Onderdeel 1 algemene uitgangspunten

In het medisch beoordelingstraject dient proportionaliteit te allen tijde voorop te staan: niet meer onderzoek, op basis van niet meer (medische) informatie, niet meer discussie, niet meer expertises, en niet meer tijdsverloop, dan in het concrete geval echt noodzakelijk is. Dit betekent dat de onvermijdelijke inbreuk op de privacy van de benadeelde, die nu eenmaal inherent is aan het letselschadeproces, tot een minimum dient te worden beperkt. Dit geldt voor de belangenbehartiger van de benadeelde en zijn medisch adviseur net zo goed als voor de schadebehandelaar en de medisch adviseur van de verzekeraar. Niet meer discussie dan noodzakelijk, betekent onder andere dat het in het kader van de medische beoordeling aanvoeren van irrelevante of apert onrealistische stellingen of verweren (een fenomeen dat wel ‘op alle slakken zout leggen’ wordt genoemd) 2. achterwege wordt gelaten. Niet meer tijdsverloop dan noodzakelijk, houdt onder andere in dat zo voortvarend mogelijk wordt gewerkt, waar nodig rechtstreeks mondeling overleg wordt gevoerd, elkaar niet onnodig brieven worden gestuurd per post en zo veel mogelijk met moderne, tijdsefficiënte elektronische communicatiemiddelen en faciliteiten wordt gewerkt, zoals e-mail en digitale afwikkelingsinstrumenten. 3.

Het proportionaliteitsvereiste loopt als een rode draad door het hele medisch beoordelingstraject heen. Op verschillende momenten in het medisch beoordelingstraject moeten proportionaliteitsafwegingen worden gemaakt. Dit begint al met de vraag of het nodig is om in een bepaalde zaak een medisch beoordelingstraject op te starten. Ondanks dat hiervoor geen harde regels te geven zijn, zal er over het algemeen geen medisch beoordelingstraject nodig zijn als aan de volgende (cumulatieve) criteria is voldaan:

Deze criteria zijn — zoals gezegd — slechts indicatief: er zijn altijd wel gevallen denkbaar waarin-ondanks dat aan voornoemde criteria is voldaan — toch behoefte bestaat aan een medisch advies of waarin, ondanks dat het om ernstiger letsel gaat, partijen het er over eens zijn dat een medisch beoordelingstraject niet nodig is.

Als door (één van) de partijen wordt besloten tot een medisch beoordelingstraject, vinden vervolgens in ieder Onderdeel van het medisch beoordelingstraject wel één of meer proportionaliteitsafwegingen plaats.

Zo zullen in Onderdeel 2 van deze Medische Paragraaf inzake ‘Het vragen van medisch advies’ proportionaliteitsafwegingen moeten worden gemaakt met betrekking tot de achtergrondinformatie die de opdrachtgever aan zijn medisch adviseur ter beschikking stelt, welke vragen de opdrachtgever zijn medisch adviseur stelt en of het bijvoorbeeld noodzakelijk is om de medisch adviseur dingen te vragen die te maken hebben met het in kaart brengen van de hypothetische situatie zonder ongeval. Het belang van deze proportionaliteitsafwegingen en het stellen van de juiste vragen moet niet worden onderschat. De vragen die door de opdrachtgever aan zijn medisch adviseur worden gesteld, zullen voor de medisch adviseur immers vaak bepalend zijn voor de vraag welke medische informatie (potentieel) relevant is en dus moet worden opgevraagd (en in een later stadium eventueel uitgewisseld).

Ook in Onderdeel 3 inzake ‘Het verzamelen van- en de omgang met medische informatie’ speelt proportionaliteit een belangrijke rol: welke medische informatie is (potentieel) relevant en moet dus worden opgevraagd en uitgewisseld, en welke kan blijven rusten? 5. Meestal zal kunnen worden volstaan met de medische informatie die direct betrekking heeft op de schadeveroorzakende gebeurtenis. Maar soms zal daarnaast ook inzage noodzakelijk kunnen zijn in medische informatie die niet direct betrekking heeft op de schadeveroorzakende gebeurtenis als zodanig, zoals informatie uit (een deel van) de medische voorgeschiedenis van de benadeelde en/of medische informatie van een (geruime) tijd na de schadeveroorzakende gebeurtenis. Ook de vraag welke personen — met name aan de zijde van de verzekeraar — allemaal inzage kunnen krijgen in de medische informatie van de benadeelde moet vanuit het proportionaliteitsvereiste worden benaderd. Deze informatieverstrekking dient noodzakelijk te zijn voor de uitoefening van de werkzaamheden van deze personen en dient bovendien gebonden te zijn aan strikte voorwaarden.

