moet kunnen worden ingesteld.

Dat is dus niet een ISZW-inspecteur die zijn opvatting over het al dan niet aangetoond zijn van maatregelen kenbaar maakt, zoals [verbalisant 1] op 5 maart 2014 en 1 april 2014. Die opvatting houdt nog geen exploitatieverbod in en tegen die opvatting kan ook nog geen beroep worden ingesteld.

Meer specifiek is het juridisch niet correct om te stellen dat [medeverdachte] (reeds) zou hebben moeten voldoen aan de kennisgeving van het voornemen om haar een exploitatieverbod op te leggen (van 26 maart 2014). Die kennisgeving van dat voornemen was er immers juist voor bedoeld om [medeverdachte] in de gelegenheid te stellen haar zienswijze naar voren te brengen, hetgeen het bevoegd gezag zou hebben kunnen leiden tot een heroverweging en het alsnog niet-opmaken van een beschikking (LoD).

[medeverdachte] hoefde derhalve geenszins uit te gaan van of te anticiperen op de onvermijdelijkheid van een exploitatieverbod.

Vgl. ook HR 19 november 1991, NJ 1992/250: van iemand die er nog slechts van op de hoogte is dat de officier van justitie het voornemen heeft een voorlopige maatregel als bedoeld in artikel 29 WED te vorderen (i.c. de stillegging van een onderneming), kan niet worden gevergd dat hij zich (alvast) gaat gedragen alsof die maatregel reeds was bevolen.

167. In onze zaak is uiteindelijk wel een exploitatieverbod uitgevaardigd, namelijk bij besluit van 8 april 2014, met een begunstigingstermijn tot 15 april 2014.

(…)

Die begunstigingstermijn kan ook worden gezien als de “redelijke termijn” waarbinnen de exploitant in de gelegenheid moet zijn gesteld de noodzakelijke acties te ondernemen.

Vgl. artikel 20 lid 7 van Seveso-Richtlijn 2012/18/EU.

[medeverdachte] kon tegen dit exploitatieverbod binnen zes weken bezwaar maken en kon vervolgens beroep aantekenen overeenkomstig de Awb.

168. [medeverdachte] heeft evenwel voldaan aan de last onder dwangsom en zij heeft het uitgevaardigde exploitatieverbod derhalve niet overtreden. [medeverdachte] heeft tijdig voldaan aan de verplichtingen die haar bij voornoemde beschikking van 8 april 2014 waren opgelegd.

169. Op basis van de Seveso-wetgeving is er geen grond voor de stelling dat [medeverdachte] een exploitatieverbod heeft overtreden.

170. Primair behoort [medeverdachte] daarom te worden vrijgesproken.

171. Subsidiair zou artikel 23 BRZO 1999 buiten toepassing moeten blijven, nl. indien het Hof zou menen dat een richtlijnconforme interpretatie van deze bepaling niet mogelijk zou zijn. In dat geval zou [medeverdachte] behoren te worden ontslagen van alle rechtsvervolging.

172. Meest subsidiair zouden een of meer prejudiciële vragen aan het Hof van Justitie EU moeten worden gesteld, zoals:

 Is het exploitatieverbod waarop artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG respectievelijk artikel 19 van Richtlijn 2012/18/EU blijkens hun opschrift betrekking hebben, bedoeld als een algemeen verbod dat als zodanig moet worden opgenomen in de nationale wetgeving en alsdan zelfstandig werkt, of als een bevoegdheid die moet worden toegekend aan een bevoegde autoriteit als bedoeld in artikel 16 van Richtlijn 96/82/EG respectievelijk artikel 6 van Richtlijn 2012/18/EU waarvan de toepassing afhankelijk is van besluitvorming in het individuele geval?

(Concept antwoord: dat laatste)

 Is het toelaatbaar een exploitant te bestraffen ter zake van het overtreden van een exploitatieverbod als bedoeld in artikel 17 van Richtlijn 96/82/EG respectievelijk artikel 19 van Richtlijn 2012/18/EU, ingeval de overtreding zou zijn begaan gedurende een periode waarin de exploitant - bij gebreke van een door de bevoegde autoriteit uitgevaardigd verbod - (nog) geen beroep kon instellen bij een passende instantie als bedoeld in het tweede lid van beide Richtlijn-bepalingen?

(Concept antwoord: nee)

En dan ook:

 Is het kunnen aantonen dat alle noodzakelijke maatregelen zijn genomen in de zin van het tweede lid van artikel 5 van Richtlijn 96/82/EG en Richtlijn 2012/18/EU ook op zichzelf bezien een noodzakelijke maatregel in de zin van het eerste lid van artikel 5 van Richtlijn 96/82/EG en Richtlijn 2012/18/EU, of is hier sprake van twee zelfstandige, losstaande verplichtingen, nl. een algemene zorgplicht en een aantoonplicht?

(Concept antwoord: dat laatste).’

