2.2.8.5 Deontologie van de medisch specialisten

In 1974 constateerde Luijten dat de BV toentertijd nauwelijks werd gebruikt voor de samenwerking tussen artsen.1 Van oudsher werken ook zij samen in een maatschap. Het was zelfs zo dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) de artsen-BV sterk afwees. Deze organisatie vreesde voor een devaluatie van het medische beroep, omdat de patiënten het persoonlijke karakter van het beroep onverenigbaar zouden achten met de rechtsvorm van de BV. Daarnaast zouden patiënten kunnen denken dat er bij de besluitvorming door artsen werkzaam in een BV andere belangen mee zouden kunnen spelen dan alleen het belang van de patiënt. Op grond van de wet of andere regelgeving was er echter geen bezwaar aan te voeren tegen het gebruik van de BV voor samenwerking en na overleg tussen de overheid en de (toen nog) verschillende beroepsorganisaties werden er richtlijnen opgesteld voor de artsen-BV. Aan de artsenvennootschap werden op deze manier dus bepaalde eisen gesteld. Zo moesten de statuten in overeenstemming zijn met wat de richtlijnen bepaalden. Zo ontstond dus ook (net als bij de andere groepen beroepsbeoefenaren) bij medische specialisten de tendens dat van verschillende rechtsvormen voor samenwerking gebruikgemaakt ging worden.

Vandaag de dag is er één beroepsorganisatie voor medisch specialisten, de Federatie Medisch Specialisten2 genaamd. De Federatie behartigt zowel de belangen van vrij gevestigde medisch specialisten3 als van medisch specialisten in loondienst. Via zogenoemde wetenschappelijke verenigingen (waarbij de leden zijn aangesloten) vertegenwoordigt de Federatie ongeveer 20.000 van de 21.000 in Nederland werkzame medisch specialisten.

Het hoofddoel van de Federatie is om te zorgen voor hoge kwaliteit van zorg, veilige zorg en toegankelijke zorg. Daarom is het volgens de Federatie nodig dat medisch specialisten invloed behouden op de inhoud van hun vak. Alle wetenschappelijke verenigingen werken daarom samen op het gebied van beroepsbelangen, kwaliteit, opleiding en wetenschap. Er zijn tal van (beroeps)regels en richtlijnen opgesteld waarin in de meeste gevallen zelfs per handeling c.q. vakgebied (aandoening), wordt aangegeven hoe een arts dient te handelen.