In Onderdeel 4 inzake ‘Het medisch advies’ komt het proportionaliteitsvereiste aan de orde bij de vraag welke medische informatie de medisch adviseur uiteindelijk daadwerkelijk bij zijn medisch advies betrekt en welke originele medische informatie (zoals bijvoorbeeld een brief van een specialist aan de huisarts of een re-integratieverslag van de bedrijfsarts) hij eventueel (als bijlage bij zijn medisch advies) aan zijn opdrachtgever verstrekt.

Tot slot moet ook in Onderdeel 5 inzake ‘De medische expertise’ een proportionaliteitsafweging worden gemaakt. Uitgangspunt is immers niet méér expertises dan in het concrete geval echt noodzakelijk is. Een kostbaar, tijdrovend en voor de benadeelde belastend expertisetraject wordt alleen opgestart wanneer de medisch adviseurs over onvoldoende medische kennis beschikken of er onvoldoende (gedetailleerde) medische (onderzoeks)gegevens beschikbaar zijn 6. om de voorliggende problematiek te kunnen beoordelen, of wanneer zij op bepaalde punten van mening blijven verschillen. De medische expertise beperkt zich in het laatste geval tot die punten waarover geen overeenstemming kan worden bereikt. Ook de vragen die vervolgens aan de medische deskundige worden gesteld, dienen proportioneel te zijn: niet meer vragen dan in het concrete geval noodzakelijk.

In de toelichtingen bij de verschillende Onderdelen van de Medische Paragraaf wordt nader ingegaan op de betekenis van het proportionaliteitsvereiste in het betreffende Onderdeel en de verschillende afwegingen die in dat kader moeten worden gemaakt.

Naast proportionaliteit is ook transparantie een belangrijke kernwaarde in het medisch beoordelingstraject. Zoals hierna in § 1.4 en verderop nog een keer in Onderdeel 4 inzake ‘Het medisch advies’ nader zal worden uitgewerkt, is het medisch beoordelingstraject — als onderdeel van de letselschadeafwikkeling in zijn geheel — gepolariseerd geraakt. De verhouding tussen de benadeelde en de verzekeraar en de verschillende professionals die bij de letselschadeafwikkeling zijn betrokken (waaronder de medisch adviseurs), wordt vaak niet gekenmerkt door vertrouwen. Dit is de achtergrond van veel problemen.

Om dit onderlinge vertrouwen zo veel mogelijk te stimuleren, is het essentieel dat de letselschadebehandeling over en weer zoveel mogelijk transparant en controleerbaar is. Vanzelfsprekend dient er zowel aan de kant van de benadeelde, als aan verzekeraarzijde altijd voldoende ruimte te zijn voor ongestoorde onderlinge gedachtewisseling en overleg tussen de verschillende aan de betreffende zijde bij de schadebehandeling betrokken personen. Maar zonder grotere transparantie en controleerbaarheid over en weer, kan realiter geen groter vertrouwen en voorspoediger samenwerking worden verwacht.

Voor het medisch beoordelingstraject betekent dit onder meer dat (de medisch adviseur van) de verzekeraar door of namens de benadeelde op de hoogte wordt gehouden van alle ontwikkelingen en (medische) informatie die van belang (kunnen) zijn in het kader van de schadebehandeling. Als de verzekeraar goed op de hoogte is van het verloop van de behandeling, begeleiding en re-integratie, vergroot dat over het algemeen het vertrouwen van de verzekeraar in dat proces. 7. Ook medische informatie die van belang is of kan zijn in het kader van de schadebehandeling, wordt bij voorkeur proactief aan (de medische adviseur van) de verzekeraar ter beschikking gesteld.

Uiteraard dienen ook de werkzaamheden van de medisch adviseurs transparant te zijn (zie hierna ook § 4.4) . Dit brengt onder meer mee dat medische adviezen waar partijen zich op beroepen over en weer ter beschikking worden gesteld. De medisch adviseur adviseert bij voorkeur schriftelijk. Daarnaast is van belang dat de medisch adviseurs in hun medisch advies (i) de aan hen gestelde vraagstelling weergeven, zodat het advies op de juiste wijze kan worden geïnterpreteerd en (ii) melding maken van alle door hen opgevraagde en geraadpleegde medische informatie, zodat het voor de (medisch adviseur van) de wederpartij inzichtelijk is over welke medische informatie men aan de andere kant beschikt. Tot slot is van belang dat zowel door de belangenbehartiger en/of medisch adviseur van de benadeelde als zijdens de verzekeraar, een overzicht wordt bijgehouden van wanneer, welke medische informatie aan wie ter beschikking is gesteld, zodat dit voor de benadeelde te allen tijde inzichtelijk kan worden gemaakt (zie hierna § 3.7).