Toepasselijke regelgeving

Richtlijnen

13. Richtlijn 82/501/EEG houdt onder meer het volgende in:2.

‘Artikel 3

De Lid-Staten treffen de nodige maatregelen opdat voor de in artikel 1 bedoelde industriële activiteiten, de fabrikant wordt verplicht alles in het werk te stellen om zware ongevallen te voorkomen en om de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.

Artikel 4

De Lid-Staten nemen de nodige maatregelen opdat de fabrikant verplicht wordt, met het oog op de in artikel 7, lid 2, bedoelde controles, te allen tijde in staat te zijn aan de bevoegde instanties aan te tonen dat hij zorg heeft gedragen voor het vaststellen van de bestaande risico's van zware ongevallen, voor het nemen van passende veiligheidsmaatregelen en voor de veiligheidsvoorlichting, -training en -uitrusting van het personeel ter plaatse.

Artikel 5

1 . Onverminderd artikel 4 nemen de Lid-Staten de nodige maatregelen opdat de fabrikant verplicht wordt aan de in artikel 7 bedoelde bevoegde instanties een kennisgeving te doen:

(…)

Artikel 6

In geval van een wijziging van een industriële activiteit die een belangrijke invloed kan hebben op de risico's van zware ongevallen, nemen de Lid-Staten de passende maatregelen opdat de fabrikant:

- de in de artikelen 3 en 4 bedoelde maatregelen herziet;

(…)

Artikel 10

1 . De Lid-Staten nemen de nodige maatregelen opdat, zodra er zich een zwaar ongeval voordoet, de fabrikant verplicht wordt:

(…)’.

14. Richtlijn 82/501/EEG is ingetrokken door Richtlijn 96/82/EG, die in de tenlastegelegde periode onder meer het volgende inhield:3.

‘Artikel 1

Onderwerp

Deze richtlijn betreft de preventie van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, en de beperking van de gevolgen daarvan voor mens en milieu, teneinde op coherente en doeltreffende wijze hoge niveaus van bescherming binnen de gehele Gemeenschap te waarborgen.

Artikel 2

Toepassingsgebied

1. Deze richtlijn is van toepassing op inrichtingen waar gevaarlijke stoffen in hoeveelheden, gelijk aan of groter dan de in bijlage I, delen 1 en 2, kolom 2, vermelde hoeveelheid aanwezig zijn, met uitzondering van de artikelen 9, 11 en 13, die van toepassing zijn op elke inrichting waar gevaarlijke stoffen in hoeveelheden gelijk aan of groter dan de in bijlage I, delen 1 en 2, kolom 3, vermelde hoeveelheid aanwezig zijn.

(…)

Artikel 5

Algemene verplichtingen van de exploitant

1. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de exploitant alle nodige maatregelen nemen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.

2. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de exploitant te allen tijde de in artikel 16 bedoelde autoriteit, hierna „de bevoegde autoriteit” te noemen, kan aantonen, met name voor de in artikel 18 bedoelde inspecties en controles, dat hij alle in deze richtlijn aangegeven noodzakelijke maatregelen heeft genomen.

Artikel 6

Kennisgeving

1. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de exploitant de in artikel 16 bedoelde bevoegde autoriteit binnen de volgende termijnen een kennisgeving zendt:

- voor nieuwe inrichtingen, binnen een redelijke termijn alvorens met de bouw ervan wordt begonnen of binnen een redelijke termijn vóór de inbedrijfstelling ervan;

- voor bestaande inrichtingen, binnen een termijn van een jaar, gerekend vanaf de in artikel 24, lid 1, genoemde datum;

- voor inrichtingen die op een later tijdstip onder het toepassingsgebied van deze richtlijn komen te vallen, binnen drie maanden na de datum waarop de richtlijn van toepassing wordt op de betrokken inrichting, als bepaald in artikel 2, lid 1, eerste alinea.

(…)

Artikel 7

Preventiebeleid voor zware ongevallen

1. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de exploitant een document opstelt, waarin zijn preventiebeleid voor zware ongevallen wordt vastgelegd, en zorgt voor de correcte uitvoering van dat beleid. Het door de exploitant ingevoerde beleid ter preventie van zware ongevallen moet borg staan voor een hoog beschermingsniveau voor mens en milieu door middel van passende maatregelen, structuren en beheerssystemen.

1bis. Voor inrichtingen die op een later tijdstip onder het toepassingsgebied van deze richtlijn komen te vallen wordt het in lid 1 bedoelde document onverwijld opgesteld, doch in ieder geval binnen drie maanden na de datum waarop deze richtlijn van toepassing wordt op de betrokken inrichting, zoals bepaald in artikel 2, lid 1, eerste alinea.

2. In dit document wordt rekening gehouden met de beginselen van bijlage III; het document wordt ter beschikking gehouden van de bevoegde autoriteiten, in het bijzonder met het oog op de toepassing van artikel 5, lid 2 en artikel 18.