De Federatie verstrekt op haar website ook informatie over mogelijke rechtsvormen voor de samenwerking tussen vrij gevestigde medisch specialisten in ziekenhuizen.4 Rechtsvormkeuze is speciaal voor deze groep medisch specialisten een ‘hot item’ geweest de afgelopen jaren. De Federatie heeft zich hier dan ook intensief mee beziggehouden. Per 1 januari 2015 is namelijk de zogenoemde integrale bekostiging5 ingevoerd en daarmee is het wettelijk vastgesteld honorariumtarief met het bijbehorend declaratierecht voor de vrij gevestigde, in het ziekenhuis werkzame (meestal in maatschapsverband samenwerkende) medisch specialisten vervallen. De invoering van deze regeling heeft met name fiscale consequenties. Omdat de medisch specialist niet meer via het ziekenhuis kan declareren aan de zorgverzekeraar (maar dit vanaf 1 januari 2015 alleen nog aan het ziekenhuis kan plaatsvinden), voldoet hij op basis van de fiscale wetgeving veelal niet langer aan de criteria om te worden aangemerkt als IB-ondernemer. Zoals in hoofdstuk 4 uitgebreider aan de orde zal komen, kan een beroepsbeoefenaar op grond van een fictie in de Wet IB (artikel 3.5 lid 2 Wet IB 2001) fiscaal gezien als ondernemer worden aangemerkt en daarmee de voordelen die dat met zich meebrengt genieten. Kort gezegd, is de voorwaarde hiervoor dat een beroepsbeoefenaar voor eigen rekening en risico werkt. Voor medisch specialisten bestond dit ‘eigen rekening en risico’ tot 1 januari 20156 uit het feit dat zij zelfstandig – via het ziekenhuis – declareerden. Nu de declaratie niet langer via het ziekenhuis mag plaatsvinden maar aan het ziekenhuis plaatsvindt, is voor velen van hen een belangrijk fundament onder het zelfstandig ondernemerschap weggevallen (het hebben van meerdere opdrachtgevers). Dit betekent dat medisch specialisten veelal niet langer de fiscale voordelen die de kwalificatie van IB-ondernemer met zich meebrengt, (zouden) kunnen genieten.7 Deze ontwikkelingen hebben ertoe geleid dat door het Ministerie van VWS, de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen8 en de Federatie is gezocht naar een manier waarop vrijgevestigde medisch specialisten zich (binnen en in relatie tot het ziekenhuis) zo konden organiseren dat zij toch enig ‘ondernemersrisico’ lopen en daarmee, ook na invoering van de integrale bekostiging, toch aan de kwalificatie van IB-ondernemer voldoen. Onderliggend doel was het behouden van een vrije keuze voor vrij beroep of dienstverband. Uitgangspunt bij deze zoektocht naar mogelijkheid voor behoud van de keuze voor vrij beroep was de gelijkgerichtheid van (financiële) belangen van zowel het ziekenhuis als de vrij gevestigde medisch specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis. De oplossing werd uiteindelijk gevonden in het aangaan van een samenwerking van (de samenwerkingsverbanden van) de medisch specialisten met het ziekenhuis. Deze samenwerking wordt ofwel vormgegeven door middel van een zogenoemd participatiemodel waarbij (de rechtsvorm van) de medisch specialist op enigerlei wijze deelneemt in het vermogen van het ziekenhuis,9 ofwel door middel van de oprichting van een zogenoemd medisch specialistisch bedrijf (MSB). Dit MSB is een samenwerkingsverband van alle (rechtsvormen van de) in het ziekenhuis werkzame medische specialisten en dit bedrijf heeft een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Het MSB kan zowel de vorm hebben van een maatschap (een transparant MSB) als van een BV of coöperatie (niet-transparant MSB). Op de website van de Federatie zijn modellen te vinden voor de vormgeving van de verschillende overeenkomsten die medisch specialisten in dit kader met elkaar en met het ziekenhuis aan kunnen gaan.10

Het doel dat de Minister van VWS met de invoering van de integrale bekostiging probeerde te bereiken is, zoals gezegd, meer gelijkgerichtheid van het ziekenhuis en de medisch specialisten. Door middel van het verstrekken van een subsidie11 aan medisch specialisten die hun samenwerkingsverband opgaven en in loondienst van het ziekenhuis traden, werd getracht om, ook met de invoering van de integrale bekostiging, medisch specialisten een reële keuze te geven tussen (het behoud van) ‘vrije’ vestiging en de overstap naar loondienst. De subsidie was namelijk bedoeld om medisch specialisten (gedeeltelijk) te compenseren voor het overdragen van de praktijk aan het ziekenhuis. Deze maatregel heeft echter weinig effect gehad.12 Uit onderzoek van de Federatie blijkt dat slechts in 3 van de 6713 ziekenhuizen de vrijgevestigde specialistenmaatschappen besloten hebben zichzelf op te heffen ten faveure van een vast dienstverband. In 3 andere ziekenhuizen heeft het collectief van medisch specialisten aanvankelijk gekozen voor het hiervoor beschreven participatiemodel, maar de eindstreep niet gehaald.

De meeste vrij gevestigde medisch specialisten hebben zich lokaal georganiseerd in een MSB14 en zijn een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met de raad van bestuur van het ziekenhuis. Omdat het MSB bestaat uit een samenwerking tussen (verschillende organisaties van) medisch specialisten (natuurlijke personen, maatschappen of rechtspersonen (praktijkvennootschappen)), is het ook voor vrij gevestigde medisch specialisten die in een ziekenhuis werken relevant om te onderzoeken wat de optimale rechtsvorm is voor hun samenwerking. Deze rechtsvorm zou dan binnen het MSB gebruikt kunnen worden.