De bij de letselschadebehandeling betrokken personen en instanties zijn allemaal gebonden aan het proportionaliteitsvereiste en zullen in dat kader verschillende proportionaliteitsafwegingen moeten maken, waarbij de in deze Medische Paragraaf opgenomen goede praktijken en richtlijnen als richtsnoer kunnen dienen. Met betrekking tot het verzamelen van- en de omgang met medische informatie komt hierin echter een centrale verantwoordelijkheid toe aan de medisch adviseurs.

Op grond van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (hierna: Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens) is de medisch adviseur van de verzekeraar verantwoordelijk voor alle vormen van verwerking van persoonsgegevens omtrent iemands gezondheid, waaronder het opvragen en de beoordeling van medische informatie. De centrale verantwoordelijkheid van de medisch adviseur met betrekking tot het opvragen en de beoordeling van medische informatie spreekt ook duidelijk uit het Stappenplan inzake de te nemen stappen in het medisch beoordelingstraject dat naar aanleiding van de herziening van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens is opgesteld door een daartoe door het PIV (Stichting Personenschade Instituut van Verzekeraars) ingestelde multidisciplinaire projectgroep. 8. Aan de zijde van de benadeelde is deze centrale verantwoordelijkheid voor de medisch adviseur niet als zodanig in de regelgeving vastgelegd. De KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medisch gegevens bepalen echter wel dat het de voorkeur verdient dat ook aan de zijde van de benadeelde de medisch adviseur een centrale rol vervult bij het opvragen en beoordelen van medische informatie.

Het een en ander brengt met zich dat de medisch adviseur — in ieder geval aan de kant van de verzekeraar en bij voorkeur ook aan de zijde van de benadeelde — de eerst verantwoordelijke is met betrekking tot de naleving van het proportionaliteitsvereiste bij het verzamelen van- en de omgang met medische informatie en de proportionaliteitsafwegingen die in dat kader moeten worden gemaakt (welke medische informatie wordt opgevraagd en uitgewisseld, welke informatie wordt verwerkt in het medisch advies, etc.). De betekenis en uitwerking van het proportionaliteitsvereiste in het kader van het verzamelen van- en omgaan met medische gegevens zal in Onderdeel 3 nader worden uitgewerkt en toegelicht.

Ook op het punt van transparantie komt de medisch adviseur een bijzondere eigen verantwoordelijkheid toe, die voortvloeit uit zijn professionele standaard. 9. In zijn hoedanigheid van arts is de medisch adviseur verplicht zich open en toetsbaar op te stellen. Dit heeft consequenties voor zowel (de inhoud van) het medisch advies, als de wijze waarop dit medisch advies tot stand komt. Dit onderwerp wordt nader uitgewerkt en toegelicht in § 4.4 van deze Medische Paragraaf.

Naast de problematiek rondom de uitwisseling van medische informatie — zie hierover Onderdeel 3 inzake ‘Het verzamelen van en de omgang met medische informatie’- is de rol en de positie van de medisch adviseurs in het medisch beoordelingstraject een groot knelpunt. Medisch adviseurs zijn in de loop der jaren teveel deel gaan uitmaken van het juridische strijdtoneel en kleuren (te) vaak mee met hun opdrachtgevers. Hierdoor zijn ook de verhoudingen in het medisch beoordelingstraject gepolariseerd geraakt, terwijl dit eigenlijk niet past bij de aard van de medische beoordeling en de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur als onafhankelijk en objectief oordelend arts. Met name van de kant van belangenbehartigers wordt wantrouwen geuit in de richting van (de medisch adviseur van) de verzekeraar. Er bestaat te weinig vertrouwen in het objectieve en onafhankelijke oordeel van deze medisch adviseur, als gevolg waarvan men over het algemeen huiverig is om openheid van zaken te geven met betrekking tot de medische informatie over de benadeelde.

Maar ook medisch adviseurs van slachtoffers blijken niet altijd de juiste weg te kunnen vinden in het spanningsveld tussen de van hen vereiste objectiviteit en de dienstverlening aan hun opdrachtgever. 10. Voor het vertrouwen in het objectieve en onafhankelijke oordeel van alle medisch adviseurs is cruciaal dat zij zich in hun medisch oordeel niet door hun opdrachtgevers laten beïnvloeden. Vanzelfsprekend kan een medisch adviseur in zijn advies rekening houden met het perspectief van zijn opdrachtgever, maar op grond van zijn professionele autonomie als arts dient hij duidelijk een bepaalde afstand tot de belangen van zijn opdrachtgever in acht te nemen. In zijn rol van partijdeskundige dient de medisch adviseur naar zo groot mogelijke objectiviteit en onafhankelijkheid te streven. In § 4.2 wordt nader stilgestaan bij de betekenis van de begrippen objectiviteit en onafhankelijkheid in dit verband en wordt toegelicht hoe de medisch adviseur in de praktijk invulling aan deze objectiviteit en onafhankelijkheid zou kunnen geven.