3. Dit artikel is niet van toepassing op inrichtingen als bedoeld in artikel 9.

(…)

Artikel 9

Veiligheidsrapport

1. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de exploitant een veiligheidsrapport indient teneinde:

a) aan te tonen dat er een beleid ter preventie van zware ongevallen en een veiligheidsbeheerssysteem voor het uitvoeren daarvan zijn ingevoerd overeenkomstig de in bijlage III genoemde punten;

b) aan te tonen dat de gevaren van zware ongevallen geïdentificeerd zijn en dat de nodige maatregelen zijn getroffen om die te voorkomen en de gevolgen van dergelijke ongevallen voor mens en milieu te beperken;

c) aan te tonen dat het ontwerp, de constructie, de exploitatie en het onderhoud van alle met de werking samenhangende installaties, opslagplaatsen, apparatuur en infrastructuur die samenhangen met de gevaren van een zwaar ongeval binnen de inrichting voldoende veilig en betrouwbaar zijn;

d) aan te tonen dat er interne noodplannen zijn gemaakt en de nodige gegevens te verstrekken voor de opstelling van het externe plan om bij een zwaar ongeval de nodige maatregelen te kunnen treffen;

e) te waarborgen dat voldoende gegevens aan de bevoegde autoriteiten worden verschaft, zodat zij besluiten kunnen nemen over nieuwe activiteiten of over ontwikkelingen rond bestaande inrichtingen.

2. In het veiligheidsrapport worden ten minste de in bijlage II vermelde gegevens en inlichtingen opgenomen. Het vermeldt de relevante organisaties die betrokken zijn bij de opstelling van het rapport. Voorts bevat het een bijgewerkte lijst van de in de inrichting aanwezige gevaarlijke stoffen.

Verschillende veiligheidsrapporten, delen daarvan of andere gelijkwaardige rapporten die krachtens andere wetgeving worden opgesteld, kunnen voor de doeleinden van dit artikel tot één veiligheidsrapport worden gecombineerd, indien een dergelijke werkwijze onnodige overlappende informatie en dubbel werk voor de exploitant of de bevoegde autoriteit voorkomt, mits aan alle voorschriften van dit artikel wordt voldaan.

(…)

Artikel 16

Bevoegde autoriteit

Onverminderd de verantwoordelijkheden van de exploitant stellen de Lid-Staten de bevoegde autoriteit of autoriteiten in, die met de uitvoering van de bij deze richtlijn vastgestelde taken wordt, respectievelijk worden belast of wijzen die autoriteit, respectievelijk autoriteiten aan, evenals, in voorkomend geval, de instanties die ermee belast zijn de bevoegde autoriteiten technische bijstand te verlenen.

Artikel 17

Exploitatieverbod

1. De Lid-Staten verbieden de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn.

De Lid-Staten kunnen de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan verbieden, indien de exploitant de krachtens deze richtlijn verlangde kennisgeving, rapporten of andere gegevens niet binnen de daarvoor gestelde termijn heeft ingediend.

2. De Lid-Staten zorgen ervoor dat exploitanten bij een passende instantie volgens de nationale wetgeving en procedures tegen een verbod van een bevoegde autoriteit als bedoeld in lid 1 beroep kunnen instellen.

Artikel 18

Inspectie

1. De Lid-Staten zorgen ervoor dat de bevoegde autoriteiten een inspectiesysteem of andere op het soort betrokken inrichting afgestemde controlemaatregelen opzetten. Deze inspecties of controlemaatregelen zijn niet afhankelijk van de ontvangst van het veiligheidsrapport of van andere ingediende rapporten. Zij dienen zodanig te zijn opgezet dat een planmatig en systematisch onderzoek van de in de inrichting gebruikte systemen van technische, organisatorische en bedrijfskundige aard kan worden uitgevoerd om met name na te gaan of:

- de exploitant kan aantonen dat hij, gelet op de activiteiten in de inrichting, passende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen:

- de exploitant kan aantonen dat hij in passende middelen heeft voorzien om de gevolgen van zware ongevallen op en buiten het bedrijfsterrein te beperken;

- de gegevens en informatie, vervat in het veiligheidsrapport of in een ander ingediend rapport, de situatie in de inrichting getrouw weergeven;

- de krachtens artikel 13, lid 1, vereiste inlichtingen aan het publiek zijn verstrekt.

(…)

BIJLAGE

TOEPASSING VAN DE RICHTLIJN

(…)

Wanneer een in deel 1 genoemde stof of groep stoffen ook in een categorie van deel 2 valt, moeten de in deel 1 vermelde drempelwaarden worden gehanteerd.

(…)

BIJLAGE II

GEGEVENS EN MINIMUMINLICHTINGEN DIE IN HET IN ARTIKEL 9 BEDOELDE VEILIGHEIDSRAPPORT AAN DE ORDE MOETEN KOMEN