In het medisch beoordelingstraject is interactie tussen de opdrachtgever en zijn medisch adviseur van groot belang: in het onderlinge overleg tussen opdrachtgever en medisch adviseur wordt vaak pas echt goed duidelijk waar in een zaak de eventuele medische en juridische knelpunten zitten. In het traject van adviesaanvraag door de opdrachtgever en advisering door de medisch adviseur dient er dus op ieder moment ruimte te zijn voor (telefonisch) overleg. Het verdient aanbeveling om dit (telefonisch) overleg in ieder geval op twee vaste momenten in te bouwen, namelijk (i) nadat de adviesaanvraag door de medisch adviseur is ontvangen, zodat de gestelde vragen en de achtergronden daarvan kort kunnen worden doorgenomen en (ii) nadat het (concept)advies door de opdrachtgever is ontvangen, zodat de opdrachtgever eventuele nadere vragen kan stellen en de medisch adviseur eventuele onduidelijkheden kan verduidelijken.

Deze goede praktijk kan worden gezien als een verschijningsvorm van het beginsel van equality of arms. Op grond van Beginsel 6 onder g van de GBL 2006 is de verzekeraar gehouden de benadeelde al tijdens het eerste contact te wijzen op de mogelijkheid om een belangenbehartiger in te schakelen. Er kan zich echter altijd een situatie voordoen waarin de benadeelde (nog) geen belangenbehartiger heeft op het moment dat er een medisch beoordelingstraject wordt opgestart. Bijvoorbeeld omdat de benadeelde tevreden is over de manier waarop zijn schade door de verzekeraar wordt afgewikkeld. Het enkele feit dat er een medisch beoordelingstraject wordt opgestart — en er dus een medisch adviseur wordt ingeschakeld en medische informatie wordt verzameld — hoeft voor de verzekeraar nog geen reden te zijn om de benadeelde te adviseren een belangenbehartiger in de arm te nemen. Met name niet als de schadeafwikkeling naar tevredenheid van de benadeelde verloopt en er uitsluitend informatie wordt opgevraagd die betrekking heeft op de directe medische nasleep van de schadeveroorzakende gebeurtenis.

Dit wordt anders als de medisch adviseur van de verzekeraar gemotiveerd aangeeft behoefte te hebben aan aanvullende informatie uit de medische voorgeschiedenis van de benadeelde of juist aan medische informatie van een (geruime) tijd na de schadeveroorzakende gebeurtenis (medische informatie die niet direct ziet op de schadeveroorzakende gebeurtenis als zodanig). Op dat moment wordt het medisch beoordelingstraject vaak aanzienlijk complexer, met name als blijkt dat de (medisch adviseur van) de verzekeraar na raadpleging van deze medische informatie twijfels krijgt bij bijvoorbeeld het causaal verband tussen de schadeveroorzakende gebeurtenis en de geclaimde schade. Om die reden behoort de verzekeraar de benadeelde te adviseren een belangenbehartiger in de arm te nemen op het moment dat de medisch adviseur gemotiveerd aangeeft behoefte te hebben aan aanvullende informatie uit de medische voorgeschiedenis van de benadeelde of juist aan medische informatie van een (geruime) tijd na de schadeveroorzakende gebeurtenis. Het blijft bij een advies, een benadeelde kan uiteraard geen belangenbehartiger worden opgedrongen. Volgt de benadeelde dit advies om hem moverende redenen niet op, dan dient dit advies nogmaals herhaald te worden op het moment dat het er naar uit ziet dat door de verzekeraar nadelige conclusies verbonden gaan worden aan de inhoud van de medische informatie.

Als er geen medische informatie wordt verzameld en geen medisch adviseur wordt ingeschakeld — als er met andere woorden dus geen medisch beoordelingstraject wordt opgestart — mag de verzekeraar in beginsel geen finale kwijting van de benadeelde verlangen. Er wordt dan immers geen onderzoek gedaan naar eventuele gevolgen van de schadeveroorzakende gebeurtenis die zich mogelijk in de toekomst nog zouden kunnen manifesteren (denk bijvoorbeeld aan artrose). Mochten dergelijke gevolgen zich op een later moment alsnog openbaren, dan moet de benadeelde op de zaak terug kunnen komen en aanvullende schadevergoeding kunnen vorderen. Indien en voor zover partijen wel finale kwijting overeen wensen te komen, dient in de vaststellingsovereenkomst een voorbehoud te worden opgenomen voor wat betreft eventuele medische gevolgen van het ongeval die zich mogelijk in de toekomst nog zouden kunnen openbaren.